La clinica delle disfunzioni della mente Fisiopatologia delle sindromi psichiatriche secondo il...

La clinicadelle disfunzioni della mente

Fisiopatologia

delle sindromi psichiatriche

secondo il modello

gerarchico-dinamico

parte ottava

Validazione clinica del modello fisiopatologico e disturbi neuropsichiatrici da alterazione

focale

• Le condizioni patologiche che determinano alterazioni focali della struttura (“disturbi neuropsichiatrici”) costituiscono i dati (clinici) idonei per la validazione del modello fisiopatologico fondato sull’organizzazione gerarchico-dinamica delle funzioni mentali.

Elementi di patogenesi gerarchico-dinamica(Jackson; Ey)

La dis-integrazione comporta la riorganizzazione dell’intero sistema, la cui attività sarà espressione dell’effetto combinato:

• del deficit del livello/i lesionato/i;• dell’integrità del/i livello/i soprastanti e/o

sottostanti a quello lesionato;• delle alterazioni dipendenti dal rapporto

(ipo/iperstimolazione) tra livello lesionato e livelli integri.

• della fase evolutiva del sistema

Clinica dei disturbi secondari a lesioni della corteccia frontoorbitoventromediale.

dati relativi alla condotta quotidiana(Damasio, 1994)

Comportamento

• necessità di sollecitazione esterna per iniziare l’attività

• difficoltà a sospendere un’attività

• difficoltà a terminare un’attività

Emozione

• indifferenza emotiva di fondo per le proprie e altrui condizioni

• fugaci e rapide esplosioni emotive

Cognizione

• deficit decisionale su obiettivi a medio-lungo termine (deficit progettazione)

dati relativi alla valutazione tramite test(Damasio, 1994)

INTEGRITA’ delle funzioni• sensomotorie• attenzione• linguaggio• memoria • (!) processi decisionali relativi a obiettivi a medio-

lungo termine• (!) processi emotivi

struttura memoria categoriz. funzione mente

telencefalo

(connessioni)

teoretica significati coscienza teoretica

lobo frontale

(dorsolat)

narrativa concetti linguaggio mitica

lobo frontale

(ventromed)

eventi gruppo emozione

complessa

mimica

sistema limbico

episodica individui emozione

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

procedurale oggetti percezione

Livello strutturale della lesione frontorbitoventromediale

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Livello strutturale della lesione frontorbitoventromediale

struttura memoria categoriz. funzione

telencefalo

(connessioni)

teoretica significati coscienza

lobo frontale

(dorsolat)

narrativa concetti linguaggio

lobo frontale

(ventromed)

complessa

sistema limbico

semplice

ipotalamo

talamo

nuclei base

autocoscienza

c. secondaria

c. estesa

c. nucleare(sé-con-l’oggetto)

(sé-con-l’altro)

(sé-nel-gruppo)

(sé-nella-società)

struttura memoria categorizzaz. funzionesistema limbico episodica individui emozione

semplice

ipotalamo

talamo

nuclei base

Integrità dei livelli sottostantialla lesione frontorbitoventromediale

Intatta la percezione e la possibilità di esperire le emozioni primarienel rapporto (concreto e diretto) con l’ambiente

clinica (vita quotidiana): funzioni sensomotorie integre, esplosioni emotive fugaci,

impulsività.

struttura memoria categorizzaz. funzione

telencefalo

(connessioni)

teoretica significati coscienza

lobo frontale

(dorsolat)

narrativa concetti linguaggio

Integrità dei livelli soprastantialla lesione frontorbitoventromediale

Intatta l’attivazione del patrimonio semantico-simbolico di natura linguistico-culturale relativo alla cognizione, alle emozioni semplicie complesse nel rapporto (astratto e/o indiretto) con l’ambiente.

clinica (test): intatte: intelligenza, memoria, ragionamento relativo a problemieconomici e dilemmi etici, attribuzione emozioni a sé e agli altri nella descrizione di filmati e commento di storie.

struttura memoria categorizzaz. funzione

lobo frontale

(ventromed)

complessa

Deficit del livello relativoalla lesione frontorbitoventromediale

Impossibilità di esperire le emozioni complesse nel rapporto (diretto e concreto) con l’ambiente.

clinica: indifferenza emotiva per le proprie e altrui (deficit empatico) condizioni, impossibilità di attuare comportamenti coordinati in gruppo (lavoro), impossibilità di attuare comportamenti sequenziali secondo uno schema d’azione (deficit decisionale su obiettivi a medio-lungo termine)

dati relativi alla valutazione tramite test(Damasio, 1994)

DEFICIT degli indici fisiologici di attivazione emotiva

• assenza di attivazione nel rapporto indiretto con oggetti a contenuto emotivo

• presenza dell’attivazione posticipata nel rapporto diretto con oggetti a contenuto emotivo e assenza dell’attivazione anticipata nella ripetizione dell’esperienza.

Ipotesi fisiopatogenetica(Damasio, 1994)

La lesione del lobo frontoorbitoventromediale comporta un deficit nella processazione delle risposte somatiche relative a premi/punizioni, risposte che vengono normalmente utilizzate come elementi (emotivi) che fungono da fattori previsionali sugli esiti delle proprie strategie decisionali (cognitive).

Ipotesi fisiopatologica(Damasio, 1994)

Il defict è relativo ai sentimenti, intesi come prodotti della correlazione tra gli oggetti dell’azione diretta e le emozioni semplici esperite in quell’azione.

Il deficit, quindi, riguarda la produzione e la rievocazione delle emozioni complesse.

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

Deficit del livello relativoalla lesione frontorbitoventromediale

Impossibilità di esperire le emozioni complesse nel rapporto (diretto e concreto) con l’oggetto.

Impossibilità di rievocare l’attivazione corporea nel rapporto (diretto e concreto) con l’oggetto.

Ipotesi fisiopatologica(Damasio, 1994)

I pazienti con lesioni frontorbitoventromediali “sanno ma non sentono” e ciò comporta l’impossibilità di attribuire, nel rapporto diretto e concreto con l’oggetto, valenze affettive diverse a opzioni cognitive diverse, lasciando il processo decisionale in balìa o della gratificazione immediata (impulsività) o del blocco decisionale dovuto a opzioni opposte (inattività).

Psicopatia e pseudopsicopatia

SOMIGLIANZE

(psico=pseudo)

comportamento vincolato al presente

indifferenza emotiva

deficit empatico

DIFFERENZE(psico>pseudo)

povertà del patrimonio semantico

reattività emotiva

aggressività

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Psicopatia come esito del percorso evolutivo

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Psicopatia come esito del percorso evolutivo

Elementi differenziali tra disturbi neuropsichiatrici e disturbi psichiatrici

disturbi neuropsichiatrici

evidenze cliniche disturbi psichiatrici

stimolo-concreto dipendente

comportamento stimolo-concreto indipendente

semplice vissuto emotivo-cognitivo

complesso

acuto esordio clinico sub-acuto, cronico

complesso

acuto esordio clinico sub-acuto, cronico

alterazioni focali neuroimaging alterazioni diffuse

I disturbi psichiatrici secondo il modello gerarchico-dinamico

• La validazione del modello permessa dalle osservazioni relative agli effetti delle alterazioni focali della struttura (“disturbi neuropsichiatrici”) rende plausibile l’applicazione nelle condizioni cliniche relative agli effetti delle alterazioni diffuse della struttura (“disturbi psichiatrici”).

telencefalo

(connessioni)

teoretica cultura coscienza teoretica

lobo frontale

(dorsolat)

narrativa società linguaggio mitica

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Dis-integrazione gerarchico-dinamica rettiliana

ipotalamo

talamo

nuclei base

Livello rettiliano: alterazione dell’attività del sistema vegetativo-sensomotorio-sonno-veglia;-sessualità-alimentazione;-sensomotricità;-stato edonico (benessere/malessere);-assenza ‘coscienza’;-rappresentazione ‘cosale’ del mondo;-ciclicità.

ipotalamo

talamo

nuclei base

ipoattività-ipersonnia;-ipoattività sessuale;-anoressia;-ridotta attività motoria;-malessere diffuso;

iperattività-insonnia;-iperattività sessuale;-iperfagia;-aumentata attività motoria;-benessere diffuso;

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

Livello limbico e neocorticale: alterazione delle funzioni emotivo-cognitive-alterazione della sintonizzazione emotiva interindividuale e sovraindividuale;-alterazione della sintonizzazione linguistica;-alterazione autocoscienza.

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipoattività-evitamento rapporti interpersonali;-povertà linguistica;-restringimento stato coscienza.

iperattività-ricerca rapporti interpersonali;-iperproduttività linguistica;-destrutturazione stato coscienza.

Disturbi Affettivi Maggiori

• Comportamento:

rallentamento motorio/iperattività motoria

ipersonnia/insonnia

ipoattività sessuale/iperattività sessuale

anoressia/iperfagia

• Emozione:

- di fondo: malessere (“depressione”)/benessere (“euforia”)

- primarie: -------- (“tristezza”)/-------- (“gioia”)

- secondarie: -------- (“colpa”)/-------- (“trionfo”)

• Cognizione:

- “idee prevalenti <-> deliri” secondari (poveri e pervasivi)

• Decorso naturale:

periodico sino ciclicità stagionale• Efficacia terapeutica:

scarsa risonanza delle dinamiche interpersonali e sovrapersonali sulla vita affettiva;

buona efficacia terapia farmacologica.• Prognosi:

completo ripristino condizioni di base tra una crisi e l’altra

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Dis-integrazione gerarchico-dinamica limbica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

ridotta modulazione attività rettiliana

ipoattività limbica

scarsa attivazione della sintonizzazione interindividuale

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

ridotta attività neocorticale

scarsa attivazione delle sintonizzazione sovraindividuale e linguistica, riduzione attività riflessiva

Ipoattività limbica

• Disturbo Distimico: maggior rilievo vicende interpersonali rispetto al disturbo depressivo sostenuto da primaria disfunzione rettiliana; ciclicità ridotta

• Disturbi del Controllo degli Impulsi (alimentazione, sessualità)

Clinica della bulimia

• piano comportamentale: accessi iperassunzione di cibo ridotta discriminazione dell’oggetto arresto del comportamento ‘a termine’

• piano emotivo: assenza emozioni complesse assenza emozioni semplici presenza emozioni di fondo

• piano cognitivo: assenza riflessività

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

elevata modulazione attività rettiliana

iperattività limbica

frequente attivazione della sintonizzazione interindividuale

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

alterata attività neocorticale

disorganizzazione della sintonizzazione sovraindividuale, linguistica, e dell’attività riflessiva

Iperattività limbica

• Disturbo Ciclotimico• Disturbi Borderline di Personalità

• disorganizzazione (episodica) della sintonizzazione sovraindividuale, linguistica, e dell’attività riflessiva

• frequente attivazione della sintonizzazione interindividuale

• alterazioni ciclo sonno-veglia,comportamento alimentare e sessuale

Clinica del Disturbo Borderline

prevalenza organizzativa del sistema viscero-motorio prevalenza della funzione emozionale semplice (memoria episodica-categorizzazione individui)

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Dis-integrazione gerarchico-dinamica neocorticale ventromediale

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

elevata modulazione attività rettiliana e limbica

iperattività neocorticale front.

frequente attivazione della sintonizzazione sovraindividuale

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

alterata attività neocorticale(vincolo della simbolizzazione linguistica e culturale alla rappresentazione corporea)

monotonia della sintonizzazione linguistica e dell’attività riflessiva

Iperattività frontoventromediale

• Anoressia• Disturbo Ossessivo

• monotonia (costante) della sintonizzazione linguistica,e dell’attività riflessiva

• frequente attivazione della sintonizzazione sovraindividuale

• alterazioni ritmo sonno-veglia,comportamento alimentare e sessuale,e della sintonizzazione interindividuale.

Clinica dell’Anoressia

prevalenza organizzativa dello schema corporeo prevalenza della funzione emozionale complessa

Clinica dell’anoressia

• piano comportamentale: restrizione alimentare evitamento convivialità evitamento elaborazione culinaria

• piano emotivo: prevalenza emozioni complesse assenza/riduzione emozioni semplici assenza/riduzione emozioni di fondo

• piano cognitivo: simbolizzazione corporea

telencefalo

(connessioni)

lobo frontale

(dorsolat)

lobo frontale

(ventromed)

complessa

mimica

sistema limbico

semplice

episodica

ipotalamo

talamo

nuclei base

Dis-integrazione gerarchico-dinamica frontodorsolaterale

telencefalo

(connessioni)

Dis-integrazione gerarchico-dinamica frontodorsolaterale

ipoattività-ridotta emancipazione identitàpersonale dalle dinamiche gruppali

iperattività-asservimento comportamento ingruppo alla rappresentazione dellaidentità personale

Disturbi di personalità di tipo “inibito” (evitante/dipendente)

Disturbi di personalità di tipo “espansivo” (istrionico/narcisistico)

Riferimenti bibliografici

• Edelman G.: Sulla materia della mente, Adelphi, 1993.

• Donald M.: L’evoluzione della mente, Garzanti, 1996.

• Jaynes J.: Il crollo della mente bicamerale e la nascita della coscienza, Adelphi, 1984.

• Liotti G.: La dimensione interpersonale della coscienza, Carrocci, (nuova ed.) 2005.

• Ey H.: La teoria organodinamica della malattia mentale, Astrolabio, 1977.

• Ceccarelli M.: “Per un modello biopsicosociale della coscienza” e “Per una psicopatologia della coscienza”, in: Moser, Genovese (a cura di) La dimensione relazionale in psicoterapia cognitiva, Corcu Genovese ed., Trento, 2005.

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