LA PREVENZIONELA PREVENZIONE

Prevenzione primaria della patologiaPrevenzione primaria della patologia cronico degenerativacronico degenerativa

Intervenire sui fattori di rischioIntervenire sui fattori di rischio

Risultati ipotizzabili in termini Risultati ipotizzabili in termini di entità in relazione di entità in relazione al Rischio Attribuibileal Rischio Attribuibile

Risultati ipotizzabili in terminiRisultati ipotizzabili in terminidi tempo in relazione di tempo in relazione al tempo di latenza al tempo di latenza

PREVENZIONE "SECONDARIA”PREVENZIONE "SECONDARIA”

OBIETTIVO:OBIETTIVO:

guarire il paziente o migliorarne la prognosi attraverso guarire il paziente o migliorarne la prognosi attraverso la diagnosi e il trattamento precoci.la diagnosi e il trattamento precoci.

AZIONI:AZIONI:

riconoscimento rapido ed efficace della malattia; riconoscimento rapido ed efficace della malattia; disponibilità di metodi efficaci di intervento; messa in disponibilità di metodi efficaci di intervento; messa in atto di screeningatto di screening

SCREENINGSCREENING

SCREENING E’…SCREENING E’…

… … una procedura che consente la presuntiva una procedura che consente la presuntiva identificazione di una malattia non sintomatica o di identificazione di una malattia non sintomatica o di una condizione di rischio mediante l’applicazione di una condizione di rischio mediante l’applicazione di un test, di un esame o di un’altra procedura di un test, di un esame o di un’altra procedura di rapido impiego…rapido impiego…

Lo screening distingue le persone che Lo screening distingue le persone che probabilmente hanno una malattia da quelle che probabilmente hanno una malattia da quelle che probabilmente non l’hanno.probabilmente non l’hanno.

Uno screening Uno screening nonnon deve essere inteso come deve essere inteso come procedura diagnostica. Le persone che risultassero procedura diagnostica. Le persone che risultassero positive o “sospette” devono rivolgersi al loro positive o “sospette” devono rivolgersi al loro medico curante per la diagnosi e il trattamento…medico curante per la diagnosi e il trattamento…

U.S.Commission on Chronic Illness, 1951-1957U.S.Commission on Chronic Illness, 1951-1957

SCREENING E’…SCREENING E’…

Un test che viene impiegato per Un test che viene impiegato per separare da un gran numero di separare da un gran numero di persone apparentemente sane, quelle persone apparentemente sane, quelle che hanno una elevata probabilità di che hanno una elevata probabilità di presentare la malattia consideratapresentare la malattia considerata

STORIA NATURALE DELLA STORIA NATURALE DELLA MALATTIAMALATTIA

SOGGETTSOGGETTO SANOO SANO

MALATTIA MALATTIA ASINTOMATICASINTOMATIC

AA

DECORSO DECORSO CLINICOCLINICO

INSORGENZINSORGENZA BIOLOGICAA BIOLOGICA SINTOMOSINTOMO

PREVENZIONPREVENZIONE PRIMARIA E PRIMARIA

(rimozione (rimozione fattori di fattori di rischio)rischio)

PREVENZIONPREVENZIONE E

SECONDARIA SECONDARIA ((trattamento trattamento

precoce)precoce)

PREVENZIONPREVENZIONE TERZIARIA E TERZIARIA

(riduzione (riduzione complicanze)complicanze)

ESITOESITO

SCREENING

AMBITI DI APPLICAZIONEAMBITI DI APPLICAZIONE Identificazione precoce di una patologia Identificazione precoce di una patologia in fase iniziale suscettibile con intervento in fase iniziale suscettibile con intervento precoce di miglioramento della prognosiprecoce di miglioramento della prognosi

Ricerca di condizioni permanenti e Ricerca di condizioni permanenti e predisponenti per lo sviluppo di una malattiapredisponenti per lo sviluppo di una malattia

Individuazione di fattori di rischio Individuazione di fattori di rischio associati con un aumento di frequenza di associati con un aumento di frequenza di sviluppo di una patologiasviluppo di una patologia

Inoltre…Inoltre…

valutazione della diffusione di un fenomeno valutazione della diffusione di un fenomeno nella popolazione e tutela di popolazioni o comunità nella popolazione e tutela di popolazioni o comunità confinateconfinate

“ “ CASE CASE FINDING FINDING

””OBIETTIVI:OBIETTIVI:

• DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE

• TRATTAMENTO ANTICIPATOTRATTAMENTO ANTICIPATO

• MIGLIORAMENTO PROGNOSIMIGLIORAMENTO PROGNOSI

• AUMENTO SOPRAVVIVENZAAUMENTO SOPRAVVIVENZA

PROGRAMMPROGRAMMA A DI DI

SCREENINGSCREENING

SCREENINGSCREENINGOPPORTUNISTICOPPORTUNISTIC

OO

N. S. CPO Piemonte 2000

Specificità etica dello Specificità etica dello screening (Mc Keown, 1968)screening (Mc Keown, 1968)

““cambia la relazione tra medico e cambia la relazione tra medico e paziente: non è il paziente che ricerca paziente: non è il paziente che ricerca l’assistenza del medico, ma è il medico l’assistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi ha bisogno della sua che ricerca chi ha bisogno della sua assistenza”assistenza”

Il medico che si “lancia” in uno Il medico che si “lancia” in uno

screening ha una responsabilità screening ha una responsabilità

accresciuta verso i suoi “pazienti”: accresciuta verso i suoi “pazienti”:

deve (Cochrane e Holland, 1971) deve (Cochrane e Holland, 1971)

disporre di disporre di PROVE CONCLUSIVEPROVE CONCLUSIVE che che

lo screening può alterare il corso lo screening può alterare il corso

naturale della malattia in una naturale della malattia in una

proporzione significativa delle proporzione significativa delle

persone sottoposte persone sottoposte

N. S. CPO Piemonte 2000

Illustration of relationship between Illustration of relationship between screening and the natural history of screening and the natural history of

disease (1)disease (1)

NO SCREENINGNO SCREENING

Preclinical phase --------------

Clinical phase _________

Death •

Morrison “Screening in chronic disease” Oxford University Press, 1985 N. S. CPO Piemonte 2000

Illustration of relationship between Illustration of relationship between screening and the natural history of screening and the natural history of

disease (2)disease (2)

SCREENING WITHOUT REDUCTION OF SCREENING WITHOUT REDUCTION OF MORTALITY RATEMORTALITY RATE

Preclinical phase --------------

Clinical phase _________

Death •

Morrison “Screening in chronic disease” Oxford University Press, 1985 N. S. CPO Piemonte 2000

Illustration of relationship between Illustration of relationship between screening and the natural history of screening and the natural history of

disease (3)disease (3)

SCREENING WITH REDUCTION OF MORTALITY SCREENING WITH REDUCTION OF MORTALITY RATERATE

Preclinical phase --------------

Clinical phase _________

Death •

Morrison “Screening in chronic disease” Oxford University Press, 1985 N. S. CPO Piemonte 2000

Anticipazione diagnosticaAnticipazione diagnostica

(lead time)(lead time)

Età del pazienteEtà del paziente

N. S. CPO Piemonte 2000

PER QUALI CONDIZIONIPER QUALI CONDIZIONIPIANIFICARE UNO PIANIFICARE UNO

SCREENING?SCREENING?

PER QUALI CONDIZIONIPER QUALI CONDIZIONIPIANIFICARE UNO PIANIFICARE UNO

SCREENING?SCREENING?

DISPONIBILITA’ DI UN DISPONIBILITA’ DI UN TRATTAMENTO EFFICACETRATTAMENTO EFFICACE

• Trattamento di per sé efficaceTrattamento di per sé efficace

• Trattamento più efficace di un Trattamento più efficace di un trattamento tardivotrattamento tardivo

• Trattamento con buona Trattamento con buona accettabilitàaccettabilità

CARATTERISTICHE DELLA CARATTERISTICHE DELLA CONDIZIONE CONDIZIONE

PATOLOGICAPATOLOGICAPrevalenzaPrevalenza

IncidenzaIncidenza

Durata della fase preclinicaDurata della fase preclinica

MortalitàMortalità

Riduzione funzionaleRiduzione funzionale

Disagio fisicoDisagio fisico

Disagio psicologicoDisagio psicologico

CARATTERISTICHE DEI TEST DISPONIBILICARATTERISTICHE DEI TEST DISPONIBILI

Requisiti statisticiRequisiti statisticiElevata validitàElevata validitàElevata predittivitàElevata predittivitàElevata Elevata

riproducibilitàriproducibilità

Requisiti operativiRequisiti operativiBasso costoBasso costoFacilità di esecuzioneFacilità di esecuzioneNon dannositàNon dannositàPoca invasivitàPoca invasivitàAccettabilitàAccettabilitàRidotto “labeling Ridotto “labeling

effect”effect”

Test idealeTest ideale

negativi al test negativi al test positivi al test positivi al test

sanisani

malatimalati

Test reale...Test reale...

negativi al test negativi al test positivi al test positivi al test

sanisani

malatimalati

SensibilitàSensibilità

capacità del test di individuare in capacità del test di individuare in una popolazione i soggetti malatiuna popolazione i soggetti malati

VPVP

TTM+M+

VPVP

VP +VP + FNFN==

negativi al test negativi al test positivi al test positivi al test

malatimalati

25/29= 86,2% 25/29= 86,2%

VPVP

FNFN

Sensibilità

SpecificitàSpecificità

capacità del test di individuare capacità del test di individuare come negativi i soggetti sanicome negativi i soggetti sani

VNVN

TTM-M-

VNVN

VN +VN + FPFP==

SpecificitàSpecificità

negativi al test negativi al test positivi al test positivi al test

sanisani

55/57= 96,5% 55/57= 96,5%

FPFP

VNVN

Valore predittivo positivoValore predittivo positivo

la probabilità che un soggetto la probabilità che un soggetto positivo al test sia effettivamente positivo al test sia effettivamente malatomalato

VPVP

TTPP

VPVP

VP +VP + FPFP==

Valore predittivo Valore predittivo positivopositivo

positivi al test positivi al test

sanisani

malatimalati

FPFP

VPVP

25/27 = 92,6% 25/27 = 92,6%

VPVP

TTPP

VPVP

VP +VP + FPFP==

Valore predittivo negativoValore predittivo negativo

la probabilità che un soggetto la probabilità che un soggetto negativo al test sia effettivamente negativo al test sia effettivamente sanosano

VNVN

TTNN

VNVN

VN +VN + FNFN==

Valore predittivo Valore predittivo negativonegativo

sanisani

malatimalati

FNFN

VNVN

55/59 = 93,2% 55/59 = 93,2% negativi al test negativi al test

VNVN

TTNN

VNVN

VN +VN + FNFN==

Un test ideale…Un test ideale…

• Alta sensibilità = identifica una Alta sensibilità = identifica una proporzione elevata di soggetti proporzione elevata di soggetti realmente malatirealmente malati

• Alta specificità = dà pochi risultati Alta specificità = dà pochi risultati positivi fra i soggetti NON malatipositivi fra i soggetti NON malati

VALUTAZIONE DI UN VALUTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI SCREENINGPROGRAMMA DI SCREENING

• EFFICACIAEFFICACIA- - raggiungimento di obiettiviraggiungimento di obiettivi- impatto a breve termine- impatto a breve termine

• EFFICIENZAEFFICIENZA- - analisi economica di costi ed effetti analisi economica di costi ed effetti

dell’interventodell’intervento

• QUALITA’QUALITA’- qualità tecnica- qualità tecnica- qualità percepita- qualità percepita

EFFICACIA (teorica o efficacy)EFFICACIA (teorica o efficacy)Capacità di un’azione di conseguire gli Capacità di un’azione di conseguire gli obiettivi prefissati (in termini di salute)obiettivi prefissati (in termini di salute)

EFFICACIA PRATICA (effectiveness)EFFICACIA PRATICA (effectiveness)Misura dell’impatto pratico, a breve Misura dell’impatto pratico, a breve

termine, di un interventotermine, di un intervento

EFFICIENZA (efficiency)EFFICIENZA (efficiency)Capacità di utilizzare in maniera Capacità di utilizzare in maniera

ottimale le risorse per raggiungere un ottimale le risorse per raggiungere un determinato risultatodeterminato risultato

N. S. CPO Piemonte 2000

ETICAMENTEETICAMENTE, ,

è da tenere presente il concetto è da tenere presente il concetto bene illustrato da Geoffrey Rose bene illustrato da Geoffrey Rose

IL PARADOSSO DELLA IL PARADOSSO DELLA PREVENZIONE (primaria o PREVENZIONE (primaria o

secondaria):secondaria):Il beneficio dell’intervento è per la COLLETTIVITÀ Il beneficio dell’intervento è per la COLLETTIVITÀ e non necessariamente per l’individuo. Un e non necessariamente per l’individuo. Un soggetto prevenuto può ammalarsi e morire lo soggetto prevenuto può ammalarsi e morire lo stesso, laddove un soggetto non prevenuto può stesso, laddove un soggetto non prevenuto può non ammalarsi.non ammalarsi.

La rilevanza etica di questa constatazione è La rilevanza etica di questa constatazione è importante, perché mette a fuoco IL CONTRASTO importante, perché mette a fuoco IL CONTRASTO CHE PUÒ AVVENIRE TRA DIRITTI INDIVIDUALI E CHE PUÒ AVVENIRE TRA DIRITTI INDIVIDUALI E INTERESSI DELLA SOCIETÀ.INTERESSI DELLA SOCIETÀ.

MANDATOMANDATO

Per quali patologie proporreste un Per quali patologie proporreste un programma di screening? programma di screening?

Rivolto a quale popolazione?Rivolto a quale popolazione?

SCREENING IN GRAVIDANZASCREENING IN GRAVIDANZA

Esami ematologici (toxoplasmosi, HBSAg, Esami ematologici (toxoplasmosi, HBSAg, rosolia)rosolia)

TRI-TEST (15-17° settimana) /TRI-TEST (15-17° settimana) /

TEST INTEGRATO (11-13° e 15-17° TEST INTEGRATO (11-13° e 15-17° settimana)settimana)

EcografiaEcografia

SCREENING IN ETA’ PEDIATRICASCREENING IN ETA’ PEDIATRICA

NEONATALI OBBLIGATORINEONATALI OBBLIGATORI• ipotiroidismo congenito (1/3000-ipotiroidismo congenito (1/3000-4000)4000)• fenilchetonuria (1/10000-15000)fenilchetonuria (1/10000-15000)• fibrosi cistica (1/1600-1/2500)fibrosi cistica (1/1600-1/2500)NEONATALI RACCOMANDATI PER MALATTIE NEONATALI RACCOMANDATI PER MALATTIE RARERARE• galattosemia (1/40000-1/60000)galattosemia (1/40000-1/60000)• urine a sciroppo d’acero (1/100000-urine a sciroppo d’acero (1/100000-1/300000)1/300000)SU POPOLAZIONI A RISCHIO SU POPOLAZIONI A RISCHIO (coppie)(coppie)• deficit 6-G-PD (2-15% Sardegna)deficit 6-G-PD (2-15% Sardegna)• ß talassemiaß talassemiaALTRI, IN EPOCA SUCCESSIVA A QUELLA ALTRI, IN EPOCA SUCCESSIVA A QUELLA NEONATALENEONATALE• difetti uditivi, visividifetti uditivi, visivi• TBCTBC• lussazione dell’anca, scoliosi,…lussazione dell’anca, scoliosi,…

SCREENING NON ONCOLOGICI SCREENING NON ONCOLOGICI IN ETA’ ADULTA IN ETA’ ADULTA

IpercolesterolemiaIpercolesterolemianono

IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemianono

IpertensioneIpertensione sìsì

DiabeteDiabete nono

OsteoporosiOsteoporosi ~ ~

SCREENING ONCOLOGICISCREENING ONCOLOGICI

Ca cervice uterinaCa cervice uterina sìsì

Ca mammarioCa mammariosìsì

Ca colon-rettoCa colon-retto~~

Ca polmoneCa polmone nono

Ca ovaricoCa ovarico ??

Ca prostaticoCa prostatico no?no?

Ca endometrialeCa endometriale no?no?

Screening efficaci in Screening efficaci in oncologiaoncologia

• carcinoma mammariocarcinoma mammario• carcinoma della cervice uterinacarcinoma della cervice uterina• carcinoma colorettalecarcinoma colorettale

Ca mammarioCa mammario

31250 nuovi casi/anno, 11343 decessi/anno;31250 nuovi casi/anno, 11343 decessi/anno;

rischio di ammalare tra 0 e 74 anni pari a rischio di ammalare tra 0 e 74 anni pari a

7.1%; 7.1%;

incidenza a Torino pari a 98/100000 nel incidenza a Torino pari a 98/100000 nel

1988-92 e pari a 115.1/100000 nel 1993-97 1988-92 e pari a 115.1/100000 nel 1993-97

(aumento relativo +16.5%).(aumento relativo +16.5%).

Mortalità in riduzione da 38.5 a 37.5/100000Mortalità in riduzione da 38.5 a 37.5/100000

Sopravvivenza a 5 anni in aumento: da 77 a Sopravvivenza a 5 anni in aumento: da 77 a

80%80%

Screening per ca mammarioScreening per ca mammario

La La mammografiamammografia ha evidenziato una maggiore ha evidenziato una maggiore sensibilità rispetto alla palpazione (la sola Mx sensibilità rispetto alla palpazione (la sola Mx evidenzia il 45.4% delle lesioni contro il 9.1% evidenzia il 45.4% delle lesioni contro il 9.1% evidenziato dal solo esame clinico) e evidenziato dal solo esame clinico) e all’ecografia (che evidenzia fra le lesioni all’ecografia (che evidenzia fra le lesioni mammarie non palpabili positive all’esame mammarie non palpabili positive all’esame mammografico il 47.8% delle lesioni benigne e mammografico il 47.8% delle lesioni benigne e il 37.3% dei carcinomi).il 37.3% dei carcinomi).

Lo screening è raccomandato mediante sola Lo screening è raccomandato mediante sola mammografia, in donne da 50 a 69 anni di età, mammografia, in donne da 50 a 69 anni di età, ogni 2-3 anni presso centri che rispondano a ogni 2-3 anni presso centri che rispondano a requisiti di qualità della strumentazione, requisiti di qualità della strumentazione, dell’addestramento degli operatori e che dell’addestramento degli operatori e che effettuino almeno 10000 esami l’anno.effettuino almeno 10000 esami l’anno.

Screening per ca mammarioScreening per ca mammario

EFFICACIA: EFFICACIA: •Si riduce di oltre il 30% la mortalità per Ca Si riduce di oltre il 30% la mortalità per Ca mammario oltre i 50 anni di etàmammario oltre i 50 anni di età•Si riduce del 15% (in modo non Si riduce del 15% (in modo non statisticamente significativo per bassa statisticamente significativo per bassa numerosità) la mortalità in età 40-49 anninumerosità) la mortalità in età 40-49 anni

I dati disponibili di efficacia sono stati I dati disponibili di efficacia sono stati ottenuti da 6 studi randomizzati e da 3 studi ottenuti da 6 studi randomizzati e da 3 studi caso-controllo.caso-controllo.

E’ allo studio l’efficacia sotto i 50 anni E’ allo studio l’efficacia sotto i 50 anni mediante un RCT su 100000 soggetti per mediante un RCT su 100000 soggetti per braccio che durerà 12 annibraccio che durerà 12 anni