LA RIABILITAZIONE LA RIABILITAZIONE DELLA MALATTIA DI DELLA MALATTIA DI

PARKINSONPARKINSON

Dott.ssa Stanzani Clementina,Dott.ssa Stanzani Clementina,Prof. Antonio Fiaschi, Prof. Nicola SmaniaProf. Antonio Fiaschi, Prof. Nicola Smania

Scuola di Specialità in Medicina Fisica e RiabilitazioneScuola di Specialità in Medicina Fisica e RiabilitazioneUniversità degli studi di VeronaUniversità degli studi di Verona

Malattia di ParkinsonE’ la piu comune tra le malattie degenerative dei gangli della basePrevalenza aumenta con l’età; nelle persone con più di 60 anni è 1 %Si sviluppa progressivamenteEsordio spesso unilaterale con tremore rigidità, impaccio e rallentamento motorio

Degenerazione pars compacta substantia nigraDepigmentazione e perdita neuronaleGliosi e corpi di inclusione citoplasmatica (corpi di Lewy)

Deplezione di dopamina dallo striato

Contenimento del Contenimento del danno primariodanno primario

(sintomo)(sintomo)

Prevenzione o riduzione dei Prevenzione o riduzione dei danni danni

secondarisecondari alla ridotta motilità alla ridotta motilità

Vicariare le funzioni compromesse, Vicariare le funzioni compromesse,

identificando modalità e strategie identificando modalità e strategie

alternative. alternative.

OBIETTIVI RIABILITATIVIOBIETTIVI RIABILITATIVI

Approccio riabilitativo basato sulla Approccio riabilitativo basato sulla comprensione dei meccanismi fisiopatologici comprensione dei meccanismi fisiopatologici della compromissione motoria nella MdP e della compromissione motoria nella MdP e sull’applicazione di concetti fisiologici alla sull’applicazione di concetti fisiologici alla

riabilitazione stessariabilitazione stessa

Principali sintomi disabilitanti della malattia

di Parkinson

BradicinesiaRigiditàTremore Instabilità posturale

Disturbi della deglutizioneDisturbi della voce

“Danni secondari”

Disturbi non strettamente dipendenti dal malfunzionamento del sistema

nervoso

•Depressione reattiva•Tendenza all’immobilità•Retrazioni muscolo-tendinee•Irrigidimento articolare•Artrosi•Riduzione della forza muscolare•Riduzione capacità respiratoria

Esercizi generici

Esercizi volti a mantenere la coordinazione motoria,la capacità aerobica, la forza muscolare e l’elasticità dei

tessuti molli

Utili per contrastare i danni secondari

PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA DI GRUPPONEUROMOTORIA DI GRUPPO

obiettivi principali:obiettivi principali:

- mantenere mobili e funzionali le strutture - mantenere mobili e funzionali le strutture corporee; corporee;

-permettere al paziente di permettere al paziente di integrarsiintegrarsi con altre con altre persone che stanno affrontando un problema persone che stanno affrontando un problema

analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il confronto e lo scambio di esperienze)confronto e lo scambio di esperienze)

-gruppi -gruppi omogeneiomogenei per stadio di malattia per stadio di malattia

Gli esercizi che vengono proposti sono Gli esercizi che vengono proposti sono specificispecifici e rapportati al grado di difficoltà e rapportati al grado di difficoltà

presentato dalla malattia presentato dalla malattia

RIEDUCAZIONE DI RIEDUCAZIONE DI GRUPPOGRUPPO

•Esercizi di riscaldamentoEsercizi di riscaldamento•Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachideEsercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide

•Esercizi di respirazioneEsercizi di respirazione•Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a

migliorare l’equilibrio migliorare l’equilibrio per il recupero per il recupero

dell’autonomia nei percorsidell’autonomia nei percorsi• Esercizi di coordinazioneEsercizi di coordinazione

• Esercizi allo specchio per il recupero dello schema Esercizi allo specchio per il recupero dello schema

corporeocorporeo•Esercizi per il controllo dell’equilibrioEsercizi per il controllo dell’equilibrio

•Esercizi per la mimica faccialeEsercizi per la mimica facciale

Bradicinesia

Riduzione del parametro ampiezza (micrografia, marcia a piccoli passi)

Riduzione parametro velocità (rallentamento)

Disturbo caratterizzato da un progressivo rallentamento del movimento generato da un deficit nelle operazioni di pianificazione e programmazione degli atti motori in particolari quelli ben appresi

Anomalie esecuzione programma motorio

Anomale operazioni di pianificazione motoria

Inizio di un piano motorio (freezing)

Cambiamento di programmi all’interno di un piano motorio (freezing)

Conclusione del piano motorio (difficoltà a fermarsi)

“Cues” sensoriali

•Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi, somatosensitivi)che hanno il fine di aiutare nella attivazione,esecuzione e completamento dell’atto motorio.

•Esempi: metronomo, penna laser,ascolto di una melodia ritmata.

•Sono utili anche per contrastare il “freezing” della marcia.

Bradicinesia e riabilitazione

Strategie attenzionali

Strategie studiate al fine di aiutare il pz.a compiere degli atti motori concentrandosi

su aspetti specifici degli stessi ( es. sullalunghezza del passo)

Bradicinesia e riabilitazione

Dual- task avoidance

Consiste nel porre attenzione ad evitare dieseguire due diversi compiti contemporaneamente

RIGIDITA’ PARKINSONIANARIGIDITA’ PARKINSONIANA

•Aumento della resistenza alla mobilizzazione Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco del movimento, dovuto a per tutto l’arco del movimento, dovuto a co-co-contrazionecontrazione di muscoli agonisti ed antagonisti di muscoli agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori). (flessori ed estensori). • Dopo un movimento Dopo un movimento

la parte può la parte può mantenere la sua mantenere la sua nuova nuova posizione posizione (IPERTONO PLASTICO (IPERTONO PLASTICO o TUBO di PIOMBO)o TUBO di PIOMBO)• FENOMENO della FENOMENO della RUOTA DENTATA: RUOTA DENTATA: rilasciamento rilasciamento intermittente dei intermittente dei muscoli allo muscoli allo stiramento stiramento

Aspetti disabilitanti della rigidità

Impaccio motorio

Nella deambulazione, alterazione movimenti pendolari AASS, tendenza del capo a mantenersi in linea con il resto del corpo senza rotazioni (en bloc) (normali ruotano la testa prima del corpo)

Induce al mantenimento prolungato di posture fisse (in particolare ipercifosi) con conseguente riduzione dell’elasticità delle strutture miofasciali e capsulo-legamentose che bloccano ulteriormente il movimento (danni secondari)

Proposte riabilitative

*Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di una postura corretta controllando la propria posizione allo specchio

*Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori posteriori del tronco e degli estensori delle anche.

*Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi “strechting”(es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di soleo e

gastrocnemio)

*Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è comunqueprovata da studi controllati

Rigidità e riabilitazione

Caratteristiche e possibilità riabilitative

•Si manifesta in particolare a riposo, tende a ridursi durante l’azione

•Non esistono attualmente approcci riabilitativi specifici per il tremore

Tremore

Incapacità di selezionare risposte posturali coerenti con

le richieste funzionali (colpisce il 37 % dei pz affetti

da M.P.)

Meccanismi fisiopatologici in parte sconosciuti

Si evidenzia in stadi più avanzati di malattia

Sintomo altamente disabilitante

L’INSTABILITA’ POSTURALE

L’EQUILIBRIO:

E’ una funzione fondamentale dell’essere umano,

alla base di ogni atteggiamento statico e dinamico.

Consiste essenzialmente in 3 compiti:

Mantenimento della postura

Controllo dei movimenti del centro di massa

Risposta a forze destabilizzanti

Controllo dell’equilibrio: Controllo feedback: consente di regolare le oscillazioni del corpo durante condizioni semplici (staz.

eretta e seduta) o in situazioni complesse in cui il corpo viene destabilizzato senza preavviso Controllo feed-forward (anticipatorio): consente di effetture aggiustamenti posturali anticipatori

quando e possibile prevedere situazioni destabilizzanti (generate dal proprio movimento o da forze esterne di entità prevedibile)

Integrazione sensori-motoria Gli input riguardanti lo stato del sistema derivano da diversi sottosistemi che

interagiscono reciprocamente e che consentono di formare coordinate di riferimento per la rappresentazione sensoriale della postura corporea:

Coordinate generate dai sistemi visivo e somatosensitivo Coordinata generata dal sistema vestibolare (coordinata di riferimento) Le coordinate devono essere coerenti reciprocamente

Fisiologia del controllo dell’equilibrio

Aspetti disabilitanti della instabilità posturale

Cadute e danni associati

Limitazione della deambulazione

Riduzione della mobilità

FOF

Perdita di indipendenza funzionale

Isolamento sociale

LE CADUTE

Elevata incidenza: 1/3 delle persone > 65aa cadono 1 volta l’anno;

A distanza di 1 anno: solo 50% deambula autonomamente

20% sviluppa una totale dipendenza

Problema socio-sanitario

Conseguenze drammatiche: fisiche (fratture del femore: immobilità)

psicologiche (POST FALL SYNDROME)

CADUTACADUTA

PAURA

INATTIVITA’

DIPENDENZADECADIMENTO

QV

Paura di cadere (FOF)

E’ frequente nella MdP

Correla con il grado di instabilità posturale rilevata clinicamente

Gradi lievi di FOF possono indurre un atteggiamento di cautela da parte del paziente che previene cadute in situazioni difficili

Un eccessivo grado di FOF può esagerare le alterazioni del controllo posturale del paziente parkinsoniano aumentando il rischio di cadute

Trattamento farmacologico dell’ IP

Numerosi studi mostrano che i farmaci dopaminergici non migliorano l’instabilità posturale del parkinsoniano (Koller et al, 1989; Bloem et al, 1996; Rocchi et al, 2002, Bronte-Stewart et al, 2002)

Alcuni indicano un peggioramento dell’equilibrio con la levo-dopa (Rocchi et al, 2002, Bronte-Stewart et al, 2002)

Una alterazione della trasmissione serotoninergica potrebbe essere correlata con l’IP (Iacono et al, 1997)

Effetti della pallidotomia e della stimolazione cerebrale

profonda

La pallidotomia può indurre un miglioramento dell’instabilità posturale (Melnick et al, 1999; Bronte-Stewart et al, 2002)

La stimolazione cerebrale profonda del pallido interno o del nucleo subtalamico possono migliorare la stabilità posturale del paziente parkinsoniano (Robertson et al, 2001; Rocchi et al, 2002)

Riabilitazione dell’instabilità posturale

“Pazienti con storia di cadute riferivano beneficio dai trattamenti fisioterapici” (Koller et al, 1989)

Un training in cui venivano sollecitate le reazioni posturali determinava un miglioramento dell’equilibrio in pazienti parkinsoniani (Hummelsheim et al, 2002)

VALUTAZIONEPrima e dopo trattamento

PASSAGGI POSTURALI

AUTODESTABILIZZAZIONE

POSTUROGRAFIA STATICA

Supino-seduto

Seduto-staz. eretta

Occhi chiusi

Occhi aperti

Test di autodestabilizzazione

Sequenza di target

Prestazione di un paziente

Posturografia statica

Posturografo Prestazioni normali e patologiche

Esempi diesercizi diequilibrio

INSTABILITA’ POSTURALE E RIABILITAZIONE

IL TRATTAMENTO PUÒ ESSERE ESEGUITO IN PALESTRA O IN PISCINA

UN TRAINING SPECIFICO PER INSTABILITA’ MIGLIORA MAGGIORMENTE IL CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO RISPETTO AD UN TRAINING DI ESERCIZI GENERICI.

TALE MIGLIORAMENTO TENDE A REGREDIRE NEL TEMPO.

ESERCIZI PER LA PAROLAESERCIZI PER LA PAROLA

•Esercizi respiratori•Esercizi di coordinazione pneumofonica•Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza)•Esercizi per migliorare il VOLUME, PROSODIA, Esercizi per migliorare il VOLUME, PROSODIA, CHIAREZZA DELL’ARTICOLAZIONECHIAREZZA DELL’ARTICOLAZIONE•Esercizi per controllare la VELOCITA’ del Esercizi per controllare la VELOCITA’ del linguaggiolinguaggio

• Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE FACCIALEFACCIALE

ESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONEESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONE

• Manovre di deglutizioneManovre di deglutizione• mangiare lentamente ed a piccoli mangiare lentamente ed a piccoli bocconibocconi• masticare a lungo muovendo il cibo masticare a lungo muovendo il cibo con la lingua in tutte le direzionicon la lingua in tutte le direzioni• mandare giù tutto il cibo prima di un mandare giù tutto il cibo prima di un altro bocconealtro boccone• sforzo cosciente per deglutire spesso sforzo cosciente per deglutire spesso la saliva in eccessola saliva in eccesso• capo e tronco in posizione erettacapo e tronco in posizione eretta

CONCLUSIONI

Attualmente non è possibile considerare la riabilitazione della Malattia di Parkinson come un programma di esercizi generici

E’ importante effettuare una analisi dei sintomi disabilitanti nel singolo paziente e proporre un trattamento mirato che tenga in considerazione le fasi di evoluzione della malattia

La riabilitazione della malattia di Parkinson dovrebbe comprendere (oltre ad esercizi finalizzati a contrastare la bradicinesia e i danni secondari della malattia) anche attività finalizzate al miglioramento dell’equilibrio ed alla riduzione della FOF

Esercizi che sollecitano le reazioni posturali possono migliorare l’equilibrio del paziente parkinsoniano e consentirgli di effettuare più velocemente i passaggi posturali

Necessità di più cicli riabilitativi all’anno

GRAZIE !