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INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E TRATTAMENTI CHIRURGICI E TRATTAMENTI CHIRURGICI

NEL TUMORE DEL COLON E DEL NEL TUMORE DEL COLON E DEL RETTORETTO

Dott. Mauro SantarelliDott. Mauro SantarelliChirurgia generale Chirurgia generale 4 4

Città della Salute e della Scienza di Torino Città della Salute e della Scienza di Torino

COLONCOLON

Sono la stessa cosa?Sono la stessa cosa?Possiamo studiarli nello stesso modo?Possiamo studiarli nello stesso modo?Possiamo trattarli nello stesso modo?Possiamo trattarli nello stesso modo?

RETTORETTO

DIAGNOSIDIAGNOSI

OBIETTIVO: “che tutti i pazienti che presentanosintomatologia di sospetta natura neoplastica possano poteraccedere alla visita specialistica entro e non oltre le duesettimane dal primo contatto con i servizi ed avere unadiagnosi definitiva entro e non oltre un mese” ……….. by NHS

ReferralReferral GuidelinesGuidelines for for SuspectedSuspected CancerCancer. . ConsultationConsultation document.document.19991999, , DptDpt Health,LondonHealth,London

DIAGNOSIDIAGNOSIQuali strumenti diagnostici?Quali strumenti diagnostici?

AnamnesiAnamnesi eded EsameEsame ObiettivoObiettivoRicercaRicerca sanguesangue occultoocculto nellenelle fecifeciEndoscopiaEndoscopia

EmatochimiciEmatochimici:: Emocromo,Emocromo, CEA,CEA, CreCreRxRx ToraceTorace vsvs TACTAC ToraceToraceETGETG AddomeAddome vsvs TACTAC AddomeAddome

RMNRMN PelvicaPelvicaEcoendoscopiaEcoendoscopia

DIAGNOSIDIAGNOSI

•• FamiliaritàFamiliarità 55--1010%%•• ParentiParenti didi primoprimo gradogrado hannohanno ilil doppiodoppio didi probabilitàprobabilità

RED FLAGSemorragia rettale persistente senza sintomi anali in pazienti eta ̀ > 65

anni e nessuna evidenza di patologia anale benigna

emorragia rettale e /o cambiamento delle abitudini intestinali per almeno6 settimane

modifiche recenti nelle abitudini intestinali con feci poco formate e/oaumento della frequenza della defecazione, persistente per piu ̀ di 6 settimaneanemia sideropriva con Hb < 10 g/dl senza causa evidente massa rettaleevidenziabile alla esplorazione rettale o massa addominale palpabile

Anamnesi

DIAGNOSIDIAGNOSI

DIAGNOSIDIAGNOSI

• Esplorazione rettaleRetto: dimensione, % circonferenza, posizione radiale, morfologia,livello, fissità.

• Deve essere sempre eseguita, specie in caso di storia diemorroidi. Meno del 10% dei CCR si trovano nei 7-8 cmraggiungibili dal dito esploratore.

• Accuratezza dal 58-88% sul T

Esame Obiettivo

DIAGNOSIDIAGNOSI

• Ricerca sangue occulto nelle feci (SOF).

• Sigmoidoscopia (rettoscopia)

• Colonscopia

• Colonscopia Virtuale ?

SCREENINGSCREENING

DIAGNOSIDIAGNOSI

• Sino al cieco, in condizioni adeguata di pulizia

• Se non possibile: colonoscopia virtuale (angolature, stenosi, dolore)

• Le lesioni (principali o sincrone) identificate nel corso della colonscopia eche per le caratteristiche appaiono di possibile trattamento endoscopico concriteri di radicalità, possono essere trattate nel corso dell'esame stesso o inuna seduta successiva

L’endoscopia d'urgenza è da considerare in caso di emorragia e,nell'occlusione, se si prospetta la possibilità di posizionamento di protesidecompressiva. E' controindicata in caso di perforazione dimostrata o sospetta.

COLONSCOPIACOLONSCOPIA

DIAGNOSIDIAGNOSI

EsameEsame ObiettivoObiettivoEmatochimiciEmatochimiciRxRx toracetorace--addomeaddome

Occlusione Occlusione

DEA PSDEA PS

TAC Addome TAC Addome

Sala OperatoriaSala Operatoria Ricovero Ricovero

Non Occlusione/Hb stabileNon Occlusione/Hb stabile ColonscopiaColonscopia

ColonscopiaColonscopia

DimessoDimesso

Protesi?Protesi?

DIAGNOSIDIAGNOSI

•• Anamnesi,Anamnesi, EsameEsame Obiettivo,Obiettivo, ricercaricerca sanguesangue occultooccultoAmbulatorioAmbulatorio

•• EmatochimiciEmatochimici:: Emocromo,Emocromo, CEA,CEA, CreCre

COLONSCOPIACOLONSCOPIA + biopsia/exeresi+ biopsia/exeresi

PolipoPolipoAsportatoAsportatoBiopsia?Biopsia?

MassaMassaBiopsiaBiopsia

DIAGNOSIDIAGNOSI

• Il CRC origina in oltre il 90% dei casi da un precursore focale,l’adenoma o polipo adenomatoso (peduncolato o sessile)

POLIPI

DIAGNOSIDIAGNOSI

DisplasiaDisplasia:: lieve,lieve, moderata,moderata, gravegrave

Esame Istologico su Esame Istologico su exeresiexeresi di di polipopolipo sessile o sessile o peduncolatopeduncolato

FollowFollow--upup endoscopicoendoscopico

DIAGNOSIDIAGNOSIEsame Istologico su Esame Istologico su exeresiexeresi di di polipopolipo sessile o sessile o

peduncolatopeduncolato

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

BassoBasso rischiorischio FollowFollow--up (entroup (entro1 1 anno)anno)

Alto rischioAlto rischio Chirurgia Chirurgia resettivaresettiva

Adenocarcinoma

ColicaColicaresezioniresezioni

RettoRettoRARRAR

ChirurgiaChirurgia transanaletransanale

DIAGNOSIDIAGNOSIEsame Istologico su Esame Istologico su biopsiabiopsia di di polipopolipo sessile o sessile o

peduncolatopeduncolato ??????

AsportabileAsportabile

NonNon asportabileasportabile ChirurgiaChirurgia

Exeresi endoscopicaExeresi endoscopica

Exeresi Exeresi endoscopicaendoscopica??AsportabileAsportabile/basso/basso rischiorischio

NonNon asportabile/altoasportabile/alto rischiorischio ChirurgiaChirurgia

DisplasiaDisplasia

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

DIAGNOSIDIAGNOSIEsame Istologico su biopsia di Esame Istologico su biopsia di massamassa

ChirurgiaChirurgiaDisplasiaDisplasia lieve,lieve, moderata,moderata, gravegrave

AdenocarcinomaAdenocarcinoma StadiazioneStadiazione

ChirurgiaChirurgia Terapia MedicaTerapia Medica

DIAGNOSIDIAGNOSI

LoLo scoposcopo èè giungeregiungere unun TNMTNM preoperatoriopreoperatorio ilil piùpiù precisopreciso possibilepossibile

COLONCOLON:: qualsiasiqualsiasi TT--NN :: chirurgiachirurgiaMM:: valutazionevalutazione GICGIC perper eventualeeventuale CTCT didi conversioneconversione

RETTORETTO:: TT11--TT22,, NN00,, MM00:: chirurgiachirurgiaTT33--TT44,, N+,M+N+,M+:: GICGIC perper eventualeeventuale TerapiaTerapia neoadiuvanteneoadiuvante

STADIAZIONESTADIAZIONE

DIAGNOSIDIAGNOSI

STADIAZIONESTADIAZIONE

TNMTNM

DIAGNOSIDIAGNOSI

CEACEA

RxRx ToraceTorace vsvs TACTAC ToraceTorace

ETGETG AddomeAddome vsvs TACTAC AddomeAddome

COLONCOLON RETTORETTO

CEACEA

TACTAC ToraceTorace

TACTAC AddomeAddome

RMNRMN pelvicapelvica

EcoendoscopiaEcoendoscopia

DIAGNOSIDIAGNOSIEcoendoscopiaEcoendoscopia oo RMNRMN endorettaleendorettaleDiscriminareDiscriminare tratra cTcT11 smsm11--smsm22 ee smsm33

RMNRMN discriminadiscrimina benebene tratra TT33--TT44

T3N0T3N0 del retto medio con limitata idel retto medio con limitata invasione del nvasione del mesorettomesoretto

TT2 2 con possibile Ncon possibile N11


§§ RadicalitàRadicalità oncologicaoncologica

§§ MorbilitàMorbilità accettabileaccettabile

§§ AdeguatiAdeguati risultatirisultati funzionalifunzionali

§§ BuonaBuona qualitàqualità didi vitavita

ObiettiviObiettivi del trattamento chirurgicodel trattamento chirurgico

•• CircaCirca lolo 8080%% deidei pazientipazienti concon CCRCCR èè sottopostosottoposto adad interventointerventochirurgicochirurgico

•• 2020%% inin urgenzaurgenza


• Risolvere unicamente la complicanza, rinviando lacura delle neoplasia

• Curare contemporaneamente la complicanza e laneoplasia.


URGENZAURGENZA

•• OcclusioneOcclusione•• PeritonitePeritonite dada perforazioneperforazione•• EmorragiaEmorragia


GliGli interventiinterventi palliativipalliativi devonodevono permetterepermettere l’alimentazionel’alimentazione ee lala canalizzazionecanalizzazionedeldel pazientepaziente attraversoattraverso ilil confezionamentoconfezionamento didi byby--passpass entericienterici oo stomiestomiederivativederivative (ileo(ileo-- oo colostomie)colostomie)..

PalliativiPalliativi

IleostomiaIleostomia ColostomiaColostomia

TRATTAMENTOTRATTAMENTOCOLONCOLON--RETTORETTO

LaparoscopicaLaparoscopica

LaparotomicaLaparotomica

••MORTALITYMORTALITY 00--22 %% NONO DIFFDIFF..••MORBIDITYMORBIDITY 2020--3737%% NONO DIFFDIFF..••ANASTOMOTICANASTOMOTIC LEAKLEAK 33--1717%% NONO DIFFDIFF..••BLOODBLOOD LOSSLOSS LTMELTME > OTMEOTME••GG..II.. RECOVERYRECOVERY LTMELTME


COLONCOLON

EmicolectomiaEmicolectomia destradestraResezione del trasversoResezione del trasverso

EmicolectomiaEmicolectomia sinistrasinistra

>12 Ln>12 LnMargini di resezione 5Margini di resezione 5--10 cm10 cm


§§ RadicalitàRadicalità oncologicaoncologica

§§ MorbilitàMorbilità accettabileaccettabile

§§ AdeguatiAdeguati risultatirisultati funzionalifunzionali

§§ BuonaBuona qualitàqualità didi vitavita


TerapiaTerapia NNeoadiuvanteeoadiuvante??•• TNMTNM

RETTORETTO


LAR (Low Anterior Resection, resezione anteriore del retto), con PME (neitumori del retto superiore) o con TME (nei tumori del retto medio-inferiore);

RETTORETTO

TRATTAMENTOTRATTAMENTOValutazione della resezione chirurgica

RETTORETTO

•• MargineMargine circonferenzialecirconferenziale•• MargineMargine distaledistale


•• MORTALITY MORTALITY 22--77%%•• MORBIDITY MORBIDITY 2626--5353%%•• TEMPORARY STOMA TEMPORARY STOMA 5050--100100%%•• DEFINITIVE STOMA DEFINITIVE STOMA 55--3030%%•• SEXUAL DYSFUNCTIONS SEXUAL DYSFUNCTIONS 1010--5252%%•• URINARY DISFUNCTIONS URINARY DISFUNCTIONS 55--2727%%

TMETME

TME for TME for rectalrectal cancercancer::LiteratureLiterature ReviewReview 20002000--1010

TRATTAMENTOTRATTAMENTOAPR (Abdominoperineal Resection) nei tumori del retto basso

RETTORETTO

•• QuandoQuando ilil marginemargine distaledistale ee


Incidenza e sede della recidiva in 91 APR curative

APRAPR

stage n local only local and distant distant only

I 34 0 0 3

II 26 2 0 2

III 31 3 2 11

Total (%) 91 5(5) 4(4) 16(18)

Dis Colon Rectum 2003; 46: 867Dis Colon Rectum 2003; 46: 867--7474

TRATTAMENTOTRATTAMENTO• Nei tumori T1N0 (a basso rischio) del retto medio-inferiore nella porzione

anteriore e di tutto il retto nella porzione posteriore, può essere presa inconsiderazione la TEM; in casi selezionati può anche essere presa inconsiderazione l’escissione transanale.

• Palliazione in T2-T3 (pazienti ad elevato rischio)

RETTORETTO

Grazie

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