La nefropatia diabetica

Dott. Walter Mancini

SOC Nefrologia ed Emodialisi

Ospedale di Pordenone

Lignano 21.08.09

Diabete mellito (DM)

Gruppo di disordini metabolici a diversa

eziologia caratterizzati da iperglicemia

cronica associata ad alterazioni del

metabolismo glucidico, lipidico e proteico

secondaria a difetti della secrezione

insulinica, dell’azione insulinica o entrambe

WHO 1999

Diabete mellito tipo 1

• Processi autoimmuni (tipo 1A)

• Distruzione beta-cellulare pancreatica (idiopatici) (tipo 1 B)

• No forme secondarie di distruzione beta-cellulare (fibrosi cistica)

Diabete mellito tipo 2

• Disordini dell’azione dell’insulina

• Disordini della secrezione di insulina

• No forme autoimmuni

• Sindrome metabolica

Caratteristiche cliniche della Sindrome Caratteristiche cliniche della Sindrome Metabolica*Metabolica*

*La diagnosi è confermata quando sono presenti *La diagnosi è confermata quando sono presenti >> 3 fattori 3 fattori Fattore di Rischio Valore diagnostico

Obesità addominaleObesità addominale

(Circonferenza addominale)(Circonferenza addominale)

UominiUomini >102 cm>102 cm

DonneDonne >88 cm>88 cm

TrigliceridiTrigliceridi >>150 mg/dl150 mg/dl

HDL-CHDL-C

UominiUomini <40 mg/dl<40 mg/dl

DonneDonne <50 mg/dl<50 mg/dl

Pressione ArteriosaPressione Arteriosa >>130 / 130 / >>85 mm Hg (o ipert. trattata)85 mm Hg (o ipert. trattata)

Glicemia a digiunoGlicemia a digiuno >110 >110 ((>>100**)100**) mg/dl mg/dl

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.JAMA. 2001;285:2486-2497.

** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)

Sindrome Metabolica: alcuni numeriSindrome Metabolica: alcuni numeri

50%50% degli Europei sono degli Europei sono sovrappesosovrappeso

30%30% sono Obesi sono Obesi

23-24%23-24% in USA hanno SM in USA hanno SM

WHO ha stimato che circa WHO ha stimato che circa 2.5 2.5 milionimilioni di morti nel mondo siano di morti nel mondo siano dovute al sovrappeso ed in questi dovute al sovrappeso ed in questi casi le malattie cardiovascolari casi le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortesono la causa principale di morte

SM:SM: ICD-9-CM code = 277.7 ICD-9-CM code = 277.7

Van Gaal LF, et al. Lancet 2005;365:1389-97Van Gaal LF, et al. Lancet 2005;365:1389-97

Insulino-resistenza: difetto chiave?

InsulinoInsulinoResistenzaResistenza

DisfunzioneDisfunzioneEndoteliareEndoteliare

ObesitàObesità

IperglicemiaIperglicemiaPatologia Patologia

MacrovascolareMacrovascolare

Intolleranza Intolleranza GlucosioGlucosio

DislipidemiaDislipidemia

Alterata Alterata FibrinolisiFibrinolisi IpertensioneIpertensione

Modificata da Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.Modificata da Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

Obesità Addominale Obesità Addominale

Intolleranza Intolleranza Glucosio/Resistenza Insulina Glucosio/Resistenza Insulina

Ipertensione Ipertensione

Dislipidemia AterogenaDislipidemia Aterogena

Stato Proinfiammatorio/Stato Proinfiammatorio/ProtromboticoProtrombotico

National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; 2001

DiabeteDiabeteDiabeteDiabete CVDCVDCVDCVD

La sindrome metabolica come “cluster” La sindrome metabolica come “cluster” di di fattori di rischiofattori di rischio

0055

101015152020252530303535404045455050

20-2920-29 30-3930-39 40-4940-49 50-5950-59 60-6960-69 >70>70

Sindrome metabolica ed età (NHANES III)Sindrome metabolica ed età (NHANES III)P

reva

len

za (

%)

Pre

vale

nza

(%

)

EtàEtà

Maschi FemmineMaschi Femmine

Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359.

Media Media PrevalenzaPrevalenza

Prevalenza SM = età - 20Prevalenza SM = età - 20

Sindrome Metabolica in ItaliaSindrome Metabolica in ItaliaSindrome Metabolica in ItaliaSindrome Metabolica in Italia

20,320,3

24,824,82727

23,523,5

17,417,4

23,523,5

30,230,2

2323

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

NordNord CentroCentro Sud-IsoleSud-Isole TotaleTotale

MaschiMaschi FemmineFemmine% Prevalenza% Prevalenza

Dati dell’Osservatorio Epidemiologico Dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare - ISSCardiovascolare - ISS

Ereditarietà

Istituto per la cura e per lo studio del diabete; regione Campania

Epidemiologia

Distribuzione del diabete nel mondo

PREVALENZA ED INCIDENZA DEL DM NELLA POPOLAZIONE GENERALE

DM tipo 1 DM tipo 2

Prevalenza 0,2-0,5% 6-8%

Incidenza 1-35/100.0003% a 50 anni

11% a 70 anni

PREVISIONI DI CRESCITA DEL DM IN EUROPA OCCIDENTALE

1994-2000 1994-2010

DM Tipo 1+ 18,3%

(~ 3%/anno)+ 36%

DM Tipo 2+ 27,5%

(~4,5%/anno)+ 54,9%

Fonte: Comitato Diabete Italia

Previsione numero diabetici in Europa

DIABETE MELLITO

Complicanzemicrovascolari

Complicanzemacrovascolari

• Aterosclerosi• Cardiomiopatia diabetica

• Nefropatia diabetica• Retinopatia diabetica• Neuropatia diabetica

Morbilità e Mortalità del Diabete

American Diabetes Association, Vital Statistics 1996.

4a causa di morte per malattia

7a causa principale di morte

Causa principale Causa principale di cecità di cecità

nell’adultonell’adulto

AmputazioniAmputazioni( ( 15-40 x ) 15-40 x )

Malattia cardiovascolareMalattia cardiovascolaree strokee stroke

( ( 2-4 x ) 2-4 x )

Causa principale Causa principale di nefropatia end-di nefropatia end-

stagestage

Negli USA

Come valutare la funzionalità renale?

• Creatininemia (mg/dl)

• Creatinina Clearance = U creat(mg/dl) x Diuresi delle 24ore / S creat x 1440

E L’ETA’?

GFR ed ETA’

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

GFR (ml/min)

età

Gradi di insufficienza renale

Valore del GFR (ml/min)

Tra 90 e 60

Tra 60 e 30

Tra 30 e 15

< 15

Grado

Lieve

Moderato

Severo

Avanzato

In Italia ci sarebbero 15 milioni di persone in classe lieve e 2.200.000 con IRC non in HD

Società Italiana di Nefrologia, 2005; Rapporto ISTAT 2007

NEFROPATIA DIABETICA

Definizione

NEFROPATIA DIABETICA

Alterazione della funzione renale causata dal diabete e definita clinicamente dalla

presenza di proteinuria persistente, in assenza di

infezioni delle vie urinarie, di altre malattie renali o di

scompenso cardiaco.

NEFROPATIA DIABETICA

Il decorso clinico è caratterizzato da

ipertensione , edema , albuminuria di grado

significativo, ed insufficienza renale

progressiva.

Nefropatia diabetica: altri quadri clinici

• Nefropatia ischemica

• Necrosi della papilla

• Nefropatia da mezzo di contrasto

• Glomerulonefrite membranosa

• Neuropatia autonomica vescicale

• Infezioni urinarie

Epidemiologia

La dimensione del problema in Europa ed in Italia

In Europa l’incidenza nel 2002 è stata mediamente del 20-25% con picchi del 39% in Finlandia e del 34% in Austria

In Italia nel medesimo periodo l’incidenza è stata del 16%

Perché questo incremento?

• Incremento della prevalenza del diabete tipo 2

• Aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti diabetici tale da consentire la comparsa della nefropatia e la sua

progressione

• Accesso dei pazienti diabetici ai programmi di terapia dialitica sostitutiva renale

Impatto economico della IRC e del DM

In Italia circa il 3% del Fondo Sanitario Nazionale viene utilizzato per erogare

assistenza dialitica a circa 45.000 cittadini, ovvero 0,08% della popolazione

nazionale

I costi per il DM tipo 2 rappresentano tra il 3 ed il 6% della spesa sanitaria totale in 8

paesi europei

Nefropatia diabetica: epidemiologia

• Incidenza simile nel DM tipo 1 e 2

• Stimata in circa 25% dopo 20 anni

• Di questo 25% circa il 20% evolve verso l’uremia

• E il restante 80% ???

Nefropatia diabetica: epidemiologia

• Sesso– F:M con DM di tipo 1 é 1,5:1– M:F con nefropatia é 1,7:1– M:F in dialisi é 1,1:1

– Nel DM di tipo 2 M:F con nefropatia é 5:1

Nefropatia diabetica: epidemiologia

• Morbidità e Mortalità

– Tipo 1• Dopo 40 anni la mortalità é del 90% per i

soggetti con nefropatia versus il 30% per quelli senza nefropatia.

– Tipo 2• 70% in più di mortalità dopo 10 anni nei

soggetti con proteinuria o microalbuminuria verso quelli senza.

Quadri anatomici

Alterazioni istopatologiche Alterazioni istopatologiche della NDdella ND

GlomerulosclerosiGlomerulosclerosi A Glomerulosclerosi intercapillare diffusaA Glomerulosclerosi intercapillare diffusa B Glomerulosclerosi nodulareB Glomerulosclerosi nodulare C Ispessimento della membrana basaleC Ispessimento della membrana basale

VasculopatiaVasculopatia: : arteriosclerosi e arteriosclerosi e arteriolosclerosiarteriolosclerosi

Malattia tubulo-interstizialeMalattia tubulo-interstiziale

Capsula di Bowman

Glomerulo

Tubulo convoluto prossimale

Arteria efferente

Arteria afferente

Tubulo convoluto distale

Nefrone

Matrice extracellulare Cellule mesangiali

Glomerulo

Rappresentazione microscopica di sezione di glomerulo in 3 dimensioni

Matrice extracellulare Cellule mesangiali

Rappresentazione microscopica di una sezione di

glomerulo

Membrana basale

Cellule endoteliali

Cellule epiteliali Matrice extracellulare

Cellule mesangiali

Membrana basale

Cellule endoteliali

Cellule epiteliali Matrice extracellulare

Cellulemesangial

i

ProteinuriaIl range nefrosico è dato da

un contenuto di proteine urinarie > di 3,5 gr/24 ore

Storia naturale

Storia naturale della nefropatia

diabetica

DiagnosiDurata del diabete

Diabete di tipo 1LOG AER

GFR

Pressione arteriosa

normo- micro- macroalbuminuria

Range di normalità

DiagnosiDurata del diabete

Diabete di tipo 2LOG AER

GFR

Pressione arteriosa

normo- micro- macroalbuminuria

Range di normalità

Stadi della nefropatia Stadi della nefropatia diabeticadiabetica

Stadio Caratteristiche DiabeteDurata (anni)

AER (micg/min)

PA (mmHg)GFR

(ml/min)

1. Iperfiltrazione e nefromegalia

Tipo 1 0-5 e poi <20 N

Tipo 2Non

definito o N

2.

Normoalb GBMT ed espansione mesangiale

Tipo 1 5-15 <20 N

Tipo 2Non

definito10-30

10-20%/anno N

Stadi della nefropatia diabetica

Stadio Caratteristiche DiabeteDurata (anni)

AER (micg/min)

PA (mmHg)GFR

(ml/min)

3.Microalb (DN incipiente)

Tipo 1 10-20 20-200 N e poi N

Tipo 2 0-15 20-40%/anno ( ∆ 3

mmHg/anno) 3-5/anno

4.Macroalb DN conclamata

Tipo 1 15-25 >200 ( ∆ 5

mmHg/anno) ∆

8-12/anno

Tipo 2 5-20 ∆

4-12/anno

5. ESRD

Tipo 1 20-30 >200 (<20)

Tipo 2 10-20

Iperfunzione

Silente

Incipiente

Proteinuria

IRC

Stadi ed evoluzione della nefropatia diabetica

Nefropatia diabetica in pazienti con diabete tipo 1 o 2

Diabete tipo1Diabete tipo 2 (anziano caucasico o giovane non

caucasico)

Percentuale di comparsa della nefropatia diabetica

~30% 10-15%

Prevalenza di:

Microalbuminuria 10-20% 15-30%

Macroalbuminuria 10-20% 5-50%

Percentuale di progressione

Incipientenefropatia conclamata 80% 50-80%

Nefropatia conclamataESRD 20% 10-50%

Velocità di progressione dall’inizio della DN conclamata all’ESRD

5-20 anni 5-25 anni

Potenziali fattori di progressione della nefropatia diabetica

REVERSIBILE IRREVERSIBILE

Controllo glicemico Età

Pressione arteriosa Sesso

Fumo Razza

Albuminuria Etnia

Dislipidemia Familiarità

Dieta Età del diabete

Controllo dietetico

Fumo e DM

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

calo

del

GF

R (

ml/m

in/m

ese)

Non fumatori Fumatori

Biesenbach, Clin Nephrol 1997

Controllo glicemico e danno renale

• Glucosio– tipo 1 buon controllo glicemico = 9% IRC– Tipo 1 cattivo controllo glicemico = 40% IRC

– DCCT significativa riduzione della comparsa di microalbuminuria con accurato controllo glicemico (DM tipo 1)

– UKPDS riduzione delle complicanze micro-vascolari (DM tipo 2)

<5 5- 6- 7- 8- 9- 10+0

10

20

30

40 HbA1c

microalbuminuria

macroalbuminuria

The EURODIAB IDDM Complications Study, Diabetologia 37: 278-285, 1994.

DIABETE TIPO 1: RELAZIONE tra AER ed HbA1c Pre

vale

nza

, %

HbA1c %

Relazione tra HbA1c e complicanze microvascolari (UKPDS)

HbA1c

SBP

<6%<120

20

7-<8%130-139

10

9-<10%150-159

50

40

30

0

Inci

den

za d

i eve

nti m

icro

vasc

olar

i (p

er 1

000

pers

one/

ann

o%)

HbA1cSBP mmHg

60

6-<7%120-129

8-<9%140-149

≥10%≥160

Relazione tra controllo glicemico e decremento del GFR in uno studio prospettico

in pazienti con DM tipo 1

6 8 10 12 14

0,4

-0,1

-0,6

-1,1

-1,6

Mod

ific

azio

ni d

el G

FR

(m

l/m

in p

er m

ese)

HbA1%

IL DCCTIL DCCT

Riduzione del rischio per riduzioni dell’1% della HbA1c

Diabetes Control and Complications Trial Research Group, N Engl J Med, 329: 977-986, 1993

PREVENZIONE/TERAPIA Effetti del miglioramento del controllo glicemico nel

diabete tipo 1

Retinopatia Nefropatia Neuropatia CVD

Prevenzione primaria

-38% -22% -36% -40%*

Prevenzione secondaria

-27% -28% -29% *ns

Riduzione del rischio per riduzioni dell’1% della HbA1c

Ohkubo Y et al., Diabetes Res Clin Pract 28: 103-117, 1995UK Prospective Diabetes Study Group, Lancet 352: 837-853, 1998

VDCN = velocità di conduzione nervosa

Retinopatia Nefropatia Neuropatia CVD

Kumamoto -28% -50% VDCN -25%*

UKPDS -19% -26% -18%-14%*ns

PREVENZIONE / TERAPIAEffetti del miglioramento del controllo glicemico nel

diabete tipo 2

Terapia ipoglicemizzante

• Farmaco creat creat clearance

• Metformina 1.5 mg/dl 90 ml/min• Sulfoniluree 2 mg/dl 60 ml/min• Acarbosio 2 mg/dl 60 ml/min• Repaglinide 3 mg/dl 30 ml/min• Tiazolidinedioni 3 mg/dl 30 ml/min• Insulina nessun valore soglia

Rene ed ipertensione

Quanto è “controllata” l’ipertensione arteriosa in diverse nazioni?

27%16% 21% 20% 19%

6%24% 24% 19%

10%

USA Canada Finlandia Spagna AustraliaUSA Canada Finlandia Spagna Australia

Regno Unito Francia Germania Scozia Regno Unito Francia Germania Scozia IndiaIndia

<140/90 mmHg <160/95 mmHg

Mancia et al., J Hypertens 2004SBP<140 mmHg e DBP<90 mmHg = 11.9% (15.1% SBP, 33.7% DBP)Wolf-Maier et al., Hypertension 2004 = 9%

ItaliaItalia

Qual è la storia naturale del paziente affetto da ipertensione arteriosa?

0

10

20

30

40

50

60

Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne

Framingham database JAMA 1996; 275(24):1571-1576.

EVENTI CEREBROVASCOLARI

Ipertensione

Diabete

EVENTI CORONARICI

INSUFFICIENZA CARDIACA

NEFROPATIE TERMINALI

Quanto è “controllata” l’ipertensione arteriosa nelle categorie a maggior rischio?

Hyman DJ, Pavlik VN. N Engl J Med 2001 345:479-86

mil

ioni

Totale

Non consa

pevoli

Consapev

oli m

a non tr

atta

ti

Tratta

ti m

a non c

ontrolla

ti

Tratta

ti e

“contro

llati” 0

10

20

30

40

50

60

PA sistolica"controllata"

PA diastolica"controllata"

Entrambe"controllate"

Tutti i pazienti

Diabetici

Singer GM et al. Hypertension 2002, 40:464-469

0

5

10

15

20

25-4445-64>65

Anziani Diabetici

NUMERO DI FARMACI PER RAGGIUNGERE L’OBIETTIVO PRESSORIO

0 1 2 3 4

UKPDS

IDNT

RENAAL

ABCD

AASK

HOT

n° di farmaci

Hansson L Lancet, 1998

RAPPORTO TRA PA E DM

• Ipertensione arteriosa e diabete sono associati nel 40-50% della popolazione diabetica

• Dopo 10 anni dall’inizio del diabete il 60% dei pazienti risulta iperteso

• Dopo 20 anni dall’inizio del diabete l’80% dei pazienti risulta iperteso

• La pressione arteriosa aumenta di 3-4 mmHg/anno nel DM tipo1 microalbuminurico e di 6mmHg/anno nel DM tipo1 con overt nephropathy

Prevalenza dell’ipertensione nel diabete

Mod. da EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabet Med 1999; 16: 41-48.Mod. da Tarnow L, et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.

Ipertensione definita come ≥140/90 mmHg

(2036)

7190 93

80

0

50

100

%

0

50

100

1729

69

24

%

Diabete tipo 1 Diabete tipo 2

(613) (257) (2906) (323) (151) (75) (549)

Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria Totale

Microalbuminuria

Nefropatia diabetica: diagnosi

• Raccomandazione (A)

• Il primo step diagnostico è costituito dall’esame urine. Qualora l’esame urine standard risulti

normale, deve essere valutata periodicamente l’escrezione urinaria di albumina con metodi

appropriati e quantitativi (rapporto A/C o AER).

Nefropatia diabetica: diagnosi

In presenza di proteinuria dosabile e/o di un rapporto proteinuria/creatininuria sulle urine del primo mattino >1 e/o di ematuria, è necessario

procedere ad una estensiva valutazione nefrologica. Il FG deve essere valutato

routinariamente almeno mediante creatininemia e calcolo del FG con la formula di Cockroft e

Gault e/o di Levey.

Diabete tipo 1

Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni.

Consenso di esperti

American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94–S98, 2003.

SCREENING della MICROALBUMINURIASCREENING della MICROALBUMINURIA

La microalbuminuria è un predittore di mortalità La microalbuminuria è un predittore di mortalità cardiovascolare nel paziente iperteso: lo Studio Hoorncardiovascolare nel paziente iperteso: lo Studio Hoorn

Jager et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol, 1999Jager et al. Atheroscler Thromb Vasc Biol, 1999

4411 5522 33 annianni00

1.001.00

.96.96

.88.88

.84.84

.92.92 n = 247, n = 247, pp < 0.0001 < 0.0001

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

NormoalbuminuriaNormoalbuminuria

% p

azie

nti

viv

enti

% p

azie

nti

viv

enti

Microalbuminuria:

Concetti nuovi

Prevalenza microalbuminuria in pazienti non ipertesi né diabetici

0

1

2

3

4

5

6

7

8

% m

icro

alb

Prevend AUS-DIAB NHANES HUNT

Microalbuminuria ed insorgenza di ipertensione

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Inci

den

za d

i ip

erte

nsi

on

e

mg/die 15 < mg/die 15-30 mg/die 30<

Brantsma; J Am Soc Nephrol 2006Brantsma; J Am Soc Nephrol 2006

Microalbuminuria ed insorgenza di DM

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Inci

den

za d

i DM

tip

o 2

mg/die 15 < mg/die 15-30 mg/die 30<

Brantsma; Diabetes Care 2005Brantsma; Diabetes Care 2005

Microalbuminuria come fattore di rischio

0

5

10

15

20

25

30

n°

di e

ven

ti

total CVD Hard CVD MortalitàCVD

I terzile II terzile III terzile

Arnlov, Circulation 2005Arnlov, Circulation 2005

Microalbuminuria come fattore di rischio

0

5

10

15

20

25

30

inci

den

za d

i mo

talit

à to

tale

0-10 10---20 20-200 < 200

Albuminuria in mg/LAlbuminuria in mg/L

Hillege, Circulation 2002

Hillege, Circulation 2002

N=40548N=40548

Microalbuminuria come fattore di rischio

02468

1012141618

0-10 10--20 20-200 <200

CV Non CV

Hillege, Circulation 2002

Hillege, Circulation 2002

• La microalbuminuria (l’escrezione La microalbuminuria (l’escrezione urinaria di albumina?) deve essere urinaria di albumina?) deve essere considerata una variabile continua considerata una variabile continua ed oltre ad essere un marcatore di ed oltre ad essere un marcatore di incipiente nefropatia è, soprattutto, incipiente nefropatia è, soprattutto,

un potente predittore di eventi un potente predittore di eventi cerebro-cardiovascolari cerebro-cardiovascolari

Proteinuria

Incidenza comulativa di IRC a 3 anni

0

15

30

45

60

75

90

%

prot < 1 g prot < 2 g prot < 4 g prot < 8 g prot < 8 g

Atkins, Am J Kidney Dis 2005

La proteinuria come predittore di rischio CV nei diabetici tipo 2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

10 20 30 40 50 60 70 80 90

mesi

sop

ravv

iven

za s

enza

eve

nti

CV

prot<150

prot<300

prot< 300

Miettinen; Stroke 1996

Quali farmaci?

Sono molto importanti per la terapia dell’ipertensione Sono molto importanti per la terapia dell’ipertensione alcuni farmaci che non alterano o che addirittura alcuni farmaci che non alterano o che addirittura

migliorano l’insulino-sensibilità come:migliorano l’insulino-sensibilità come:

• ACE-inibitoriACE-inibitori

• SartaniSartani

• Calcio-antagonistiCalcio-antagonisti

• Alfa-liticiAlfa-litici

Farmaci antipertensivi ed insorgenza di diabete

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

OR

AT II ACE CCB Placebo BetaBl Diuretici

Elliot, Lancet 2007Elliot, Lancet 2007

N=143.153N=143.153

P<0,0001P<0,0001

NUMERO DI FARMACI PER RAGGIUNGERE L’OBIETTIVO PRESSORIO

0 1 2 3 4

UKPDS

IDNT

RENAAL

ABCD

AASK

HOT

n° di farmaci

Hansson L Lancet, 1998

Quando iniziare la terapia farmacologica?

AlbuminuriaPressionearteriosa

GFR

Time course(anni dalla

diagnosi deldiabete)

Signif icatodel

trattamento

Stadiodell’iperf iltrazione

Assente Normale AumentatoComparsa del

diabete

Stadio latente(clinicamente)

Assente Normale Aumentato

Prevenzioneprimaria

Nef ropatiaincipiente

30-300mg/24 ore

Normale, main aumento

Normale, main riduzione

5-15 Prevenzionesecondaria

Nef ropatiaconclamata

>300mg/24 ore

AumentataNormale o inprogressivariduzione

10-15Prevenzione

terziaria

ESRD>>>300

mg/24 oreAumentata Ridotto 15-30

STORIA NATURALE della NEFROPATIA DIABETICA

PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIAPRIMARIA

DM TIPO 1DM TIPO 1 ACE inibitori: ACE inibitori:

EUCLIDEUCLID FACETFACET

AT1 bloccanti: noAT1 bloccanti: no

DM TIPO 2DM TIPO 2 ACE inibitori:ACE inibitori:

UKPDSUKPDS AT1 bloccanti: noAT1 bloccanti: no

PREVENZIONE PREVENZIONE SECONDARIASECONDARIA

DM TIPO 1DM TIPO 1 ACE inibitori: ACE inibitori:

Italian microalbuminuria study group in Italian microalbuminuria study group in IDDM (Crepaldi et al.)IDDM (Crepaldi et al.)

Melbourne cooperative study groupMelbourne cooperative study group Diabetic Nepropath trialist group Diabetic Nepropath trialist group

AT1 bloccanti:AT1 bloccanti: Anderson S (Kidney Int 2000)Anderson S (Kidney Int 2000)

DM TIPO 2DM TIPO 2 ACE inibitori:ACE inibitori:

European Microalbuminuria Captopril Study Group European Microalbuminuria Captopril Study Group (Gioberti et al.)(Gioberti et al.)

HOPEHOPE Calm (British Med.J.2000)Calm (British Med.J.2000)

AT1 bloccanti:AT1 bloccanti: MarvalMarval Irma2Irma2 Calm (Candesartan and Lisinopril in microalbuminuria)Calm (Candesartan and Lisinopril in microalbuminuria)

PREVENZIONE PREVENZIONE SECONDARIASECONDARIA

PREVENZIONE PREVENZIONE TERZIARIATERZIARIA

DM TIPO 1DM TIPO 1 ACE inibitori:ACE inibitori:

Collaboration Study Group (Lewis JB et al.)Collaboration Study Group (Lewis JB et al.) AT1 bloccantiAT1 bloccanti

DM TIPO 2DM TIPO 2 ACE inibitori ACE inibitori AT1 bloccanti: AT1 bloccanti:

RENAALRENAAL IDNTIDNT

Strategie di trattamento L’uso degli ACE-inibitori o degli antagonisti del recettore

dell’angiotensina II (AT1a) è raccomandato in tutti i diabetici tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria o nefropatia in stadio avanzato.

In assenza di studi di confronto diretto tra ACE-inibitori e AT1a, entrambe le classi di farmaci possono essere considerate una prima scelta altrettanto ragionevole.

Se una delle due classi di farmaci non è ben tollerata è possibile usare, in alternativa, l’altra classe.

Evidenza di livello A

PREVENZIONE/TERAPIA

American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 26 (Suppl. 1): S94–S98, 2003.

Obbiettivi per nefroprotezione nel diabete

1. Controllo metabolico

2. Controllo pressorio

3. Controllo della dislipidemia

4. Fumo

5. Controllo anemia

• HbA1c < 7%

• <130/80 mm/Hg• 120/75 se prot U > 1 g

• LDL < 100 mg/dl• HDL > 45M 55F mg/dl• TG < 150 mg/dl

• Sospensione

• Hb compresa tra 11 e 12

Nefropatia diabetica: riduci la pressione arteriosa !

• I valori pressori dovrebbero essere 120/80 o inferiori

– Parving & Mogensen 1982 - 1984

• propranolol, hydralazine, prazocin

• 3 of 5 patients renal function became stable 0

20

40

60

80

100

120

140

0 10 20 30 40 50

Time (months)

GF

R (

ml/

min

)

E se non funziona?

Trattamento sostitutivo

• Raccomandazione (B)• Non esistono controindicazioni specifiche al

trattamento sostitutivo della funzione renale nel diabetico.

• L’avvio alla dialisi deve essere precoce già con una clearance creatininica di 10-15 mL/min. Debbono essere offerte opzioni diversificate di trattamento sostitutivo artificiale, in modo che per ogni paziente sia possibile scegliere il tipo di dialisi meglio tollerato e clinicamente più vantaggioso. I trattamenti devono avere una buona efficienza dialitica (CAPD: Kt/V settimanale 2; HD trisettimanale: Kt/V 1,5 per seduta).

Trattamento sostitutivo

• Un numero maggiore di diabetici con ESRD dovrebbe essere avviato, il più

precocemente possibile eventualmente prima dell’inizio della dialisi, al trapianto renale e, per i casi di diabete di tipo 1, al

doppio trapianto di rene e pancreas.

Prestiamo occhio anche alla funzione renale

Grazie per l’attenzione

Nefropatia diabetica ed attività sportiva

Istituto per la cura e per lo studio del diabete; regione Campania

Programma alla cyclette: ognuno a casa propria                     

GIORNI TEMPO(m’) KM/h PENDENZA

1-3 20 20 0

4-7 30 20 0

8-12 30 30 0

13-18 30 30 1%

19-22 40 30 1%

23-26 50 30 1,5%

27-30 60 30 1,5%

poi 60 30 2%

SPORT AEROBICI SPORT ANAEROBICI

Jogging Calcio

Corsa lenta Tennis

Sci di fondo (lento) Pallavolo

Nuoto (lento) Basket

Ciclismo (lento, in piano) Sci alpino

Danza aerobica Body building

Pattinaggio Ciclismo su pista, corse brevi veloci

Il diabetologo raccomanda soprattutto gli sport aerobici. È possibile scegliere anche quelli di squadra. Alcuni sport sono sconsigliati perché pericolosi o perché un' ipoglicemia determinerebbe gravi conseguenze

Sports sconsigliati

Lotta libera

Arti marziali

Automobilismo

Motociclismo

Subacquea con respiratore

Alpinismo

Paracadutismo

L’esercizio fisico, se non ben condotto, può aggravare la malattia diabetica e favorire complicanze. Fissare gli obiettivi realistici ed eventualmente modificarli in base alle condizioni psicofisiche. Imparare a fare l’autocontrollo della glicosuria, della chetonuria e della glicemia, soprattutto quando si pratica terapia farmacologia (insulina o antidiabetici orali). In caso di terapia con insulina e antidiabetici orali controllare sempre la glicemia prima e dopo l’esercizio fisico e, se l’allenamento è lungo, anche durante. Non fare attività fisica se la glicemia è maggiore di 300 mg% o se maggiore di 250mg% ma con presenza di chetonuria o se è minore di 80 mg% quando in terapia con farmaci ipoglicemizzanti (orali o insulina). Regolare l’alimentazione e la terapia insulinica in funzione dell’intensità e della durata dell’allenamento previsto, in accordo con il diabetologo.