La Riabilitazione Ospedaliera:la appropriatezza nella scelta del setting

Spunti critici per una riflessione sull’appropriatezza

Roberto Iovine

Parma, 2 Marzo 2012

Chi deve andare in RI o RE e chi no?

In realtà io so chi deve andare in RI e chi in RE in base a criteri che ho maturato negli anni e che costituiscono la mia professionalità. Ma non ci si può aspettare che tutti i miei colleghi condividano il mio punto di vista. Soprattutto non c’è garanzia che le mie scelte siano appropriate.

Esistono evidenze che ci consentano, unite alla “clinical expertise”, di condividere criteri comuni? Magari una bella scala a punti validata in italiano? Purtroppo non ci sono (mai) evidenze che ci consentano di fare scelte automatiche.

Questo però è un problema in un contesto di medicina delle popolazioni, dove vige il criterio utilitaristico del maggior bene per il maggior numero di persone. Il programmatore regionale, al fine di ottimizzare le scarse (per definizione) risorse, esplicitamente richiede uno strumento di valutazione della appropriatezza dei ricoveri riabilitativi, condivisa e verificabile. E’ possibile? Probabilmente no ma è necessario arrivare comunque ad una buona approssimazione.

Spunti per la riflessione

• Criteri di appropriatezza per l’ammissione nei reparti di Riabilitazione

• Valutazione e selezione dei pazienti riabilitativi nei reparti per acuti

Responsabilità del medico

• La decisione di ammettere un paziente in ospedale è responsabilità del medico ed una funzione primaria nella pratica della medicina.

http://www.aapmr.org/advocacy/health-policy/medical-necessity/pages/MIRC-Task-Force-Report.aspx

Poche evidenze

• Ci sono poche evidenze sperimentali alle quali i medici (o le istituzioni ospdaliere) possano riferirsi per difendere il proprio giudizio clinico.

Appropriatezza

Il termine “appropriatezza” è qui usato

per riferirsi al giudizio clinico di un

medico che:

- il paziente necessiti di cure,

- abbia le potenzialità per trarne beneficio,

- che il reparto o l’ospedale riabilitativo siano l’ambiente ideale dove erogarle.

Caratteristiche

• Caratteristiche del paziente

• Caratteristiche della organizzazione

Il paziente ha un deficit funzionale significativo e

necessità di assistenza medica ed infermieristica

indipendentemente dalla diagnosi e richiede:

a. supervisione medica fisiatrica;

b. assistenza nelle 24 ore di infermieri di riabilitazione;

c. trattamento di operatori della riabilitazione (fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, psicologi ecc) come da Progetto Riabilitativo Individuale.

Caratteristiche del paziente 1/6

Caratteristiche del paziente 2/6

La stabilità clinica e le comorbidità mediche e chirurgiche sono:

a. gestibili in un reparto di Riabilitazione

b.compatibili con la partecipazione del paziente al programma riabilitativo.

Caratteristiche del paziente 3/6

Il paziente è in grado di

partecipare al programma

riabilitativo (in casi dubbi può

essere accettabile un ricovero

allo scopo di valutare questa

capacità)

Caratteristiche del paziente 4/6

Gli obiettivi del ricovero

sono chiaramente definiti e

devono essere :

a. realistici

b.offrire un miglioramento pratico;

c. raggiungibili in tempi ragionevoli.

Caratteristiche del paziente 5/6

Il paziente ha un’altra

probabilità di trarre

giovamento dal

programma di cure.

Caratteristiche del paziente 6/6

Il paziente ha un’abitazione,

parenti o personale di

assistenza tale che ci sia una

buona probabilità di

dimissione a domicilio o in

un ambiente che non sia una

istituzione.

Caratteristiche

• Caratteristiche del paziente

• Caratteristiche della organizzazione

Caratteristiche dell’organizzazione 1/3

La decisione di ammettere un paziente

deve basarsi sulla capacità del reparto

di garantire le cure necssarie (ad esempio

un paziente con una lesione spinale alta

non dovrebbe entrare in un reparto che

non si prende regolarmente cura di questi

pazienti).

Caratteristiche dell’organizzazione 2/3

La decisione finale di

ammettere un paziente deve

essere presa da un fisiatra.

L’infermiere preposto allo

screening delle richiese di

ammissione deve operare sotto

la supervisione di un fisiatra.

Caratteristiche dell’organizzazione 3/3

I criteri di

ammissione devono

essere scritti e

concordati dal team

riabilitativo

….

Strumenti valutativi

• Strumento per valutare il fabbisogno di cure post acuzie?

Purtroppo:

• Quasi nessuna ricerca è stata effettuata per quantificare e predire il fabbisogno riabilitativo in termini di intensità del trattamento, una grave lacuna della ricerca.

The core of the algorithm for rehabilitation placement of the poststroke patient

Quali sono i dominii da valutare ai fini della collocazione riabilitativa del paziente?

• La stabilità clinica e la necessità di cure mediche ed infermieristiche e di monitoraggio.

• La gravità della disabilità.

• La capacità di apprendere, effettuare e partecipare alla cura di sè.

• La resistenza e la capacità di partecipare attivamente al programma riabilitativo.

• Le preferenze e/o i valori del paziente

Spunti per la riflessione

• Criteri di appropriatezza per l’ammissione nei reparti di Riabilitazione

• Valutazione e selezione dei pazienti riabilitativi nei reparti per acuti

Non tutti sono d’accordo

• In conclusion, I am suggesting that the adoption

• of public criteria which intend to select patients for rehabilitation services will only result in an inefficient, ineffective and iniquitous use of

• scarce resources. Instead, service commissioners

• should ensure that specialist rehabilitation providers can discharge patients on to an appropriate place with appropriate services as soon as it is clear that they no longer need the specialist rehabilitation service.

Wade DT. Clin Rehabil 2003;17:115-8

Bayes

Che fare?

• Criteri appropriati per Ri e RE valutabili a priori e/o a posteriori

• Valutazione strutturata per il trasferimento in medicina Riabilitativa

Identificazione di profili

Progetto Stroke Care di Bentivoglio

Il Fisiatra

• effettua la valutazione specialistica allo scopo di mettere il luce gli elementi utili alla definizione della prognosi riabilitativa (valutazione clinica, della menomazione, della disabilità, del contesto socio-famigliare).

• ha la responsabilità della stesura del progetto riabilitativo.

• collabora con il team per la scelta del setting del paziente e nel caso si  adopera per il pronto trasferimento presso la degenza riabilitativa più idonea al paziente. 

• prescrive gli ausili necessari alla eventuale dimissione a domicilio 

La FIM?

Riabilitazione Intensiva AUSL Bo Nord 2004-2008

FIM

ING DIM %ing % dim18 3 0 2,10 0,00

19-40 24 12 16,78 8,4541-50 13 9 9,09 6,3451-60 12 10 8,39 7,0461-70 24 3 16,78 2,1171-80 25 8 17,48 5,6381-90 26 20 18,18 14,08

91-100 12 23 8,39 16,20>101 4 57 2,80 40,14

deceduti tot 143 142 100 100,00

FIM ING-DIM in %

Conclusione

• Buon lavoro a noi tutti, ricordandoci che:..

Evidence-based Ethics

L’integrazione della EBM nella presa di decisioni

etiche:

1. Le decisioni etiche non possono prescindere dalla conoscenza nelle più recenti e migliori evidenze scientifiche

2. Le decisioni etiche non possono basarsi esclusivamente sulle evidenze ma devono tenere conto dei valori e delle preferenze

Pascal Borry MA, 2004

Grazie!

40,832,935,031,125,121,118,115,911,8

los

Stineman MG et al., Health Service Research 1997;32 (4):529-548

Misurare il bisogno di riabilitazione

• Fattori correlati alla intensità del trattamento riabilitativo ottimali per il paziente.

• Fabbisogno di cure mediche e d infermiristiche continuative.