DR. Victor Armijo ZavaletaMR2 Americo Aparicio

MR1 Sheila MorenoMR!

R1 Sheyla Moreno Medina

GUÍA DE PRACTICA

CLÍNICA DE INFECCIÓN DEL

TRACTO URINARIO

DEFINICION

Es la presencia de bacterias en la orina, las cuales puede afectar a

la uretra o la vejiga (vías urinarias bajas) y a los uréteres,

pelvis renal, cálices y parénquima renal (vías urinarias altas).

Escherichia coli: 80-90%KlebsiellaProteus

EnterococosEstafilococos coagulasa negativo

10-20%

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Alfa - Hemolisina: citolisis membrana celular, dañan el uroepitelio interfiriendo con la acción de los luecocitos polimorfonuclearesFimbrias:

Tipo 1: bacterias que producen cistitis y bacteriurias asintomática.

Tipo 2 o P: bacterias que producen más pielonefritis aguda

FISIOPATOLOGIA

PATOGENIA

Reflujo intrarrenal de bacterias

Endotoxinas bacterianas

Quimiotaxia

Fagocitosis de las Bacterias

Liberación de Superóxidos

Muerte de las células tubulares

Inflamación intersticial

Microabscesos

Cicatriz renal

FACTORES DE RIESGO

Edad: menores de 3 mesesSexo: Masculino (menores de 1 año) y femenino

(mayores de 1 año)Alteraciones anatómicas del tracto urinario.

Hipercalciuria.Inmunodeficiencias.

Estreñimiento.Vejiga neurogénica.

Micciones infrecuentes.Vulvovaginitis

procedimientos invasivos en zona uretralReflujo vesicoureteral

 Pielonefritis aguda

 Cititis

Bacteriuria asintomática

  Es la IU que presenta fiebre > 38,5° C, dolor lumbar, afectación del estado general además de asociar signos biológicos de inflamación (PCR >20mg/L, procalcitonina >1 ng/ml o VSG). Riesgo potencial de lesión renal con aparición de cicatrices corticales.

 Es la IU localizada en la vejiga, suele ser afebril, con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar.

 Presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos.

CUADRO CLÍNICO

Por localización

  RN Y LACTANTE

 PRE ESCOLAR ESCOLAR Y ADOLESCENTE

 Fiebre, Hipotermia, Pobre ganancia ponderal, Distensión abdominal, Diarrea, Vómitos, Ictericia, Alteración de curva ponderal, convulsiones, Irritabilidad, Letargia, Hiporexia, Apariencia de enfermo

 Dolor abdominal, Diarrea, Vómitos, Estreñimiento, Fiebre, Orina mal-oliente, Alteración del patrón de micción, Pobre ganancia ponderal, Hiporexia, Hematuria macroscópica, Enuresis

 

 Disuria, Polaquiuria, Tenesmo vesical, Dolor abdominal, Fiebre, Hiporexia, Orina mal-oliente, Lumbalgia, Alteración del patrón de micción, Hematuria macroscópica, Enuresis

Por grupo etario

NOTA:SIGNOS INESPECIFICOS: RECHAZO DE ALIMENTO, VÓMITO, DIARREA, DETENCION DE CURVA POTENCIAL, IRRITABILIDAD, APATÍA, CONVULSION.

EXAMENES AUXILIARES

Leucocitos en orina: VALORES 

Nueva definición: ≥ 10 leucocitos / mm3 (sin centrifugar)

≥ leucocitos cinco/ mm3 ( centrifugado)

MANEJO DE LA MUESTRA DE ORINA 

El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento debe ser inferior a 30 minutos

Mayor tiempo, mayor replicación de gérmenes (duplicación de colonias en 12.5min.)

Mantener muestra en refrigeración (4° C). Máximo 24 horas

DIAGNOSTICO

 Examen de orina

Sensibilidad Promedio

Especificidad Promedio

 

Estearasa Leucocitaria

83 78  

Nitritos 53 98  

Leucocitos 73 81  

Bacterias 81 83  

Estearasa + nitritos 93 72  

Estearasa + nitritos + microscopia (leucocitos,

hematíes, germenes)

100 70

Gram de orina sin centrifugar

94 93.5

UROCULTIVO Y TIPO DE MUESTRA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Pacientes con compromiso general (aspecto tóxico)

DeshidratadosIncapacidad para retener o aceptar líquidos orales

Sospecha de pielonefritisInmunosupresión

Mala adherencia terapéuticaTodos los lactantes menores de 3 meses

Sospecha de malformación urológicaSituación social que impide cumplimiento de

tratamiento

 Elegir el antibiótico en base a la sensibilidad

antimicrobiana del hospital.Duración del tratamiento es de 7-14 días total.

Vía de administración es igualmente efectiva para terapia Oral, IM o EV (utilizar vía según condición del

paciente.)El tratamiento endovenoso o intramuscular su

duración podrá ser de 3-5 días o al menos 72 h tras la desaparición de la fiebre, seguida de tratamiento v.o,

según el antibiograma.

TRATAMIENTO

AMBULATORIO HOSPITALARIOVIA ORAL INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO

  

Amoxicillin–clavulanic acid   

 Aminoglycosides Gentamicin 7.5

mg/kg/dia Amikacin 15 mg/kg/dia

Cephalosporins Cefotaxime

150mg/kg/dia Cefazolina 50-100

mg/kg/dia Ceftriaxone 75

mg/kg/día Ceftazidime 150

mg/kg/dia Cefixima

Cephalosporins Ceftibuten Cefixime Cefalexina Cefaclor Cefadroxilo

Cephalosporins Ceftriaxone 75

mg/kg/día 

 

Aminoglycosides Gentamicin 7.5

mg/kg/dia Amikacin 15 mg/kg/dia

     Ampicilina + aminoglucósido

Tratamiento oral:Cefalexina 50 mg/Kg /dia

Cefaclor 50 mg/Kg /dia

Cefadroxilo 50 mg/Kg /dia

Ciprofloxacino 30 mg/Kg /dia Cefuroxima 30 mg/Kg /dia

Amoxicilina clavulanico 50 mg/Kg /dia

Tratamiento EndovenosoCeftrioxona 80 mg/Kg /dia

Amikacina 15 mg/Kg /dia o Gentamicina 7.5 mg/Kg /dia

Ampicilina 150 -200 mg/Kg /dia+ aminoglucósido ( en menores de 3 meses)

Ampicilina 150 -200 mg/Kg /dia+ Cefotaxima 100 -200 mg/Kg /dia ( en menores de 3

meses)

 Primera línea: Lactantes menores de 3 meses requiere tratamiento empírico

endovenoso con ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º

generación, confirmado se continua con cefalosporina. En mayor de 3 meses

cefalosporinas.Segunda línea: aminoglucósidos o

quinolonas.

TRATAMIENTO PARA ITU ALTA

criterios;Itu recurrente

Examen de imagen con alteración

TRATAMIENTO PTOFILACTICO

 

TRATAMIENTO PROFILACTICO DE 3-6 MESES

ULTRASONOGRAFIA (renovesical): Lo ideal: estudio ultrasonografia realizado a la madre durante el

tercer trimestre del embarazo Se debe realizar en la primera infección urinaria FEBRIL de un

niño menor de 3 años de edad. Infección del tracto urinario atípica (infección con un organismo

distinto de E. coli, una respuesta retardada a los antibióticos apropiados.

En presencia de un anormal chorro urinario. Infecciones recurrentes. En resultados de exámenes auxiliares con función renal alterada. En los niños menores de 1 año con sospecha de Pielonefritis, realizar

la ecografía en las primeras 2 semanas. Y en niños de 1-4 años la ecografía máximo hasta la 4ta semana.

En los niños menores de 2 años con ITU febril, en los que el estudio de imagen inicial fue normal y no se ha comprobado ITU recurrente, es suficiente una ecografía a los 12 o 24 meses antes del alta.

EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS

CISTOGRAFÍA.

Es el método de elección para la identificación del RVU y de otras anomalías de la vía urinaria común. Tipos de cistografía: radiológica convencional o CUMS, isotópica directa (CID) e indirecta (CII) y cistosonografía.

Recomendado en los varones con ITU Estudio inicial de niñas con ITU no complicada Evolución del RVU Investigación familiar de niños con RVU En los niños con ITU recurrente (>2 episodios).

EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS

GAMMAGRAFÍA RENAL (DMSA) 

Es el método de elección para identificar lesión renal aguda (PNA) y de lesión crónica (cicatriz), con sensibilidad muy superior a la ecografía convencional y a la Eco-Doppler.

Las lesiones agudas de la PNA pueden originar anomalías residuales en el DMSA hasta 3-6 meses después, por lo que el DMSA tardío, dirigido a la detección de cicatrices, no debe realizarse antes de 5-6 meses y preferiblemente a partir de los 9-12 meses del episodio inicial.

Solicitar en: En niños con PNA, especialmente en los menores de 2 años con mayor

riesgo de desarrollar cicatriz renal, deben realizarse DMSA tardío (9-12 meses del episodio inicial) si se demostró lesión aguda en el DMSA inicial y/o RVU.

En los niños con ITU recurrente (>2 episodios) DMSA en la fase aguda (primeros 5-7 días tras el inicio de la fiebre) se ha

demostrado útil al modificar la estrategia diagnóstica posterior (necesidad de CUMS y DMSA tardío).

  En niños con cicatriz en el DMSA tardío, debe comprobarse el

crecimiento renal (ecografía), vigilarse semestral o anualmente la presión arterial y la proteinuria con microalbuminuria a partir de la pubertad.

Tienen mayor riesgo de presentar Cicatrices Renales los pacientes con:

1ª ITU febril en lactante menor.ITU recurrente.Presencia de RVU (especialmente

grados moderados a severos).Germen no E. coli.

COMPLICACIONES

Mayor de 48 horas afebril Toleren vía oral

CRITERIOS DE ALTA

Tras el diagnóstico y tratamiento efectivo de la ITU deben programarse controles clínicos:

Orina Completa + URO 3 dias despues de terminar el tratamiento.

Luego mensual por 3 meses Orina Completa + URO

Luego cada 3 meses, durante al menos 1 año

SEGUIMIENTO DEL NIÑO TRAS EL PRIMER EPISODIO DE ITU

Tras el tratamiento efectivo y el resultado de los estudios de imagen del episodio inicial se decide la interconsulta con Nefrología/Urología Infantil, que

debe considerarse en el caso de:

Pacientes con anomalías nefrourológicas detectadas en las ecografías prenatales y diagnosticadas tras el

primer episodio de ITU (ecografía inicial).– Pacientes con ITU recurrente.

– Pacientes con RVU.– Pacientes con cicatriz renal en el DMSA

tardío.– Pacientes con síndrome de disfunción

vesical que no responden a las medidas generales (estreñimiento, rehabilitación)

CRITERIOS DE INTERCONSULTA CON NEFROLOGÍA/UROLOGÍA INFANTIL

• Asociación Española de Pediatría/protocolo 2010

• The New England journal of medicine july 21, 2011/ Review article on October

25, 2014.• NICE-54/ Urinary Tract Infection in Children Evidence update october 2013

• Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278 - 2012/Actualización en el diagnóstico y

manejo de la Infección Urinaria en pediatría.

RESEÑAS