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DR. Victor Armijo Zavaleta MR2 Americo Aparicio MR1 Sheila Moreno MR! R1 Sheyla Moreno Medina CLÍNICA DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

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DR. Victor Armijo ZavaletaMR2 Americo Aparicio

MR1 Sheila MorenoMR!

R1 Sheyla Moreno Medina

GUÍA DE PRACTICA

CLÍNICA DE INFECCIÓN DEL

TRACTO URINARIO

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DEFINICION

Es la presencia de bacterias en la orina, las cuales puede afectar a

la uretra o la vejiga (vías urinarias bajas) y a los uréteres,

pelvis renal, cálices y parénquima renal (vías urinarias altas).

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Escherichia coli: 80-90%KlebsiellaProteus

EnterococosEstafilococos coagulasa negativo

10-20%

ETIOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

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Alfa - Hemolisina: citolisis membrana celular, dañan el uroepitelio interfiriendo con la acción de los luecocitos polimorfonuclearesFimbrias:

Tipo 1: bacterias que producen cistitis y bacteriurias asintomática.

Tipo 2 o P: bacterias que producen más pielonefritis aguda

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FISIOPATOLOGIA

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PATOGENIA

Reflujo intrarrenal de bacterias

Endotoxinas bacterianas

Quimiotaxia

Fagocitosis de las Bacterias

Liberación de Superóxidos

Muerte de las células tubulares

Inflamación intersticial

Microabscesos

Cicatriz renal

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FACTORES DE RIESGO

Edad: menores de 3 mesesSexo: Masculino (menores de 1 año) y femenino

(mayores de 1 año)Alteraciones anatómicas del tracto urinario.

Hipercalciuria.Inmunodeficiencias.

Estreñimiento.Vejiga neurogénica.

Micciones infrecuentes.Vulvovaginitis

procedimientos invasivos en zona uretralReflujo vesicoureteral

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 Pielonefritis aguda

 Cititis

Bacteriuria asintomática

  Es la IU que presenta fiebre > 38,5° C, dolor lumbar, afectación del estado general además de asociar signos biológicos de inflamación (PCR >20mg/L, procalcitonina >1 ng/ml o VSG). Riesgo potencial de lesión renal con aparición de cicatrices corticales.

 Es la IU localizada en la vejiga, suele ser afebril, con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar.

 Presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos.

CUADRO CLÍNICO

Por localización

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  RN Y LACTANTE

 PRE ESCOLAR ESCOLAR Y ADOLESCENTE

 Fiebre, Hipotermia, Pobre ganancia ponderal, Distensión abdominal, Diarrea, Vómitos, Ictericia, Alteración de curva ponderal, convulsiones, Irritabilidad, Letargia, Hiporexia, Apariencia de enfermo

 Dolor abdominal, Diarrea, Vómitos, Estreñimiento, Fiebre, Orina mal-oliente, Alteración del patrón de micción, Pobre ganancia ponderal, Hiporexia, Hematuria macroscópica, Enuresis

 

 Disuria, Polaquiuria, Tenesmo vesical, Dolor abdominal, Fiebre, Hiporexia, Orina mal-oliente, Lumbalgia, Alteración del patrón de micción, Hematuria macroscópica, Enuresis

Por grupo etario

NOTA:SIGNOS INESPECIFICOS: RECHAZO DE ALIMENTO, VÓMITO, DIARREA, DETENCION DE CURVA POTENCIAL, IRRITABILIDAD, APATÍA, CONVULSION.

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EXAMENES AUXILIARES

Leucocitos en orina: VALORES 

Nueva definición: ≥ 10 leucocitos / mm3 (sin centrifugar)

≥ leucocitos cinco/ mm3 ( centrifugado)

MANEJO DE LA MUESTRA DE ORINA 

El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento debe ser inferior a 30 minutos

Mayor tiempo, mayor replicación de gérmenes (duplicación de colonias en 12.5min.)

Mantener muestra en refrigeración (4° C). Máximo 24 horas

DIAGNOSTICO

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 Examen de orina

Sensibilidad Promedio

Especificidad Promedio

 

Estearasa Leucocitaria

83 78  

Nitritos 53 98  

Leucocitos 73 81  

Bacterias 81 83  

Estearasa + nitritos 93 72  

Estearasa + nitritos + microscopia (leucocitos,

hematíes, germenes)

100 70

Gram de orina sin centrifugar

94 93.5

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UROCULTIVO Y TIPO DE MUESTRA

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Pacientes con compromiso general (aspecto tóxico)

DeshidratadosIncapacidad para retener o aceptar líquidos orales

Sospecha de pielonefritisInmunosupresión

Mala adherencia terapéuticaTodos los lactantes menores de 3 meses

Sospecha de malformación urológicaSituación social que impide cumplimiento de

tratamiento

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 Elegir el antibiótico en base a la sensibilidad

antimicrobiana del hospital.Duración del tratamiento es de 7-14 días total.

Vía de administración es igualmente efectiva para terapia Oral, IM o EV (utilizar vía según condición del

paciente.)El tratamiento endovenoso o intramuscular su

duración podrá ser de 3-5 días o al menos 72 h tras la desaparición de la fiebre, seguida de tratamiento v.o,

según el antibiograma.

TRATAMIENTO

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AMBULATORIO HOSPITALARIOVIA ORAL INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO

  

Amoxicillin–clavulanic acid   

 Aminoglycosides Gentamicin 7.5

mg/kg/dia Amikacin 15 mg/kg/dia

Cephalosporins Cefotaxime

150mg/kg/dia Cefazolina 50-100

mg/kg/dia Ceftriaxone 75

mg/kg/día Ceftazidime 150

mg/kg/dia Cefixima

Cephalosporins Ceftibuten Cefixime Cefalexina Cefaclor Cefadroxilo

Cephalosporins Ceftriaxone 75

mg/kg/día 

 

Aminoglycosides Gentamicin 7.5

mg/kg/dia Amikacin 15 mg/kg/dia

     Ampicilina + aminoglucósido

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Tratamiento oral:Cefalexina 50 mg/Kg /dia

Cefaclor 50 mg/Kg /dia

Cefadroxilo 50 mg/Kg /dia

Ciprofloxacino 30 mg/Kg /dia Cefuroxima 30 mg/Kg /dia

Amoxicilina clavulanico 50 mg/Kg /dia

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Tratamiento EndovenosoCeftrioxona 80 mg/Kg /dia

Amikacina 15 mg/Kg /dia o Gentamicina 7.5 mg/Kg /dia

Ampicilina 150 -200 mg/Kg /dia+ aminoglucósido ( en menores de 3 meses)

Ampicilina 150 -200 mg/Kg /dia+ Cefotaxima 100 -200 mg/Kg /dia ( en menores de 3

meses)

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 Primera línea: Lactantes menores de 3 meses requiere tratamiento empírico

endovenoso con ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º

generación, confirmado se continua con cefalosporina. En mayor de 3 meses

cefalosporinas.Segunda línea: aminoglucósidos o

quinolonas.

TRATAMIENTO PARA ITU ALTA

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criterios;Itu recurrente

Examen de imagen con alteración

TRATAMIENTO PTOFILACTICO

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TRATAMIENTO PROFILACTICO DE 3-6 MESES

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ULTRASONOGRAFIA (renovesical): Lo ideal: estudio ultrasonografia realizado a la madre durante el

tercer trimestre del embarazo Se debe realizar en la primera infección urinaria FEBRIL de un

niño menor de 3 años de edad. Infección del tracto urinario atípica (infección con un organismo

distinto de E. coli, una respuesta retardada a los antibióticos apropiados.

En presencia de un anormal chorro urinario. Infecciones recurrentes. En resultados de exámenes auxiliares con función renal alterada. En los niños menores de 1 año con sospecha de Pielonefritis, realizar

la ecografía en las primeras 2 semanas. Y en niños de 1-4 años la ecografía máximo hasta la 4ta semana.

En los niños menores de 2 años con ITU febril, en los que el estudio de imagen inicial fue normal y no se ha comprobado ITU recurrente, es suficiente una ecografía a los 12 o 24 meses antes del alta.

EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS

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CISTOGRAFÍA.

Es el método de elección para la identificación del RVU y de otras anomalías de la vía urinaria común. Tipos de cistografía: radiológica convencional o CUMS, isotópica directa (CID) e indirecta (CII) y cistosonografía.

Recomendado en los varones con ITU Estudio inicial de niñas con ITU no complicada Evolución del RVU Investigación familiar de niños con RVU En los niños con ITU recurrente (>2 episodios).

EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS

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GAMMAGRAFÍA RENAL (DMSA) 

Es el método de elección para identificar lesión renal aguda (PNA) y de lesión crónica (cicatriz), con sensibilidad muy superior a la ecografía convencional y a la Eco-Doppler.

Las lesiones agudas de la PNA pueden originar anomalías residuales en el DMSA hasta 3-6 meses después, por lo que el DMSA tardío, dirigido a la detección de cicatrices, no debe realizarse antes de 5-6 meses y preferiblemente a partir de los 9-12 meses del episodio inicial.

Solicitar en: En niños con PNA, especialmente en los menores de 2 años con mayor

riesgo de desarrollar cicatriz renal, deben realizarse DMSA tardío (9-12 meses del episodio inicial) si se demostró lesión aguda en el DMSA inicial y/o RVU.

En los niños con ITU recurrente (>2 episodios) DMSA en la fase aguda (primeros 5-7 días tras el inicio de la fiebre) se ha

demostrado útil al modificar la estrategia diagnóstica posterior (necesidad de CUMS y DMSA tardío).

  En niños con cicatriz en el DMSA tardío, debe comprobarse el

crecimiento renal (ecografía), vigilarse semestral o anualmente la presión arterial y la proteinuria con microalbuminuria a partir de la pubertad.

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Tienen mayor riesgo de presentar Cicatrices Renales los pacientes con:

1ª ITU febril en lactante menor.ITU recurrente.Presencia de RVU (especialmente

grados moderados a severos).Germen no E. coli.

COMPLICACIONES

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Mayor de 48 horas afebril Toleren vía oral

CRITERIOS DE ALTA

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Tras el diagnóstico y tratamiento efectivo de la ITU deben programarse controles clínicos:

Orina Completa + URO 3 dias despues de terminar el tratamiento.

Luego mensual por 3 meses Orina Completa + URO

Luego cada 3 meses, durante al menos 1 año

SEGUIMIENTO DEL NIÑO TRAS EL PRIMER EPISODIO DE ITU

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Tras el tratamiento efectivo y el resultado de los estudios de imagen del episodio inicial se decide la interconsulta con Nefrología/Urología Infantil, que

debe considerarse en el caso de:

Pacientes con anomalías nefrourológicas detectadas en las ecografías prenatales y diagnosticadas tras el

primer episodio de ITU (ecografía inicial).– Pacientes con ITU recurrente.

– Pacientes con RVU.– Pacientes con cicatriz renal en el DMSA

tardío.– Pacientes con síndrome de disfunción

vesical que no responden a las medidas generales (estreñimiento, rehabilitación)

CRITERIOS DE INTERCONSULTA CON NEFROLOGÍA/UROLOGÍA INFANTIL

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• Asociación Española de Pediatría/protocolo 2010

• The New England journal of medicine july 21, 2011/ Review article on October

25, 2014.• NICE-54/ Urinary Tract Infection in Children Evidence update october 2013

• Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278 - 2012/Actualización en el diagnóstico y

manejo de la Infección Urinaria en pediatría.

RESEÑAS