Post on 06-Feb-2021
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E TRATTAMENTI CHIRURGICI E TRATTAMENTI CHIRURGICI
NEL TUMORE DEL COLON E DEL NEL TUMORE DEL COLON E DEL RETTORETTO
Dott. Mauro SantarelliDott. Mauro SantarelliChirurgia generale Chirurgia generale 4 4
Città della Salute e della Scienza di Torino Città della Salute e della Scienza di Torino
COLONCOLON
Sono la stessa cosa?Sono la stessa cosa?Possiamo studiarli nello stesso modo?Possiamo studiarli nello stesso modo?Possiamo trattarli nello stesso modo?Possiamo trattarli nello stesso modo?
RETTORETTO
DIAGNOSIDIAGNOSI
OBIETTIVO: “che tutti i pazienti che presentanosintomatologia di sospetta natura neoplastica possano poteraccedere alla visita specialistica entro e non oltre le duesettimane dal primo contatto con i servizi ed avere unadiagnosi definitiva entro e non oltre un mese” ……….. by NHS
ReferralReferral GuidelinesGuidelines for for SuspectedSuspected CancerCancer. . ConsultationConsultation document.document.19991999, , DptDpt Health,LondonHealth,London
DIAGNOSIDIAGNOSIQuali strumenti diagnostici?Quali strumenti diagnostici?
AnamnesiAnamnesi eded EsameEsame ObiettivoObiettivoRicercaRicerca sanguesangue occultoocculto nellenelle fecifeciEndoscopiaEndoscopia
EmatochimiciEmatochimici:: Emocromo,Emocromo, CEA,CEA, CreCreRxRx ToraceTorace vsvs TACTAC ToraceToraceETGETG AddomeAddome vsvs TACTAC AddomeAddome
RMNRMN PelvicaPelvicaEcoendoscopiaEcoendoscopia
DIAGNOSIDIAGNOSI
•• FamiliaritàFamiliarità 55--1010%%•• ParentiParenti didi primoprimo gradogrado hannohanno ilil doppiodoppio didi probabilitàprobabilità
RED FLAGSemorragia rettale persistente senza sintomi anali in pazienti eta ̀ > 65
anni e nessuna evidenza di patologia anale benigna
emorragia rettale e /o cambiamento delle abitudini intestinali per almeno6 settimane
modifiche recenti nelle abitudini intestinali con feci poco formate e/oaumento della frequenza della defecazione, persistente per piu ̀ di 6 settimaneanemia sideropriva con Hb < 10 g/dl senza causa evidente massa rettaleevidenziabile alla esplorazione rettale o massa addominale palpabile
Anamnesi
DIAGNOSIDIAGNOSI
DIAGNOSIDIAGNOSI
• Esplorazione rettaleRetto: dimensione, % circonferenza, posizione radiale, morfologia,livello, fissità.
• Deve essere sempre eseguita, specie in caso di storia diemorroidi. Meno del 10% dei CCR si trovano nei 7-8 cmraggiungibili dal dito esploratore.
• Accuratezza dal 58-88% sul T
Esame Obiettivo
DIAGNOSIDIAGNOSI
• Ricerca sangue occulto nelle feci (SOF).
• Sigmoidoscopia (rettoscopia)
• Colonscopia
• Colonscopia Virtuale ?
SCREENINGSCREENING
DIAGNOSIDIAGNOSI
• Sino al cieco, in condizioni adeguata di pulizia
• Se non possibile: colonoscopia virtuale (angolature, stenosi, dolore)
• Le lesioni (principali o sincrone) identificate nel corso della colonscopia eche per le caratteristiche appaiono di possibile trattamento endoscopico concriteri di radicalità, possono essere trattate nel corso dell'esame stesso o inuna seduta successiva
L’endoscopia d'urgenza è da considerare in caso di emorragia e,nell'occlusione, se si prospetta la possibilità di posizionamento di protesidecompressiva. E' controindicata in caso di perforazione dimostrata o sospetta.
COLONSCOPIACOLONSCOPIA
DIAGNOSIDIAGNOSI
EsameEsame ObiettivoObiettivoEmatochimiciEmatochimiciRxRx toracetorace--addomeaddome
Occlusione Occlusione
DEA PSDEA PS
TAC Addome TAC Addome
Sala OperatoriaSala Operatoria Ricovero Ricovero
Non Occlusione/Hb stabileNon Occlusione/Hb stabile ColonscopiaColonscopia
ColonscopiaColonscopia
DimessoDimesso
Protesi?Protesi?
DIAGNOSIDIAGNOSI
•• Anamnesi,Anamnesi, EsameEsame Obiettivo,Obiettivo, ricercaricerca sanguesangue occultooccultoAmbulatorioAmbulatorio
•• EmatochimiciEmatochimici:: Emocromo,Emocromo, CEA,CEA, CreCre
COLONSCOPIACOLONSCOPIA + biopsia/exeresi+ biopsia/exeresi
PolipoPolipoAsportatoAsportatoBiopsia?Biopsia?
MassaMassaBiopsiaBiopsia
DIAGNOSIDIAGNOSI
• Il CRC origina in oltre il 90% dei casi da un precursore focale,l’adenoma o polipo adenomatoso (peduncolato o sessile)
POLIPI
DIAGNOSIDIAGNOSI
DisplasiaDisplasia:: lieve,lieve, moderata,moderata, gravegrave
Esame Istologico su Esame Istologico su exeresiexeresi di di polipopolipo sessile o sessile o peduncolatopeduncolato
FollowFollow--upup endoscopicoendoscopico
DIAGNOSIDIAGNOSIEsame Istologico su Esame Istologico su exeresiexeresi di di polipopolipo sessile o sessile o
peduncolatopeduncolato
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
BassoBasso rischiorischio FollowFollow--up (entroup (entro1 1 anno)anno)
Alto rischioAlto rischio Chirurgia Chirurgia resettivaresettiva
Adenocarcinoma
ColicaColicaresezioniresezioni
RettoRettoRARRAR
ChirurgiaChirurgia transanaletransanale
DIAGNOSIDIAGNOSIEsame Istologico su Esame Istologico su biopsiabiopsia di di polipopolipo sessile o sessile o
peduncolatopeduncolato ??????
AsportabileAsportabile
NonNon asportabileasportabile ChirurgiaChirurgia
Exeresi endoscopicaExeresi endoscopica
Exeresi Exeresi endoscopicaendoscopica??AsportabileAsportabile/basso/basso rischiorischio
NonNon asportabile/altoasportabile/alto rischiorischio ChirurgiaChirurgia
DisplasiaDisplasia
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
DIAGNOSIDIAGNOSIEsame Istologico su biopsia di Esame Istologico su biopsia di massamassa
ChirurgiaChirurgiaDisplasiaDisplasia lieve,lieve, moderata,moderata, gravegrave
AdenocarcinomaAdenocarcinoma StadiazioneStadiazione
ChirurgiaChirurgia Terapia MedicaTerapia Medica
DIAGNOSIDIAGNOSI
LoLo scoposcopo èè giungeregiungere unun TNMTNM preoperatoriopreoperatorio ilil piùpiù precisopreciso possibilepossibile
COLONCOLON:: qualsiasiqualsiasi TT--NN :: chirurgiachirurgiaMM:: valutazionevalutazione GICGIC perper eventualeeventuale CTCT didi conversioneconversione
RETTORETTO:: TT11--TT22,, NN00,, MM00:: chirurgiachirurgiaTT33--TT44,, N+,M+N+,M+:: GICGIC perper eventualeeventuale TerapiaTerapia neoadiuvanteneoadiuvante
STADIAZIONESTADIAZIONE
DIAGNOSIDIAGNOSI
STADIAZIONESTADIAZIONE
TNMTNM
DIAGNOSIDIAGNOSI
CEACEA
RxRx ToraceTorace vsvs TACTAC ToraceTorace
ETGETG AddomeAddome vsvs TACTAC AddomeAddome
COLONCOLON RETTORETTO
CEACEA
TACTAC ToraceTorace
TACTAC AddomeAddome
RMNRMN pelvicapelvica
EcoendoscopiaEcoendoscopia
DIAGNOSIDIAGNOSIEcoendoscopiaEcoendoscopia oo RMNRMN endorettaleendorettaleDiscriminareDiscriminare tratra cTcT11 smsm11--smsm22 ee smsm33
RMNRMN discriminadiscrimina benebene tratra TT33--TT44
T3N0T3N0 del retto medio con limitata idel retto medio con limitata invasione del nvasione del mesorettomesoretto
TT2 2 con possibile Ncon possibile N11
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
§§ RadicalitàRadicalità oncologicaoncologica
§§ MorbilitàMorbilità accettabileaccettabile
§§ AdeguatiAdeguati risultatirisultati funzionalifunzionali
§§ BuonaBuona qualitàqualità didi vitavita
ObiettiviObiettivi del trattamento chirurgicodel trattamento chirurgico
•• CircaCirca lolo 8080%% deidei pazientipazienti concon CCRCCR èè sottopostosottoposto adad interventointerventochirurgicochirurgico
•• 2020%% inin urgenzaurgenza
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
• Risolvere unicamente la complicanza, rinviando lacura delle neoplasia
• Curare contemporaneamente la complicanza e laneoplasia.
ObiettiviObiettivi del trattamento chirurgicodel trattamento chirurgico
URGENZAURGENZA
•• OcclusioneOcclusione•• PeritonitePeritonite dada perforazioneperforazione•• EmorragiaEmorragia
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
GliGli interventiinterventi palliativipalliativi devonodevono permetterepermettere l’alimentazionel’alimentazione ee lala canalizzazionecanalizzazionedeldel pazientepaziente attraversoattraverso ilil confezionamentoconfezionamento didi byby--passpass entericienterici oo stomiestomiederivativederivative (ileo(ileo-- oo colostomie)colostomie)..
PalliativiPalliativi
IleostomiaIleostomia ColostomiaColostomia
TRATTAMENTOTRATTAMENTOCOLONCOLON--RETTORETTO
LaparoscopicaLaparoscopica
LaparotomicaLaparotomica
••MORTALITYMORTALITY 00--22 %% NONO DIFFDIFF..••MORBIDITYMORBIDITY 2020--3737%% NONO DIFFDIFF..••ANASTOMOTICANASTOMOTIC LEAKLEAK 33--1717%% NONO DIFFDIFF..••BLOODBLOOD LOSSLOSS LTMELTME > OTMEOTME••GG..II.. RECOVERYRECOVERY LTMELTME
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
COLONCOLON
EmicolectomiaEmicolectomia destradestraResezione del trasversoResezione del trasverso
EmicolectomiaEmicolectomia sinistrasinistra
>12 Ln>12 LnMargini di resezione 5Margini di resezione 5--10 cm10 cm
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
§§ RadicalitàRadicalità oncologicaoncologica
§§ MorbilitàMorbilità accettabileaccettabile
§§ AdeguatiAdeguati risultatirisultati funzionalifunzionali
§§ BuonaBuona qualitàqualità didi vitavita
ObiettiviObiettivi del trattamento chirurgicodel trattamento chirurgico
TerapiaTerapia NNeoadiuvanteeoadiuvante??•• TNMTNM
RETTORETTO
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
LAR (Low Anterior Resection, resezione anteriore del retto), con PME (neitumori del retto superiore) o con TME (nei tumori del retto medio-inferiore);
RETTORETTO
TRATTAMENTOTRATTAMENTOValutazione della resezione chirurgica
RETTORETTO
•• MargineMargine circonferenzialecirconferenziale•• MargineMargine distaledistale
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
•• MORTALITY MORTALITY 22--77%%•• MORBIDITY MORBIDITY 2626--5353%%•• TEMPORARY STOMA TEMPORARY STOMA 5050--100100%%•• DEFINITIVE STOMA DEFINITIVE STOMA 55--3030%%•• SEXUAL DYSFUNCTIONS SEXUAL DYSFUNCTIONS 1010--5252%%•• URINARY DISFUNCTIONS URINARY DISFUNCTIONS 55--2727%%
TMETME
TME for TME for rectalrectal cancercancer::LiteratureLiterature ReviewReview 20002000--1010
TRATTAMENTOTRATTAMENTOAPR (Abdominoperineal Resection) nei tumori del retto basso
RETTORETTO
•• QuandoQuando ilil marginemargine distaledistale ee
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
Incidenza e sede della recidiva in 91 APR curative
APRAPR
stage n local only local and distant distant only
I 34 0 0 3
II 26 2 0 2
III 31 3 2 11
Total (%) 91 5(5) 4(4) 16(18)
Dis Colon Rectum 2003; 46: 867Dis Colon Rectum 2003; 46: 867--7474
TRATTAMENTOTRATTAMENTO• Nei tumori T1N0 (a basso rischio) del retto medio-inferiore nella porzione
anteriore e di tutto il retto nella porzione posteriore, può essere presa inconsiderazione la TEM; in casi selezionati può anche essere presa inconsiderazione l’escissione transanale.
• Palliazione in T2-T3 (pazienti ad elevato rischio)
RETTORETTO
Grazie