Ipotensione intradialitica:

dalla fisiopatologia al trattamento

Marita Marengo

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DefinizioneConseguenzeFisiopatologia

Prevenzione/TrattamentoL’esperienza ASLCN1

Conclusioni

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DefinizioneConseguenzeFisiopatologia

Prevenzione/TrattamentoL’esperienza ASLCN1

Conclusioni

definizione

Ipotensione intradialitica (IDH)KDOQI workgroup (AJKD 2005)

Riduzione della pressione arteriosa sistolica ≥ 20 mmHg o della pressione arteriosa media ≥10 mmHg, con associata sintomatologia (nausea, vomito, dolore

addominale, crampi muscolari, …)

Prevalenza dell’IDH riportata variabile da 15-50% delle sessioni dialitiche ambulatoriali.

definizione

definizione

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DefinizioneConseguenzeFisiopatologia

Prevenzione/TrattamentoL’esperienza ASLCN1

Conclusioni

conseguenze….breve termine….

Rischio ischemicoRiduzione della qualità di vitaInadeguatezza dose dialitica

Inadeguatezza dell’ultrafiltrazione….a lungo termine….

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DefinizioneConseguenze

Fisiopatologia Prevenzione/Trattamento

L’esperienza ASLCN1Conclusioni

LVH sets the background for IDH development

Passive promotion of IDH: 1. diastolic dysfunction theory2. progressive myocardial fibrosis further

enhancing LV stiffness3. occurence of aortic stenosis as well as higher

myocardial injuryActive promotion of IDH:1. induction of myoischemia2. induction of arrhythmia

IDH a partecipant for cardiac remodelling

1. coronary hypoperfusion2. HD-induced myocardial stunning3. neurohumoral activation theory4. nutritional deficiency theory

Myocardial stunning is usually characterized by advanced age, higher ultrafiltration volumes, elevated cardiac troponin I, and most, importantly, presence of IDH.

Impaired calcium regulation, endothelial dysfunction, and the reperfusion period after IDH, which generates radicals

within myocardium all contribute to this phenomenon.

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DefinizioneConseguenzeFisiopatologia

Prevenzione/TrattamentoL’esperienza ASLCN1

Conclusioni

prevenzione/trattamento

Sequential approach:

1. Dietary counselling2. Avoiding meals while on dialysis3. Use of cool temperature dialysate4. Reassessment of dry weight5. Devices that monitor an individual patient’s blood volume6. Longer dialysis time (prolonged treatments or extra weekly dialysis)7. Use of midodrine8. Transition to peritoneal dialysis

prevenzione/trattamentoATTENTA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Peso secco Valutazione PA e FC in corso di dialisi

Valutazione cardiologica

MODIFICHE STILE DI VITA

NaCl max 6 g/die

Better fluid management in HD patients may be achieved using individualized volume management algorithms, possibly with diagnostic adjuncts such as bioimpedance, and cardiac biomarkers.This may help in identifying patients who might benefit from augmentated HD regimes such as alternate daily, daily short hours or nocturnal dialysis.

prevenzione/trattamento

287 pz in emodialisi, follow-up 01/01/2000-31/12/2005.UF media 12.7 ± 3.5 ml/h/kg

138 sopravvissuti(gruppo A)

149 deceduti(gruppo B)

Conclusion: for patients with higher UFRs, longer or more frequent dialysis sessions should be considered in order to prevent the deleterious consequences of excessive UFR.

prevenzione/trattamento

Dati da Hemodialysis Study: 1846 pz in emodialisi trisettimanale, follow-up 7 anni.

UF ≤ 10 ml/kg/h UF 10-13 ml/kg/h UF ≥ 13 ml/kg/h

OR 1.59 OR 1.71

prevenzione/trattamento

Two principles apply to acute volume change in hemodialysis:

1. The plasma refill rate, the maximum rate the extracellular fluid can replace a contracting intravascular volume (±5 ml/kg/hour)

2. The rate of intravascular volume contraction where coronary hypoperfusion, myocardial stun, and vascular risk escalates (observed at ≥10 ml/kg/hour)

Two options exists to limit volume removal to > 10 ml/kg/hour:

1. Restricting interdialytic gain2. Extending sessional duration to allow additional removal time

T (hours) = V (ml)/10 x W (kg)

V = fluid loadW = predialysis weight

RIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

prevenzione/trattamentoRIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

EXTENDED DIALYSIS

More frequent daily dialysis and nocturnal dialysis were associated with a lower incidence of intradialytic LV dysfunction (Jefferies HJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011)

…… waiting for ACTIVE STUDY (NCT00649298)…….

prevenzione/trattamentoRIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

USING DIALYSIS MACHINE TECHNOLOGY

DIALISI PROFILATA PER UFSISTEMA BVM

prevenzione/trattamentoRIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

USING DIALYSIS MACHINE TECHNOLOGY

FUZZY LOGIC CONTROL SISTEMS

prevenzione/trattamentoRIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

DIALYSATE COMPOSITION

Biofeedback technique that modulates dialysate sodium and ultrafiltration rate

…… waiting for Sodium Lowering in Dialysate (SoLID) trial…….Na

Ca

prevenzione/trattamentoRIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

CONVECTIVE CLEARANCE

prevenzione/trattamentoRIVALUTAZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO

COOLER DIALYSATE

CJASN March 07, 2016 (11): (3) 442-457

Effect of Lowering the Dialysate Temperature in Chronic Hemodialysis: A Systematic Review and Meta-Analysis

26 RCTs with 484 patients.

Cooler dialysis reduced the rate of IDH by 70% (95% CI, 49-89%) with no change in small solute clearance.

…… waiting for MY TEMP study (NCT02628366)…….

prevenzione/trattamento

HDF: volume convettivo > 16 lt con temperatura media 36°C.HD: temperatura media dialisato 35°C.Frequenza di episodi IDH maggiore nel gruppo HDF (25.9% vs 16.5% nel gruppo HD).

prevenzione/trattamentoAcetate free biofiltration (AFB)

IL-1β TNFα

iNOS

NO (vasodilatazione e

depressione cardiaca)

AFB improves long-term cardiovascular stability during dialysis, leading to a significant reduction in the risk of intradialytic hypotension

prevenzione/trattamento

1290 sedute dialitiche

prevenzione/trattamentoREVISIONE TERAPIA ANTIPERTENSIVA E PREVENZIONE

FARMACOLOGICA

TRATTAMENTO DELL’IDH

Posizione di Trendelenburg Sospensione dell’UF Infusione di liquidi

Utilizzo con cautela della terapia antipertensiva

tenendo in considerazione la farmacodinamica

Utilizzo della midodrina (α-1 agonista) Utilizzo di L-carnitina

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DefinizioneConseguenzeFisiopatologia

Prevenzione/TrattamentoL’esperienza ASLCN1

Conclusioni

l’esperienza ASLCN11985 sedute emodialitiche effettuate su 110 pz

per circa due mesi (gennaio-febbraio 2014).

Temperatura bagno costante a 36°C.Conducibilità del sodio 138-144 mEq/L.Per tutti i trattamenti è stato impostato il sistema dicontrollo del volume ematico (BVM).Ipotensione intradialitica (IDH) definita come riduzionedella pressione arteriosa sistolica (PAS) al di sotto di90 mmHg (con caduta > 20 mmHg dalla primamisurazione), con o senza necessità di interventoterapeutico.

l’esperienza ASLCN1L’IDH si è manifestata in 110/1985 sedute emodialitiche (5.5%) ed in 31/110 pazienti (28.2%).Nei 31 pazienti IDH prone l’ipotensione si è verificata nel 20.2% dei trattamenti (min. 2.6%, max. 71.4%).

l’esperienza ASLCN1

Pazienti totali(n = 31)

Maschi, % 58.1Eta’, anniEta’ dialitica, mesi

68 ± 1479 ± 7

Diabete, % 12.9Terapia antipertensiva, % 48.5UF media, ml/hPredialisi PAS, mmHg

605 ± 198122.8 ± 19.9

Predialisi PAD, mmHgPAS minima, mmHg

66.2 ± 12.384.6 ± 11.4

PAD minima, mmHg 49.3 ± 7.6Trattamento dialitico, %

BHD 80.6HDF 16.2HFR 3.2

Caratteristiche del gruppo IDH

l’esperienza ASLCN1PA media in presenza di IDH: 83/49 mmHg.

CADUTA DELLA PAS PER SINGOLO PAZIENTE

PASmmHg

pazienti

l’esperienza ASLCN1

I pazienti in BHD hanno avuto una media di ipotensioni pari a 6,5 vs un valore di 2 per i pazienti

in trattamento HDF.

In 41/110 (37,3%) dialisi complicate da ipotensioneè bastata una riduzione temporanea dell’UF.In 51/110 (46,4%) si è invece resa necessaria infusione diNaCl o colloidi.In 15 casi (13,6%) è stato incrementato il peso ideale.In 6 casi (5,5%) è stato anticipato lo stacco.

NaCl/colloidi

UFstacco

peso

l’esperienza ASLCN1L’ipotensione intradialitica si è verificata con minor incidenza rispetto ai dati della letteratura (5,5% vs 15-60%).

Questo probabilmente grazie al costante utilizzo del sistema di controllo del volume ematico (BVM), ad un’ attenta e periodica valutazione del peso ideale del paziente e della sua terapia farmacologica.

L’ipotensione intradialitica si è verificata più frequentemente nei pazienti in trattamento con BHD, rispetto a quelli in HDF.

L'incremento dei trattamenti HDF potrebbe ridurre l’incidenza di episodi ipotensivi intradialitici e comportare quindi un miglioramento della tolleranza al trattamento dialitico stesso, un miglioramento della sua efficienza e quindi una riduzione delle complicanze a lungo termine.

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DefinizioneConseguenzeFisiopatologia

Prevenzione/TrattamentoL’esperienza ASLCN1

Conclusioni

conclusioni

Identificazione dei pazienti a rischio di ipotensione intradialitica mediante l’utilizzo di dispositivi di facile utilizzo, sicuri, a basso costo ed applicabili in modo diffuso (anche per limitare l’uso di strumenti complessi e costosi al momento utilizzati per la valutazione della disfunzione diastolica).

conclusioniLa prescrizione dialitica dovrebbe andare oltre il “semplice” scopo

depurativo, ma focalizzarsi maggiormente sulla

personalizzazione del trattamento

in modo tale da ottenere un adeguato equilibrio tra la

rimozione di soluti ed acqua da un lato e la protezione del microcircolo dall’altro.

Di queste strategie terapeutiche “personalizzate” potrebbero

giovarsi molti apparati oltrechè un’eventuale funzione renale

residua con sicuri effetti anche sulla qualità di vita del paziente.