Ipotermia Terapeutica: gestioneinfermieristica in terapia

intensiva

Ipotermia Terapeutica: gestioneinfermieristica in terapia

intensiva

Inf. Massimo MuzziInf. Andrea CarrarettoRianimazione generale e medicina criticaDipartimento di Emergenza UrgenzaAzienda Ospedaliera Universitaria Senese

Prevenzione/attenuazionedel danno neurologico

Obiettivo:Obiettivo:

Timing danno cerebraleTiming danno cerebrale

ACC No flusso

1ª fase del danno(Anossia - Ischemia)

BLS/defibrillazione precoce

ROSC

2ª fase del danno(Radicali lib. O2 - Infiammazione - Apoptosi)

Ipotermia Riperfusione

Ipotermia terapeuticaIpotermia terapeutica

Riduzione controllata della T interna indottaartificialmente a valori prestabiliti.

Lieve 32°- 34°

Moderata 28°- 32°

Severa T °C < 28°Solo maggioricomplicanze

FasiFasi

Induzione 2 - max 6 ore1

Mantenimento 24 ore2

Riscaldamento3 non meno di 8 ore

Mantenere la normotermia

InduzioneInduzione

2. Monitoraggio paziente.

1. Raggiungere il target T° tra 32° e 34° in 2 ore,massimo 6 ore.

Livelli efficaci di temperatuta sono 32°-34°, valori più bassiaumentano solo le complicanze senza migliorare il beneficioneurologico. Sterz F, Safar P, Thisherman S, Radovsky A et al. Mild hypothermic cardiopulmonary resuscitation

improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care Med 1991;19:379-389. Kuboyama K, Safar P, Radovsky A et al. Delay in cooling negates the beneficial effect of mild

resuscitative cerebral hypothermia after cardiac arrest in dogs: a prospective, randomised study. CritCare Med 1993;21:1348-1358.

InduzioneInduzioneSistemi di raffreddamento utilizzati in Rianimazione:

Invasivi:

Bolo di induzione di soluzione fisiologica/ringer a 4°C, 30ml/kg in 30minuti.

Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line®.

Non invasivi:

Materassino refrigerante. Medivance Artic Sun™. RhinoChill™IntraNasal Cooling System-Benechill.

Sistemi di raffreddamento utilizzati in Rianimazione:

Invasivi:

Bolo di induzione di soluzione fisiologica/ringer a 4°C, 30ml/kg in 30minuti.

Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line®.

Non invasivi:

Materassino refrigerante. Medivance Artic Sun™. RhinoChill™IntraNasal Cooling System-Benechill.

Catetere endovascolare ALSIUS Cool Line®

Materassino refrigerante

Medivance Artic Sun™

RhinoChill™IntraNasal Cooling System-Benechill

Utilizzabile sul territorio

Facile da usare

Sistema non invasivo

Efficace

Le sedi prescelte devono consentire unamisurazione facile e sicura (pz sedati: nonimportante la tollerabilità).

La temperatura misurata non deve essereinfluenzata da modificazioni del flussoematico locale e dalla temperatura esterna.

Il monitoraggio della T corporea devesoddisfare i seguenti requisiti:

Noi utilizziamo il catetere vescicale con probe T

Valutazione neurologica. Controllo eventuali crisi convulsive.

InduzioneMonitoraggio paziente

InduzioneMonitoraggio paziente

In questa fase sono necessari almeno 2 infermieri

A+BA+B Sedazione e curarizzazione. Impostazione modalità ventilatoria. Monitoraggio standard . Rilevazione temperatura timpanica T’0.

CC Posizionare CVC e cat. arterioso. PRAM o SwanGanz se indicato. Stabilizzare emodinamica.

DD

EE Se non presenti: SNG, CVcon Probe T.

Rx Torace di controllo. Controllo cute.

InduzioneInduzione

Controllo esami ematochimici:

all’ingresso,

raggiunta T° target ogni 8 ore per 48 ore.

Coagulopatie:Alterazione della funzione piastrinica, dei fattori della coagulazionee della fibrinolisi (allungamento PT / PTT).

Rischi emorragici minimi

MonitoraggioMonitoraggio

PAM: 65-100 mmHg.

PVC: 8-12 mmHg.

Sat.O2: 94-96%.

PaCO2: 35-40 mmHg.

Ventilazione Protettiva ( Ppl, PEEP)

Diuresi: 0,5-1ml/Kg/h.

Glicemia: 90-180 mg/dl.

PAM: 65-100 mmHg.

PVC: 8-12 mmHg.

Sat.O2: 94-96%.

PaCO2: 35-40 mmHg.

Ventilazione Protettiva ( Ppl, PEEP)

Diuresi: 0,5-1ml/Kg/h.

Glicemia: 90-180 mg/dl.

L’iperossia durante le fasi precocidel processo di riperfusioneaumenta lo stress ossidativo e laformazione di radicali liberi alivello neuronale causando unpeggioramento dell’outcome.

L’iperossia durante le fasi precocidel processo di riperfusioneaumenta lo stress ossidativo e laformazione di radicali liberi alivello neuronale causando unpeggioramento dell’outcome.

Squilibri idro-elettroliticiSquilibri idro-elettroliticiMantenimentoMantenimento

Riduzione del potassio:( Na+ )

aumento diuresi (disfunzionetubulo renale): attenzione seinsorge anche Diabete Insipido,

shift intracellulare.

Riduzione del magnesio: aumenta probabilitàbrivido.

Riduzione calcio ionizzato e fosforo.

AritmieAritmieMantenimentoMantenimento

Più frequenti bradicardie, necessario intervento solo seinfluenzano l’emodinamica. Piuttosto rare.

Rischio elevato se T° interna è minore di 30°C.

Acidosi metabolicaAcidosi metabolica Aumento lattati. Controllare il pH con EGA ogni 4h: non modificare per latemperatura. Nelle prime 4 ore: EGA per controllo della pCO2 ed elettroliti(attenzione al K+).

GlicemiaGlicemiaMantenimentoMantenimento

Se necessario utilizzare insulina in IC gestitasecondo il nostro protocollo di reparto.

Sticks glicemici ogni ora.

Non utilizzare liquidi contenenti glucosio nè NPT.Valutare la necessità di NE a bassa velocità: 10-20 ml/h.

L’ipotermia induce iperglicemia dovuta ad insulino resistenza ed insulinopenia.

Mantenere glicemia tra 90-180 mg/dl.

Evitare il brividoEvitare il brivido

Aumenta il metabolismo basale da 2 a 5 volte rispetto alnormale.

Aumento del dispendio energetico, consumo di ossigeno, e laproduzione di anidride carbonica.

Aumento della frequenza cardiaca e pressionearteriosa. Può causare disadattamento dal VM.

Aumento pressione intracranica e stressmetabolico cerebrale.

Evitare il brividoEvitare il brivido

Fattori predisponenti: sesso maschile, bassi livelli sierici di magnesio.

Trattamento: efficace sedazione e curarizzazione, mantenimento del Magnesio entro 2,5 -3,5 mg/dl.

Magnesio solfato: 80 mg/kg e infusione 2 g/h

InfezioniInfezioniMantenimentoMantenimento

Bassa incidenza. Più frequenti in pz. che hanno dispositivi invasivicome: contropulsatore o dispositivi di raffreddamento mantenutia lungo tempo.

Rimuovere/sostituire devices vascolari posizionati incondizioni di scarsa asepsi.

Attuare tutte le procedure di reparto per prevenzionedelle infezioni: CVC, CV, VAP…

L’ipotermia deprime la funzione leucocitaria con un complessivoeffetto Immunosoppressore.

RiscaldamentoRiscaldamento

Riscaldamento lento fino a T int 37°± 0.5°C,in non meno di 8 ore.

Velocità di riscaldamento 0,5°C/h.

Mantenere la normotermia almeno per le successive24-48 ore, utilizzando all’occorrenza antipiretici (es.paracetamolo ad orari): attenzione all’effetto rebound.

Possibili episodi di epilessia (~10-40%dei pz) anche nonclinica: che aumentano la richiesta di O2 cerebrale fino al300%: EEG di controllo.

Sospendere la sedazione quando è il pz è normotermico.

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Rischi PotenzialiRischi Potenziali

Attenzione alle Lesioni da Compressione

Paziente sedato e curarizzato, posizione obbligata.

Vasocostrizione periferica indotta dai devices di raffreddamento.

Costituzione fisica ed età del paziente.

Possibile insorgenza di:

Ulcera gastrica (pz in shock con malperfusioned’organo).

Rischi PotenzialiRischi Potenziali

Evitare l’uso di borse del ghiaccio e dei siberini:induzione del freddo non continuo e localizzato

può provocare ustioni da contatto.

I Siberini contengono sostanze chimichepotenzialmente tossiche e non hanno lo

0 termico = H2O

ConclusioniConclusioni

L’ipotermia può essere indotta in manierarapida con presidi di facile impiego,reperibilità.

Lo stretto monitoraggio dei parametri vitali danoi applicato ci ha consentito di valutare lafattibilità e la sicurezza del protocollo.

Nessun paziente ha manifestato complicanze.

Pz 1 Pz 2 Pz 3 Pz 4

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Ore

Tem

pera

tura

(°C)

Basa

le

TemperaturaTemperatura

Mantenimento

Riscaldamento controllato

Raffreddamentorapido

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* Pz 5

Contribuire a rispondere agli interrogativi eall’ansia dei parenti anche con l’aiuto dipiccoli opuscoli esplicativi sulla metodica.

Aumentare il grado di conoscenzadell’iportemia terapeutica che risultaancora poco conosciuta dalla popolazione.

Non dimenticare di...Non dimenticare di...

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE !!!GRAZIE PER L’ ATTENZIONE !!!