Ciriè, 9 maggio 2012

Silvia DonadioSSD SVS-Abuso Minori Torino

La violenza sessuale e la violenza in gravidanza:

aspetti cliniciII° Parte

Documentazione che accompagna il campione e che riporta notizie sul prelievo,trasporto e conservazione

OBIETTIVO: Ricostruire l’iter del prelevato dalla raccolta, seguendo le date, gli orari e le firme del personale che lo ha preso in carico di volta in volta

La catena di custodia

L’importanza della repertazione e conservazione dei materiali repertati assume rilievo sempre crescente soprattutto in ambito giudiziario, dove una incongrua repertazione o custodia puo’ costituire elemento a favore della difesa dell’aggressore.

La catena di custodia

5. Tossicologici su sangue, urine e capelli

A seguito dell’assunzione, ed in funzione delle sue caratteristiche, ciascun tossico (e/o i suoi metaboliti) possono essere rilevati in:• SANGUE ore• SALIVA ore• URINA giorni• CAPELLI mesi

Vengono eseguiti in caso di sospetta somministrazione di sostanze psicotrope

LE SOSTANZE

ALCOLICI e ANESTETICI:• ALCOL, γ-IDROSSIBUTIRRATO (GHB), KETAMINA, etc.

BENZODIAZEPINE, IPNOTICI:• FLUNITRAZEPAM, MIDAZOLAM, TRIAZOLAM, BROMAZEPAM, ZOLPIDEM, ZOPICLONE etc.

ALCALOIDI TROPANICI:• COCAINA, ATROPINA, SCOPOLAMINA

ALTRO:• NARCOTICI (OPPIACEI etc.), GAS SOPORIFERI/ANESTETICI etc., AMFETAMINICI

Michele PETRARULO

Tossicologia forense – Centro Regionale Antidoping -Orbassano

6. Prelievi

Prelievi ematiciHBsAg-HCV-HIV- Chlamydia-Lue

Batteriologico vaginaleRicerca Chlamydia e Gonococco

Ricerca nemaspermiCitologico

Batteriologico morfologico THIN PREP/VETRINO

Prelievi ematici

Batteriologico

Ricerca nemaspermiTossicologici

LABORATORIO MEDICINA LEGALE

Reperti

7. Profilassi IST e contraccezione d’emergenza

Contraccezioned’emergenza (Entro 72 ore)

Levonorgestrel 1,5 mg1 cp in unica somministrazione

Profilassi IST (Entro 72 ore)

Ceftriaxone 250 mg i.mAzitromicina 1 g per osMetronidazolo 2 g per os

• BASSO RISCHIO: INFORMARE

• MEDIO RISCHIO: PROPORRE

• ALTO RISCHIO : RACCOMANDARE

8. Profilassi post esposizione HIV

Non vi è omogeneità di veduteLe ultime linee guida CDC lasciano all’operatore la scelta senza fornire precisi protocolli .

• BASSO RISCHIO: condom, non penetrazione, non eiaculazione, non lesioni

• MEDIO RISCHIO:penetrazione anale,penetrazione multipla, più aggressori, lesioni e/o sanguinamenti da soggetti con stato HIV ignoto

• ALTO RISCHIO: aggressori noti HIV positivi o provenienti da popolazione ad alta prevalenza HIV

• Il rischio di contrarre l’ HIV da soggetto sieropositivo è stimato mediamente 1/500 per singolo rapporto.

• Sulla base delle attuali limitate conoscenze l’ efficacia dei farmaci per la PPE non può considerarsi assoluta.

Quali farmaci si possono utilizzare ?

� Combivir (zidovudina +lamivudina)

2 co/die

� Kaletra (lopinavir/ritonavir)

250 mg 4 co/die

Per quanto tempo utilizzarli ?

Devono essere assunti entro 72 ore dall’ esposizione per un periodo di 4 settimane.

Possibili effetti collaterali

Anemia, diminuzione dei globuli bianchi, tossicità al fegato e ai muscoli, nausea, dolore addominale, mal di testa,vomito,malessere,vertigini,sensazione di “ossa rotte”, reazioni allergiche.

Scheda clinica con modulo di consenso informatoTamponi sterili e provette con tappo Buste di cartaThin prep/vetrini smerigliati con portavetriniSpatole di Ayre + CytobrushPennarello indelebileFissatoreProvette per campioni ematici e urinariTamponi con terreno di coltura per Chlamydia e GonococcoPettine, stuzzicadentiAntibiotici per profilassi ISTContraccezione d’emergenzaModulistica per richieste esami-etichette autoadesiveMacchina foto

KIT GINECOLOGICO

9. Procedibilità d’UfficioArt. 331 C.P.P.

I PUBBLICI UFFICIALI E GLI INCARICATI DI UN PUBBLICO SERVIZIO che, nell'esercizio o a causa delle loro funzioni o del loro servizio, hanno notizia di reato perseguibile di ufficio, devono farne denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito.2. La denuncia e` presentata o trasmessa SENZA RITARDO al pubblico ministero o a un ufficiale di polizia giudiziaria.3. Quando più persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto.

Art. 332 C.P.P., Contenuto della Art. 332 C.P.P., Contenuto della denunciadenuncia

La denuncia contiene la esposizione degli elementi essenziali del fatto e indica il giorno dell’acquisizione della notizia nonchéle fonti di prova già note. Contiene inoltre, quando è possibile, le generalità, il domicilio, e quanto altro valga alla identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa e di coloro che siano in grado di riferire su circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti.

ProcedibilitProcedibilitàà dd’’ufficioufficio

Violenza sessuale nei casi previsti dall’art. 609 septies: “…si procede d’ufficio se la violenza sessuale ècommessa nei confronti di persona che al momento del fatto non ha compiuto gli anni 18se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico serviziose il fatto è connesso con altro delitto per il quale si debba procedere d’ufficio…”Violenza sessuale di gruppo - 2 o più persone (art. 609 octies).

• Ipotesi di maltrattamento• Lesioni personali• Minacce• Porto e detenzione di armi• Atti persecutori• Atti osceni in luogo pubblico• Sequestro• Violazione di domicilio• Induzione, favoreggiamento e sfruttamento della

prostituzione• Uso di sostanze incapacitanti• Abbandono di minori o incapaci

ProcedibilitProcedibilitàà dd’’ufficioufficio

Art. 609-quater. Atti sessuali con minorenne

Soggiace alla pena stabilita dall'articolo 609-bis chiunque, al di fuori delle ipotesi previste in detto articolo, compie atti sessuali con persona che, al momento del fatto:

1) non ha compiuto gli anni quattordici;

2) non ha compiuto gli anni sedici, quando il colpevole sia l'ascendente, il genitore, anche adottivo, o il di lui convivente, il tutore, ovvero altra persona cui, per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia, il minore è affidato o che abbia, con quest'ultimo, una relazione di convivenza.

Non è punibile il minorenne che, al di fuori delle ipotesi previste nell'articolo 609-bis, compie atti sessuali con un minorenne che abbia compiuto gli anni tredici, se la differenza di età tra i soggetti non èsuperiore a tre anni.

Procedibilità d’ufficio

1. fatto compiuto ai danni di minore di anni 10;

2. fatto compiuto ai danni di minore di anni 16 da un ascendente, da un genitore, anche adottivo, dal coniuge o convivente di essi, da adulto cui il minore è affidato per ragioni di cura, educazione, istruzione, vigilanza, custodia (insegnanti, educatori...);

3. fatto compiuto da pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni;fatto che concorre con altro procedibile d’ufficio (es. violenza privata, maltrattamento, lesioni gravi o gravissime, sequestro di persona, ecc.).

PASSAGGI CENTRO S.V.S. OSPEDALE S.ANNA DI TORINO

CASI

4555

107111

92

112

927464

020406080

100120

AN

NO

03

AN

NO

04

AN

NO

05

AN

NO

06

AN

NO

07

AN

NO

08

AN

NO

09

AN

NO

10

AN

NO

11

CASI

NAZIONALITA'

43%

55%

2%

Italiana

Straniera

non rilevato

PAESE D'ORIGINE

44%

7%14%

7%

10%

2%16%

Italia

Europa

Europa Est

Africa Nord

Africa Centro-Sud

America

Dato non rilevato

STATO CIVILE

70%

11%

14%2%

3% Nubile

Coniugata

separata

Vedova

non rilevato

INVIO

33%

14%2%3%7%1%8%

23%

5% 4%

Forze dell'Ordine

Presidi Ospedalieri/ASL

Reparti interni al Sant 'Anna

Medici di famiglia o privati

Comunità/Cooperative Sociali

Amici/Conoscenti/parenti

Associazioni/Consultori

Nessuno

118

Altro

Dato non noto

QUERELA

26%

70%

4%

Sì

No

Dato non

rilevato

DENUNCIA D'UFFICIO

81%

19%

Sì

No

CONOSCENZA AGGRESSORE

55%36%

9%

Sì

No

Dato non

rilevato

NAZIONALITA' AGGRESSORE

21%

35%

44%

Italiana

Straniera

non rilevato

Violenza domestica in gravidanza

STEREOTIPI

Riguarda solo le fasce sociali svantaggiate

Perpetrata per lo più da uomini estranei e solo da alcuni tipi di uomini

E’ qualcosa che non riguarda un paese “evoluto”come il nostro

E’ un problema politico – sociale, non sanitario

Non incide sulla salute delle donne

E’ un problema marginale

La violenza in gravidanza è più frequente di patologie come:

• diabete gestazionale

• preclampsia

• difetti del tubo neurale

• placenta previa

Acog – Cdc, Usa, 1998

Nel mondo: 1 donna in gravidanza su 4 è vittima di almeno una forma di violenza

OMS 1998

Il 20% delle morti materne è causato dalla violenzaUSA 1993-1998, Population Reports, 1999

Dopo gli incidenti stradali la violenza fisica rappresenta la 2° causa di traumi durante la gestazioneUSA 1993-1998, Population Reports, 1999

In Italia: l’11,5% ha subito violenza dal proprio partner in gravidanza

15% è iniziata in gravidanza (II e III trimestre)

16.6% è aumentata in gravidanza

50.6% è rimasta immutata

17% è diminuita

Istat 2006

Gli organi più colpiti sono

• Addome

• Seno

• Genitali

1-2% violenza sessuale

FATTORI DI RISCHIO

• giovane età (rischio aumentato di circa 3 volte tra i 16 e i 19 anni)

• uso di stupefacenti

• depressione

• stress economico

• basso livello di scolarità

• basso reddito

• violenza pregressa• violenza assistita• partner tossicodipendente

• isolamento dalla famiglia d’origine

• scarse relazioni sociali

• difficoltà a socializzare

• situazione cronica di stress

CONSEGUENZE

Per la donna

• rischio di morte violenta (aumentata di 3 volte rispetto alla popolazione generale)

• traumi (tasso di ospedalizzazione doppio)

• IST, acutizzazione di patologie croniche

• complicazioni in gravidanza, durante il parto e puerperio

Rilevante associazione tra violenza in gravidanza e:

• iperemesi gravidica

• aborto

• poliabortività

•infezioni tratto urinario

• basso peso alla nascita

• problemi nell’allattamento

• depressione post partum

Per il feto

Cause

• dirette parto prematuro, prom, distacco di placenta, rottura d’utero, morte fetale

• indirette effetti nocivi derivanti dall’abuso di sostanze, infezioni

IL PERSONALE SANITARIO E’ TENUTO A:

• formarsi

• ascoltare il racconto e accogliere le richieste della donna

• formulare la domanda

• dare tempo

• cercare di far emergere la problematica anche laddove c’è negazione

• riconoscere il problema decodificando richieste,spesso nascoste per vergogna o paura, offrendo quella che l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ha

definito “window of opportunity”

Contatti con la donna

• visite in gravidanza (consultorio, test di screening, diagnosi prenatale)

• accessi in DEA in gravidanza e al momento del parto

• accessi in DEA per dichiarata violenza

• parto e puerperio

“ Far finta di non vedere e tacere rappresenta una forma di collusione”

Sheila Kitzinger“

Birth”

Possibili segnali in gravidanza• inizio tardivo degli incontri e cure prenatali

• anamnesi di poliabortività, parti pretermine, IU ricorrenti, sanguinamenti

• mancato rispetto delle scadenze di controllo senza motivo

• ansietà eccessiva e immotivata rispetto al decorso della gravidanza

• insicurezza, depressione, infelicità

• presenza di ecchimosi e/o ferite

• eccessiva sollecitudine da parte del partner, presenza costante con tendenza a rispondere alle domande rivolte alla donna o a correggerne le risposte.

resistenza o incapacità a tollerare esami vaginali, prelievi del sangue, cateterismo.. “intrusione corporea” = associazione con la violenza sessuale

• fase prodromica prolungata

• possibile arresto fase attiva del travaglio

• dibattersi durante la somministrazione della peridurale (una figura alle spalle può far riaffiorare il ricordo dell’abuso)

• difficoltà o riluttanza ad allattare al seno

• depressione post partum

Possibili segnali intorno al parto

La storia di abuso sessuale e/o maltrattamento deve essere segnalata nella cartella clinica e trasmessa tra gli operatori che prendono in carico la donna

Operatori sanitari

Servizio Sociale

Servizio Psicologia

Volontariato

• attivare la rete

Segnalazione all’autorità giudiziaria

• materiale fotografico delle lesioni con dettagliata

descrizione (da allegare in cartella)

• prelievi su materiale biologico (catana di custodia)

• in caso di IVG: in base all’ epoca gestazionale inviare

presso la medicina legale il materiale ovulare, il funicolo, la

placenta o campioni di cute del feto per eventuali indagini

di genetica forense

• in caso di nascita eventuale prelievo salivare sul neonato

per indagini di paternità

Materiale da conservare come elemento probatorio

DATI RELATIVI AL PERIODO GENNAIO-

OTTOBRE 2011

9 !

MALTRATTAMENTI IN GRAVIDANZA