LA RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA DELL’ATTENZIONE

C O R S O D I V A L U T A Z I O N E E R I A B I L I T A Z I O N E N E U R O P S I C O L O G I C A

L A U R E A M A G I S T R A L E I N

P S I C O L O G I A C L I N I C A E D E L L A S A L U T E

U N I V E R S I T À G . D ’ A N N U N Z I O _ C H I E T I

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Approcci alla riabilitazione neuropsicologica dell’attenzione

1. Condizionamento Comportamentale

2. Training dei processi attentivi

3. Strategie e supporti ambientali

4. Ausili esterni

5.  Training delle strategie

6. Supporto psicosociale

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1. Condizionamento Comportamentale

Utilizza tecniche di psicologia comportamentale e cognitiva (premi e punizioni, token economy, time-out, behavioural modeling)

Sono tecniche utili in tutti quei comportamenti “attentivi” eccessivi (incapacità di restare su un compito per più di pochi secondi) e si usano per incrementare l’emissione di comportamenti target (per esempio, dirigere lo sguardo verso l’esaminatore o il terapista)

Per esempio, Wood (1987) premia con un gettone il paziente che mantiene la propria testa e lo sguardo verso il compito per 2 minuti. Si aumenta man mano il tempo.

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Non migliora le componenti attentive di per sè ma lavora sulla espressione comportamentale dell’attenzione.

E’ utile in pazienti molto gravi (per esempio con gravi disturbi del comportamento) in cui è impossibile usare approcci più specifici.

E’ utile all’inizio del training per stabilire le “regole” del rapporto tra paziente ed esaminatore/terapista.

Purtroppo, il miglioramento ottenibile da queste procedure è strettamente limitato al comportamento bersaglio. E’ infatti difficile la generalizzazione ad altre attività (anche simili).

1. Condizionamento Comportamentale

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2. Training dei Processi Attentivi

Coinvolgono l’uso di esercizi cognitivi ideati per migliorare i vari sistemi attenzionali.

Si basano su un modello neuropsicologico dell’attenzione.

Le abilità attentive migliorano se si stimolano particolari aspetti dell’attenzione. Le terapie sono per lo più composte da esercizi e compiti ripetitivi e ripetuti. Lo scopo è fare pratica su un certo compito aumentando man mano le richieste attentive.

La ripetuta attivazione e la stimolazione dei sistemi attenzionali facilita i cambiamenti nella capacità

cognitiva.

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3. Strategie di Auto-Gestione e Supporti Ambientali

Usa strategie di autogestione e modifica dell’ambiente. Si usano spesso in unione con i training di attenzione, oppure nel

momento del reinserimento familiare.

Si possono dividere in

•  Strategie di Auto-gestione

•  Supporti Ambientali

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Strategie di Auto-Gestione Accompagnano le routine di auto-istruzione. La perdita della

automaticità deve essere superata con un uso intenzionale della concentrazione o della capacità di non farsi distrarre.

Procedure di Orientamento: servono ad incoraggiare i pazienti a controllare in modo conscio le attività, evitando es. i mancamenti attentivi. Si insegna al paziente a fermarsi in tempi stabiliti per farsi domande di controllo della propria attività

Controllo per passi: si deve aiutare il paziente a sviluppare aspettative realistiche sull’attività da fare per minimizzare gli errori. Si possono prevedere controlli obbligatori ad orario dell’attività.

Lista di Idee chiave: quando è difficile spostare l’attenzione tra compiti il paziente può imparare a prendere appunti di cose da fare (su cui lavorare) in seguito

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Supporti Ambientali

Modifiche Ambientali: riguardano l’organizzazione dello spazio fisico del paziente. Sono tutti quei sistemi di archiviazione, etichettatura, block notes, ma anche di semplificazione “attentiva” dell’ambiente. Rientrano in questo anche tutti quei sistemi di indicazione per gli altri (cartelli “Fare Silenzio” p.es.).

La modifica dell’ambiente per minimizzare l’effetto dei deficit di attenzione può fornire un utile supporto

Strategie di Gestione del Compito: vengono stabilite durante il lavoro con il paziente, in base alle abitudini di vita. Per esempio una lista di luoghi attentivamente “facili” o “difficili” (tranquilli o rumorosi), oppure azioni utili a minimizzare la distraibilità di un ambiente (spegnere lo stereo)

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1- Ridurre la Distrazione Spegnere la radio, la TV; Usare le cuffie; Chiudere le finestre;

Ordinare l’ambiente 2- Evitare la folla Pianificare le uscite quando c’è poco caos; Evitare situazioni che

richiedono molta concentrazione 3- Gestire la Fatica Prendere pause; Evitare di sforzarsi; Dormire a sufficienza 4- Evitare le interruzioni Spegnere il telefono; Usare la segreteria telefonica; Usare cartelli 5- Fare Esercizio Fisico Fare allenamento; Mantenere il corpo in piena efficienza 6- Chiedere aiuto

3. Strategie di Auto-Gestione e Supporti Ambientali Esempio di Lista di Consigli per Pazienti

con Problemi Attentivi

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4. Ausili Esterni Si riferiscono a tutti gli aiuti disponibili per aiutare il cammino

dell’individuo e ad organizzare le informazioni. Gli ausili aiutano a prendere informazioni e ad iniziare attività di

pianificazione. Se ne deve imparare l’uso e la pratica.

Sono esempi di Ausili Esterni •  Calendario Agende con planning settimanale •  Checklist scritte •  Agendine elettroniche •  Registratori vocali •  Strumenti specifici del compito (allarmi sonori; scatole per le

pillole; cercapersone)

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5.Training delle Strategie

E’ strettamente centrato su specifici compiti. Si insegnano ai pazienti strategie di analisi e soluzione dei problemi. Si dividono i compiti in sottocompiti elementari.

La procedura prevede: 1- Analisi del compito 2- Analisi dei disturbi del paziente 3- Analisi delle capacità di compensazione del paziente 4- Adattamento del paziente al compito/adattamento

dell’ambiente 5- Stima del rischio di errori o prestazioni non ottimali

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6. Supporto Psicosociale

I disturbi di attenzione possono avere più origini: •  Danno cerebrale organico (cambiamenti nei circuiti

neurali che sottendono le abilità attentive) •  Danno psico-emotivo (reazioni emotive alla

situazione generale) •  Combinazione dei due

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6. Supporto Psicosociale

Educazione alle conseguenze del danno cerebrale: riguarda informazioni generali e specifiche su problemi, la loro evoluzione. Utile sia con pazienti che con i parenti.

Ascolto: il paziente non comprende appieno tutti i cambiamenti e le loro conseguenze, vuole parlarne (esprime anche frustrazioni). Utili anche i gruppi di pazienti con problematiche simili (per scambio di esperienze ed emozioni).

Tecniche di Psicoterapia: sono utili per la gestione di alcune conseguenze dirette (p.es. dolore) ed emotive (ansia, preoccupazione, rabbia).

Includono tecniche come la Terapia del Dolore e Tecniche di Rilassamento (p.es. Training Autogeno), Tecniche di Gestione dello Stress.

Neuropsicoterapia: in alcuni casi può essere utile il ricorso alla

psicoterapia, sia per il paziente stesso (specie con approccio Cognitivo-Comportamentale) che per la famiglia (utile per esempio la Terapia Familiare).

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insieme articolato di esercizi che sottendono componenti diverse di processi attenzionali. L'Orientation Remedial Module (ORM) rappresenta un insieme di cinque procedure organizzate in modo gerarchico. In particolare da prove più semplici che richiedono la risposta a stimoli esterni, vs prove progressivamente più complesse che richiedono la focalizzazione vs stimoli interni. Sincronizzazione di queste due fonti di stimolazione

1.  Orientation remedial module -ORM (Ben-Yishay et al., 1987) 1 di 2

Training di Riabilitazione dell’Attenzione

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Cinque Procedure di intervento per disturbi attenzionali Al soggetto viene chiesto di: 1.  Attention reaction conditioner stimolare arousal e la reazione a segnali ambientali 2. Zeroing accuracy conditioner (Attenzione sostenuta e selettiva semplice) Ignorare stimoli distrattori e di utilizzare indizi ambientali per determinare il tempo appropriato di risposta. concentrarsi sul movimento di un orologio e a focalizzarsi su una serie di segnali ed ad ignorarne altri. 3. Visual discrimination conditioner (Attenzione divisa) Esercitare ad una scansione efficace del campo visivo per cercare stimoli target 4. Time estimation (Focalizzazione sui processi interni ) Stimolare la concentrazione del paziente vs stimoli interni (orologio: stima della durata temporale) 5. Rhythm synchrony conditioner (Sincronizzazione tempo interno-esterno) Favorire l'integrazione tra i diversi esercizi

1.  Orientation remedial module (Ben-Yishay et al., 1987)

Training di Riabilitazione dell’Attenzione

APT - Attention Process Training Sohlberg & Mateer, 1986;

Sohlberg, Johnson, Paule, Raskin & Mateer, 1994

1- Esercizi per l’Attenzione Sostenuta Mantenere un adeguato livello di prestazione durante attività monotone o ripetitive

2- Esercizi per l’Attenzione Selettiva Mantenere set cognitivo che richieda l’attivazione e l’inibizione di risp. Sula base della discriminazione tra stimoli

3- Esercizi per l’Attenzione Alternata Manipolare le inf. Conducendo compiti con differenti richieste cognitive

4- Esercizi per l’Attenzione Divisa Condurre simultaneamente diferenti compiti

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APT - Attention Process Training Caratteristiche Generali

1- Compiti legati ad un modello dell’attenzione

2- Compiti organizzati in maniera gerarchica

3- Compiti specifici per ogni componente attentiva (att. Sostenuta, Selettiva, Alternata e Divisa)

4- Graduale aumento di richieste al controllo attenzionale complesso e ai sistemi di Working Memory

5- Quantificazione delle prestazioni del soggetto

6- Visualizzazione grafica delle prestazioni del soggetto

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APT- Attenzione Sostenuta Tipi di esercizi

1- Cancellazione di figure

2- Cancellazione di numeri

4- Operazioni matematiche su materiale uditivo

5- Serie numeriche mentali con operazioni

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta

Cancellazione di figure

Compito: cancel lare i l p iù velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. tutti i quadrati, o i simboli rossi, o tutti i triangoli con la punta in alto); si possono anche far cancellare due target insieme

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta

Cancellazione di figure

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

Compito: cancel lare i l p iù velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. le f o r m e c o n d u e r i g h e orizzontali); si possono anche far cancel lare due target insieme

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta

Cancellazione di numeri

Compito: dato un numero target il soggetto deve cancellare il più velocemente e correttamente possibile tutti quei numeri; si possono anche far cancellare due numeri insieme

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta

Serie numeriche mentali

Compito: si chiede al soggetto di contare all’indietro di una certa quantità a partire da un certo numero: il soggetto deve essere rap i do ed a c cu ra t o . Pe r esempio: 100-96-92-88 ecc. Ogni volta che commette un errore il soggetto ricomincia

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Sostenuta

Attenzione Uditiva Voce registeata, versione lenta e veloce per intervenire anche sulla Rapidità del Processo Informativo ES. Premere un pulsante se il secondo numero è consecutivo al precedente nella serie naturale

APT- Attenzione Selettiva Tipi di esercizi

1- Cancellazione di figure con distrattori

2- Cancellazione di numeri con distrattori

3- Detezione di numeri, lettere, parole, serie (numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell’anno) crescenti e decrescenti, conteggi m e n t a l i ( a d d i z i o n i , s o t t r a z i o n i , moltiplicazioni) su materiale presentato in maniera acustica con rumore di distrazione

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva

Cancellazione di figure con distrattore

Compito: cancel lare i l p iù velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. tutti i quadrati, o i simboli rossi, o tutti i triangoli con la punta in alto)

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva

Cancellazione di figure con distrattore

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

Compito: cancel lare i l p iù velocemente e correttamente possibile tutti i target che hanno una certa caratteristica (p.es. le forme con due righe orizzontali)

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Selettiva

Cancellazione di numeri con distrattore

Compito: dato un numero il soggetto deve cercar lo e cancellarlo il più velocemente e correttamente possibile su tutto il foglio stimolo

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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ESERCIZI UDITIVI APT

APT- Attenzione Alternata Tipi di esercizi

1- Cancellazione alternata di figure

2- Cancellazione alternata di numeri

3- Cancellazione alternata di numeri pari e dispari

4- Alternanza di addizioni e sottrazioni

5- Alternanza di criteri di rilevazione

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata

Cancellazione alternata di figure

Compito: I l soggetto deve cancellare più velocemente ed accuratamente possibile un ce r to s t imo lo e , quando l’esaminatore lo dirà, deve cancellare un altro tipo di stimolo (p.es. prima tutte le frecce, poi le ruote col puntino). Il cambio avviene ogni 15 secondi

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata

Cancellazione alternata di numeri

Compito: I l soggetto deve cancellare più velocemente ed accuratamente possibile un ce r to numero e , quando l’esaminatore lo dirà, deve cancellane un altro. Il cambio avviene ogni 15 secondi

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata

Cancellazione alternata di numeri pari e dispari

Compito: cancellare v e l o c e m e n t e e d accuratamente tutti i numeri pari e, al “ c a m b i o ” d e t t o dall’esaminatore, i numeri dispari. Il cambio avviene ogni 15 secondi

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata

Alternanza di addizioni e sottrazioni

Compito: il soggetto deve iniziare f acendo l a somma (o l a sottrazione) dei numeri; dopo 15 secondi, l’esaminatore dice “cambio” ed il soggetto deve sottrarre (o addizionare) i numeri.

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata

Alternanza di criteri di rilevazione

Compito: i l soggetto inizia leggendo le parole scritte; dopo 15 secondi, l’esaminatore dice “cambio” ed si deve leggere la “ m i s u r a ” d e l c a r a t t e r e ignorando le parole stesse. Ogni 15 secondi si deve alternare la “regola”

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Alternata

Alternanza di criteri di rilevazione

Compito: il soggetto comincia leggendo le parole scritte; dopo 15 secondi l’esaminatore dice “cambio” ed il soggetto deve “leggere” la posizione delle parole, ignorando le parole stesse. Ogni 15 secondi si deve alternare la regola.

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Attenzione Divisa Tipi di esercizi

1- Cancellazione di figure o numeri e rilevazione di numeri, lettere, parole, serie (numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell’anno) crescenti e decrescenti, conteggi mentali (addizioni, sottrazioni, moltiplicazioni) su materiale presentato in maniera acustica

2- Distribuzione di carte da gioco

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Divisa

Cancellazione di figure o numeri e rilevazione di materiale acustico

Compito: i l soggetto deve eseguire compiti rilevazione acustica (p.es. numeri, lettere, giorni della settimana, mesi dell’anno, in ordine crescente o decrescente) mentre esegue in contemporanea compit i di cancellazione di figure o numeri

Rilevare: numero di errori e tempo di completamento

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APT- Esempi di Esercizi Attenzione Divisa

Distribuzione di carte da gioco

Compito: i l soggetto deve distribuire le carte; nello stesso momento deve mettere a testa in giù tutte le carte che contengono una certa lettera quando se ne fa lo spelling (p.es. se il target è la S, dovrà girare tutti i 6 ed i 7)

Rilevare: grafico del numero di e r r o r i e d e l t e m p o d i completamento 38

APT - Attention Process Training

Visualizzazione grafica delle prestazioni del soggetto

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APT - Attention Process Training

Quando aumentare la difficoltà?

•  Riduzione del 35% nel tempo di esecuzione del compito

•  Accuratezza dell’85%

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Training di Riabilitazione dell’Attenzione

COGNIPLUS (Sturm,2007; 2008)

1- Alertness (ALERT)

5- Divided Attention

4- Focused Attention

2- Vigilance

3- Selective Attention

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COGNIPLUS Caratteristiche Generali

1- Training computerizzato

2- Connessione con le correnti teorie dell’Attenzione

3- Training specifici per ogni componente attentiva

4- Simulazione di attività realistiche

5- Programmi adattivi sulle capacità dei soggetti

6- Quantificazione delle prestazioni

8- Concordanza tra valutazione e trattamento

7- Visualizzazione delle prestazioni (grafici, tabelle)

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COGNIPLUS Descrizione del Training

1- ALERT (Phasic and Intrinsic)

Situazione: guida di una motocicletta in vari paesaggi

Compito: frenare (premere il pulsante) il più velocemente possibile all’apparire degli ostacoli

Livelli di difficoltà (18 livelli): l’incremento dei livelli di difficoltà è dato dalla riduzione del tempo di risposta permesso (da 1800 a 300 msecs.)

Programma adattivo, si aumenta il livello con l’80% di risposte in tempo, si retrocede con il 50% di risposte in tempo.

S1 (phasic Alertness): gli ostacoli sono preavvertiti con warning acustici o visivi

S2 (intrinsic Alertness): non ci sono warning e la moto corre in mezzo alla nebbia e gli ostacoli appaiono improvvisamente.

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1- ALERT

Esempio del training: un ostacolo blocca la strada (stimolo rilevante) 47

1- ALERT

Avvertimento visivo (warning visivo)

48 https://www.youtube.com/watch?v=BPNGjAQwJ9o

1- ALERT Parametri dei livelli in S1 (Fasica) TR massimo consentito e tipo di warning

Parametri dei livelli in S2 (Intrinseca) TR massimo consentito

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1- ALERT: Risultati generali

Sequenza dei TR medi nelle varie sedute

Sequenza dei livelli raggiunti nelle varie sedute di training

Tabella riassuntiva dei risultati generali

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TR medi nei diversi livelli della sessione di training

1- ALERT: Risultati sessione

Andamento dei TR nel corso del tempo nella stessa sessione

Riassunto dei risultati nella sessione di training 51

COGNIPLUS Descrizione del Training

2- Vigilance (VIG)

Situazione: guida di una automobile lungo una autostrada trafficata

Compito: frenare (premere il pulsante) il più velocemente possibile quando la macchina precedente frena

Livelli di difficoltà (30 livelli): man mano si incrociano meno macchine, man mano cala la sera, e le frenate della macchina precedente si fanno meno frequenti ed il segnale di avviso che sta per succedere qualcosa diminuisce.

Il tempo di reazione viene adattato alla velocità del soggetto.

Il programma è adattivo sulle prestazioni de soggetto.

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2- Vigilance (VIG)

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https://www.youtube.com/watch?v=sPA4rf4xvCU

COGNIPLUS Descrizione del Training

3- Selective Attention (SELECT) Situazione: guida di un carrello di miniera dentro un tunnel

Compito: rispondere (premere il pulsante) il più velocemente possibile solo ad alcuni degli stimoli (acustici, visivi o cross-modali) che arrivano. Vengono avvisate le risposte tardive, le omissioni e le false risposte con segnali diversi.

Livelli di difficoltà (15 livelli per modalità): l’adattamento al paziente è dato dal cambiamento del numero degli stimoli critici e il TR massino permesso è adattato sulle capacità del paziente

Tre Modalità Diverse S1 (visivo): appaiono figure umane; S2 (acustico): ci sono suoni;

S3 (cross-modale): si deve rispondere a certe figure che fanno particolari suoni

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3- Selective Attention (SELECT)

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https://www.youtube.com/watch?v=vycuLhs1GqM

COGNIPLUS Descrizione del Training

4- Focused Attention (FOCUS)

Situazione: passeggero di una barca in un paesaggio africano

Compito: premere il pulsante il più velocemente possibile agli stimoli rilevanti (ci sono uccelli, insetti, rovine, cascate ecc)

Livelli di difficoltà: la difficoltà è adattata alla capacità percettiva del paziente (da un ambiente con pochi distrattori ad uno con molti); inoltre cambia il tempo di risposta massima permesso, adattato al soggetto

Tre Modalità Diverse S1: stimoli visivi tra distrattori acustici, visivi o combinati:; S2: stimoli acustici tra distrattori acustici, visivi o combinati:; S3: stimoli visivi o acustici tra distrattori acustici, visivi o

combinati

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4- Focused Attention (FOCUS)

57 https://www.youtube.com/watch?v=TSS__lB0Rpc

COGNIPLUS Descrizione del Training

5- Divided Attention (DIVID) Situazione: addetto alla sicurezza in un aeroporto Compito: risolvere i vari problemi premendo il pulsante

Livelli di difficoltà (15 livelli di difficoltà variabile): n° di canali coinvolti, frequenza degli eventi, intertempo fra due eventi, frequenza delle scene, T max per la risposta corretta

Canali di info-compiti: Canale 1- Apertura/chiusura porte di accesso Canale 2- Annunci Canale 3- Banco del Check-in Canale 4- Nastro bagagli Canale 5- Telefono

Cambio dei Livelli di difficoltà: aumenta il livello con l’85% di TRs corretti; diminuisce il livello con TRs <70%. 58

COGNIPLUS Descrizione del Training

5- Divided Attention (DIVID)

Canale 1- Sliding Door

A volte le porte non si aprono; premendo il pulsante si sbloccano 59

COGNIPLUS Descrizione del Training

5- Divided Attention (DIVID)

Canale 2- Annunci

Normalmente si sente il vociare delle persone; a volte un annuncio avvisa per l’imbarco di un aereo o avverte i passeggeri in ritardo di recarsi ad un certo cancello di imbarco. Si deve premere solo per l’annuncio relativo ai ritardatari. 60

COGNIPLUS Descrizione del Training

5- Divided Attention (DIVID)

Canale 3- Check-in

Al check-in l’impiegato attende l’arrivo dei passeggeri. All’arrivo di un passeggero il cancelletto si apre. Se non si apre si deve premere il pulsante per permetterne l’apertura 61

COGNIPLUS Descrizione del Training

5- Divided Attention (DIVID)

Canale 4- Nastro bagagli

Sul nastro trasportatore si muovono i bagagli. Se il nastro si blocca bisogna premere il pulsante per sbloccarlo e farlo ripartire. 62

COGNIPLUS Descrizione del Training

5- Divided Attention (DIVID)

Canale 5- Telefono

Il soggetto ascolta il telefono che squilla una o due volte. Se squilla due volte si deve premere il pulsante.

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https://www.youtube.com/watch?v=YTBOLuUi294

5 - DIVID: Risultati generali

Sequenza dei TR medi nelle varie sedute

Sequenza dei livelli raggiunti nelle varie sedute di training

Tabella riassuntiva dei risultati generali

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Il Caso Di PB

Eta: 56 Scol: 13 Diagnosi SM

Valutazione Pre-trattamento

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Il training cognitivo di 6 settimane Frequenza: 3 incontri settimanali della durata di 45 minuti Esercizi di attenzione computerizzati, tramite software CogniPlus. I fase: •  attenzione divisa •  attenzione selettiva cross-modale •  allerta fasica II fase: •  allerta tonica •  attenzione selettiva (separatamente per stimoli uditivi e

visivi)

Meno esercitata rispetto alle altre funzioni, la memoria di lavoro fonologica, con attività di natura uditivo-verbale.

Homework: compiti di attenzione selettiva visiva con materiale carta e matita.

Trattamento

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Valutazione Post-trattamento

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= +

+ = = +

+

+ =

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