Ipertensione arteriosa, fattore di rischio principale di malattia cardiocerebrovascolare per il sesso femminile : evidenze e target terapeutici

13 marzo 201013 marzo 2010

Dr S.A. BerraDirettore USCMedicina I Presidio Garbagnate

ALCOOL SEDENTARIETA

FUMO DISLIPIDEMIA ? IPERTENSIONE ?

f.faruffini

From AtheromaFrom AtheromaTo Thrombus To Thrombus

� epidemiologia

� fisiopatologia� fisiopatologia

� terapia

Principali cause di morte in Italia

Tumori (91.407)Altro

(80.093)

Tumori (67.825)Altro

(77.565)

Uomini Donne

32,928,0

24,4

Malattie cardiovascolari (106.384)

Malattie cardiovascolari (132.228)

Rapporti ISTISAN 2006

28,832,9

38,3

28,024,4

47,6

Fattori di rischio cardiovascolare

1. IPERTENSIONE ARTERIOSApressione arteriosa ≥≥≥≥ 160/95 mmHg o trattamento specificoborder linepressione arteriosa sistolica nell’intervallo [140-159 mmHg] o pressione arteriosa diastolica

nell’intervallo [90-94 mmHg]

2. IPERCOLESTEROLEMIAcolesterolemia ≥≥≥≥ 240 mg/dl o trattamento specificoborder line

2006

border linecolesterolemia nell’intervallo [200-239 mg/dl]

3. DIABETEglicemia ≥≥≥≥ 126 mg/dl o trattamento specificoborder lineglicemia nell’intervallo [200-239 mg/dl]

4. OBESITA’Indice di massa corporea ≥≥≥≥ 30 kg/m2

5. ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA

6. INATTIVITA’ FISICA

Ipertensione arteriosa / 1

33%

19%20%

25%

30%

35%

2006

19%

0%

5%

10%

15%

20%

Ipertesi Border line

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Ipertensione arteriosa / 2

Regioni Genere PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ipertesi (%) Border-line (%)

Nord-Ovest uomini 135 + 17 87 + 9 33 20

donne 131 + 17 83 + 9 29 15

Nord-Est uomini 139 + 18 87+ 11 37 22

2006

Nord-Est uomini 139 + 18 87+ 11 37 22

donne 133 + 18 82 + 10 29 16

Centro uomini 135 + 18 84 + 10 31 18

donne 131 + 18 80 + 10 29 13

Sud e Isole uomini 134 + 17 85 + 11 33 17

donne 133 + 19 83 + 10 34 13

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Colesterolemia / 1

21%

36%

25%

30%

35%

40%

2006

21%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Ipercolesterolemia Border line

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Colesterolemia / 2

Regioni Genere Colesterolo (mg/dl)

HDL (mg/dl)

Ipercolesterolemia (%)

Border-line (%)

Nord-Ovest uomini 212 + 39 52 + 14 26 35

donne 215 + 39 62 + 15 30 33

Nord-Est uomini 203 + 46 52 + 13 21 38

2006

donne 203 + 43 62 + 15 21 35

Centro uomini 203 + 40 45 + 12 19 36

donne 208 + 39 56 + 15 24 36

Sud e Isole uomini 202 + 41 48 + 13 18 34

donne 203 + 46 55 + 14 23 30

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Glicemia / 1

9% 9%

6%

8%

10%

2006

0%

2%

4%

6%

Diabetici Border line

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Glicemia / 2

Regioni Genere Glicemia (mg/dl) Diabetici (%) Border-line (%)

Nord-Ovest uomini 93 + 25 7 8

donne 85 + 21 4 4

Nord-Est uomini 93 + 30 8 7

2006

donne 88 + 26 6 3

Centro uomini 93 + 26 10 10

donne 88 + 25 7 7

Sud e Isole uomini 93 + 28 10 10

donne 88 + 28 8 4

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Abitudine al fumo di sigaretta / 1

30%

20%

25%

30%

35%

2006

0%

5%

10%

15%

20%

Fumatori

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Abitudine al fumo di sigaretta / 2

Regioni Genere Sigarette (sig/die) Fumatori (%)

Nord-Ovest uomini 17 + 9 29

donne 13 + 7 22

Nord-Est uomini 16 + 9 22

donne 12 + 7 19

2006

donne 12 + 7 19

Centro uomini 16 + 9 31

donne 13 + 7 25

Sud e Isole uomini 19 + 10 34

donne 13 + 8 20

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Indice di massa corporea / 1

18%

15%

20%

25%

2006

0%

5%

10%

15%

Obesi

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Indice di massa corporea / 2

Regioni Genere IMC (kg/ m2) Obesi (%)

Nord-Ovest uomini 26 + 4 15

donne 25 + 5 16

Nord-Est uomini 27 + 4 19

donne 26 + 5 18

2006

donne 26 + 5 18

Centro uomini 27 + 3 16

donne 26 + 5 19

Sud e Isole uomini 27 + 4 19

donne 28 + 5 31

Fonte: Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

Nella popolazione femminile :

� I.A. maggior fattore di rischio CV

� principale causa di morte C.V.

� 24% prevalenza

Burt V.L., Whelton et al., Hypertension 25: 305,1995

Huang Z.,Willett W.C.,Manson J.E., Ann. Internal Med. 128:81,1998

� terapia estroprogestinica

� gravidanza� gravidanza

� menopausa

Estroprogestinico :

• maggior rischio di I.A.

• rischio I.A. aumenta con l’età, durata d’uso e• rischio I.A. aumenta con l’età, durata d’uso e

B.M.I.

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

• I contraccettivi orali provocano una lieve ipertens ione in molte donne ma una stabile ipertensione nel 5% di e sse.

• Il rischio di complicanze CV è più evidente nei sog getti > 35 aa ed in quelle che fumano

• Dopo circa 6 mesi dalla sospensione della terapia c on e/p si ha un ritorno ai preesistenti valori pressor ie/p si ha un ritorno ai preesistenti valori pressor i

• Poco conosciuti i meccanismi fisiopatologici

• Gli estrogeni hanno azione di protezione sull’endot elio

• Stimolano la sintesi epatica di angiotensinogeno

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

• Associazione tra uso di E/P e stroke

• Nei soggetti ipertesi vi è maggior rischio di stroke e SCA in corso di assunzione di E/P

• Lo stroke trombotico è stato più volte segnalato nei soggetti che assumono E/P

• Maggior rischio di tromboembolismo venoso

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

Meccanismi fisiopatologici :

• incremento ponderale

• incremento di volume plasmatico

• ritenzione di sodio

• relativa insulino resistenza

• incremento sintesi epatica di angiotensinogeno

• iperattivazione del sistema renina angiotensina aldosterone (dose estrogeni correlata)

The effects of different formulations of oral contr aceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism

IF Godsland, D Crook, R Simpson, T Proudler, C Felton, B Lees, V Anyaoku, M Devenport, and V WynnIF Godsland, D Crook, R Simpson, T Proudler, C Felton, B Lees, V Anyaoku, M Devenport, and V Wynn

CONCLUSIONS. The appropriate dose and type of progestin may reduce the adverse effects of oral contraceptives on many metabolic markers of risk for coronary heart disease. Progestin-only formulations or combinations containing desogestrel or low-dose norethindrone were associated wtih the most favorable profiles.

Volume 323:1375-1381

November 15, 1990 Number 20

Volume 55 , Issue 5 , Pages 267-272 , Contraception

Estrogen and progestin components of oral contraceptives: Relationship to vascular disease

Bruce R. Carr, Howard Ory

Volume 172 , Issue 2 , Atherosclerosis

Pages 281-286 (February 2004)

Third generation oral contraceptive use and

• Riduzione dosaggio estrogeni (meno di 20 microgrammi )

• Progestinici diversi con azione favorevole sul metabolismo lipidico < LDL > HDL

Third generation oral contraceptive use and cardiovascular risk factors

Angela Döring, Margit Fröhlich, Hannelore Löwel, Wolfgang Koenig

2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ESH ESC

� Incremento del rischio C.V.

� Ulteriore incremento nei sogg. ipertesi

di eventi C.V. maggiori

� Prudenza prescrittiva

� Adeguata azione educazionale di controllo dei fatto ri di rischio

� Periodica automisurazione

� terapia estroprogestinica

� gravidanza

� menopausa

P.A. misurata con MAP 24 H nella gravidanza fisiologica

RPT

• Ipertensione in gravidanza rimane la maggior causa di morbilità materna, fetale e neonatale

• La sua definizione non è uniforme

• Attualmente si preferisce una definizione basato su un valore pressorio soglia ( 139/89 mmHg) corretto per un valore pressorio soglia ( 139/89 mmHg) corretto per periodo gestazionale - < 120/75 mmHg sino al 2 trimestre

- < 130/80 mmHg nel 3^ trimestre

• La diagnosi deve essere basata su almeno due misurazioni di elevati valori pressori

• Il MAP 24/h ha dimostrato la sua superiorità sulle misurazioni convenzionali

PA :

� fino al 2^ trimestre < 120/75

� nel 3^ trimestre < 130/80

� Ipertensione gestazionale

� Ipertensione cronica� Ipertensione cronica

� Preeclampsia (2%)

ABPM :

• Profilo pressorio aderente

• Metodica sensibile ed oggettiva - congruo numero di rilevazioni

- valutazione variabilità

- variazione nictemerale

- white coat hypertension

• Indicatori : BP load - % di valori oltre soglia diurni e notturni• Indicatori : BP load - % di valori oltre soglia diurni e notturni

indice iperbarico – area sottesa alla curva di eccesso

sopra i limiti tempo specifici

identifica il sottogruppo di pz. affette da ipertensione

gestazionale non diagnosticata perché caratterizzata da

valori di indice di carico ancora compresi nella normalità

• Devices validati per l’uso in gravidanza

Pattern pressori in gravidanza :

• Indentificazione dei trend in specifiche condizioni

- Donne normotese

pressione si riduce sign.dopo la 20 sett.

alzandosi il giorno del parto

- White coat hypertension

-Ipert. gest. diagnosticata stabile sino alla

non diagnosticata (< 140/90 ma con ind. iperbarico ) 20 sett. poi alla

preeclampsia 22 sett.

- Misurazione “office” non permette di identificare queste coorti

Hermoda R.C, Ayala D.E. Hypertension 38: 723,2001

Differenze nella PA, sistematicamente misurata durante il periodo gestazionale, tra gruppi di donne in gravidanza mediante MAP 48 ore

Assenza di differenze nella misurazione “office” della PA ottenuta al tempo del monitoraggio ambulatoriale in gruppi di donne in gravidanza durante il periodo gestazionale

� terapia estroprogestinica

� gravidanza� gravidanza

� menopausa

• Menopausa - insufficienza ovarica

- deficit relativo di estrogeni

- riduzione dell’estradiolo

- incremento dell’estrone (prodotto da

adipociti per conversione dell’androstenedione)

I valori pressori si eguagliano all’uomo - prolattina

- estrogeni

- progesterone

• Estrogeni

Sistema renina angiotensina

Incremento renina plasmatica

• Maggior sensibilità al NaCl introdotto con la dieta

• Attivazione del s. n. simpatico – incremento noradrenalina

• Modificazioni reologiche

• Modificazioni del sistema di conduttanza

• Terapia ormonale sostitutiva (Studio PEPI)

875 donne normotese in fase post menopausale

- da analisi bivariata non differenze tra PA pre e post

trattamento

- dopo correzione dati per – fumo, livello socio-econimico

dislipidemia, diabete, CVDdislipidemia, diabete, CVD

-tendenza a sviluppare ipertensione > 25% nonostante

che la terapia estrogenica aumenti la vasodilatazione,

migliori la compliance arteriosa con incremento di NO e PG

• Non ancora studi prospettici ampi e definitivi in soggetti ipertesi

Manhem K. Hypertension in post-menopausal women J. Hum. Hypert., Berlin, Springler-velag, 1994 p. 3

Estrogeni ed endotelio

Taddei S. et alt., Hypertension 28:276,1996

Grostein F., Stampfer M. Prog. Cardiovasc. Dis. 38: 199,1995

Grostein F., Stampfer M. Prog. Cardiovasc. Dis. 38: 199,1995

• E’ confermato che la terapia ormonale sostitutiva, intrapresa precocemente, prevenendo l’incremento ponderale post-menopausale e regolando il metabolismo lipidico, riduce il rischio CV

95

175 177

113

131

169

100

120

140

160

180

200

n 516 f. age 65 sd 12,23 r.

n 563 m. age 64,7 sd 13,3 y.

Patients (n 1079)

712

33

15

18

54

71

1

55

0

20

40

60

80

100

<20 20/29 30/39 40/49 50/59 60/69 70/79 80/89 >90

AgeHypertension and Vasc. Disease Unit

40

50

60

70

80

Indication

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovasc. risk

2 Cardiological syntoms

n 563 male

<19 20/29 30/39 40/49 50/5960/69 70/79 80/89

>90

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovasc. risk2 Cardiological syntoms

1 Neurological syntoms

0

10

20

30

Age

1 Neurological syntoms

Hypertension and Vasc. Disease Unit

60

80

100

120

Indication

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovascular risk

2 Cardiological syntoms

n 516 fem.

20/2930/39

40/4950/59

60/6970/79

80/89

5 Aspecific syntoms

4 Neurological disease

3 Cardiovascular risk

2 Cardiological syntoms

1 Neurological syntoms

0

20

40

age

1 Neurological syntoms

Hypertension and Vasc. Disease Unit

50

60

70

80

90

100

%

Atherosclerotic lesionn 563 male - n 516 female

a : normalyb : intima-media thickness c : isolated plain plaqued : multiple plain lesionse : isolated lesion st. < 70%f : isolated lesions st. > 70%g : multiple lesions. st. < 50% h : multiple lesions st. 50-70%i : multiple lesions st. > 70%l : morfological abnormalitym : int. car.obstruction

a b c d e f g h i l m

S 1

S 2

0

10

20

30

40

50%

male

female

Hypertension andVasc. Disease Unit