LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI NELLE RESIDENZE...

LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI NELLE RESIDENZE PER ANZIANI: ASPETTI CLINICI E GIURIDICI

Ermellina Zanetti

GRG Brescia

Assistenza Primaria In Rete

Network

Problemi legati alla farmacoterapia nell’anziano

Somministrare la terapia in RSA: problemi e possibili soluzioni. Irisultati della ricerca “Gruppo di lavoro RSA e Terapie”

Triturazione di compresse e apertura di capsule: molte incertezze ealcuni noti pericoli

Mangia o non mangia? La somministrazione post prandiale diinsulina

Farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione:raccomandazioni ad uso delle RSA

Troppo o troppo poco? Riconciliazione terapeutica: obiettivo di tuttal’équipe

Prima sessione: Aspetti clinici. La prassi, i problemi, le evidenze

Dalla prescrizione alla somministrazione: un gioco disquadra con precise responsabilità

Prevenire l’errore: indicazioni e procedure

Terapia al bisogno: vexata quaestio

Seconda sessione: Aspetti giuridici. Le norme, la responsabilità.

PROBLEMI LEGATI ALLA FARMACOTERAPIA NELL’ANZIANO

Aderenza alla terapia

Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche

Politerapia

Maggiore rischio di sviluppo di iatrogenesi (con conseguenze piùgravi)

Abuso e sottoutilizzo (appropriatezza prescrittiva)

Dosaggi e durata della terapia

Cascata prescrittiva

Autoprescrizione

Poliprescrittori (MMG, specialisti…, ospedale…)

ANZIANI E FARMACI

Gli anziani rappresentano circa il 20% dellapopolazione e consumano oltre il 50% dei farmaci(60% della spesa lorda per farmaci in Italia)

L’80% degli anziani assume almeno un farmaco e il40% ne assume più di 4 (con differenze in relazioneall’età e al setting)

L’uso di più farmaci aumenta il rischio di effettiindesiderati, interazioni, scarsa aderenza.

USO DEI FARMACI NELL’ANZIANO PREVALENZA PER ETÀ E SESSO. ITALIA 2015

AIFA L'uso dei farmaci in Italia - Rapporto OsMed 2015. Giugno 2016

FARMACI E ANZIANI: POLITERAPIA

MARTINA 83 aa ricoverata in RSA

• Artrosi con disturbo della deambulazione

• Ipertensione arteriosa

• Cardiopatia Ischemica:

• Ipercolesterolemia:

• Diabete 2° tipo

• Osteoporosi

• Gastrite

• Glaucoma

• Depressione lieve con insonnia

• Colelitiasi

• Insuff. venosa arti inferiori

• Eczema da stasi arti inf.

1. Enalapril 20 mg h 8

2. Amlodipina 5 mg h 20

3. ASA h 12

4. NTG 5mg TD/24h h 8

5. Sivastin 20 mg h 20

6. Metformina 850mg h 8- 20

7. Glimepiride 1mg h 12

8. Lantus 8U SC h 22

9. Alendronato 70 mg/sett

10. Di Base 15 gtt h 12

11. Lansoprazolo 30 mg h 8

12. Movicol 1 busta h 20

PIANO TERAPEUTICO ATTUALE

13. Cosopt 1 gtt X occhio h 8- 20

14. Elopram 6 gtt h 21

15. Deursil 300 mg h 12

16. Arcoxia 70 mg h 12

17. Tachipirina 1000 mg AB

• La prevalenza di multimorbilità aumenta conl'aumentare dell'età, rendendo la politerapia unproblema tipico nella cura e assistenza deisoggetti più anziani.

• L'età avanzata è caratterizzata da cambiamentifisiologici nella farmacocinetica efarmacodinamica di diversi farmaci che possonoaumentare le interazioni tra farmaci .

• Le persone anziane sono ancorasottorappresentate nelle linee guida e negli studi(RCT) su cui si basano le linee guida.

L’ASSUNZIONE CONTEMPORANEA DI 5 PRINCIPI ATTIVI

COMPORTA IL 50% DI PROBABILITA’ CHE SI

VERIFICHINO FENOMENI DI INTERAZIONE

FARMACI E ANZIANI: REAZIONI AVVERSE

Le reazioni avverse da farmaci (ADR) sono il più frequenteevento avverso dei pazienti ospedalizzati, inclusi quelli anziani.Le ADR possono essere suddivise in quelle prevedibili, e quindiche si possono prevenire, ed in quelle non prevedibili.

La politerapia è stata spesso associata ad una maggioreincidenza di ADR. Su 167 anziani, che assumevano un minimo di5 differenti farmaci, il 35% riferì di essere andato incontro aduna ADR nel precedente anno. Un quarto di queste ADRcomportò una visita ad un pronto soccorso o unaospedalizzazione.

Cooper JM. Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing homepopulation: a four year study. J Am Geriatric Soc. 1996;44:194-197.Gerety MB, Cornell JE, Plichta DT, Elmer M. Adverse events related to drugs and drugwithdrawal in nursing home resident. J Am Geriatr Soc. 1993;41:1326-1332.

Nel corso dell'anno 2015 sono state inserite nella ReteNazionale di Farmacovigilanza (RNF), che raccoglie lesegnalazioni italiane di sospette reazioni avverse damedicinali, 49.655 segnalazioni. Oltre a queste, sonostate inserite dalle Aziende farmaceutiche ulteriori3.822 segnalazioni provenienti dalla letteratura per untotale complessivo, quindi, di 53.477 segnalazioni.

FARMACI E ANZIANI:REAZIONI AVVERSE

Complessivamente il 54% delle segnalazioni ha riguardato la popolazione femminile, in linea con il maggiore consumo di farmaci da parte delle donne rispetto agli uomini.

Il maggior numero di segnalazioni ha riguardato i seguenti principi attivi: il warfarin, l’amoxicillina associata all’acido clavulanico e l’acido acetilsalicilico

Le ADR sono frequenti nelle case di riposo. In uno studioprospettico di 4 anni, il 65,4% delle 332 persone anziane ospitateè andato incontro ad ADR.

Inoltre in uno studio retrospettivo di 18 mesi su anziani ammessiin case di riposo si è riscontrato che il 32% era andato incontroad ADR.

JM Rothschild, DW Bates e LL Leape, Arch Intern Med 2000; 160: 2717-2728.

Anche se l’iperuricemia gioca un ruolo in alcune patologie renali,cardiovascolari e metaboliche, spesso associate alla gotta, non sonodisponibili evidenze che giustifichino il trattamento dell’iperuricemiaasintomatica.

Circa il 5% dei pazienti che iniziano ad assumere allopurinolo devesospenderlo a causa di eventi avversi. Le reazioni avverse da farmaci piùfrequenti legate all’allopurinolo sono reazioni cutanee, disturbigastrointestinali ed ematologici.

I clinici dovrebbero porre particolare attenzione prima della prescrizionedell’allopurinolo valutando rischi e benefici in particolar modo nei pazientianziani ove è più presente comorbilità e polifarmacoterapia, importantifattori di rischio per le reazioni avverse più gravi.

Carnovale C, Venegoni M, Clementi E. Allopurinol Overuse in AsymptomaticHyperuricemiaA Teachable Moment. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1031-1032.doi:10.1001/jamainternmed.2014.1427.

ADR nell’anziano:

• Cadute

• Ipotensione ortostatica

• Scompenso di cuore

• Delirium

La Cascata Prescrittiva: quando un farmaco

… tira l’altro

Descritta per la prima volta da Rochone e Gurwitz nel1997, si riferisce al processo per cui una reazioneavversa ad un farmaco non viene riconosciuta cometale, ma viene interpretata come manifestazione di unanuova patologia. Di conseguenza, per il trattamento ditale nuova manifestazione clinica, vengono prescrittenuove terapie non necessarie, che espongono ilpaziente al rischio di sviluppare nuove reazioni avverse.Un tale fenomeno può essere facilmente prevenutomediante l’identificazione degli effetti collaterali aifarmaci.

ABUSO E SOTTOUTILIZZO

(appropriatezza prescrittiva)

La percentuale di anziani con almeno un farmacopotenzialmente inappropriato è cresciuta negli ultimidieci anni, passando dal 20 al 24%. Così le interazionigravi fra farmaci riguardano un over 65 su quattro, conun aumento della mortalità a tre mesi di oltre due voltee mezzo.

RE.PO.SI. è uno studio collaborativo promosso dalla Società Italiana di Medicina Interna (SIMI), la Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Policlinico di Milano e dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negi, di Milano

Le politerapie sono molto frequenti nell'anziano: due sutre prendono più di 5 farmaci al giorno che, oltre adaumentare il rischio di ricoveri, sono spesso prescritti inmaniera inappropriata. Nel 63% dei casi, per esempio,gli anziani prendono inibitori di pompa protonica chenon servirebbero, mentre a meno di uno su due vieneprescritta una corretta profilassi contro la trombosi incaso di fibrillazione atriale.

Impact of atrial fibrillation (AF) by increasing age: overall prevalence of AF and

annual incidence of stroke in patients with AF

Yates, Int J Gen Med, 2013

Nella maggior parte degli over 80 la prescrizione di statine,cardioaspirina e anche alcuni farmaci antidiabetici oantipertensivi è spesso inutile se non sconsigliabile, perchéalcuni di questi medicinali impiegano anni per esserepienamente efficaci e sono quindi un “carico” inadeguato inconsiderazione dell'aspettativa di vita, mentre altri provocano unincremento del rischio di cadute che nei grandi anziani possonorivelarsi fatali.

RISORSE PER I CLINICI

• I criteri di Beers sono lo strumento più usato per assistere ilclinico nel prevenire le ADR nell’anziano.

• Beers ha coordinato un gruppo di esperti per sviluppare criteriespliciti sull'uso inappropriato dei farmaci nei pazienti anziani.Tale gruppo ha individuato due gruppi di farmaci che sonofrequentemente associati con esiti avversi.

• L’ultima revisione è del 2015 condotta da esperti dellaAmerican Geriatric Society.

Farmaci lesivi per la maggior parte della popolazioneanziana, indipendentemente dalla diagnosi

Farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinatecircostanze

RISORSE PER I CLINICI

Le persone anziane che vivono nelle strutture residenziali hannomolti e complessi problemi di salute, disabilità fisica ecognitiva. Ai residenti sono prescritti molti farmaci (una mediadi 8) rispetto alle persone che vivono nelle proprie case.

La ricerca internazionale ha dimostrato che questi farmaci sonospesso mal gestiti, con alcuni residenti cui sono prescritti farmaciin modo inappropriato.

Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes.

Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2:CD009095

Politerapia e la ‘’mal gestione’’ della terapia possonocausare effetti collaterali dannosi (maggioreospedalizzazione e mortalità tra i residenti con unaprescrizione inappropriata).

Per queste ragioni, è importante fare in modo che airesidenti siano prescritti i farmaci giusti alle giuste dosi.

Sono stati inclusi 12 studi (trial randomizzaticontrollati) per complessivi 10.953 residenti di 355strutture di dieci paesi (Svezia, Nuova Zelanda,Australia3, Israele, UK2, Spagna, USA e Canada,Finlandia, Olanda).

Alldred DP et al.

Interventions to optimise prescribing for older people in

care homes.

OBIETTIVO

determinare l'effetto degli interventi per ottimizzare

la prescrizione di farmaci nei residenti delle case di

riposo.

CRITERI DI

SELEZIONE

sono stati inclusi studi randomizzati controllati che

valutavano gli interventi volti ad ottimizzare la

prescrizione nei residenti (>65 anni) delle case di

riposo.

OUTCOME

PRINCIPALI

eventi avversi da farmaci; ricoveri ospedalieri;

mortalità.

OUTCOME

SECONDARI

qualità della vita (utilizzando strumento validato);

problemi correlati ai farmaci; appropriatezza

prescrittiva(utilizzando strumento validato); costi,

La revisione delle prescrizioni era utilizzata in diecistudi. Quattro studi hanno coinvolto il teammultidisciplinare (medico, farmacista, infermiere) nelladiscussione di casi clinici, cinque studi prevedevano unpercorso di formazione per gli operatori sanitari e diassistenza e uno studio ha valutato l'uso dellatecnologia di supporto alle decisioni cliniche.

Principali risultati 1

Gli interventi per ottimizzare laprescrizione hanno dimostrato un minor numero di

giorni in ospedale, un più lento declino psico fisico(>qualità della vita), l'identificazione e la risoluzione diproblemi correlati alle terapie farmacologiche, unamigliore appropriatezza prescrittiva.

Non si sono osservate significative differenze su eventiavversi da farmaci o sulla mortalità.

Principali risultati 2

La somministrazione della terapia è un processo complessoche comprende più fasi

1. Approvvigionamento

2. Immagazzinamento

3. Conservazione

4. Prescrizione

5. Preparazione

6. Somministrazione

7. Monitoraggio

IL PROCESSO DI GESTIONE DELLA TERAPIA

Il Mansionario del 1940 attribuiva alle

infermiere il compito di somministrare i

farmaci “ordinati” dal medico.

Il Mansionario del 1974 attribuiva

all’infermiere il compito di

somministrare i farmaci “prescritti” dal

medico.

Il profilo professionale, ex DM 739

1994 attribuisce agli infermieri la

“corretta applicazione delle

prescrizioni diagnostico-terapeutiche”.

LA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA È UN PROCESSO COMPLESSO

D.M. 14 SETTEMBRE 1994, N. 739 ART. 1, N. 3 LETT. D)

L’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni

diagnostico terapeutiche

Si tratta dell’unica funzione infermieristica che non è svolta suiniziativa personale ma è riconducibile a prescrizione medica.

Si tratta di un ambito in cui medico e infermiere necessariamenteinteragiscono spettando al primo la prescrizione, al secondo lasua corretta applicazione.

L’infermiere è chiamato a garantire la corretta applicazione delleprocedure diagnostico terapeutiche e non la semplicesomministrazione dei farmaci prescritti.

Ambrosetti F. La responsabilità nel lavoro medico d’equipe Utet, 2003

FNOMCeOCodice di deontologia medica

Art. 13 Prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione

La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è unadiretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del medico,impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosicircostanziata o a un fondato sospetto diagnostico.La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’usoottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, disicurezza e di appropriatezza… OmissisIl medico è tenuto a un’adeguata conoscenza della natura e degli effetti deifarmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni ereazioni individuali prevedibili e delle modalità di impiego appropriato,efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici.Il medico segnala tempestivamente all’Autorità competente le reazioniavverse o sospette da farmaci … Omissis

Articolo 22

L’infermiere conosce il progetto diagnostico-terapeutico per leinfluenze che questo ha sul percorso assistenziale e sullarelazione con l’assistito.

Il Codice deontologico dell'Infermiere

Articolo 17L'infermiere conosce il progetto diagnostico e terapeutico. Dàvalore all'informazione integrata multi professionale di cui cura larelativa documentazione. Si adopera affinché la persona assistitadisponga delle informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita.

2. Immagazzinamento

3. Conservazione

4.Prescrizione5. Preparazione

6. Somministrazione

7. Monitoraggio

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=250&area=qualita&menu=sicurezza

A CHI? E’ rivolta alle Direzioni aziendali e agli operatori sanitari, coinvolti

nel processo di cura del paziente, delle Aziende Sanitarie Locali

(ASL), delle Aziende Ospedaliere (AO), degli Istituti di Ricovero e

Cura a Carattere Scientifico (IRCCS), delle Strutture sanitarie

private accreditate, delle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)

nonché ai medici di medicina generale (MMG) e pediatri di

famiglia (PdF).

DOVE? Si applica nelle strutture ospedaliere pubbliche e private

accreditate per acuti e post acuti e nelle strutture sanitarie e

sociosanitarie extraospedaliere (territoriali) pubbliche e private

accreditate, residenziali e semiresidenziali.

PER CHI? E’ a tutela dei pazienti che: i) devono assumere farmaci prescritti

sia nei passaggi tra ambiti di cura diversi sia nelle consulenze

ospedaliere; ii) seguono trattamenti di cura protratti (in rapporto

ad intervenute variazioni nel trattamento farmacologico).

Raccomandazione n. 17, dicembre 2014

PRESCRIZIONE: RACCOMANDAZIONI

Prima di una NUOVA prescrizione

La conoscenza puntuale della terapia farmacologica correntedel paziente costituisce un passaggio fondamentale a garanziadella sicurezza nella prescrizione dei medicinali e dellaconseguente appropriatezza delle cure.

L’Organizzazione Mondiale della Sanita e alcune Agenzie diriferimento internazionali (Joint Commission, Institute for HealthImprovement e altre) raccomandano interventi mirati a ridurre ilpericolo di errori di terapia derivanti da un’inadeguataconoscenza delle terapie in atto:

Ricognizione e Riconciliazione terapeutica.

La Ricognizione e la Riconciliazione sono

attività cliniche importanti, centrate sul

paziente, che precedono la prescrizione. La

nuova prescrizione o le eventuali modifiche

dei trattamenti precedenti, conseguenti alla

Riconciliazione, devono essere documentate

e comunicate ai soggetti interessati e

coinvolti nel processo di cura.

La Ricognizione è un processo sistematico eseguito dalpersonale sanitario che consiste nella raccolta di informazionicomplete e accurate su farmaci e altri prodotti (anche nonconvenzionali) assunti dal paziente.

La Riconciliazione è il processo nell’ambito del quale siconfrontano i farmaci assunti dal paziente, cosi come evidenziatinella Ricognizione, con quelli indicati per la cura nellaparticolare circostanza, in funzione di una decisioneprescrittiva corretta e sicura.

Per la fase ricognitiva è suggerita la sistematica compilazione di

una lista nella quale riportare con accuratezza informazioni relative

• denominazione dei farmaci e di eventuali altri prodotti (farmaci

omeopatici, fitoterapici, integratori ecc.), siano essi prescritti o

liberamente assunti;

• modalità di assunzione: dosaggio, frequenza, durata e via di

somministrazione, data o ora dell’ultima dose assunta (con

particolare attenzione alle formulazioni long acting), eventuali

problemi correlati.

La fase riconciliativa comprende le seguenti azioni:

1. considerare il contenuto informativo riportato dalla Ricognizione;

2. comparare la lista derivante dalla Ricognizione con i farmaci

che il prescrittore ritiene necessario somministrare nella

specifica circostanza al fine di evitare incongruenze,

sovrapposizioni, omissioni, rischi da interazioni,

incompatibilità, rischi di confondimento da farmaci LASA (Look-

Alike/Sound-Alike);

La fase riconciliativa comprende le seguenti azioni:

3. valutare o rivalutare gli obiettivi terapeutici che possono

essere conseguiti alla luce delle condizioni cliniche correnti,

ridefinendo ad esempio l’opportunità del prosieguo delle

terapie che il paziente ha in corso;

4. considerare gli elementi di contesto, quali: prontuari

terapeutici, pronta disponibilità dei farmaci ed eventuali

alternative, protocolli locali.

Farmaci da evitare

Cascataprescrittiva

Sotto/sovra

prescrizione

Interazionifarmacologiche

Prescrizioniduplicate

Evitare forme di inappropriatezzaprescrittiva

1. riportare l’età e il peso del paziente nelle prescrizioni difarmaci destinati a pazienti pediatrici e geriatrici,provvedere alla compilazione accurata di tutta ladocumentazione sanitaria (cartella clinica, foglio unico diterapia)

Raccomandazione n. 7, marzo 2008

2. evitare nelle prescrizioni la frase “al bisogno”, ma, qualorariportata, deve essere specificata la posologia, la dosemassima giornaliera e l’eventuale intervallo di tempo fra lesomministrazioni;

Raccomandazione n. 7, marzo 2008

La prescrizione «al bisogno»

La presenza della prescrizione è la condizione che deveesistere prima della somministrazione della terapia. Inparticolare la prescrizione deve essere completa quindicontenere il tipo di farmaco, il dosaggio, i tempi disomministrazione, la via di somministrazione, la formafarmaceutica e la sottoscrizione del medico, cioè data efirma.

Per trattamento farmacologico "al bisogno" o conindicazioni simili ("se necessario", "all'occorrenza", "in casodi,..", ecc.) si intende la somministrazione di farmacisubordinata alla verifica dell'occorrenza dello stesso, nelrispetto dei parametri definiti dal medico prescrittore.

LA TERAPIA AL BISOGNO

Il professionista che provvede alla somministrazione della terapiaal bisogno è opportuno che documenti il proprio agire. Ci siriferisce non solo all’attestazione dell’avvenuta somministrazione,ma anche del riscontro delle condizioni (sintomi, segni, parametrivitali) che hanno indotto il professionista a somministrare ilfarmaco.

Una documentazione incompleta non consente di conoscere sel’agire del professionista sia stato aderente alle indicazioni poste.

Una traccia sufficientemente esaustiva potrebbe così esemplificarsi:

1. data, ora di somministrazione;

2. descrizione di sintomi o segni o parametri biologici apposti comecondizione vincolante, con ulteriore precisazione di altrevariabili, se citate in prescrizione;

3. indicazione del farmaco somministrato, forma, dosaggio -eventuali modalità per taluni medicinali e problemi insorti;

4. firma del professionista;

È opportuno registrare ogni altro rilievo significativo edell’eventuale richiesta al medico di precisazioni o di suo intervento

La portata di una corretta documentazione si correla, ancor primache a questioni di responsabilità, al problema della sicurezzaclinica: il medico per fare il punto della situazione o modificareuna terapia deve disporre di informazioni accurate su tutte lepratiche clinico-assistenziali che hanno interessato il paziente,poiché questi dati possono notevolmente influenzare le sue decisioni.

Benci L., Aspetti giuridici della professione infermieristica – elementi di

legislazione sanitaria. McGraw – Hill, 2008 V Edizione.

Negrini G., Terapia al bisogno Professione Infermiere. 2006; 2: 35-39

Vanzetta M., Volterrani M., Farmaci e infermiere – un prontuario per la

somministrazione, McGraw – Hill, 2004.

La prescrizione «al bisogno» vs prescrizione condizionata

Un esempio di prescrizione condizionata è rappresentatodalla terapia antidolorifica: i protocolli contemplano lasomministrazione di farmaci antidolorifici prestabiliti(principio attivo, posologia, via di somministrazione) inpresenza e intensità del dolore rilevato mediante strumenti(Scale di valutazione come la VAS) standardizzati.L’infermiere che rileva il dolore somministra, secondoprescrizione, la terapia.

Legge 15 marzo 2010, n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle “Disposizioni

per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”

LA TERAPIA CONDIZIONATA

La prescrizione «al bisogno» vs prescrizione condizionata

La stessa cosa può essere adottata per altre condizioni clinichedefinite (Esempio: iperpiressia, disturbi del comportamento in personeaffette da demenza) e il cui riconoscimento è affidato all’infermiereattraverso la rilevazione documentata di segni e sintomi predefinitidalla stessa prescrizione (es. Se la temperatura è uguale o superiorea 38°C somministrare 1cp di…)

Nella prescrizione dovranno essere specificati tutti i dati propri di una compiuta prescrizione:

-principio attivo, dose, forma farmaceutica e modalità disomministrazione

-limite posologico e intervallo di tempo che deve intercorrere tra una somministrazione e l’altra.

LA TERAPIA CONDIZIONATA

3. evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci. Se ciòfosse necessario, e solo in caso di urgenza, ripeterechiaramente o scandire lettera per lettera, il nome delfarmaco o del principio attivo e il dosaggio;

Raccomandazione n. 12, agosto 2010

“Le prescrizioni verbali o telefoniche vanno evitatee, laddove presenti, devono essere limitatesolamente a circostanze particolari e in ogni casoverificate immediatamente (ad esempio, facendoripetere l’operatore) e subito riportate in cartellaclinica”.

Raccomandazione n.7, marzo 2008

LA PRESCRIZIONE TELEFONICA

Appena possibile, la prescrizione verbale o telefonicadeve essere registrata in forma scritta dal prescrittore,con annotazione – nella documentazione dicompetenza - della pregressa prescrizione verbale,affinché sia rintracciabile la reale sequenza degli atti.

Il Professionista a cui compete dar seguito alla citataprescrizione avrà cura di annotare, nelle scritture dipertinenza, la disposizione ricevuta, corredata diprecisazione temporale, delle generalità delprescrittore, di eventuali testimoni e di ogni altroelemento correlato che valuti appropriato registrare.

Prevenire l’uso non corretto dei farmaci, con particolareriferimento agli eventi correlati all’impiego di farmaci

considerati ad “alto rischio“.

Raccomandazione n. 12, agosto 2010

Farmaci che richiedonoparticolare attenzione nellagestione ed uso, a causadella loro potenziale tossicità,del basso indice terapeuticoe dell’alta possibilità diinterazioni.

Min Sal Raccomandazione 7-marzo 2008 Farmaci FALA

Farmaci LASA = “look-like/sound-alike”

Farmaci che possono esserefacilmente scambiati con altriper la somiglianza grafica e/ofonetica del nome e perl’aspetto simile delleconfezioni.

Min Sal Raccomandazione 12 -agosto 2010 Farmaci LASA

Indice terapeutico= la distanza tra la dose necessaria per avere l'effetto

farmacologico e la dose che provoca un effetto tossico

Farmaci FALA = Farmaci ad alto livello di

attenzione

FARMACI AD ALTO RISCHIO

FARMACI

AMIODARONE EV METOTRESSATO ORALE PER USI NON

ONCOLOGICI

BENZODIAZEPINE EV NITROPRUSSIATO SODICO INIETTABILE

CALCIO EV POTASSIO CLORURO CONCENTRATO

INIETTABILE

DIGOSSINA POTASSIO INIETTABILE

EPARINE NON FRAZIONATE E A

BASSO PESO MOLECOLARE

SODIO CLORURO IPERTONICO (>0,9%)

INIETTABILE

INSULINA SC e EV WARFARIN

LIDOCAINA EV COLCHICINA INIETTABILE

MAGNESIO INIETTABILE

Farmaci FALA

Farmaci ad alto livello di attenzione

FARMACI LASA

Stesso Farmaco, dosaggio diverso

Confezione simile, farmaco diverso

FARMACI LASA

Confezione simile, soluzione diversa

FARMACI LASA

Le analogie grafiche (nomi, colori, numeri), associate

alle dimensioni simili delle confezioni, rappresentano le

principali cause di errore nell’identificazione dei

medicinali da parte degli operatori sanitari. Abbiamo

individuato le possibili ipotesi che scaturiscono

incrociando tre parametri: denominazione, dosaggio e confezione,

non considerando le variabili forma farmaceutica e via di

somministrazione. Delle otto combinazioni possibili, sono state

ritenute a maggiore rischio le quattro in cui la confezione era

uguale/simile in quanto è stata considerata l’elemento principale

su cui gli operatori focalizzano l’attenzione.

Giglioni A et al Confezioni simili dei medicinali: rischio potenziale

di errore Bollettino SIFO 54, 4, 2008

FARMACI FALA E LASA: RACCOMANDAZIONI

1. In Farmacia e nei reparti evidenziare e/o separare i farmaci chehanno una confezione o un nome simile, specialmente i “farmaci adalto livello di attenzione”.

2. Prestare attenzione alla corretta conservazione dei farmaci negliarmadi di reparto e della Farmacia, soprattutto quando sianopresenti confezioni di farmaci diversi, ma di dimensioni, colore,nome che possono indurre confusione al momento delprelevamento del farmaco.

Raccomandazione n.7, marzo 2008

2. Immagazzinamento

3. Conservazione

4. Prescrizione

5.Preparazione

6.Somministrazione7. Monitoraggio

PREPARAZIONE & SOMMINISTRAZIONE

In assenza di disposizioni che prevedono che la preparazione ela somministrazione siano eseguite dalla stessa persona, ilriferimento è al DPR 739/94 "Profilo professionaledell'infermiere" che specifica che "l'infermiere garantisce lacorretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche", e alla formula internazionale delle 7G (giustofarmaco, giusta dose, giusto paziente, giusta via, giustoorario, giusta documentazione, giusto motivo) dalle quali sievince che "l'atto di somministrazione della terapia è un attounitario, sequenziale e cronologico. Atto unitario, in quantocompiuto da una sola persona; l'infermiere si rende quindigarante di tutte le procedure"

L. Benci La prescrizione e la somministrazione dei farmaci responsabilità giuridica e

deontologica Mc Grow Hill, 2007

La somministrazione di farmaci precedentementepreparati da altro operatore, anche se appartenente almedesimo profilo, è da considerarsi "prassiprofessionalmente scorretta nella quale entrambi glioperatori si assumono la responsabilità dell'operato,anche in assenza di normativa specifica" che vieti che lapreparazione e la somministrazione possano essereeffettuate da operatori diversi.

Sono altresì da evitare comportamenti palesementescorretti e potenzialmente rischiosi quali: preparare laterapia con largo anticipo (da 8 a 16 ore prima), noneffettuare la registrazione dell'avvenutasomministrazione, non addestrare i neo assunti rispettoalle procedure adottate per la preparazione esomministrazione dei farmaci

D.M. 14 settembre 1994, n 739 Regolamento concernentel’individuazione della figura e del relativo profilo professionaledell’infermiere

Art. 1.3.L’infermiere:

a) partecipa …

b) identifica ….

c) pianifica, gestisce a valuta …

d) garantisce la corretta applicazioni delle prescrizioni diagnostico

terapeutiche

e) agisce sia individualmente sia in collaborazione …

f) per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario,

dell’opera del personale di supporto

g) svolge la sua attività professionale…

PREPARAZIONE & SOMMINISTRAZIONE: INFERMIERE E OSS

La delibera della Regione Lombardia (DGR. RegioneLombardia n VII 5101 del 18.07.2007) consente all'OSSl'attività di somministrazione della terapia enterale"…compresse, supposte, microclismi che non implichino l'utilizzodi sonde", riaffermando quanto previsto dalla normativaprecedente (DGR Regione Lombardia n VII 5428 del06.07.2001): "… L'OSS collabora alla somministrazione dellaterapia: farmaci per via enterale (supposte, clisma-fleet) etramite aerosol, farmaci trandermici, gocce oftalmiche edauricolari"

Tale funzione rientra tra quelle in cui l'OSS agisce incollaborazione, ovvero come espressamente indicato sia nellaDGR n VII 5428 del 06.07.2001 che nella DGR VII 5101 del18.07.2007 "svolge attività su precisa indicazione deiprofessionisti".

L’OSS:

opera in quanto può agire in autonomia

coopera in quanto svolge solo parte delle attività alle

quali concorre con altri professionisti

collabora in quanto svolge attività su precisa indicazione

dei professionisti

L’Infermiere ha la responsabilità della progettazione edell’organizzazione del processo assistenziale, all’interno delquale si muove e opera l’OSS.

L’OSS non ha autonomia progettuale e organizzativa.

L’Infermiere ha il controllo del risultato, della gestione e della definizione degli obiettivi.

L’OSS ha il controllo del suo atto

In caso di errore la responsabilità può ricadere

interamente sul professionista restando all'OSS la

responsabilità dell'esecutore che, come specificavano i

contratti degli anni settanta, era "limitata alla corretta

esecuzione delle prestazioni nell'ambito delle istruzioni

ricevute e dell'autonomia riconosciuta. "

I RISULTATI DELLA RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE”

Di Giulio P., Castaldo A., Zanetti E.

Anziani, farmaci e RSA: pro

memoria per quando i contesti

pesano più dei problemi

Assist Inferm Ric 2015; 34: 149-153

Di Giulio P., Castaldo A., Zanetti E.

I problemi con le terapie in RSA

Assist Inferm Ric 2015; 34: 198-207

Metodi

1. FOCUS GROUP

2. NARRAZIONE DI CASI

3. RACCOLTA DATI sulle TERAPIE e sui

PROBLEMI SEGNALATI nei focus group

Sono stati organizzati due focus group, con 13 infermiere/idi 9 RSA della provincia di Milano e 12 infermiere/i di 12RSA della provincia di Brescia.

Si tratta di un campione di convenienza, che si ritiene peròrappresentativo delle RSA in quanto includecomplessivamente più di 2500 posti letto.

I gruppi sono stati condotti da due coordinatrici e larichiesta fatta ai partecipanti era di elencare qualifossero i problemi legati alle terapie incontrati nellarealtà quotidiana e i quesiti non risolti. I contenuti emersidurante gli incontri sono stati raccolti con note scritte esintetizzati collegialmente.

FOCUS GROUP

La somministrazione di farmaci a persone disfagiche.

La somministrazione di aereosol puff e colliri

Il rispetto del digiuno.

In RSA spesso lavora un solo infermiere che deveoccuparsi della terapia di 30-60 ospiti. Il primopaziente riceve la terapia alle 8.00 e l'ultimo magarialle 10.00, dopo aver fatto colazione, e spesso non èpossibile rispettare gli orari per la somministrazione deifarmaci ad intervalli, né rispettare le somministrazioni adigiuno.

FOCUS GROUP: I PROBLEMI EMERSI

Il rispetto degli orari e delle “regole” di correttasomministrazione.

Con alcuni ospiti è complesso rispettare gli orari delleterapie, che andrebbero sempre adattate alle abitudinied agli orari degli anziani: ad esempio ad alcuni anzianicon demenza si riesce a far assumere i farmaci solo almomento dei pasti.

Gli orari delle terapie devono tenere conto ed essereadattati anche alle routine della struttura. Ad esempio leterapie delle 20.00 vengono somministrate molto primadell'orario stabilito perché alle 20.00 gli ospiti vengonomessi a letto.

La gestione del sonno.

Somministrare sedativi o antipsicotici a volte è una sceltaforzata. Se c'è tempo si riescono a trovare strategiealternative, che hanno in molti casi successo.

Ad esempio, è stato citato il caso di un ospite posizionato suuna sedia basculante o portato in medicheria per evitare cheagitasse gli altri ospiti, ma nella maggior parte dei casi non èpossibile fermarsi con un ospite perché si lasciano senzaassistenza gli altri, e quindi lo si seda, anche per evitare cheuna persona che urla o ha wandering, agiti e mandi insubbuglio tutto il reparto.

Alcuni partecipanti si sono domandati se in alcuni casi sarebbepreferibile una contenzione fisica o ambientale invece dellasedazione che lascia strascichi e altera i ritmi

Ai partecipanti è stato chiesto di inviare, entro i 15giorni successivi ai focus group, in forma scritta 2 o 3casi esemplari per meglio illustrare i problemiriportati.

NARRAZIONE DI CASI

OSPITE DI 82 ANNI, AFFETTO DA DEMENZA, DEAMBULA

Rifiuta spesso la terapia, in qualunque forma gli venga proposta. Perla gran parte della giornata ha una deambulazione autonoma estabile, ed ha accessi violenti contro chiunque cerchi di fermarlo. Lasera assume una benzodiazepina (Triazolam 0.25) per dormire, ma ladeambulazione diviene incerta e difficoltosa, con il rischio di cadute.

L’unica soluzione trovata finora è la contenzione in poltrona nell’oraprecedente l'allettamento.

Non so se il rischio di caduta e la contenzione possano essere evitabili,perché l'ospite non tollera il contatto fisico ed è violento con gli altriospiti e gli operatori che alla sera cercano di metterlo a letto.

Ha già subito un intervento al ginocchio dx per rottura dei legamentiper una precedente caduta.

Per dare continuità al percorso di riflessione iniziato con lapartecipazione ai focus group di raccolta dei problemi associati allasomministrazione delle terapie e alla raccolta dati di situazioniproblematiche legate alla somministrazione di farmaci in RSA è statoinviato via mail un questionario ai 25 infermieri.

Nel questionario erano descritte alcune situazioni e posti dei quesitiaperti per indagare in particolare la frequenza di alcune situazioniproblematiche precedentemente segnalate (somministrazione diinsulina dopo i pasti, difficoltà ad instillare colliri) e il numero dipersone per cui era necessario alterare le terapie). È stato dato untempo di risposta di 10 giorni.

Hanno risposto 21 infermieri di 16 RSA, responsabilicomplessivamente di 1300 ospiti.

RACCOLTA DATI SULLE TERAPIE E SUI PROBLEMI SEGNALATI

NEI FOCUS GROUP

SITUAZIONE 1

Emilio, 84 anni affetto da demenza, è diabetico e insulino-dipendente. Oggi è particolarmente agitato e combattivo, ha giàrifiutato la colazione. Gli viene somministrata insulina pronta duevolte al giorno. Talvolta capita che l’ospite rifiuti il pasto e non sivuole correre il rischio di un’ipoglicemia. L’infermiera di turnodecide di somministrare l’insulina dopo il pasto, se lo consuma,altrimenti la dose verrà omessa.

Numero di ospiti residenti e numero in terapia con insulina

Frequenza con cui si è verificata una situazione sovrapponibile a quella riportata nella settimana precedente

Comportamenti adottati

Sono in terapia con insulina il 7% degli ospiti con una certavariabilità tra sedi e nuclei: da nessuno in 4 nuclei fino ad unmassimo del 13.6%. Nei nuclei in cui ci sono ospiti in terapiacon insulina, si verificano quasi quotidianamente situazioni similia quella descritta, per uno o più ospiti; nell'incertezza, perevitare crisi ipoglicemiche, la terapia viene in generesomministrata dopo il pasto, ma a volte l'ospite rifiuta anche dimangiare.

LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA

I comportamenti adottati sono:

1. La segnalazione in cartella della sospensione della terapia coninsulina e il monitoraggio della glicemia con stick glicemici (6RSA);

2. La somministrazione di una dose inferiore di insulina se l'ospitenon si alimenta (3 RSA)

3. Utilizzo di schemi di riferimento per modificare il dosaggio diinsulina in base ai valori glicemici (1 RSA).

In due RSA sono utilizzati protocolli per la gestione di questesituazioni. Ad esempio, se l'ospite non si alimenta ma i valori di HGT(Haemo-Gluko-Test) sono nei limiti non viene somministrata l'insulina;se i valori di HGT sono oltre i range si somministra la dose diinsulina e si tiene monitorata la glicemia.

LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA

SITUAZIONE 2

Mario ha 79 anni, dopo un ictus ha problemi dideglutizione, peggiorati da una forma di demenza nonancora in fase avanzata: riesce a deglutire i cibi solidi maovviamente è un problema fargli assumere la terapia peros. I farmaci vengono quindi triturati e mescolati a volteagli alimenti, altre volte al gel.

Numero di ospiti residenti e numero per cui sono statetriturate le terapie nel turno di lavoro

Per 406/1300 residenti (31.2%) le terapie vengono alterate:la prevalenza di residenti che non riescono a deglutire leterapie per os varia nei nuclei da un minimo del 10% ad unmassimo del 73.6%.

Il rifiuto di alimenti o bevande ai quali sono stati miscelati ifarmaci è stato segnalato con frequenze variabili: da 1-3 voltenella settimana precedente a tutti i giorni.

In 3 ospiti sono stati segnalati problemi legati all'ostruzionedella PEG, in particolare quando sono somministrati più di 4-5farmaci tritati al giorno.

LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A PERSONE DISFAGICHE

I farmaci triturati sono somministrati in vario modo, cercando di dare priorità a quelli veramente indispensabili, e miscelandoli ad alimenti graditi.

Nella maggior parte delle RSA i farmaci non sono miscelati nelpasto, ma con acqua e zucchero, marmellate, yogurt, budini,formaggi spalmabili, succo di frutta addensato, miele o gelato.

Tuttavia non sempre si riesce a far assumere la terapia tutta oin parte: ad es. i farmaci miscelati alle bevande rimangano infondo al bicchiere.

LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A PERSONE DISFAGICHE

SITUAZIONE 3

Mario ha in terapia anche un collirio a base di metoprololo.Un pò a causa dei problemi di comprensione, un pò perchéuna volta ha subito un piccolo trauma durante lasomministrazione del collirio, spesso chiude gli occhi quandol’infermiera si avvicina per somministrarglielo, e più diqualche volta la terapia non viene somministrata.

Numero di ospiti che hanno in terapia un collirio e numero diospiti per i quali si sono verificati problemi nell’instillazione

I problemi con l’instillazione di colliri, che erano stati segnalatinei focus group, sono meno frequenti: sono stati segnalati casi in15 RSA con un numero di ospiti con problemi disomministrazione che oscilla da 1 fino a 10 per nucleo(mediana 2).

L’INSILLAZIONE DI COLLIRI

Difficoltà a rispettare gli orari e «lecorrette regole» di somministrazione

• Il rispetto del digiuno.

• Il rifiuto della terapia e l'impossibilità a somministrarei farmaci prescritti;

• Sono stati segnalati problemi legati a farmacispecifici: ad esempio alcuni lassativi vanno diluiti inquantità di liquido elevate, e questo ne rendedifficile l'assunzione, non solo per i pazienti conproblemi di deglutizione.

ULTERIORI PROBLEMI SEGNALATI

La somministrazione delle terapie alle persone affette dademenza richiede molta attenzione e strategie specifiche: adesempio alcuni ospiti gettano via le terapie sostenendo di averleassunte, o le richiedono una seconda volta sostenendoerroneamente di non averle assunte, e questo, in alcuni casi, puògenerare perdita di fiducia da parte dei familiari nei confrontidegli infermieri.

Agli anziani affetti da demenza è praticamente impossibile farfare aereosol e somministrare farmaci tramite puff.

ULTERIORI PROBLEMI SEGNALATI

Quante delle raccomandazioni sulla modalità di somministrazionedei farmaci (ad esempio la somministrazione a digiuno) hanno unreale fondamento?

Quali possono essere le interazioni di terapie alterate esomministrate contemporaneamente?

E quali liquidi possono alterare l’assorbimento? Gli inibitori dipompa in compresse triturate sono ugualmente efficaci? E laFurosemide?

Quando si tritura un farmaco quale residuo rimane nel tritapastiglie? (e quanto farmaco inala chi tritura?)

RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE” I QUESITI EMERSI

Nei pazienti terminali la glicemia va controllata o si puòevitare di somministrare l’insulina?

Se un paziente è disorientato e aggressivo (e anchediabetico) spesso è impossibile valutare la glicemia: comeregolarsi per l’insulina? Si somministra ugualmente o èpreferibile non farla per il rischio di ipoglicemia?

Le terapie somministrate via SNG o PEG richiedono unaggiustamento della dose rispetto a quelle somministrateper os?

RICERCA “GRUPPO DI LAVORO RSA E TERAPIE”: I QUESITI EMERSI

TRITURAZIONE DI COMPRESSE E APERTURA DICAPSULE: MOLTE INCERTEZZE E ALCUNI NOTI PERICOLI

MANGIA O NON MANGIA? LA SOMMINISTRAZIONE POST PRANDIALE DI INSULINA

PREVALENZA DI OSPITI CHE ASSUMONO FARMACI ALTERATI – RSA BRESCIA

I QUESITI

• Quali possono essere le interazioni di terapie triturate e

somministrate contemporaneamente?

• Quali liquidi possono alterare l’assorbimento?

• Gli inibitori di pompa in compresse triturate sono

ugualmente efficaci? E la Furosemide?

• Quando si tritura un farmaco quale residuo rimane nel trita

pastiglie? (e quanto farmaco inala chi tritura la pastiglia?)

Kirkevold O et Al International Journal of Nursing Practice 2010

TRITARE I FARMACI: UNA PRATICA DIFFUSA

La pratica di alterare i farmaci è comune nelle struttureresidenziali per anziani in tutto il mondo:

80% delle Nursing home britanniche e in circa i due terzi degliospiti (Wring D., Nursing Standard 2002) .

In Australia sono stati presi in esame 586 ospiti in 10 struttureresidenziali: su 1.207 somministrazioni di farmaci, il 34%avveniva in forma alterata (Paradiso L. et al., Australian Journalof Ageing 2002).

Uno studio condotto nelle RSA norvegesi ha documentato che ifarmaci vengono triturati per il 23% dei residenti (Kirkevold O etal International Journal of Nursing Practice 2010).

TRITARE I FARMACI: UNA PRATICA DIFFUSA… ANCHE IN OSPEDALE

Nei setting per acuti una survey condotta su 683 pazienti (>65aa) ricoverati in 23 unità di geriatria ha documentato che 221pazienti (32,3%) (85,5 ± 6,5 anni, femmine 74,2%) hannoricevuto 1528 farmaci (6,9 ± 4 per paziente), di questi 966farmaci (63,2%) erano somministrati in forma alterata.

Per il 42% dei farmaci tritati era controindicata lafrantumazione.

I pazienti che hanno ricevuto la terapia alterata manifestavanodisfagia e/o disturbi del comportamento.

Caussin M et al., [Crushing drugs in geriatric units: an "handicraft" practice with

frequent errors which imposed recommendations]. Rev Med Interne. 2012

Oct;33(10):546-51. doi: 10.1016/j.revmed.2012.05.014. Epub 2012 Jun 15.

[Article in French]

ALTERAZIONI DELL’ASSORBIMENTO E CONSEGUENZE

Molte forme farmaceutiche, con proprietà diverse, vannosomministrate per os, altrimenti viene alterata la velocità:sminuzzare una compressa o aprire una capsula altera laforma farmaceutica, e quindi concentrazione e velocità diassorbimento. In alcune situazioni questo può portare asovradosaggio, in altre a sottodosaggio.

Editorial Staff Prescrire International. Crushing tablets or opening

capsules: many uncertainties, some established dangers. Prescrire

Intern 2014;23:209-14.

Sovradosaggio

Il sovradosaggio è pericoloso in particolare per i farmaci con unbasso indice terapeutico, cioè quando le concentrazioni plasmaticheefficaci sono vicine a quelle tossiche. Una piccola differenza nelleconcentrazioni plasmatiche può talvolta provocare gravi reazioniavverse. È il caso di prodotti che contengono carbamazepina(TEGRETOL), digossina, litio, teofillina (AMINOMAL), fenitoina(DINTOINA), fenobarbital.

Editorial Staff Prescrire International. Crushing tablets or opening capsules: many

uncertainties, some established dangers. Prescrire Intern 2014;23:209-14.

Sovradosaggio: esempi

Frantumare le compresse di digossina, un antiaritmico che riduce lafrequenza cardiaca, espone il paziente al rischio di aritmie.

Aprire la capsula di un anticoagulante orale, il dabigatran, aumentala biodisponibilità del farmaco del 75%, pertanto espone al rischiodi emorragie.

Sovradosaggio

Quando una formulazione a dosaggio modificato vienefrantumata o aperta, il principio attivo non viene più rilasciatoed assorbito gradualmente, risultando in un sovradosaggio.

Ad esempio una persona di 70 anni con problemi dideglutizione è andata in depressione respiratoria e coma dopoaver assunto una compressa triturata di ossicodone a rilascioprolungato (TARGIN; OXYCONTIN).

Sottodosaggio

Le compresse con rivestimento gastroresistente o le capsule checontengono granuli gastroresistenti rilasciano il principio attivodopo il passaggio dallo stomaco, per proteggerlo dall'aggressionedegli acidi gastrici.

Quando il rivestimento viene distrutto frantumando la compressa, èmolto verosimile che si verifichi un sottodosaggio del farmaco, adesempio con le compresse gastroresistenti di sulfasalazina(SALAZOPYRIN), bisacodile (DULCOLAX) o degli inibitori dellapompa protonica (pantoprazolo – esomeprazolo)

Ulcerazioni della mucosa

Frantumare le compresse o aprire le capsule può provocareulcerazioni orali o gastrointestinali per il contatto con il principioattivo.

Sono state segnalate ulcerazioni della bocca e necrosi dopo lasomministrazione di compresse triturate di solfato di ferro(FERROGRAD). Sono state segnalate ulcerazioni della boccaanche da pazienti che hanno succhiato compresse di bifosfonato(ALENDRONATO) o le hanno sciolte in bocca.

Errori, dosi diverse e decomposizione

Frantumare le compresse o aprire le capsule rende il farmaco nonidentificabile e può portare alla somministrazione di dosiincomplete o alla somministrazione di un principio attivo degradatoper il contatto con la luce o l'umidità.

Farmaci non identificabili

Una volta polverizzato in un mortaio è impossibile identificare ilfarmaco, soprattutto se vengono triturati insieme più farmaci, edaumenta il rischio di somministrazione al paziente sbagliato.

I pazienti anziani che assumono più farmaci sono più a rischio.

Un ospite di una RSA è stato ricoverato d'urgenza: ha avuto

un'emorragia perché si è verificato più volte lo scambio del dessert

in cui era stato camuffato un’anticoagulante destinato all’ospite che

mangiava allo stesso tavolo.

Altri possibili effetti

Rischio di contaminazione. Se si usa lo stesso pestello o mortaioper più pazienti e non lo si pulisce dopo ogni uso, si rischia disomministrare particelle di farmaci di altri pazienti.

Degradazione del principio attivo. Alcuni principi attivi sonosensibili alla luce o all'umidità, ad esempio la furosemide, undiuretico, la midodrina, un simpaticomimetico e la nifedipina, uncalcio antagonista. Tagliare una compressa diversi giorni prima puòavere lo stesso effetto. Se la capsula viene aperta o il farmacotriturato e miscelato con alimenti o liquidi, va assunto subito, primache il principio attivo si degradi.

Esposizione degli operatori al contatto con il farmaco

Allergie da contatto: Sono stati riportati casi di allergia dacontatto su viso, collo e mani negli operatori che frantumavano ifarmaci e quindi ripetutamente esposti a particelle di donepezil epiroxicam.

Prima di triturare una compressa o rompere una capsula èimportante porsi alcune domande e fare le ricerche necessarieper rispondere:

1. Quali sono gli obiettivi del trattamento?

2. Il rapporto beneficio rischio del farmaco in questa situazioneè realmente favorevole?

3. Questo farmaco è la scelta migliore per il paziente?

4. C’è una via di somministrazione soddisfacente rispetto aquella orale?

5. C’è un’altra forma farmaceutica disponibile con un rapportobeneficio-rischio favorevole?

PRIMA DI TRITURARE UNA COMPRESSA O APRIRE UNA CAPSULA…

6. È una capsula o compressa normale o a rilasciomodificato?

7. Quali sono le conseguenze della rottura dellacompressa o dell’apertura della capsula, in base alfoglietto informativo e alla scheda tecnica? Cosadicono le altre fonti di informazione?

8. Il rapporto beneficio/rischio è accettabile quando sirompe la compressa o si apre la capsula, tenendoconto delle incertezze di questa modalità disomministrazione?

PRIMA DI TRITURARE UNA COMPRESSA O APRIRE UNA CAPSULA…

Principio attivo Nome

commerciale

Formulazione

alternativa

Acido acetil salicilico CARDIOASPIRIN cpr effervescenti,

masticabili, granulato

Levodopa MADOPAR cpr dispersibili

Nifedipina ADALAT Gocce per os

Rivastigmina EXELON Soluzione, cerotti

Valproato sodico DEPAKIN Soluzione orosolubile,

granulato, gocce per

FORMULAZIONI ALTERNATIVE PER FARMACI CHE NON POSSONO ESSERE ALTERATI

Principio attivo Nome commerciale NON alterare

Bisoprololo CONGESCOR,

SEQUACOR

Indicato nella scheda

tecnica

Duloxetina CIMBALTA Rivestimento

gastroresistente

Diltiaxem DILZENE, TILDIEM Rilascio controllato

Acido alendronico

sale sodico

ADRONAT Rischio di ulcerazioni

orofaringee

Finasteride PROSTIDE, PROSCAR Teratogeno durante la

manipolazione

FARMACI CHE NON POSSONO ESSERE ALTERATI

CASSETTA DEGLI ATTREZZI

ISMP 2015 Oral Dosage Forms ThatShould Not Be Crushed

Steven van Welie et al. Effect of warning symbols in combination with education on the

frequency of erroneously crushing medication in nursing homes: an uncontrolled before and

after study BMJ Open 2016;6:e012286 doi:10.1136/bmjopen-2016-012286

Steven van Welie et al. Effect of warning symbols in combination with education on the

frequency of erroneously crushing medication in nursing homes: an uncontrolled before and

after study BMJ Open 2016;6:e012286 doi:10.1136/bmjopen-2016-012286

La prevalenza dei farmaci erroneamente triturati èdiminuita dal 3,1% (21 farmaci erroneamente triturati su681 somministrazioni) allo 0,5% (3/636), RR = 0.15 (IC95% 0.05 al 0.51).

DOVE LO SCIOLGO?

Tritare i farmaci è una pratica così diffusa che si è studiatala velocità di scioglimento e biodisponibilità di alcuni farmaci(amlodipina, atenololo, carbamazepina e warfarina) con lesostanze più usate: acqua, succo di arancia, miele, yogurt,marmellata di fragole ed acqua addensata con diversi tipi diaddensanti disponibili in commercio.

Ad esempio, mentre l'atenololo può essere mescolato senzaproblemi con i diversi tipi di liquidi, l'assorbimentodell'amlodipina viene ritardato se mescolata alla marmellata.

Manrique YJ, Lee DJ, Islam F, Nissen LM, Cichero JAY, Stokes JR et al. Crushed

tablets: does the administration of food vehicles and thickened fluids to aid

medicationswallowing alter drug release? J Pharm Pharm Sci 2014;17:207-19.

DOVE LO SCIOLGO?

La somministrazione di 4 farmaci triturati mescolati con acquaaddensata ritarda notevolmente, in vitro, lo scioglimento delfarmaco e la sua liberazione.

L'alimento più adeguato sembra essere lo yogurt.

Manrique YJ, Lee DJ, Islam F, Nissen LM, Cichero JAY, Stokes JR et al. Crushed

tablets: does the administration of food vehicles and thickened fluids to aid

medicationswallowing alter drug release? J Pharm Pharm Sci 2014;17:207-19.

CON UN POCO DI ZUCCHERO LA PILLOLA VA GIÙ…

Non va trascurato il problema del sapore, studiato in particolarenei bambini, ma in modo specifico per la somministrazione difarmaci triturati. 16 volontari sani hanno assaggiato, in cieco, i10 farmaci più somministrati in un gruppo di 596 RSA diun'agenzia che opera a livello internazionale, miscelati in 100ml di gel alla fragola o succo di mela: dovevano assegnare unpunteggio da 0 (gusto pessimo)a 10 (ottimo), e descrivere ilgusto (se dolce, salato amaro etc.).

Lamure J, Brocker P, Schneider SM, Collomp R, Bertin-Hugault F, Denormandie P,

Prêcheur Taste of ten drugs frequently prescribed in nursing homes crushed and

mixed in food: observational study in 16 healthy volunteers. Jour Nursing Home Res

2015;1:55-61

Lo zopiclone trituratoaveva un saporemolto amaro epersistente, comeanche Il clopidogrel, eil paracetamolo; lacombinazione dei 6farmaci ha ricevuto lavalutazione peggiore.

PRINCIPIO ATTIVO NOME COMMERCIALE

zopiclone ZOLPIDEM, TRIAZOLAM

paracetamolo TACHIPIRINA

alprazolam XANAX, FRONTAL, VALEANS

furosemide LASIX

levotiroxina EUTIROX

memantina EBIXA

ramipril TRIATEC

oxazepram SERPAX, LIMBIAL, OXAPAM

donezepil ARICEPT

clopidogrel PLAVIX

Tra i farmaci segnalati dai colleghi chehanno partecipato alla ricerca “Gruppo dilavoro RSA e Terapie” comeparticolarmente sgradevoli:

Paracetamolo,

Ticlopidina,

Promazina (Talofen),

Ferro (fiale e compresse)

Prevalenza ospiti in trattamento con insulina - RSA Brescia

Il diabete mellito è una malattia molto comune nell’età geriatrica.In Italia oltre il 20% della popolazione di età > 75 anni nesoffre. Molti di questi sono pazienti “fragili” con diversecomorbilità e diabete di lunga durata e nei quali il rischio diipoglicemia è molto alto. Per questo motivo la presenza di una“sindrome geriatrica”, che include fragilità, decadimentocognitivo, difficoltà nella deambulazione, riduzione della vista edell’udito, depressione, dolore cronico, necessita di esserevalutata opportunamente in un approccio multidisciplinare

Rausero A. et al G It Diabetol Metab 2015;35:239-246

Per quanto riguarda l’utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti, ilrischio maggiore di ipoglicemia è associato all’utilizzo diinsulina e delle sulfoniluree, particolarmente la glibenclamide(DAONIL, EUGLUCON).

Quest’ultima classe di farmaci andrebbe evitata nei pazientianziani.

IPOGLICEMIA: DEFINIZIONE

Si parla di ipoglicemia quando la glicemia plasmatica scende al disotto di < 70 mg/dl. Questo valore indica il livello di glicemia aldisotto del quale si attiva il sistema di controregolazione. Nella praticaclinica la gravità dell’ipoglicemia è definita dalla capacità di unpaziente di risolverla autonomamente (lieve) oppure necessita di unaiuto terzo per il recupero (grave).

Con l’aumentare dell’età i sintomi ben noti dell’ipoglicemia possonoperdere di intensità e presentarsi con caratteristiche differenti.

Infatti l’ipoglicemia può presentarsi con vertigini o disturbi visivi, a volteinvece i sintomi possono essere quelli della demenza, quali agitazione,confusione o modificazioni comportamentali.

Peraltro i pazienti affetti da demenza non sono capaci di riferire isintomi tipici dell’ipoglicemia.

Uno studio retrospettivo che ha analizzato dati di circa 34milioni di soggetti di età superiore a 65 anni negli USA, hamostrato come i ricoveri in ospedale per ipoglicemia nelperiodo 1999-2011 hanno superato quelli dovutiall’iperglicemia e nei pazienti di età superiore a 75 annierano il doppio rispetto ai più giovani

Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ et al. National trends

in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare

beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern Med 2014;174:1116-24.

IPOGLICEMIA: UN PROBLEMA FREQUENTE

•Età avanzata

•Malnutrizione

•Comorbilità

•Malattie acute intercorrenti

•Terapia con insulina o sulfoniluree

•Storia di ipoglicemia

•Istituzionalizzazione

•Ospedalizzazione recente

•Ridotta risposta controregolatoria

• Disfunzione epatica o renale

• Ictus o TIA

• Politerapia (≥ 5 farmaci)

• Demenza

•Depressione

•Scompenso cardiaco

•Isolamento sociale

IPOGLICEMIA: FATTORI DI RISCHIO DI NELL’ANZIANO.

La terapia insulinica, è uno dei pilastri del trattamento deldiabetico anziano, in particolare quando le condizioni generalie le comorbilità controindicano l’impiego degli altriipoglicemizzanti. La disponibilità di analoghi ad azioneprolungata e analoghi rapidi dell’insulina (lispro e aspart) hacertamente rivoluzionato la terapia insulinica, rendendolasempre più vicina alla fisiologia. In effetti, gli analoghi basaliforniscono una migliore copertura della glicemia a digiuno, conminore rischio di ipoglicemia, specie notturna, rispettoall’insulina NPH. Gli analoghi a breve durata d’azione invececontrollano meglio la glicemia postprandiale e soprattuttopossono essere somministrati anche subito dopo il pasto, inparticolare in quelle situazioni in cui non è prevedibile qualesarà l’ingestione di cibo da parte del paziente

INSULINA: INDICAZIONI NEL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO

La terapia insulinica, è uno dei pilastri del trattamento del diabetico anziano,

in particolare quando le condizioni generali e le comorbilità controindicano

l’impiego degli altri ipoglicemizzanti.

Sono disponibili insuline di vario tipo:

• rapide (o normali),

• semilente,

• NpH (Neutral protamine Hagedorn) contiene una sostanza (la protamina)

che ne rallenta l'azione

• lente,

• ultralente

e diverse combinazioni premiscelate delle precedenti.

Il tutto grazie alla "semplice" modifica di alcune parti della struttura proteica

dell'insulina umana prodotta dai batteri.

I caratteri distintivi dei vari tipi di insulina sono essenzialmente tre:

tempo di latenza (intervallo tra somministrazione ed inizio dell'effetto terapeutico ipoglicemizzante);

tempo di picco (intervallo tra somministrazione e massimo effetto ipoglicemizzante);

durata d'azione (intervallo tra somministrazione e scomparsa dell'effetto ipoglicemizzante).

Gli analoghi a breve durata d’azione controllano meglio laglicemia postprandiale e soprattutto possono esseresomministrati anche subito dopo il pasto, in particolare in quellesituazioni in cui non è prevedibile quale sarà l’ingestione di ciboda parte del paziente

CASSETTA DEGLI ATTREZZI

La somministrazione di insulina-Percorsi guidati IPASVI

2. Immagazzinamento

3. Conservazione

4. Prescrizione

5. Preparazione

6. Somministrazione

7.Monitoraggio

MONITORAGGIO: EVIDENZE

Gli ospiti delle RSA sono tra le categorie di pazientimaggiormente esposte a politerapia in quanto molto anziani,disabili e affetti da molteplici patologie sia di tipo acuto checronico.

L’assunzione contemporanea di più medicinali può essere unfattore di rischio per un uso inappropriato di farmaci, che puòprovocare reazioni avverse ai medicinali, una maggioremorbilità ed un utilizzo maggiore delle risorse sanitarie.

Russi E. et al Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana

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RSA COME AREA DI RICERCA

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