Adriano Cattaneoadriano.cattaneo@gmail.com

Le basi fisiologiche dell’alimentazione complementare:

perché, quando, cosa, quanto, come

Perché? Quando? Cosa? Quanto? Come?

L’introduzione di alimenti complementari in lattanti a dieta lattea (preferibilmente latte materno) è uno dei temi più dibattuti da ricercatori, accademici, medici, operatori e genitori interessati all’alimentazione infantile.

Le domande cui cercheremo di rispondere, dopo alcune premesse, sono:

Alimentazione complementare vs. svezzamento

• Svezzamento: togliere il vizio (sottinteso: del latte materno)

• Alimentazione complementare: aggiungere altri alimenti al latte materno (complementarlo)

• Due filosofie diverse; la seconda èquella giusta

Conflitti d’interesse

Il mio primo dovere come operatore sanitario è proteggere la salute dei cittadini. Pertanto, non posso e non voglio ricevere nessun denaro e nessun regalo da ditte che si occupano di alimenti per bambini, perché ciò potrebbe influenzare le mie

opinioni e i miei comportamenti.

Dichiaro di essere membro e di aderire ai principi di:

www.ibfanitalia.org www.nograziepagoio.it

Conflitti d’interesse?1. Agostoni C et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN

Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-1102. Lanigan JA et al. Systematic review concerning the age of introduction of

complementary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001;55:309–20

3. Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB. Factors associated with the age of introduction of solid foods in full term and preterm infants. Arch Dis Child 2003;88:F296–301

4. Reilly JJ, Wells JCK. Duration of exclusive breastfeeding: introduction of complementary feeding may be necessary before 6 months of age. Br JNutr 2005;94:869–72

5. EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. The EFSA Journal 2009;7:1-38

6. Fewtrell M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 2011;342:c5955

7. Prescott SL et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr AllergyImmunol 2008 Aug;19:375-80

8. More J et al. BDA Paediatric Group Position Statement: weaning infants onto solid foods. British Dietetic Association, 2010

9. etc

Il commento dell’ESPGHAN, per esempio

• Una nota a piè di pagina sulla prima pagina dice:– “declaration of conflicts of interest of members of the

Committee on Nutrition are submitted yearly to the CoNsecretary and are available on request.”

• Uno strano modo di dichiarare conflitti d’interesse

• Equivalente a nasconderli, dato che solo una sparuta minoranza di lettori molto meticolosi si prenderà la briga di scrivere alla segreteria del CoN o agli autori

Eppure• Il primo autore era dal 2009 membro del gruppo

della European Food Safety Authority (EFSA) che si occupa di alimenti complementari e che ha pubblicato le relative raccomandazioni (ref 5 nella penultima diapositiva)

• In quanto tale ha dichiarato i suoi conflitti d’interesse, pubblicati sul sito dell’EFSA

• La sua dichiarazione, datata 17 Marzo 2010, mostra che ha lavorato, collaborato e scritto perFerrero, Danone, Dicofarm, Dietetic MetabolicFood, Heinz, Hipp, Humana, Martek, Mead Johnson, Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa, SHS/Nutricia e per la Federazione Italiana dei Produttori di Alimenti per l’Infanzia

E l’ESPGHAN?

• Sul sito si trovano le dichiarazioni di conflitto d’interessi dei singoli membri, ma non le fonti di finanziamento dell’associazione

• Eppure tutti i congressi e gli eventi che organizza sono pesantemente sponsorizzati dall’industria

• Fino al 2005 i suoi incontri annuali si tenevano al quartier generale della Nestlé, a Vevey, Svizzera

Perchè• Dai 6 mesi circa il latte (preferibilmente materno) da solo

non è più sufficiente a coprire i fabbisogni crescenti del bambino– I primi nutrienti che cominciano a scarseggiare rispetto ai

fabbisogni del bambino sono il ferro e lo zinco, poi altri minerali e alcune vitamine

• Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C. Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life. WHO,Geneva, 2002

• Il latte materno può fornire circa il 70% dei fabbisogni nutritivi a 12 mesi, per diminuire progressivamente fino al 30% a 24 mesi

• Anche dopo i 24 mesi il latte materno non è mai “acqua”(anche se in realtà, fin dalla nascita, è 80% acqua)

Evidenze scientifiche per EBF fino a 6 mesi

• Ci sono molte evidenze scientifiche sull’adeguatezza dell’allattamento esclusivo per 6 mesi:• 23 studi indipendenti da paesi a basso e alto reddito, compresi 2

RCT: nessun deficit di crescita con EBF fino a 6 mesi• Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003517. DOI: 10.1002/14651858.CD003517.pub2

• I figli di madri ben sostenute possono essere allattati esclusivamente per 6 mesi senza correre nessun rischio, con adeguato stato di salute, nutrizione e crescita

• Nielsen SB et al. Adequacy of milk intake during exclusive breastfeeding: a longitudinal study. Pediatrics 2011;128;e907

• L’EBF fino a 6 mesi non compromette la crescita e la composizione corporea dei lattanti, e l’assunzione di energia è comparabile a quella di lattanti con alimentazione complementare la cui assunzione di energia non era frenata da quella di LM

• Wells JCK et al. Randomized controlled trial of 4 compared with 6 months of exclusive breastfeeding in Iceland: differences in breast-milk intake by stable-isotope probe. Am J Clin Nutr2012;96:73–9

Iniziare troppo presto non è consigliabile perché:

• Il latte materno può essere sostituito da alimenti di qualità nutrizionale inferiore

• Dare altri alimenti può ridurre la produzione di latte materno

• L’esposizione precoce a patogeni e la mancanza di latte materno fanno aumentare il rischio di infezione

• I bambini non sono ancora pronti a digerire alcuni alimenti

• La diminuzione delle poppate favorisce il ritorno delle mestruazioni

Iniziare troppo tardi non è consigliabile perché:

• Il latte da solo non copre tutti i fabbisogni di nutrienti, a cominciare da ferro e zinco

• Il latte da solo non fornisce energia sufficiente e ciò potrebbe causare ritardi di crescita

• Lo sviluppo ottimale delle abilità motorie (portare alla bocca, masticare, etc) e l’accettazione di alimenti da parte del bambino potrebbero essere rallentati

Supplementi di micronutrienti in EBF

• Ferro, zinco, vitamina D– Sicuramente necessari in individui e popolazioni

deprivate• In popolazioni non deprivate, dipende dai

depositi e dalla nutrizione della madre. Per il ferro, ad esempio:– Dieta e stato di nutrizione in gravidanza– Parto e legatura del cordone– Dieta e stato di nutrizione durante la lattazione

• Non necessari se la dieta e la salute di madre e bambino sono buoni e non vi sono fattori di rischio

Quando• Raccomandazioni OMS (UNICEF, AAP, ILCA,

Ministero della Salute, etc)• Global strategy for infant and young child feeding. WHO, Geneva, 2002

Come raccomandazione sanitaria generale, per avere le migliori possibilità di crescere e svilupparsi in maniera regolare, nei primi sei mesi di vita i neonati dovrebbero

essere nutriti esclusivamente con latte materno . In seguito, per soddisfare il crescente fabbisogno nutrizionale, la dieta

va integrata con cibi complementari idonei e sicuri, proseguendo l’allattamento fino all’età di due anni o oltre.

• Queste raccomandazioni riguardano le popolazioni (as a public health measure)

Le raccomandazioni OMS:

• Si applicano a popolazioni:

– Per migliorare il livello medio di salute di una popolazione

– Per valutare le pratiche nutrizionali di una popolazione

– Per fare statistiche

– Per elaborare politiche e piani d’azione

– Per sviluppare leggi, regolamenti, linee guida– Per governare il marketing (confezioni, etichette, pubblicità etc)

• Non si applicano all’individuo:– Ogni mamma e bambino sono diversi– Hanno diverse riserve e diversi fabbisogni nutrizionali– Hanno diverso sviluppo metabolico (digestivo, epatico, renale)– Hanno diverso sviluppo neuromotorio– Hanno una diversa cultura e diversi determinanti sociali

Ma:• ESPGHAN commentary 2008:

– “Complementary feeding should not be introduced to any infant before 17 weeks, and all infants should start complementary feeding by 26 weeks.“

• Che evidenze ci sono per un’affermazione così categorica?

Forza dell’affermazione • L’ESPGHAN non descrive:

– I metodi usati per la ricerca della letteratura– I criteri usati per selezionare gli articoli– I metodi usati per valutare la qualità degli stessi– Come sono stati estratti ed analizzati i dati che

sostengono conclusioni e raccomandazioni

• Tutte le evidenze derivano da studi osservazionali– Gli stessi che l’ESPGHAN respinge per precedenti

raccomandazioni (come il ritardare o evitare l’introduzione di cibi allergenici per prevenire o ritardare l’insorgere di allergie)

• L’affermazione non è accompagnata da nessuna dichiarazione sul livello di evidenza e la forza della stessa

• L’ESPGHAN non discute le implicazioni dell’implementazione dell’affermazione

• Non dice se c’è stata qualche consultazione interdisciplinare o intersettoriale (non c’è stata)

• L’affermazione è stata sviluppata da uno sparuto gruppo di super specialisti ed è quindi una “expert opinion”, il livello più basso di evidenza nella moderna Evidence-Based Medicine

Inoltre

Sviluppo metabolico e neuromotorio

• É il fattore più importante per decidere l’etàdi introduzione di alimenti– Progressiva riduzione delle riserve (soprattutto

ferro e zinco)

– Funzioni digestive e renali, processi metabolici– Abilità di afferrare, portare alla bocca, tenere in

bocca, masticare e deglutire in sicurezza

• Appena accennato nel commento dell’ESPGHAN, e non usato

Comp feeding

Segnali che il bambino è pronto

• Sta seduto da solo e riesce a tenere dritta la testa

• Coordina occhi, mani e bocca, guarda con interesse il cibo, lo afferra e lo porta alla bocca da solo senza estrusione della lingua

• Deglutisce il cibo; i bambini che non sono ancora pronti sputano il cibo e ne hanno più in faccia che in bocca

Probabile curva di distribuzione dell’essere pronti per l’alimentazione complementare

0 3 6 9 12

Age in months

% o

finf

ants

Cosa• Se non vi sono evidenze di un’associazione con allergie,

malattia celiaca e diabete:– Non preoccuparsi per ordine e sequenza– Iniziare con cibi ricchi di nutrienti di cui il bambino ha più bisogno

(ferro, zinco, vitamina D); non dare la precedenza a zuppe di vegetali e purea di frutta

– Offrire cibi che piacciono al bambino (sapori conosciuti dalla dieta materna); offrire ripetutamente cibi con sapori sconosciuti

– Offrire cibi che aiutano il bambino a sviluppare abilità neuromotorie (preferire i solidi ai semisolidi, offrire semisolidi quando è ora di imparare ad usare il cucchiaio)

– Adattarsi progressivamente alle abilità acquisite dal bambino

• In pratica, offrire gli stessi cibi che si mangiano in famiglia (ed assicurarsi che la famiglia mangi bene)

Cibi proibiti?• Continuare col latte materno (o di formula): resta il

cibo principale per molti mesi ancora• Limitare il latte vaccino (o altro animale) fino a

circa 12 (9?) mesi– Non usarlo come alimento principale– Usarlo come ingrediente di altri cibi– Usare liberamente dopo i 12 (9?) mesi (latte intero)

• Limitare sale e zucchero (come per tutta la famiglia)

• Evitare miele non pastorizzato nel primo anno• Evitare thé (nessun nutriente, troppo zucchero,

chela il ferro) e bevande zuccherate; l’acqua è la bevanda ideale

Cibi industriali• Molti prodotti disponibili, ma è una varietà solo apparente

– 60% del mercato dominato da una manciata di ditte

• Non sono più sicuri dei cibi (sani) caserecci– Possono contenere sostanze chimiche, micotossine, metalli pesanti,

additivi, coloranti, etc

• Non è tutto oro ciò che luccica– False affermazioni (claims), ingredienti di bassa qualità (grassi)

• Stesso sapore, profumo, aspetto e consistenza, sempre e ovunque (non sorprende che non piacciano ai bambini)

• Se si usano come alimenti complementari, c’è bisogno di una doppia transizione (prima o dopo il bambino mangerà la dieta familiare), con possibili problemi

• Costano molto e non sono amici né dell’etica né dell’ambiente• Eccetto rarissime occasioni, non c’è ragione di preferirli ai cibi sani e

freschi fatti in casa

Alimentazione guidata dal bambino

NASCITA

Autoregolazione ? Autoregolazione

6-24 MESI 3 ANNI E OLTRE

Quanto

Bambini che rifiutano il cibo?• I bambini– sanno di quanto cibo hanno bisogno (non

forzare)– preferiscono i sapori che conoscono– imitano gli adulti– devono assaggiare i nuovi sapori più volte prima

di accettarli– non amano essere forzati oltre i loro fabbisogni,

e possono autoregolarsi– hanno bisogno di un ambiente favorevole

Come• Sicurezza innanzitutto

– Supervisare tutti i pasti– Attenzione ai soffocamenti (noci, uva, cibo a pezzetti)– Lavare bene le mani (madre o chi per lei e bambino)– Maneggiare con cura durante preparazione e conservazione– Pulire bene utensili e superfici

• Creare un’atmosfera rilassata e confortevole– Opportunità per interazione sociale e sviluppo cognitivo– Rispondere alla domanda (responsive feeding), incoraggiare

gentilmente, non forzare, evitare i conflitti– Regolarità nei tempi e nei luoghi dei pasti, evitare disturbi (no TV)

• Smettere il biberon il più presto possibile (se usato)• Andare verso i 5 pasti (3 principali, 2 merende)• Non sostituire il latte materno (o di formula, o di mucca);

sarà il bambino ad assegnare priorità

Alimentazione complementare a richiesta?

• Se:– Si rispettano i tempi di sviluppo del bambino e le sue

preferenze per i cibi– Non lo si forza a mangiare, ma si adatta l’offerta ai

bisogni e alla domanda– Lo si lascia controllare le quantità, riducendo così il

rischio di sovra-alimentazione– Si costruisce una buona relazione, evitando lo stress

e divertendosi• Allora siamo sulla strada dell’ACR e si guiderà il

bambino verso una dieta salutare, con i genitori in qualità di facilitatori

• I bambini sono soggetti, non oggetti, meno che meno consumatori

Il ruolo dell’operatore• Non dimenticare la fisiologia (o ristudiarla)• Aiutare i genitori a capire quando il bambino è pronto

(empowerment)• Consigliare (counseling) i genitori per una dieta salutare

per tutta la famiglia• Considerare i bisogni specifici (anche sociali, economici

etc) di ogni bambino e genitore• Ricordare che l’alimentazione infantile non è solo

nutrizione e salute, ma anche cultura, economia,ecologia, relazione etc

• Guardare al contesto e alle circostanze sociali, hanno un’importanza fondamentale sull’applicabilità dei vostri consigli

• E ancor di più sull’applicabilità delle raccomandazioni di salute pubblica

Per riassumere• Proteggere e promuovere la fisiologia

– De-medicalizzare

• Proteggere l’allattamento, esclusivo e totale– Fino a quando è naturale e fisiologico– Fino a quando è possibile e desiderato

• Proteggere l’alimentazione complementare a richiesta– Da ingiustificate pressioni commerciali– Per una dieta familiare sana

• Proteggere le relazioni– Alimentarsi non è solo biologia– È soprattutto relazione

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Grazie