La malnutrizione : fisiopatologia e

diagnosi

S. G. SUKKAR

U.O. Dietetica e Nutrizione Clinica

Policlinico San Martino

IRCCS per la neurologia e l’oncologia

Certificazione UNI EN ISO9002 N°9122.OSSM relativa a:

Erogazione di Servizi di Dietetica e Nutrizione Artificiale

Enterale e Parenterale

Classificazione

• Malnutrizione PRIMARIA• in assenza di malattia• Malnutrizione SECONDARIA• conseguente ad una condizione patologica in grado

di influenzare negativamente: • ingestione di cibo • digestione • assorbimento• utilizzazione • trasporto dei nutrienti aumentandone il fabbisogno o

l’eliminazione

Età media 82 anni

Lla malnutrizione nell’anziano nei vari setting clinici

The real life

Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione»

Gennaio 2010 Ictus

Aprile 2010: dimissione e ricovero riabilitativo

All’ingresso MNA che non dimostra malnutrizione

Giugno 2010

The real life

Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione»

Giugno 2010

Dicembre 2010

ottobre 2010

The real life

Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione»

Febbraio 2011

Luglio 2011 Dicembre 2011

La pz viene seguita dal punto di deglutitorio mediante visite foniatriche che suggeriscono l’utilizzo di liquidi addensati ma non dal

punto di vista nutrizionale ed è a dieta comune morbida

The real life

Oltre il 10% dei paz residenti nelle nursing home perde il 5% del loro peso entro un mese

E il 10% entro 6 mesi dall’ingresso nella struttura

Blaum et al, 1995

Cause e Conseguenze della MalnutrizioneDiminuito introito di nutrienti

Aumento del fabbisogno di nutrienti

Aumento perdite nutrienti

Alterazioni del metabolismo

MALNUTRIZIONE

Deplezione riserve tissutali

Alterazioni funzionali e/o microstrutturali

Alterazioni strutturali macroscopiche

Segni e sintomi clinici

CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

Primarie Secondarie

▼Guarigione ferite

▼ Funzionalità intestinale

▼ Funzionalità renale

▼ Risposta ventilatoria

▼ Risposta immunitaria

▲ Rischio infezioni

▲Morbilità

▲Durata della degenza

▲ Impiego dei farmaci

▲ Durata della riabilitazione

▼ Qualità di vita

▲Mortalità

▲ Costi gestione sanitariaGiorn Geront 2001;49:4-12

Cause di malnutrizione nell’anziano

• Cause fisiologiche

• Cause fisiopatologiche

• Cause farmacologiche

• Cause psicologiche e cognitive

• Cause sociali

Cause di malnutrizione nell’anziano1. fisiologiche

• Ipogeusia e ipoanosmia (anedonia e Anoressia senile )

• Presbifagia primaria

• ipodipsia

• minore attività fisica

• riduzione metabolismo basale (T3 )

• Alterazione del tratto GE (ridotta produzione di enzimi digestivi, gastrite atrofica, malassorbimento)

• rallentato svuotamento gastrico

Cause di malnutrizione nell’anziano1. fisiologiche

• Ipogeusia e ipoanosmia (anedonia e Anoressia senile )

• Presbifagia primaria

• ipodipsia

• minore attività fisica

• riduzione metabolismo basale (T3 )

• Alterazione del tratto GE (ridotta produzione di enzimi digestivi, gastrite atrofica, malassorbimento)

• rallentato svuotamento gastrico

Perché Mangiamo?Aspetto omeostatico

→ per assumere gli elementi necessari per il metabolismo delle cellule

In particolare, il glucosio è l’elemento essenziale per il metabolismo dei neuroni, a differenza di gran parte degli altri tessuti i quali possono utilizzare Glicogeno e/o Trigliceridi:

✓ Deprivazione di glucosio per 5 min porta al coma

✓ Necessario immagazzinare riserve energetiche per mantenere costante la concentrazione di glucosio nel sangueQUANDO MANGIAMO

Stato “Prandiale” A distanza dai Pasti

→ Anabolismo → Catabolismo

Aspetto edonistico → per provare piacere

REGOLAZIONE OMEOSTATICA ED EDONICA DEL CONTROLLO ALIMENTARE

Cambiamenti del funzionamento dei sensi correlati all'età• Disordine olfattivo

• Disordine gustativo

• Disordine visivo

• In periferia e livello centrale

A. de Boer et al. / Ageing Research Reviews 12 (2013) 316– 328

Neuro ormoni centrali e periferici correlate con l’assunzione di cibo mediate da strutture cerebrali nell’anziano

Cause di malnutrizione nell’anziano1. fisiologiche

• Ipogeusia e ipoanosmia (anedonia e Anoressia senile )

• Presbifagia primaria

• ipodipsia

• minore attività fisica

• riduzione metabolismo basale (T3 )

• Alterazione del tratto GE (ridotta produzione di enzimi digestivi, gastrite atrofica, malassorbimento)

• rallentato svuotamento gastrico

• Riduzione della forza della muscolatura linguale e mandibolare (forza del morso).

• Masticazione deficitaria nei soggetti con edentulia (mancanza dei denti) totale o parziale e/o con protesi dentaria non adeguata.

• Riduzione della sensibilità gustativa: percezione alterata dei gusti.

• Relazione lineare con hand grip. (Foodoral processing: Recent developments and challenges Xinmiao Wang , Jianshe Chen School of Food Science and Biotechnology, Zhejiang Gongshang University, 18 Xuezheng Street, Hangzhou, Zhejiang 310018, China)

• Il tempo di processazione orale, ilnumero di masticazioni e il numerodi deglutizioni sono più brevi per piccoli bocconi indipendentementedalla loro consistenza. (Mouthful Size Effects on Mastication Effort of Various Hydrocolloid Gels Used as Food Models Kaoru Kohyama, FumiyoHayakawa, Zhihong Gao, Sayaka Ishihara, SatomiNakao and Takahiro Funami)

• Cibi costituiti da particelle di dimensioni simili sono masticati meno e quindi deglutiti più intatti.(Oral processing of mixtures of food particles. Esther h.j. kim, Vibe B. Jakobsen, Arran j. Wilson, Ian R. Waters, Lidia Motoi, Duncan I. hedderley and Marco P.

Morgenstern)

• Non spiegata da variazioni della forza della muscolatura linguale. (Age and strength influences on lingual tactile acuity- Catrionam. Steele, Lisa hill, Shauna Stokel1 and Melanie Peladeau-Pigeon)

Quali cambiamenti….

Changes in swallowing induced by aging

• Swallow reaction timing longer

• Pharyngeal delay times longer

• Duration of UES opening timing longer

• The time between bolus entry into the pharynx and epiglottic deflection shorter

Cause di malnutrizione nell’anziano2. psicologiche, psicopatologiche e comportamentali• Depressione

• Deficit cognitivi (dimentica di mangiare, terapia, agitazione, delirio, …)

• Nevrosi e psicosi(fobie, anoressia nervosa tardiva)

• Alcoolismo

Cause di malnutrizione nell’anziano3. sociali

• Isolamento

• Condizioni economiche

• Istituzionalizzazione

Fattori sociali e psicologici che influenzano l'assunzione di cibo nelle persone anziane

A. de Boer et al. (2013) 316– 328

mood

Fattori sociali e psicologici che influenzano l'assunzione di cibo nelle persone anziane

A. de Boer et al. (2013) 316– 328

Cause di malnutrizione nell’anziano4. fisiopatologiche

• PRINCIPALI PATOLOGIE CRONICHE OVER 50 D’INTERESSE NUTRIZIONALE

N° pubblicazione PUBMED

Artrosi, artrite 185

Osteoporosi 634

Obesità 4440

Ipertensione arteriosa 1264

BPCO 1053

Asma 308

DM 2888

Infarto e angina 233

Trombosi, embolia, emorragia cerebrale 456

Stroke 178

M. Alzheimer 185

M. Parkinson 53

Insuff. intest. cr. benigna 28

Insuff. renale 596

Tumori 352

Sindrome metabolica 605

Cause di malnutrizione nell’anziano4. fisiopatologiche

• Disabilità da deficit motorio (malattie neurologiche e articolari)

• Ipercatabolismo (traumi, ustioni, interventi chirurgici, iperpiressia, infezioni e lesioni da decubito)

• Aumentata perdita di nutrienti (vomito, diarrea, malassorbimento, fistole, S. nefrosica, glicosuria, dialisi, drenaggi)

Cause di malnutrizione nell’anziano4. fisiopatologiche

• Presbifagia

PRESBIFAGIA

(Classificazione attuale)

La presbifagia è l’insieme delle alterazioni

deglutitorie

presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)

PRESBIFAGIA

PRIMARIA

Alterazioni

deglutitorie

nell’anziano

MODIFICAZIONI

ANATOMO-

FISIOLOGICHE ETA’

CORRELATE

PRESBIFAGIA

SECONDARIA

Alterazioni deglutitorie

nell’anziano con malattie che

interferiscono con la

deglutizione

AUMENTATA PREVALENZA

DI

MALATTIE CAUSA DI

DISFAGIA

CON L’ETA’ (stroke, sindromi

parkinsoniane, demenze,

PRESBIFAGIA(Classificazione attuale)

La presbifagia è l’insieme delle alterazioni

deglutitorie

presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)

PRESBIFAGIA

PRIMARIA

Alterazioni

deglutitorie

nell’anziano

MODIFICAZIONI

ANATOMO-

FISIOLOGICHE ETA’

CORRELATE

PRESBIFAGIA SECONDARIA:

DISFAGIA

Alterazioni deglutitorie

nell’anziano con malattie che

interferiscono con la

deglutizione

AUMENTATA PREVALENZA

DI

MALATTIE CAUSA DI

DISFAGIA

CON L’ETA’ (stroke, sindromi

parkinsoniane, demenze,

ASPIRAZIONE

• PRE- deglutitoria

• PERI-deglutitoria

• POST-deglutitoria

Prevalenza della disfagia in vari setting clinici

Malnutrition could be a cause persistent dysphagia

PREDYSCORE

=

mRS + (1/BMI * 100)

MEDIAN VALUE = 7.20

RANGE = from 3.7 to 10.47

Gandolfo & Sukkar 2018 mRS: Rankin Score

PREDYSCORE

=

mRS + (1/BMI * 100)

MEDIAN VALUE = 7.20

RANGE = from 3.7 to 10.47

Gandolfo & Sukkar 2018

mRS: Rankin Score

PREDYSCORE

=

mRS + (1/BMI * 100)

MEDIAN VALUE = 7.20

RANGE = from 3.7 to 10.47

Gandolfo & Sukkar 2018 mRS: Rankin Score

PreDyScore < 6 shows a negative predictive value of approximately 70%, and a PreDyScore > 8 has a very high positive predictive value (approximately 95%) of persistent dysphagia after 30 days in Stroke pts.

Cause di malnutrizione nell’anziano5. farmacologiche

• Farmaci che riducono l’apporto alimentare:

• modificando il gusto degli alimenti(metronidazolo e sulfaniluree)

• Provocando xerostomia (anticolinergici e diuretici), stipsi (ferro e oppiacei), nausea (L-dopa, oppiacei, antibiotici, antiblastici) e anoressia (digossina, L-dopa, biguanidi, SSRI)

• Alterando lo stato di vigilanza

• Interazione tra farmaci e nutrienti

▪ LA MALNUTRIZIONE CONTRIBUISCE E AGGRAVA LA “FRAGILITA’” DEL SOGGETTO ANZIANO

▪ LA MALNUTRIZIONE INDUCE O PEGGIORA LA SARCOPENIA

MALNUTRIZIONE E SARCOPENIA

Dai 40 anni ogni 10 anni si perde circa 5% di muscolo, più rapidamente dopo i 65 anni

A 90 anni persi circa il 50% della massa muscolare

A 30 anni la massa muscolare rappresenta il 30% del peso, a 75 anni scende in media al 15%

Nel muscolo aumenta il contenuto di tessuto adiposo e di connettivo fibroso

Modificazioni più evidenti nelle donne, perché partono con una dotazione muscolare minore

valutazione con :TACRMDEXAimpedenza bioelettrica (BIA)

Effects of age on fat-free mass in 300 subjects aged 16-95

40

50

60

70

80

90

100

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Age (years)

R = 0.72P= 0.0001

Fat

-fre

e m

ass

(% b

od

y w

eig

ht)

Hébuterne et al. 2014

Sarcopenia: Il ruolo della alimentazione

Sarcopenia: Il ruolo della alimentazione

Fabbisogni

Pratica clinica 25-30 kcal/die

Variazione in relazione alle condizioni cliniche

D. Volkert et al.ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2018

Protein intake

Pratica clinicaAlmeno 1 g/kg

peso/dieVariazione in relazione alle condizioni

cliniche

D. Volkert et al.ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2018

Corretta alimentazione

La disponibilità di AA è un fattore critico per la sintesi proteicaRennie et al Cli Sci 1982; Biolo et al 1997

La riduzione della sintesi proteica del muscolo nel vecchio è ridotta del

30%

La quantità e la distribuzione di proteine è importante (sec. Paddon-Jones

90 g/die).

Alimentazione

Corretta alimentazione

La disponibilità di AA è un fattore critico per la sintesi proteicaRennie et al Cli Sci 1982; Biolo et al 1997

L’aggiunta di CHO ad un mix di AA aumenta la stimolazione anabolica proteica nei giovani, ma non ha effetto negli anziani Rasmussen et al 2000; Volpi et al 2000

sintesi proteine

Arnal MA,2002

Sintesi proteica migliore con carico di proteine vs distribuzione

siero di latte =Leu

siero di latte =prot

caseina

Dangin M, 2003

Influenza sull’assorbimento della qualità delle proteine

Rapporto tra

apporto proteico e

bilancio azotato in

giovani e vecchi

Dickerson RN, 2015

•2066 ♀/♂, 70-79 y

•3-year follow-up

•Lean Mass (DXA)

•Quintiles of protein intake

•Conclusion:

•High protein intake preserves muscle mass

Q1 – 0.8 g/kg bw, 11 E% protein

Q5 – 1.2 g/kg bw, 18 E% protein

Houston et al. Am J Clin Nutr 2008

Protein intake and lean mass in the Health ABC Study

RDA delle proteine (0.8g/Kg/die) non è adeguato per gli anziani in una dieta che mantiene il peso (riduzione dell’area trasversa muscolare della coscia)

Evans.J Am Coll Nutr. 2004

Proteine - Quante

Anziano sano: 1-1,2 g/kg peso/die

Anziano con comorbidità:1,2-1,5 g/kg peso/die

(in relazione a quadro clinico e severità)

J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.

Proteine - Quali

J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.

Leucina:↑ massa muscolare

↑ funzione muscolare(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)

Beta-HMB:↑ massa muscolare↑ forza muscolare

(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)

Creatina:↑ forza muscolare

(supplementi indicati per pz con deficit o a rischio carenza)

Leucina:↑ massa muscolare

↑ funzione muscolare(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)

Beta-HMB:↑ massa muscolare↑ forza muscolare

(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)

Creatina:↑ forza muscolare

(supplementi indicati per pz con deficit o a rischio carenza)

Leucina:↑ massa muscolare

↑ funzione muscolare(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)

Beta-HMB:↑ massa muscolare↑ forza muscolare

(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)

Proteine - Timing

J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.

F Landi et al. Perspective: Protein: What Kind, How Much, When? Letters to the Editor, JAMDA 2013

Pratica clinicaFrazionare fonti proteiche nobili

nei 3 pasti principali

Proteine – Sarcopenia & Insufficienza Renale

J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.

Pazienti anziani con sarcopenia e GFR> 30 ml/min/1,73 m2:garantire apporto proteico di almeno 1 g/kg peso/die

SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018

Esercizio fisico

Effetto sinergicotra attività fisica

e intake proteico: ↑ sintesi proteica

Esercizio fisico

J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.

Esercizio di endurance

30 minuti/die o livelli

personalizzati sicuri e tollerati

Esercizio di resistance

2-3 volte/sett per 10-15 minuti

Vitamina D

KP Dzik et al. Vitamin D Deficiency Is Associated with Muscle Atrophy and Reduced Mitochondrial Function in Patients with Chronic Low Back Pain. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2019

Lo stato della vitamina D

nell’anziano è correlato a forza

e funzione muscolare

F Remelli et al. Vitamin D Deficiency and Sarcopenia in Older Persons. Review. Nutrients 2019.

Pratica clinica:Screening dei livelli sierici e

integrazione al bisogno

Vitamina D

SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018

Antiossidanti

Pratica clinica:ruolo incerto dei supplementi di antiossidanti;

soddisfare fabbisogni

SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018

Acidi grassi a lunga catena omega-3

Pratica clinica:soddisfare fabbisogni di EPA e DHA;

ruolo dei supplementi ancora controverso (dose e durata degli studi

variabile)

SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018

Azione antinfiammatoria

Effetto sulla sintesi proteica

Adapted from Ortega, O., Cabre, M., & Clave, P. (2014). Oropharyngealdysphagia:Aetiology & effects of ageing. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research, 3, 1049–1054 (modified).

Neurological diseases

(stroke, etc)

Sarcopenia

CKD

Polypharma

cy

Conseguenze cliniche della malnutrizione• Alterazioni a livello:

• Muscolare: riduzione rilasciamento, massa muscolare, forza.

• Osseo: diminuzione massa ossea, aumento cadute, aumento rischio fratture.

• Sistema immune: T linfocitopenia, riduzione IL-2, alterata risposta anticorpale, aumento rischio infezioni, scarsa risposta ai vaccini, infezioni.

• Psico-cognitivo

• Metabolismo glucidico

• Stato di idratazione (disidratazione)

• Processi di cicatrizzazione rallentati

• Cardiovascolare

• Respiratorio

• Ematologico (anemia, leucopenia)

•

• Aumento ospedalizzazione, incremento mortalità.

Conseguenze cliniche della malnutrizione

• Deterioramento della funzione gastrointestinale e cardiovascolare (Winick, 1979)

• Deterioramento della funzione respiratoria (Arora e Rochester, 1982)

• Deterioramento della funzione muscolare (Russel, 1983)

• Riduzione della risposta immunitaria (Chandra, 1988)

• Rallentamento nella guarigione delle ferite (Windsor, 1988)

• Aumentato rischio di depressione ed apatia (Brozek, 1990- Elia 1993)

• Alterazioni nella termoregolazione (Allison,1997)

• Aumentato rischio di fratture ossee (Lumbers, 2001)

• Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004)

• Aumentato rischio di piaghe da decubito (Hudgens, 2004)

• Aumento morbidità dopo rivascolarizzazione mesenterica e chirurgia pancreatica (Seelig, 2000; Schelldorfer 2005)

In sintesi : Conseguenze della malnutrizione nell’anziano

sull’autonomia del paziente

Sulla morbilità

Sulla mortalità

peggioramento della qualità di vita

Aumento dei costi

Process of nutritional care for older persons.

Volkert D et al 2013

Criteri di scelta nutrizionali

Screening disfagia (DOSS)

MNA

+-

-

Dieta per os + NEDieta per os

esclusiva

+

Dieta a consistenza modificata

NE

Valutazione specialistica

diagnostica della disfagia

Screening della malnutrizione obbligatorio in tutti gli anziani

Procedure standard

nutrizionali

Garantire supporto

nutrizionale, mantenere

lo SN, migliorare

decorso clinico QV

IN ITALIA

I CONTENUTI • Intervento nutrizionale

• Malnutrizione

• in ambito ospedaliero

• in ambito extraospedaliero

• Screening del rischio nutrizionale

• Terapia nutrizionale

• Ristorazione ospedaliera ed extraospedaliera

• organizzazione in ambito ospedaliero

• ruoli e responsabilità in ambito ospedaliero

• organizzazione in ambito extraospedaliero

• ruoli e responsabilità in ambito extraospedaliero

• Fabbisogni nutrizionali

Aspetti qualitativi

carta del servizio

Formazione

Strategie di comunicazione

Rete nazionale del servizio di ristorazione

flow chart operativa per la valutazione del rischio nutrizionale

scelta di tipo e via di somministrazione della N. A.

algoritmo dell’intervento nutrizionale

MUST

NRS

MNA

Lo screening dello SN

• Rapida e semplice valutazione del rischio clinico connesso con lo stato nutrizionale al momento del ricovero nella struttura sanitaria

ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 – Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421.

Valutazione del rischio nutrizionale• La valutazione del rischio nutrizionale del paziente

effettuata al momento del ricovero e dei successivi monitoraggi consente di contrastare l’instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti.

• Strumenti efficaci nell'individuazione di soggetti a rischio di malnutrizione sono gli indici di malnutrizione integrati, che consentono una precoce valutazione del rischio nutrizionale.

• E' comunque sempre necessario rilevare al momento dell'accettazione in reparto statura e peso corporeo e monitorare quest’ultimo durante la degenza. Lo screening nutrizionale può essere utilizzato da infermieri, dietisti e medici all'ingresso in reparto.

Terapia nutrizionale

• Lo screening nutrizionale evidenzia pazienti normo-nutriti o con grado di rischio minimo e pazienti nutrizionalmente vulnerabili con grado di rischio medio/elevato.

• Gli strumenti a disposizione per la terapia nutrizionale sono:

• Dietetico ospedaliero

• integrazione nutrizionale con prodotti dietetici specifici

• Nutrizione Artificiale (N. A.).

Il Dietetico

Il Dietetico, indispensabile per pianificare ed ottimizzarel'intervento nutrizionale in ambito ospedaliero, deve contenereindicazioni dietetiche per vitto comune e diete elaborateconsiderando le diverse esigenze nutrizionali dei degenti.

Deve essere inoltre di facile lettura e consultazione.

La raccolta delle diete deve essere accompagnata dalleindicazioni dietoterapiche e dalla composizione bromatologica.

E' necessario che anche le strutture territoriali si dotino di talestrumento terapeutico.

Dietetico Ospedaliero

Vitto Comune: insieme di menù fruibili in tutte le

situazioni che non richiedono un trattamento dietetico particolare

Diete standard:schemi dietoterapeutici adatti a specifiche

patologie

Diete ad Personam:schemi dietoterapeutici ricettati

individualmente, per soggetti con problematiche nutrizionali

complesse.

Ruoli e responsabilità in ambito ospedaliero

Organizzazione in ambito extraospedaliero

Organizzazione in ambito extraospedaliero

Take home message

• Nel paz. Anziano

• Definire il rischio nutrizionale/ sarcopenia

• Valutare il rischio presbifagia/disfagia

• Valutare lo stato nutrizionale

• Valutare intake calorico proteico

• Monitorare nel tempo

MD:

Antonio Costigliolo

Sergio

Gialdini

pHD

Anna Laura

Cremonini

Nurses:

Carmen

Ursida;

Maria

Agostino;

Elisa

Spissu

UOD DIETETICA E

NUTRIZIONE CLINICA

POLICLINICO SAN

MARTINO IRCCS PER

L’ONCOLOGIA

E LA NEUROLOGIA

• Dietitians

• Coordinator:

– Raffaella

Gradaschi

Dietiste:Dietitians

– Consuelo Borgarelli

– Paola Denegri;

– Nicoletta Machello;

– Federica Leuzzi;

– Francesca Bruzzone

Livia Pisciotta

Erica Guiddo

DIAGNOSTICA NUTRIZIONALE

parametribioumorali

datiantropometrici

parametriimmunitari

dati anamnestici

funzionemuscolare

composizionecorporea

SEMEIOTICANUTRIZIONALE

performancestatus

qualità di vita

DATI ANAMNESTICI

• Peso corporeo abitudinale

• Abitudini dietetiche, assunzione alimentare

• Storia clinica

• Appetito

Metodi perl‘anamnesi alimentare

• Metodi retrospettivi= metodi di recall• diario alimentare delle ultime 24 h• storia alimentare

• Metodi prospettici:• protocollo alimentare pesato• protocollo alimentare predefinito

• Forme miste

Abitudini dietetiche,assunzione alimentare• L‘anamnesi alimentare dovrebbe dare informazioni:

• sulle abitudini alimentari generali

• es. preferenze/avversioni/intolleranze

• frequenza dei pasti, orario,

• tempo per pasto

• sul luogo dell‘assunzione dei pasti

• sull‘ assunzione di generi di consumo

• sull‘ assunzione dei liquidi

• sui problemi durante l‘assunzione del cibo

Anamnesi alimentare

• Gli obiettivi dell‘anamnesi alimentare sono:

• di individuare in tempo deficit di apporti nutrizionali

• di monitorare le ingesta nel corso della terapia

• di rendere il paziente consapevole della suaalimentazione

DATI ANAMNESTICI

• Peso abituale

• Abitudini dietetiche, assunzione alimentare

• Storia clinica

• Appetito

Appetito

• L‘appetito e l‘assunzione alimentare possono

• essere degli indicatori dello stato nutrizionale.

• La valutazione dell‘appetito si ottiene dichiarandolo

• su una scala numerica da 0 (poco appetito) a 10

• (molto appetito).

0 10

•

dati

antropometrici

dati

anamnestici

SEMEIOTICA

NUTRIZIONALE

DATI ANTROPOMETRICI

• Peso

• Altezza

• Plica tricipitale

• Circonferenza del muscolo del braccio

Classificazione dello stato nutrizionale secondo la dinamica del calo ponderale

periodomalnutrizione

moderata

malnutrizione

severa

1 settimana 1-2 > 2

1 mese 5 >5

3 mesi 7,5 >7,5

6 mesi 10 >10

calo ponderale (% del peso abituale)

Nitenberg G, Raynard BCritical Reviews in Oncology/Hematology 34 (2000) 137-168.

DATI ANTROPOMETRICI

• Peso

• Altezza

• Plica tricipitale

• Circonferenza del muscolo del braccio

dati

antropometrici

dati

anamnestici

parametri

bioumorali

parametri

immunitari

SEMEIOTICA

NUTRIZIONALE

DATI BIOUMORALI e IMMUNITARI

• Prealbumina/Retinol binding protein

• Transferrina

• Emoglobina

• Linfociti

• Proteina C-reattiva (PCR)

Es. ematochimici utili nella valutazione dello stato nutrizionale

• Proteine plasmatiche:

• - albumina (turnover lento: emivita 20 giorni)

• - transferrina (turnover medio: emivita 7 giorni)

• - prealbumina (turnover rapido: emivita 2 giorni)

• - proteina legante il retinolo (emivita 12 ore)

• Ematocrito, emoglobina, MCV, sideremia e ferritina: indicatori di deficit di vitamine B12, ac. Folico o di ferro

RAPPORTO azotemia/creatinina (>40 ) : DISIDRATAZIONE

PARAMETRI IMMUNOLOGICI

• * conta totale dei linfociti

• * ipersensibilità cutanea ritardata

• * Complemento C3

• * IgM

• Valutazione dello stato nutrizionale:

• Valutazione clinica (anamnesi, esame obiettivo, anamnesi alimentare, valutazione funzionale motoria)

< 1010-1718-22Prealbumina (mg/dl)

< 800800-11991200-1500Linfociti tot. / mm³

< 100100-149150-200Transferrina (mg/dl)

Grado di malnutrizione

> 6079-6099-80Indice creatinina /altezza

< 2.52.9-2.53.5-3.0Albumina (g/dl)

(* su peso abituale): quando non è disponibile il peso abituale ci si può riferire al peso ideale nel Paziente non obeso:

Calo Ponderale (su peso ideale) 10-20% 21-40% > 40%

> 20%11-20%5-10%Calo Ponderale*

GraveModerataLieveMalnutrizione:

parametribioumorali

datiantropometrici

parametriimmunitari

datianamnestici

composizionecorporea

SEMEIOTICANUTRIZIONALE

Più fattori influenzano la composizione corporea (es. il peso)

Composizione corporea nel soggetto sano e nelpaziente con malattie cataboliche

.

normale catabolia

kg

BCM ECM BF0

10

20

30

40

50

60

70

80

Wilmore DW – N Engl J Med 1991 325:695-702

Metodi per la valutazione della composizione corporea

• Impendenzometria bioelettrica (BIA)

• Misurazioni radio isotopiche

• Dual-Energy-X-ray-Absorptiometry (DEXA)

• Metodi densitometrici (Air-Displacement-Plethysmographici (ADP))

• Antropometria

SMM o MM = skeletal muscle mass

SMM= MM_gambe + MM_braccia + MM_tronco + muscolo testa/collo

ASMM (MASSA MUSCOLARE APPENDICOLARE : perchè?

Tronco si vede male con BIANegli anziani il tronco può avere impedenze molto diverse per fattori infiammatori

Isolando le estremità si aumenta precisione e sensibilità alle variazioni periferiche

La BIA è affidabile ma sovrastima la ASMM

Valore predittivo (VP), sensibilità (Se), specificità (Sp), dei parametri BIA nella valutazione dello statonutrizionale : IL RUOLO DELL‘ANGOLO DI FASE

SGA B C B + C

BIA R Xc ∅ R Xc ∅ R Xc ∅

VP 00:52 00:28 00:33 0.66 0.48 0.93 0.79 0.38 0.83

Se 0.67 00:33 00:54 0.82 0.50 0.89 0.81 0.23 0.75

Sp 00:05 0.60 00:49 0.77 0.71 0.96 0.75 0.62 0.85

Sukkar S.G. et al. - Riv It Nutr. Parent Ent 1993 11:78-88.

109

Migliore precisione nella stima negli over 65

parametribioumorali

datiantropometrici

parametriimmunitari

datianamnestici

attività motoria

composizionecorporea

SEMEIOTICANUTRIZIONALE

Efficacia della dinamometria nella stima della malnutrizione: SGA

Mean difference in handgrip strenght between well nourished and malnourished

(A) = male patients

SGA A= well nourished (n=92)

SGA B+C=malnourished (n=33)

Difference in handgrip: 28.9%

(B) = female patients

SGA A= well nourished (n=120)

SGA B+C= malnourished (n=41)

Difference handgrip: 22.7%

The box plots display the minimum, themaximum and di 25th , 50th e 75th percentiles.

Norman K et al. – Clinical Nutrition 2005 24:143-150

Efficacia della dinamometria nella stimadella malnutrizione: BMI

Different handgrip strenght with different BMI

Differences in gandgripstrenght betweenwellnourished and

malnourished patientsin subgroups of patients

with different BMI

Norman K et al. – Clinical Nutrition 2005 24:143-150.

parametri

bioumorali

dati

antropometrici

parametri

immunitari

dati

anamnestici

Funzione

muscolare

composizione

corporea

SEMEIOTICA

NUTRIZIONALEperformance

status

qualità di vita

Lo screening dello SNRapida e semplice valutazione del rischio clinico

connesso con lo stato nutrizionale

TEST NELLA STIMA DEL RISCHIO DI MCPPer stimare il rischio di MCP nelle diverse fasce d’età, circa 70 tests: Kyle UG et al., Clin Nutr

2005; 25(3):409-17 ; Adiuvert S. et al., Cl Nutr.2000;19:3 ; Galvan O. et al., Wien Klin Wochenschr 2004;116(17-18):596-602 .

Maastricht INDEX (MI)

Mini Nutritional Assessment (MNA per il soggetto anziano)

Nutrition Index (NI)

Nutrition Risk Index (NRI sensibilità 43%, specificità 89%)

Prognostic Nutritional Index (PNI)

Subjective Global Assessment (SGA)

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, sensibilità 61%, specificità 76%)

Nutritional Risk Screening Tool 2002 (NRS-2002 sensibilità 62%, specif. 93%)

Pideaux Nutritional Risk Assessment (PNRA)

Insbruck Nutrition Score (INS)

TEST NELLA STIMA DEL RISCHIO DI MCPPer stimare il rischio di MCP nelle diverse fasce d’età, circa 70 tests: Kyle UG et al., Clin Nutr

2005; 25(3):409-17 ; Adiuvert S. et al., Cl Nutr.2000;19:3 ; Galvan O. et al., Wien Klin Wochenschr 2004;116(17-18):596-602 .

Maastricht INDEX (MI)

Mini Nutritional Assessment (MNA per il soggetto anziano)Nutrition Index (NI)

Nutrition Risk Index (NRI sensibilità 43%, specificità 89%)

Prognostic Nutritional Index (PNI)

Subjective Global Assessment (SGA)

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, sensibilità 61%, specificità 76%)

Nutritional Risk Screening Tool 2002 (NRS-2002 sensibilità 62%, specif. 93%)

Pideaux Nutritional Risk Assessment (PNRA)

Insbruck Nutrition Score (INS)

MNA

Utile per un primo approccio al paziente ospedalizzato, soprattutto anziano

Costituito da 18 articoli divisi in 4 sezioni:

1. valutazione antropometrica ( 8 punti max)

2. valutazione globale (9 punti max)

3. valutazione dietetica ( 9 punti max)

4. valutazione soggettiva (4 punti max)

totale max. 30 punti

3 categorie di pazienti:

- stato di nutrizione normale

- a rischio di malnutrizione per difetto

- stato di malnutrizione per difetto

Affidabile, semplice,rapido

Può essere eseguito da tutto il personale sanitario:medici, infermieri,dietisti

Mini Nutritional assessement (MNA)

Mini Nutritional assessement (MNA)

Conclusioni 1

La malnutrizione NELL’ANZIANO è fenomeno importante

È correlata con aumentata morbilità, mortalità ed aumento dei costi nel pz anziano

Che fare?