Post on 22-Jul-2015
I determinanti della saluteL’anziano fragile
Costermano, 21 ottobre 2005
0
50
100
150
200
250
300
<1900 1906 1913 1920 1927 1934 1941 1948 1955 1962 1969 1976 1983
RSA ASL Milano 3
Distribuzione per anno di nascita della popolazione
accolta nel primo semestre 2005 (37 RSA, 3.645 pl,
4.090 ospiti, età media 34.7, moda 91)
Probabilità di dover ricorrere entro un anno a servizi di cure di lunga durata
(Goodlin S. Disease management 2004: 7:267)
Classe di età OR75-79 2.8580-84 3.6485-89 5.2790 + 4.65
Variabile ORRicovero ospedaliero nell’anno precedente 2.0
No figli 1.6Vive solo 1.7
Meno di 8 anni di scolarità 1.5Deambulazione difficoltosa 1.8
Usa ausili per igiene o bagno 1.9Difficoltà a fare la spesa 2.9
Attività sociali limitate dalle condizioni di salute 1.7Diabete 2.4
Malattia di Parkinson 6.8Demenza 34.9
Disordini mentali 2.6Cancro 2.2
Non solo in Italia, ma in tutto il mondo del benessere economico, le esigenze di salute
dei più anziani sono ancora affrontate secondo il tradizionale modello clinico, che privilegia la diffusione di costose procedure
diagnostiche, di farmaci improbabili, di interventi chirurgici più rischiosi che utili. Questa impostazione non solo è inefficace, ma sottrae risorse umane e economiche a
interventi di provata utilità.
Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Disease.
Implication for pay of performance
Boyd C. JAMA 2005, 294:716
Ipotetico paziente: donna di di 79 anni, con BPCO, diabete mellito di tipo 2, osteoporosi,
ipertensione e poliartrosiIpertensioneScompenso cardiaco cronicoAngina stabileFibrillazione atrialeDiabete mellito tipo 2OsteoartriteBPCOOsteoporosi
“Most clinical practice guidelines (CPCGs) didnot modify or discuss the applicability of theirrecommendation for older patient with multiplecomorbidities. Most also did not comment onburden, short- and long-term goals, and thequality of the underlying scientific evidence, norgive guidance for incorporating patientpreferences into treatment plans. If the relevantCPGs were followed, the hypotetical patient wouldbe prescribed 12 medications (costing her $406per month) and a complicated nonpharmacological regimen. Adverse interactionbetween druf and desease could result”
“This review suggests that adering tocurrent CPGS in caring for an older personwith several comorbidities may haveundesirable effects. Basing standards forquality of care and pay for performance onexisting CPGs could lead to inappropriatejudgment of the care provided to olderindividuals with complex comorbities andcould create perverse incentives thatemphasize the wrong aspect of care for thispopulation and diminish the quality of theircare.”
Gesuina è tornata a casa. 94 anni e una brutta frattura di femore. La figlia e il
genere stanno cercando di organizzarsi. Sono un poco preoccupati. Il foglio di dimissione è laconico: “riposo a letto
per 30 giorni; successivo graduale passaggio alla posizione seduta; carico
sfiorante dal 45° giorno” ....
“ ... Umberto è molto simpatico, gli piace parlare, ma la sua salute è in
peggioramento. Le gambe sono gonfie, gli abbiamo comprato le medicine che
avrebbe dovuto prendere da diversi giorni, se le avesse avute con sé....”
“...non può uscire di casa. L’ossigeno gli serve continuamente ed anche il peso
della bombola portatile gli risulta insostenibile ...fare la spesa, gli esami,
comprare i farmaci ... ”
OspedaleRicovero convenzionatoRicovero riabilitativo convenzionatoSpecialisti pubbliciEsami del sangueRadiografie
DomesticiAusiliari privatiOperatori extra-comunitari
AnagrafeAssistente socialeAssistente domiciliare comunaleSostegno economicoPasti a domicilioTelesoccorsoSoggiorno climaticoPermesso per parcheggio
PrefetturaINPSPatronatoGiudice tutelareNotaioUfficio del registroPostaBancaCatasto
TaxiTrasporto assistitoAmbulanzaAuto di altri
Infermieri privatiFisioterapisti privatiSpecialisti privatiCase di curaCliniche private
Commissione invalidi civiliUfficio protesi ed ausiliUfficio esenzione ticketRegistro USLRinnovo esenzione
Medico di famiglia118Guardia medicaUnità di valutazione geriatrica (UVG)Assistenza domiciliare integrata (ADI)Infermiere pubblicoFisioterapista pubblico
Casa di riposo – domanda di ricoveroCasa di riposo - ingressoCentro diurnoCentro diurno integratoComunità alloggioCase albergoResidence
Persona
MMGAss. Soc.
Altri
OspedaleRicovero convenzionatoRicovero riabilitativo convenzionatoSpecialisti pubbliciEsami del sangueRadiografie
DomesticiAusiliari privatiOperatori extra-comunitari
AnagrafeAssistente socialeAssistente domiciliare comunaleSostegno economicoPasti a domicilioTelesoccorsoSoggiorno climaticoPermesso per parcheggio
PrefetturaINPSPatronatoGiudice tutelareNotaioUfficio del registroPostaBancaCatasto
TaxiTrasporto assistitoAmbulanzaAuto di altri
Infermieri privatiFisioterapisti privatiSpecialisti privatiCase di curaCliniche private
Commissione invalidi civiliUfficio protesi ed ausiliUfficio esenzione ticketRegistro USLRinnovo esenzione
Medico di famiglia118Guardia medicaUnità di valutazione geriatrica (UVG)Assistenza domiciliare integrata (ADI)Infermiere pubblicoFisioterapista pubblico
Casa di riposo – domanda di ricoveroCasa di riposo - ingressoCentro diurnoCentro diurno integratoComunità alloggioCase albergoResidence
Persona
??
???
£ ?
Spagnoli A. L’età incerta e l’illusione necessaria. Utet, Milano, 2005
Eventi significativi
Perdita del coniugeIl distacco dei figliLa conclusione della vita lavorativaL’ingabbiamento in ruoli codificati ma nonaccettati/incorporatiIl bisogno di nuova ricerca di sé non accettatadal modello culturale e dal senso comune
Il profilo della buona vecchiaia
Attività fisica regolareAlimentazione adeguata, non eccessivaBuona rete di relazioniMente allenata alla soluzione di problemiBuon carattere: flessibile, ironico, capace dirimodellarsi rapidamente rispetto all’ambiente incui si vivePlasticità piuttosto che elasticità
NormalitàQuotidianità
Relazioni e legamiAnonimato
AppartenenzaComunità
“E’ un’età incerta, inquieta. Un’età di cambiamenti fisici e psichici. E’ una fase
della vita sovraccarica di riflessioni amare, in cui guardandosi allo specchio si scorgono
i segni del declino: la pelle si scolora, la memoria fa cilecca, il sesso non è più quello
di una volta. E ci si sente inutili, improduttivi, superati dai tempi e dalle
nuove generazioni. In queste condizioni è facile andare in tilt”
London School of EconomicsFriday 11th January 2002
Future prospects for human longevity and health
Jean-Marie Robine
During the 20th century… Concentration of deaths
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
1890-18941910-19131930-19341950-19541970-19741990-1994C de Fries
Nombre de décès aux différents âges, Sexe féminin, pour 100 000 femmes
Increase in the numberof oldest old during the 20th century
France 1901-1999, sexe féminin
In France
Figure 1: Emergence of supercentenarians: incidence of new cases since 1950 (crude numbers)
International Database on Longevity, Robine & Vaupel, 2002
During the 20th century… Rectangularization of the survival curve
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1890-18941910-19131930-19341950-19541970-19741990-1994C de Fries
Evoluzione della curva di sopravvivenza nella popolazione italiana
Giving priority to survival in good health
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
0 20 40 60 80 100
Survie totale 1981
Survie sans maladi 1981
Survie sans incapacité 1981
Survie totale 1991
Survie sans maladie 1991
Survie sans incapacité 1991
Disease-free and disability-free survival (WHO model, 1984) : France, 1981-1991, females
Fries JF. Compression of morbidity. In retrospect and prospect. International
Longevity Centre 2005; 2:2 (www.healthandfuture.org)
“It is abundantly clear that both mortality and morbidity are strongly associated with poor health habits. Multiple studies have shown the adverse impact on health from
cigarette smoking, obesity, poor diet, lack of exerxcise, irregular seat-belt use and other
life style risks. But what have been the relative effects of better health habits upon
morbidity and mortality?”
E’ possibile ritardare l’esordio della disabilità?
Alumni Longitudinal Study: 1.700 ex alunnidell’università della Pennsylvania, seguiti dal1986 (età media al reclutamento: 68 anni)Fitness Club Longitudinal Study: 1.000 framembri di un club di fitness e poplaizone dicontrolo in comunità, seguiti dal 1984 (etàmedia al reclutamento: 58 anni)
Alumni Longitudinal Study
la disabilità cumulativa era 4 volte più elevata in quelliche fumavano, erano obesi e non praticavano esercizioregolare;La comparsa di una disabilità misurabile era ritardatadi quasi 8 anni nella popolazione a basso rischiorispetto a quella ad alto rischio;Nei 418 soggetti morti nel corso dello studio, quelli abasso rischio fino a uno o due anni dalla mortemostravano una minor disabilità di quelli ad altorischio. Quelli ad alto rischio, erano più disabili pertutto l’arco di vita analizzato, ma mostravano unarapida crescita nei due anni precedenti la morte, piccoassente nel gruppo a basso rischio
Fitness Club Longitudinal Study
Nel gruppo di membri del club di fitness erapossibile dimostrare un ritarsi di più di 12 anninella comparsa di disabilità misurabili, rispettoalla popolazione di controlloIl ritardo nella comparsa della disabilitàsuperava quello corrispondente dell’aspettativadi vita
“Mortality rate among those over 65 are falling at a rate of about 1 percent each year. At the same time, US studies show a decline in disability of about 2
percent per year: twice the rate od decline of mortality”
“The current trend in morbidity and mortality suggest that we must be doing
something right. Medical advance as well as prevention may be responsible for these improvements. The surprise is that some
Compression of Morbidity has occurred even though we have not sistematically
implementned the most promising approach, wich would be the postponement of disability
trhough reduction in lifestyle health risk”
Smith R. The NHS: possibilities for the endgame. Think more about reducing
expectations. BMJ 1999; 318:209
“Il distacco fra aspettative e offerta di servizi può essere affrontato in due modi.
Chiaramente è necessario rafforzare l’offerta di servizi, e i politici promettono
sempre questi miglioramenti. Ma sembrerebbe anche necessario per tutti –politici, ricercatori e clinici – agire sulle
aspettative”
La morte è inevitabileLa maggior parte delle malattie non è guaribileLe protesi d’anca possono anche rompersiGli antibiotici non curano l’influenzaGli ospedali sono luoghi pericolosiI farmaci hanno anche effetti indesideratiLa maggior parte delle terapie determina benefici solomarginali, e molte non funzionano del tuttoGli screening producono falsi negativiCi sono modi migliori di spendere i soldi che destinarlia nuova tecnologia sanitaria
Esercizio di rimozione collettiva
Anziano saggio ma asessuato e devitalizzatoEdonismo giovanilisticoIperattività non finalizzata, adolescenza diruitornoIl modello dell’età adultaLa negazione del limite (malattia, disabilità,morte)
Indicatori funzionali
0
10
20
30
40
50
60
%
Trasferimento Deambulazione Igiene Alimentazione
1 2 3 4 5
Confusione - irrequietezza
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
Confusione Irrequietezza
1 2 3 4
Prevalenza demenza per fasce di età (% 65+) (JAMA 1989; 262: 2551-2556)
3
18,7
47,2
0
20
40
60
80
100
120
65-74 75-84 85+
E' possibile affermare che, per la primavolta nella storia, si comincino aintravedere nella loro interezza lanaturale evoluzione della vita umana,l'influenza sulla salute e sulla longevitàdi molte variabili sociali, economiche edi contesto, e la possibilità diidentificare ambiti più circoscritti ecoerenti per la cura delle malattie.