Itu protocolo
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DR. Victor Armijo ZavaletaMR2 Americo Aparicio
MR1 Sheila MorenoMR!
R1 Sheyla Moreno Medina
GUÍA DE PRACTICA
CLÍNICA DE INFECCIÓN DEL
TRACTO URINARIO
DEFINICION
Es la presencia de bacterias en la orina, las cuales puede afectar a
la uretra o la vejiga (vías urinarias bajas) y a los uréteres,
pelvis renal, cálices y parénquima renal (vías urinarias altas).
Escherichia coli: 80-90%KlebsiellaProteus
EnterococosEstafilococos coagulasa negativo
10-20%
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Alfa - Hemolisina: citolisis membrana celular, dañan el uroepitelio interfiriendo con la acción de los luecocitos polimorfonuclearesFimbrias:
Tipo 1: bacterias que producen cistitis y bacteriurias asintomática.
Tipo 2 o P: bacterias que producen más pielonefritis aguda
FISIOPATOLOGIA
PATOGENIA
Reflujo intrarrenal de bacterias
Endotoxinas bacterianas
Quimiotaxia
Fagocitosis de las Bacterias
Liberación de Superóxidos
Muerte de las células tubulares
Inflamación intersticial
Microabscesos
Cicatriz renal
FACTORES DE RIESGO
Edad: menores de 3 mesesSexo: Masculino (menores de 1 año) y femenino
(mayores de 1 año)Alteraciones anatómicas del tracto urinario.
Hipercalciuria.Inmunodeficiencias.
Estreñimiento.Vejiga neurogénica.
Micciones infrecuentes.Vulvovaginitis
procedimientos invasivos en zona uretralReflujo vesicoureteral
Pielonefritis aguda
Cititis
Bacteriuria asintomática
Es la IU que presenta fiebre > 38,5° C, dolor lumbar, afectación del estado general además de asociar signos biológicos de inflamación (PCR >20mg/L, procalcitonina >1 ng/ml o VSG). Riesgo potencial de lesión renal con aparición de cicatrices corticales.
Es la IU localizada en la vejiga, suele ser afebril, con presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar.
Presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos.
CUADRO CLÍNICO
Por localización
RN Y LACTANTE
PRE ESCOLAR ESCOLAR Y ADOLESCENTE
Fiebre, Hipotermia, Pobre ganancia ponderal, Distensión abdominal, Diarrea, Vómitos, Ictericia, Alteración de curva ponderal, convulsiones, Irritabilidad, Letargia, Hiporexia, Apariencia de enfermo
Dolor abdominal, Diarrea, Vómitos, Estreñimiento, Fiebre, Orina mal-oliente, Alteración del patrón de micción, Pobre ganancia ponderal, Hiporexia, Hematuria macroscópica, Enuresis
Disuria, Polaquiuria, Tenesmo vesical, Dolor abdominal, Fiebre, Hiporexia, Orina mal-oliente, Lumbalgia, Alteración del patrón de micción, Hematuria macroscópica, Enuresis
Por grupo etario
NOTA:SIGNOS INESPECIFICOS: RECHAZO DE ALIMENTO, VÓMITO, DIARREA, DETENCION DE CURVA POTENCIAL, IRRITABILIDAD, APATÍA, CONVULSION.
EXAMENES AUXILIARES
Leucocitos en orina: VALORES
Nueva definición: ≥ 10 leucocitos / mm3 (sin centrifugar)
≥ leucocitos cinco/ mm3 ( centrifugado)
MANEJO DE LA MUESTRA DE ORINA
El tiempo transcurrido entre la obtención de la muestra y su procesamiento debe ser inferior a 30 minutos
Mayor tiempo, mayor replicación de gérmenes (duplicación de colonias en 12.5min.)
Mantener muestra en refrigeración (4° C). Máximo 24 horas
DIAGNOSTICO
Examen de orina
Sensibilidad Promedio
Especificidad Promedio
Estearasa Leucocitaria
83 78
Nitritos 53 98
Leucocitos 73 81
Bacterias 81 83
Estearasa + nitritos 93 72
Estearasa + nitritos + microscopia (leucocitos,
hematíes, germenes)
100 70
Gram de orina sin centrifugar
94 93.5
UROCULTIVO Y TIPO DE MUESTRA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Pacientes con compromiso general (aspecto tóxico)
DeshidratadosIncapacidad para retener o aceptar líquidos orales
Sospecha de pielonefritisInmunosupresión
Mala adherencia terapéuticaTodos los lactantes menores de 3 meses
Sospecha de malformación urológicaSituación social que impide cumplimiento de
tratamiento
Elegir el antibiótico en base a la sensibilidad
antimicrobiana del hospital.Duración del tratamiento es de 7-14 días total.
Vía de administración es igualmente efectiva para terapia Oral, IM o EV (utilizar vía según condición del
paciente.)El tratamiento endovenoso o intramuscular su
duración podrá ser de 3-5 días o al menos 72 h tras la desaparición de la fiebre, seguida de tratamiento v.o,
según el antibiograma.
TRATAMIENTO
AMBULATORIO HOSPITALARIOVIA ORAL INTRAMUSCULAR ENDOVENOSO
Amoxicillin–clavulanic acid
Aminoglycosides Gentamicin 7.5
mg/kg/dia Amikacin 15 mg/kg/dia
Cephalosporins Cefotaxime
150mg/kg/dia Cefazolina 50-100
mg/kg/dia Ceftriaxone 75
mg/kg/día Ceftazidime 150
mg/kg/dia Cefixima
Cephalosporins Ceftibuten Cefixime Cefalexina Cefaclor Cefadroxilo
Cephalosporins Ceftriaxone 75
mg/kg/día
Aminoglycosides Gentamicin 7.5
mg/kg/dia Amikacin 15 mg/kg/dia
Ampicilina + aminoglucósido
Tratamiento oral:Cefalexina 50 mg/Kg /dia
Cefaclor 50 mg/Kg /dia
Cefadroxilo 50 mg/Kg /dia
Ciprofloxacino 30 mg/Kg /dia Cefuroxima 30 mg/Kg /dia
Amoxicilina clavulanico 50 mg/Kg /dia
Tratamiento EndovenosoCeftrioxona 80 mg/Kg /dia
Amikacina 15 mg/Kg /dia o Gentamicina 7.5 mg/Kg /dia
Ampicilina 150 -200 mg/Kg /dia+ aminoglucósido ( en menores de 3 meses)
Ampicilina 150 -200 mg/Kg /dia+ Cefotaxima 100 -200 mg/Kg /dia ( en menores de 3
meses)
Primera línea: Lactantes menores de 3 meses requiere tratamiento empírico
endovenoso con ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º
generación, confirmado se continua con cefalosporina. En mayor de 3 meses
cefalosporinas.Segunda línea: aminoglucósidos o
quinolonas.
TRATAMIENTO PARA ITU ALTA
criterios;Itu recurrente
Examen de imagen con alteración
TRATAMIENTO PTOFILACTICO
TRATAMIENTO PROFILACTICO DE 3-6 MESES
ULTRASONOGRAFIA (renovesical): Lo ideal: estudio ultrasonografia realizado a la madre durante el
tercer trimestre del embarazo Se debe realizar en la primera infección urinaria FEBRIL de un
niño menor de 3 años de edad. Infección del tracto urinario atípica (infección con un organismo
distinto de E. coli, una respuesta retardada a los antibióticos apropiados.
En presencia de un anormal chorro urinario. Infecciones recurrentes. En resultados de exámenes auxiliares con función renal alterada. En los niños menores de 1 año con sospecha de Pielonefritis, realizar
la ecografía en las primeras 2 semanas. Y en niños de 1-4 años la ecografía máximo hasta la 4ta semana.
En los niños menores de 2 años con ITU febril, en los que el estudio de imagen inicial fue normal y no se ha comprobado ITU recurrente, es suficiente una ecografía a los 12 o 24 meses antes del alta.
EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
CISTOGRAFÍA.
Es el método de elección para la identificación del RVU y de otras anomalías de la vía urinaria común. Tipos de cistografía: radiológica convencional o CUMS, isotópica directa (CID) e indirecta (CII) y cistosonografía.
Recomendado en los varones con ITU Estudio inicial de niñas con ITU no complicada Evolución del RVU Investigación familiar de niños con RVU En los niños con ITU recurrente (>2 episodios).
EXAMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS
GAMMAGRAFÍA RENAL (DMSA)
Es el método de elección para identificar lesión renal aguda (PNA) y de lesión crónica (cicatriz), con sensibilidad muy superior a la ecografía convencional y a la Eco-Doppler.
Las lesiones agudas de la PNA pueden originar anomalías residuales en el DMSA hasta 3-6 meses después, por lo que el DMSA tardío, dirigido a la detección de cicatrices, no debe realizarse antes de 5-6 meses y preferiblemente a partir de los 9-12 meses del episodio inicial.
Solicitar en: En niños con PNA, especialmente en los menores de 2 años con mayor
riesgo de desarrollar cicatriz renal, deben realizarse DMSA tardío (9-12 meses del episodio inicial) si se demostró lesión aguda en el DMSA inicial y/o RVU.
En los niños con ITU recurrente (>2 episodios) DMSA en la fase aguda (primeros 5-7 días tras el inicio de la fiebre) se ha
demostrado útil al modificar la estrategia diagnóstica posterior (necesidad de CUMS y DMSA tardío).
En niños con cicatriz en el DMSA tardío, debe comprobarse el
crecimiento renal (ecografía), vigilarse semestral o anualmente la presión arterial y la proteinuria con microalbuminuria a partir de la pubertad.
Tienen mayor riesgo de presentar Cicatrices Renales los pacientes con:
1ª ITU febril en lactante menor.ITU recurrente.Presencia de RVU (especialmente
grados moderados a severos).Germen no E. coli.
COMPLICACIONES
Mayor de 48 horas afebril Toleren vía oral
CRITERIOS DE ALTA
Tras el diagnóstico y tratamiento efectivo de la ITU deben programarse controles clínicos:
Orina Completa + URO 3 dias despues de terminar el tratamiento.
Luego mensual por 3 meses Orina Completa + URO
Luego cada 3 meses, durante al menos 1 año
SEGUIMIENTO DEL NIÑO TRAS EL PRIMER EPISODIO DE ITU
Tras el tratamiento efectivo y el resultado de los estudios de imagen del episodio inicial se decide la interconsulta con Nefrología/Urología Infantil, que
debe considerarse en el caso de:
Pacientes con anomalías nefrourológicas detectadas en las ecografías prenatales y diagnosticadas tras el
primer episodio de ITU (ecografía inicial).– Pacientes con ITU recurrente.
– Pacientes con RVU.– Pacientes con cicatriz renal en el DMSA
tardío.– Pacientes con síndrome de disfunción
vesical que no responden a las medidas generales (estreñimiento, rehabilitación)
CRITERIOS DE INTERCONSULTA CON NEFROLOGÍA/UROLOGÍA INFANTIL
• Asociación Española de Pediatría/protocolo 2010
• The New England journal of medicine july 21, 2011/ Review article on October
25, 2014.• NICE-54/ Urinary Tract Infection in Children Evidence update october 2013
• Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278 - 2012/Actualización en el diagnóstico y
manejo de la Infección Urinaria en pediatría.
RESEÑAS