Post on 27-Jun-2020
IL TRIAGE IN RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
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•Strumento disegnato per stratificare pazienti in sottogruppi secondo la severitàdelle condizioni cliniche-funzionali e all’intensità delle cure respiratorie richieste.•Focalizzato sulla storia clinica e sull’esame obiettivo utilizzando itemsprestabiliti.
TRIAGE = SMISTAMENTOTRIAGE = SMISTAMENTO
TRIAGE(SCELTA, SMISTAMENTO)
POPOLAZIONEESAMINATAGRUPPO D
GRUPPO A
GRUPPO C
GRUPPO B
TRIAGE Primo Soccorso
2<90>160<55>100<90Coma
1Soporoso
1151-16091-10090-94Agitato
090-15055-9094-100Cosciente
PUNTEGGIOPA.sist.F.C.SaO2COSCIENZA
NEROMORTO
VERDE 10-30 minuti
GIALLO 1-45-10 minuti
ROSSO 5-8Immediato
La gravitàpregiudica la tempistica di intervento
Al triage valutativo possono essere associati:
criteri di inclusione/esclusione alle cure
algoritmi che valutano segni e sintomi respiratori usati per prescrivere specifici trattamenti (protocolli di accesso alle cure)
TRIAGE = SMISTAMENTOTRIAGE = SMISTAMENTO
TRIAGE(SCELTA, SMISTAMENTO)
IL PAZIENTE HA LE CARATTERISTICHE per A?
ESEGUI IL TRATTAMENTO A
IL PAZIENTE HA LE CARATTERISTICHE per B ?
NO
NO
RIVALUTA
SI
NO
TRIAGE = VALUTAZIONE
PROTOCOLLO = TRATTAMENTO
00 11 22 33 44 SSccoorreeCCoonnccoommiittaannttddiisseeaasseess
NNoo ddiisseeaasseess OOnnee ddiisseeaassee TTwwoo oorr mmoorreeddiisseeaasseess
PPoossttuurreess OOnn ffoooott wwiitthhoouutthheellpp
OOnn ffoooott wwiitthh hheellpp OOnnllyy ssiittttiinngg ppoossiittiioonn SSiittttiinngg ffoorr oonnllyyppaarrtt ooff tthhee ddaayy
MMoovveemmeennttss IInnddeeppeennddeenntt MMiinniimmaall aassssiissttaannccee MMooddeerraatteeaassssiissttaannccee
TToottaallllyy ddeeppeennddeenntt
GGaaiitt NNoorrmmaall WWiitthh ssttooppss WWiitthh hheellpp WWiitthh aassssiissttaannccee WWhheeeell--cchhaaiirrAAccttiivviittyy ooffpprreevviioouuss ddaaiillyylliivviinngg
WWiitthhoouutt lliimmiittaattiioonnss GGoo oouuttddoooorr,,ddyyssppnneeaa dduurriinnggwwaallkkiinngg
HHoommee--bboouunndd((cchhaaiirr oorr bbeedd))
Total score (range 2 as min to 16 as max) =
Total score PROTOCOL
≤ 3 A4-9 B> 9 C
Additional respiratory cares prescription
00 11 22 33 44 Respiratory care
RReecceennttssuurrggeerryy oorrddiiaapphhrraaggmmddeeffeeccttss
NNoo ssuurrggeerryy GGeenneerraallssuurrggeerryy
AAbbddoommiinnaallssuurrggeerryy
AAbbddoommiinnaallssuurrggeerryy aannddddiiaapphhrraaggmmiippoommoobbiilliittyy
TThhoorraacciicc ssuurrggeerryyaanndd//oorr ddiiaapphhrraaggmmppaallssyy
IIff >> 22:: tthhrreesshhoollddaanndd//oorr iinncceennttiivveessppiirroommeettrryy
RReessppiirraattoorryymmuusscclleessttrreennggtthh
MMIIPP nnoorrmmaall oorr>> 6600%%
MMIIPP6600 >>8800
MMIIPP3300 >> 6600
MMIIPP3300 >> 5500
IIff ≥≥ 33:: tthhrreesshhoolldd
AAbbiilliittyy ttooccoouugghh
SSttrroonngg,,ssppoonnttaanneeoouuss,,nnoonn--pprroodduuccttiivvee
WWeeaakk,, nnoonn--pprroodduuccttiivvee
SSttrroonngg,,pprroodduuccttiivvee((bbrroonncchhiieeccttaassiiss))
WWeeaakk,,pprroodduuccttiivvee oorrwweeaakk wwiitthh rroonncchhii
NNoo ssppoonnttaanneeoouussccoouugghh oorrnneecceessssiittyy ttoossuuccttiioonn
IIff ≥≥ 22:: aassssiisstteedd ccoouugghh((IIPPPPBB,, ppeerrccuussssiioonn,,vviibbrraattiioonn))
OOxxyymmeettrryydduurriinnggeexxeerrcciissee
NNoorrmmaall SSaattOO229900%% << 8855%%
SSaattOO22<< 8855%%
DDeessaattuurraattiioonn aafftteerrmmiinniimmaallmmoovveemmeennttss
IIff ≥≥ 33:: ooxxyyggeenn dduurriinnggeexxeerrcciisseess
CHART ASSESSMENT FOR PULMONARY REHABILITATION
YES NOPaO2 > 60 mmHg or Sat O2 > 90%Systolic artery pressure 90>180 (Dyastolic artery pressure 50>100)Severe arrythmiasRespiratory rate < 35 a/minuteBody temperature < 37.5pH > 7.34
Assess patient if all the previous answers are YES
Vantaggi del Triage in UTIR
• per accettare/classificare uniformemente i malati (standardizzare i trattamenti a fini scientifici)
• per allocare correttamente i pazienti • per diminuire i costi
NO alla rigida applicazione di protocolli, SI al protocollo come linea guida
TRIAGE UTIRTRATTAMENTOTRATTAMENTO
TRATTAMENTO ATRATTAMENTO A ((OO--5 PUNTI )= 5 PUNTI )= 1010’’ esercizi esercizi callistenicicallistenici;;1010’’ deambulazione autonoma; 10deambulazione autonoma; 10’’ assistenza alla tosseassistenza alla tosse
TRATTAMENTO BTRATTAMENTO B (6(6--9 PUNTI )= 9 PUNTI )= 55’’ Assistenza alla tosseAssistenza alla tosse1515’’ Allineamento Allineamento posturaleposturale 1010’’ Esercizi Esercizi callistenicicallistenici
TRATTAMENTO CTRATTAMENTO C (10(10--12 PUNTI) = 12 PUNTI) = 2020’’ Esercizi di Esercizi di mobilizzazione passiva e attiva assistita mobilizzazione passiva e attiva assistita 1010’’ Assistenza alla tosse Assistenza alla tosse
TRIAGE UTIR GUSSAGO
0 5 10 15 20 25 30
INIZIO
FINE
N° pazienti
3° TR: 10-12
2°TR: 6-9
1°TR: 0-5
TRIAGE = INDICE DI OUTCOME ???
01
2
34
5
67
8
PUNTEGGIO MEDIO TRIAGE
INIZIO FINE
PT CHECONLUDONO ILTRATTAMENTO
DROP-OUT
TRIAGE RIABILITATIVO(outcome)
RR at rest and duringactivity
SpO2Secretion clearanceBreath Sound
Mobility
Range 6-15
>13
<13
Dimissione
Rivaluta
(Brooks D. Chest 200; 121, 2.)
CONCLUSIONICONCLUSIONI
LL’’uso di specifici protocolli guidati sulla base di uso di specifici protocolli guidati sulla base di punteggi valutativi (punteggi valutativi (triagetriage) in campo riabilitativo ) in campo riabilitativo determina:determina:
standardizzazione di trattamenti allstandardizzazione di trattamenti all’’interno di una interno di una stessa istituzionestessa istituzione
miglioramento degli miglioramento degli outcomeoutcome
riduzione di costi per trattamenti non necessaririduzione di costi per trattamenti non necessari
distrazione di compiti dai medici ai Terapisti della distrazione di compiti dai medici ai Terapisti della RiabilitazioneRiabilitazione
Physician order forbronchial hygiene
Does pt have indicationfor BH?
Reassesment patient’srespiratory care
Does pt requiresuction only?
Suction at timesintervals
Restrictive, low VC,acute relapse?
Contra IS, DB, CA
IPPB for a VT 25% greater than pt’ VC
YES
YES
YES
NO
NO
R.T.P.
Kollef MH CHEST 2000
Does pt followintructions ?
IS or DBC at times
IPPB
Does pt developa relapse?
Contra IPPB?
Continue
Inform physicianConsider alternative
YES
YES
NO
R.T.P. NO
YES
continue NO
Kollef MH CHEST 2000
VANTAGGI / SVANTAGGI TDPVANTAGGI
• Riduzione dei costi • Passaggio di alcune
mensioni mediche ai terapisti
• Miglioramento outcome (?)• Riduzione errori gestione
clinica• Migliorare efficacia delle
cure• Linea guida al trattamento
SVANTAGGI
• Difficoltànell’introduzione di nuove procedure
• Meno interazione tra medico-terapista
Protocollo Guidato di Svezzamento per il TDR
Ogni giorno il TDR valuta il paziente
Il paziente soddisfa i seguenti parametri?VE< 15L/min, FiO2< 60%, PEEP< 10 cmH20, cosciente e orientato
NO
SIIl paziente soddisfa i seguenti criteri?VE< 15L/min, FiO2< 40%, PEEP< 6 cmH20, FC< 140 bpm, PaO2/FiO2> 200; f/Vt,< 105,MIP>20cmH2O, FR< 25rpm, PH>7,35, Pasist >100 e <150, SatO2 >90%, Presenza del riflesso della tosse, assenza di aritmie, cosciente e orientato, no agitazione, non sedativi e vasopressori
NO
SITest del Respiro Spontaneo
Il paziente presenta i seguenti segni di distress respiratorio?f>35 rpm, SatO2< 90% respirando una FiO2 >40%, FC>145bpm o variazioni FC>20%, grave aritmia, PA sist >180 o <70 mmHg, agitazione , ansia, diaforesi
NO Estubazione o interruzione della VM se tracheo
SIIl paziente viene ricollegato alla VM ed inizia il protocollo di svezzamento prolungato con
A)PSV B)Cicli di RS
Time (hours)
Pro
babi
lity
to re
mai
n un
der M
V
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100
p<0.0001
Vitacca M. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 225-230
TRIAGE = SMISTAMENTOTRIAGE = SMISTAMENTO
I Therapist Driven Protocols:
evitano la prescrizione di trattamenti inappropriati ed in eccesso (Browning J etal., Respir Care, 1989; 34: 269; Stoller et al, Am J Respir Crit Care, 1998;158:1068; Kollef MJ et al, Chest 2000; 117:467)
possono ridurre i costi, migliorando l’allocazione ai trattamenti riabilitativi (Zibrak JD et al, N Engl J Med,1986; 315:292; KollefMJ et al, Crit Care Med, 1997:25:567