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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA:CRITICITÀ E STRUMENTI
PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
E CON LA COLLABORAZIONE DI:
Collana dei Documenti ARSDirettore responsabile: Francesco CiprianiRegistrazione REA Camera di Commercio di Firenze N. 562138Iscrizione Registro stampa periodica Cancelleria Tribunale di Firenze N. 5498del 19/06/2006ISSN stampa 1970-3244ISSN on-line 1970-3252
AutoriA cura di Silvia Forni1, Giovanna Paggi2, Andrea Vannucci1 e del Gruppo di lavoro
Stefania Veggi, Azienda Ospedaliera Universitaria Meyer Firenze•
Luca Bandettini, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze, come • rappresentante Italian Society for Surgical Endoscopy (ISSE)
Monia Valdinoci, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze, come • rappresentante Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche (ANOTE)
Giuliana Del Magro e Fabio Michelotti, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisa•
Beatrice Baroni e Carla Raddavero, Azienda Ospedaliera Universitaria Siena•
Marina Carlesi, Gennaro Fortezza, Marzia Nardi e Franco Pennacchi, Azienda Sanitaria Firenze•
Lucia Ortesi, AUSL 1 Massa e Carrara•
Monica Batisti, Ilaria Fiorini e Fortuna Solipano, AUSL 11 Empoli•
Maria Elvira Gianvanni, Alice Mutti e Fernanda Vannucci AUSL 12 Viareggio•
Ilaria Tarabori, Sabina Alessandri, AUSL 3 Pistoia•
Paola Da Massa Carrara AUSL 3 Pistoia, come rappresentante • Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED)
Daniela Accorgi ed Enrica Lacerenza, AUSL 4 Prato, come rappresentanti • Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere (ANIPIO)
Nadia Carretta, AUSL 5 Pisa •
Marcella Zingoni, AUSL 6 Livorno•
Stefania Fiaschi e Claudia Nocentini, AUSL 7 Siena•
Paola Meozzi, AUSL 8 Arezzo •
Silvia Del Naia, Patrizia Ghilli, Beatrice Pisani e Valeria Zampiga, AUSL 9 Grosseto •
Sara Albolino e Francesco Ranzani, Centro Gestione Rischio Clinico•
Valentina Molese, Fondazione Monasterio, come rappresentante • Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere (ANMDO)
1 Osservatorio Qualità ed Equità, Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana2 Centro Oncologico Fiorentino
Collaborazioni in ARS ToscanaCentro documentazione: Vania Sabatini e Rita Maffei
Segreteria organizzativa: Paola Serafi ni, Jessica Fissi
Revisione editoriale e impaginazione: Caterina Baldocchi
RingraziamentiMariangela Castagnoli e Cinzia Rivara per il contributo alla discussione e per i suggerimenti
AUTORI
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
INDICE
Presentazione 5Premessa 7Obiettivi 8Metodo di lavoro 8Risultati 10Proposte per il cambiamento 14Conclusioni 31Allegato A - Delibera istituzione del gruppo di lavoro 33Allegato B - Analisi dei dati dell'indagine su aspetti organizzativi e strutturali 37Allegato C - Analisi di 5 linee guida sul reprocessing degli endoscopi 41Bibliografi a essenziale 50Appendice A - Questionario su aspetti organizzativi e strutturali 51Appendice B - Checklist 55Appendice C - Checklist di autvalutazione 57Appendice D - Poster azioni per la sicurezza 59Appendice E - Modulo per la tracciabilità 61
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PRESENTAZIONE Questo documento contiene i risultati del lavoro condotto nel corso del 2012 sul tema del re processing in endoscopia digestiva e presentati in un incontro con i professionisti delle endoscopie digestive toscane dal titolo Analisi del reprocessing in endoscopia digestiva: criticità e strumenti per la sicurezza del percorso.Il risultato ottenuto risponde a due necessità manifestate dagli stessi professionisti: da un lato conoscere le evidenze derivanti dalla letteratura e defi nire le indicazioni di buona prassi; dall’altro disporre di strumenti operativi utili a guidare e gestire le buone pratiche professionali.Ciò che ha caratterizzato questo progetto è stato da un lato il coinvolgimento dei professionisti che in prima linea eseguono il reprocessing e condividono dunque attività e dall’altro la collaborazione con le istituzioni regionali e il diretto coinvolgimento di società scientifi che e associazioni professionaliCi auguriamo che Il lavoro condotto fi no ad oggi abbia contribuito a far crescere e organizzare le conoscenze su questo tema e che possa in seguito servire per diffonderle in tutta la regione Toscana.
Andrea Vannucci Coordinatore Osservatorio Qualità ed Equità Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
PRESENTAZIONE
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Testimonianza di Carla Raddavero, membro del gruppo di lavoro
“Sono un’infermiera del servizio di endoscopia dell'unità operativa complessa di gastroenterologia ed endoscopia digestiva dell'azienda ospedaliera di Siena. Innanzitutto vorrei ringraziare l'Agenzia Regionale di Sanità che ci ha ascoltato, appoggiato e guidato in questo progetto, per la loro professionalità e disponibilità e ANIPIO per averci "indicato" la strada e "dato le dritte" per iniziare questo percorso.Ho rifl ettuto su questa iniziativa e mi è venuto in mente un paragone: io ho giocato a basket 15 anni, e chi ha fatto uno sport o ha fi gli che fanno sport può capirmi. Nel basket in campo il pubblico vede e si concentra solo su 5 giocatori, il quintetto base, che hanno come obiettivo quello di segnare e vincere una partita. Questo è un po' quello che vedono pazienti e colleghi in noi: una piccola squadra (un equipe) che lavora affi atata per un obiettivo, sia esso diagnostico o operativo. Ma il quintetto base non è tutta la squadra, ci sono i giocatori in panchina, l'allenatore, il preparatore, persone importanti e non sempre visibili. Nella mia struttura per esempio gli OSS che si occupano proprio del reprocessing, ma anche i tecnici degli strumenti, delle lavaendoscopi, direttori e coordinatori.Inoltre dietro al gioco di squadra ci sta tutta una preparazione tecnica. Nel basket è giocare e muoversi in palestra con la palla (palleggi, tiro, schemi), è la parte avvincente e divertente dell'allenamento! Per noi questo è la conoscenza delle tecniche, degli accessori e la formazione continua, che magari non sempre è divertente, ma certamente è stimolante. Eppure tutti i giocatori, di tutti gli sport, sanno che c'è una cosa ancora più importante che non è né divertente né stimolante. È quel periodo che tutti odiano: la preparazione atletica. Bene alla base dell'endoscopia c'è il reprocessing, che non è esattamente la parte più piacevole del nostro lavoro: nessuno di noi risponderà mai alla domanda che fate voi infermieri in endoscopia? dicendo laviamo gli strumenti ed é entusiasmante! Il reprocessing è la nostra preparazione atletica: non è divertente e stimolante, ma è essenziale!Possiamo avere in quintetto i più bravi tiratori da tre punti, ma se non hanno fi ato e gambe per più di dieci minuti, il loro apporto sarà inutile e perderemo la partita. E anche noi possiamo fare gli interventi più innovativi e la diagnostica più precisa ma, se alla base non ci sta una corretta pulizia e gestione dell'endoscopio e degli accessori, rischiamo di essere un tramite per le infezione tra pazienti e tutto ciò che abbiamo fatto sarà dannoso.Tutte le volte che ci siamo incontrati ad un congresso l'esperienza è stata didattica: un relatore e un pubblico. Uno parla e tutti (dipende dal relatore e dall'argomento) ascoltano. Si fa qualche domanda, si ha qualche risposta, ma il confronto si esaurisce la. In questo percorso ci è stata data la possibilità di confrontarci tutti allo stesso livello e con persone che parlano la nostra stessa lingua: il confronto è il seme del rifl ettere sul nostro "FARE". Io e la mia collega per la strada ogni volta che ritornavamo alla nostra struttura, mettevamo in discussione proprio il nostro "FARE" e iniziavamo con il "si potrebbe fare" "loro fanno, si potrebbe provare" e spero che questo sia successo anche ad alcuni di voi perché credo che l'obiettivo di questi incontri non fosse solo un documento scritto, certo importante, ma guardare anche fuori dalle nostre realtà, guardare il nostro lavoro con occhi diversi ed uno stimolo a cambiare e al miglioramento.Volevo fare un plauso agli infermieri di questo gruppo perché in questo caso abbiamo saputo "metterci a nudo", e abbiamo saputo dire in pubblico "noi abbiamo un problema", "noi non siamo così bravi": ci siamo messi in discussione, senza nasconderci dietro un dito o il solito non ci comprano, non ci danno. Abbiamo chiesto aiuto e guidati nel percorso, siamo riusciti a confrontarci, talvolta animatamente, cercando di superare degli scogli, talvolta con compromessi, talvolta rivedendo le nostre certezze/sicurezze. Abbiamo saputo fare un mea culpa e alla fi ne abbiamo costruito un documento condiviso, importante, fattibile e rispondente alle nostre realtà.Ora spero veramente che tutta questa energia non vada dispersa, che l'entusiasmo non vada scemando. Mi piacerebbe che questo modo di lavorare, non autoreferenziale ma aperto al confronto, continuasse che potessimo costruire una vera rete tra gli infermieri di endoscopia dove parlare non solo "della teoria dei massimi sistemi" ma di cose utili e pratiche, prendendo il buono dalle altre esperienze.”
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PREMESSALe procedure endoscopiche, nonostante i miglioramenti nelle conoscenze e nelle pratiche, possono rappresentare un fattore di rischio per la trasmissione delle infezioni. La stima di queste risulta essere molto bassa, pari cioè a 1 per 1,8 milioni di procedure, tuttavia questa misura può essere considerata ampiamente sottostimata per la diffi coltà di rilevazione dell’evento, per la carenza di sistemi di sorveglianza adeguati e per la mancanza di studi specifi ci.
Una review, effettuata da Seoane-Vazquez et al, ha analizzato gli articoli pubblicati tra il 1974 e il 2004 circa gli eventi infettivi collegati all’atto endoscopico. Questo studio ha messo in luce che oltre il 94% di questi eventi poteva essere evitato migliorando le fasi di reprocessing dello strumento.
Il reprocessing degli endoscopi e degli accessori può essere defi nito come l’insieme delle modalità di trattamento degli strumenti con l’obiettivo di garantire una prestazione sicura, nella prevenzione del rischio infettivo, per il paziente e per l’operatore.
Ormai da molti anni il tema della gestione degli endoscopi è stato oggetto di attenzione di società scientifi che nazionali e internazionali e delle singole istituzioni a causa dell’incremento dell’utilizzo di procedure endoscopiche e per la modifi ca sostanziale delle apparecchiature e delle loro performance.
Secondo Nelson dell’American Society for Gastrointestinal Endoscopy si identifi cano quattro potenziali criticità nel percorso:
errori nella procedura di detersione e disinfezione degli endoscopi e degli accessori; •
insuffi ciente esposizione al disinfettante o uso di disinfettanti non adeguati; •
contaminazione delle bottiglie e delle soluzioni per il lavaggio; •
uso improprio e non corretto delle lavaendoscopi.•
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PREMESSA
ObiettiviL’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, in collaborazione col Centro Regionale per il Rischio Clinico, ha promosso su richiesta di ANIPIO e di un gruppo di operatori delle endoscopie, un’iniziativa mirata all’individuazione delle corrette metodologie per la gestione del reprocessing. L’obiettivo è stato quello di costruire una buona pratica per la sicurezza e strumenti per la sensibilizzazione degli operatori e per la garanzia della tracciabilità del percorso. Gli obiettivi specifi ci di questo lavoro sono:
descrivere lo stato dell’arte del 1. reprocessing in Toscana;consolidare e diffondere presso gli operatori dei servizi endoscopici conoscenze basate 2. sulle più aggiornate evidenze di letteratura;individuare aree e strategie di intervento ed indicazioni operative per diminuire la variabilità 3. dei comportamenti e migliorare l’adesione alle raccomandazioni fornite.
Metodo di lavoroIl metodo adottato si basa su un approccio di lavoro in rete e ha visto un attivo coinvolgimento di un gruppo multidisciplinare di professionisti (Allegato A) per la defi nizione delle criticità e l’individuazione condivisa e partecipata delle soluzioni. Il gruppo di lavoro è stato costituito invitando tutti i referenti dei servizi di endoscopia a segnalare un operatore di riferimento e coinvolgendo società scientifi che e associazioni. Le attività si sono svolte nel corso di vari incontri nell’ambito di un progetto di formazione accreditato ECM.Il lavoro è stato caratterizzato da quattro fasi principali:a. Censimento dei punti in cui avviene il reprocessing degli endoscopi e analisi di aspetti
organizzativi e strutturali. Le attività portate avanti dal gruppo di lavoro in questa fase hanno compreso la diffusione e raccolta di una scheda mirata a censire i servizi endoscopici presenti in Toscana e la stesura di un questionario fi nalizzato a indagare aspetti organizzativi e strutturali delle endoscopie. Un’utile base di partenza per quest’ultima attività è stato il lavoro fatto in Emilia-Romagna e in particolare la checklist da loro redatta e utilizzata per attività di audit. Partendo da questa checklist il Gruppo di lavoro ha selezionato e parzialmente modifi cato alcuni item. Il questionario (Appendice 1) così costruito comprende oltre 40 domande suddivise in 8 sezioni:
caratteristiche del reparto/servizio e dotazione di personale1. ambiente (sala lavaggio e stoccaggio)2. attrezzature sanitarie, dispositivi medici, ecc.3. campionamenti microbiologici; tracciabilità4. tracciabilità5. rifi uti6. operatori sanitari e formazione continua7. sicurezza degli operatori. 8.
Il questionario è stato quindi inviato a tutti i referenti infermieristici e ai responsabili medici dei Servizi endoscopici dellla Toscana tra settembre e ottobre 2012.
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Metodo di lavoro
b. Analisi del processo, defi nizione delle fasi essenziali e misura dell’adesione tra gli operatori. Durante questa fase il gruppo ha utilizzato una checklist di autovalutazione fi nalizzata a monitorare le effettive pratiche in uso (in Appendice 2 è riportata la checklist nella versione condivisa con il gruppo di lavoro). La checklist è stata defi nita prendendo spunto da quella proposta dall’ASC Quality Collaboration nel suo tool kit reprocessing. La checklist è costituita da 27 item che comprendono tutte le azioni per un corretto reprocessing. La fasi individuate sono: pre-detersione (7 item), prova di tenuta (2 item), detersione manuale (9 item), disinfezione automatica (5 item), tracciabilità (1 item), stoccaggio (3 item) e, in alternativa alla disinfezione automatica, disinfezione manuale (3 item). All’operatore è stato richiesto per ogni attività di segnalarese venisse o meno eseguito e descrivere eventuali variabili e criticità in un campo note. La checklist è stata compilata, oltre che dai membri del gruppo di lavoro, da colleghi dello stesso o di altri servizi. Questo strumento ha permesso la misurazione del grado di adesione degli operatori a ogni singolo step del processo.
c. Analisi delle principali linee guida disponibili. Questa fase ha previsto l’individuazione e l’analisi delle più recenti linee guida pubblicate su questo tema, fra queste ne sono state scelte cinque pubblicate tra il 2010 e il 2011. La checklist di autovalutazione descritta al punto b) è stata compilata riportando per ogni fase le raccomandazioni riportate nelle linee guida prescelte.
Tabella 1 -Linee guida prescelte
Società Scientifi ca/ Organismo Titolo Anno
World Gastroenterology Organisation (WGO)
World Endoscopy Organisation (WEO)Global guidelines, endoscope disinfection
- a resource e-sensitive approach2011
American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)
Multisociety guideline on reprocessing fl exible gastrointestinal, endoscopes
2011
Public Health Agency of CanadaInfection prevention and control guideline for fl exible gastrointestinal endoscopy and
fl exible bronchoscopy2010
Società Svizzera di Gastroenterologia (SSG)
Società Svizzera di Pneumologia (SSP)
Società Svizzera di Igiene Ospedaliera (SSIO)
Associazione Svizzera del Personale di Endoscopia (ASPE)
Direttiva svizzera per il trattamento degli,endoscopi fl essibili
2010
Associazione Nazionale Operatori Tecnologie Endoscopiche (ANOTE)
Linee guida Pulizia e disinfezione in Endoscopia (solo cartacea)
2010
d. Confronto tra le pratiche in uso e le raccomandazioni al fi ne di defi nire un percorso sicuro. Nel corso di tre incontri successivi il gruppo di lavoro ha messo a confronto i propri comportamenti e le indicazioni da linee guida e ha discusso criticità e opportunità di cambiamento. Questa attività ha portato alla costruzione di una scheda in cui si riportano per ogni attività, grado di adesione rilevato, commenti e criticità riscontrate dagli operatori e le raccomandazioni fornite dalle linee guida. Inoltre, mediante l’osservazione diretta di alcune fase del reprocessing in quattro differenti servizi di endoscopia, è stato possibile rilevare i tempi minimi necessari per l’esecuzione di queste fasi.
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RisultatiIn Toscana vengono eseguite ogni anno circa 120.000 endoscopie in regime ambulatoriale e 20.000 durante i ricoveri in ospedale sia a fi ni diagnostici che interventistici.
Organizzazione dei servizi di endoscopia digestiva in ToscanaIn Toscana sono presenti circa 44 Servizi di endoscopia digestiva pubblici tra ospedalieri e ambulatoriali. Hanno risposto al questionario strutturale e organizzativo 21 (48%) servizi pubblici e 3 privati per un totale di 24 centri. Un’analisi complessiva di questi dati è riportata in allegato B. Si riportano alcuni dati fi nalizzati a fornire un’immagine su aspetti organizzativi e di gestione delle risorse dei servizi di endoscopia regionali:
La maggior parte dei centri che hanno risposto al questionario è esclusivamente • endoscopico con un numero di sale endoscopiche che varia tra 1 e 3, mentre il 64% non ha a disposizione posti letto. Solo un centro ogni 4 dispone di personale dedicato alla procedura di lavaggio e • disinfezione. Il personale medico e infermieristico disponibile durante gli esami è adeguato per esami • a bassa complessità1 (Classe A e B), mentre è sottodimensionato per gli esami ad alta complessità (Classe C, D ed E) (fi gura 1). Solo il 25% dei servizi dispone di un OSS e oltre la metà non ne dispone.•
Figura 1 - Numero di personale (medici e infermieri) per classe di peso dell'esame1
Figura 2 - Caratteristihe organizzative e strutturali dei servizi di endoscopia digestiva
1 Classe A: EGDS; EGDS con biopsia; Dilatazione senza endoscopia; rettosigmoidoscopia; sigmoidoscopia, colonscopia sn con biopsia; Rettoscopia con rigido; Rettoscopia con rigido + biopsia; Anoscopia.Classe B: Colonscopia; colonscopia trans-stomale; colonscopia + biopsia; colonscopia con polipectomia; colonscopia + ileosco-pia retrograda; colonscopia+ileoscopia retrograda con biopsia; Rettoscopia con estrazione corpo estraneo.Classe C: EGDS con polipectomia; EGDS + estrazione corpo estraneo; EGDS + rimozione di PEG; Sostituzione di PEG; EGDS + posizionamento di sonda naso-digiunale; EGDS + ricanalizzazione con laser o Argon; colonscopia in sedazione cosciente; colonscopia in sedazione cosciente con biopsia; colonscopia in sedazione cosciente con polipectomia; dilatazione intestino per via endoscopica sonde e palloni; Colonscopia + estrazione corpo estraneo; Colonscopia + ricanalizzazione con laser o Argon.Classe D: EGDS con emostasi/sclerosi esofago; legatura varici esofago; legatura varici gastriche; EGDS con emostasi duodena-le; EGDS con dilatazione esofago; EGDS intubazione permanente (protesi esofagea, duodenale); EGDS con dilatazione piloro; EGDS con PEG; EGDS con PEJ; EGDS con inserimento BIB EGDS con rimozione BIB; Colonscopia con emostasi.Classe E: ERCP; ERC; ERP; ERCP biopsia papilla e v.b.; ERCP biopsia pancres; Sfi nterotomia; estrazione calcoli biliari; estra-zione calcolo pancreatico; drenaggio naso biliare; drenaggio naso-pancreatico; dilatazione v.b.; posizionamento protesi biliare; rimozione protesi biliare; posizionamento protesi pancreatica; sostituzione protesi bilio-pancreatica.
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Figura 2 - Numero di personale (medici e infermieri) per classe di peso dell'esame
Per quanto riguarda gli aspetti strettamente correlati al reprocessing (fi gura 2), si mettono in evidenza alcuni elementi:Ambiente (sala lavaggio e stoccaggio):
il percorso sporco-pulito è presente nel 60% dei centri;• i contenitori specifi ci per il trasporto degli strumenti alla sala di lavaggio sono presenti • solo nel 20% dei servizi;i lavandini nella sala endoscopica sono presenti solo nel 20% dei centri;• in quasi tutti i centri sono presenti vasche nelle dimensioni adeguate al lavaggio degli • strumenti, ma è stata notata una carenza di attenzione agli aspetti ergonomici. Infatti, queste sono spesso eccessivamente profonde costringendo gli operatori a una posizione non ergonomica (vedi fi gura 3).
Attrezzature e dispositivi: tutti i centri possiedono almeno una lavaendoscopi per la disinfezione automatica;• lo stoccaggio corretto di tutti gli endoscopi è possibile solo in un centro su tre.•
Risultati
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Tracciabilità: solo la fase di detersione automatica viene solitamente tracciata in modo cartaceo o • informatizzato;le fasi di detersione manuale e stoccaggio sono tracciate solo nel 40% dei centri.•
Campionamenti microbiologici: le indagini microbiologiche sugli endoscopi vengono eseguite solo nella metà dei centri;• i controlli su lavaendoscopi, acque in ingresso e in uscita solo nel 30%.•
Formazione degli operatori: circa l’80 dei centri non prevede formazione per i neoinseriti sul • reprocessing;il retraining sulla formazione (ultimi 5 anni) è stato eseguito solo nel 25% dei centri;• momenti di confronto tra professionisti per la valutazione del • reprocessing sono previsti solo in metà dei centri.
Sicurezza degli operatori: i dispositivi di scurezza, come guanti, camici e mascherine, sono solitamente disponibili • ma non vengono sempre utilizzati nel modo più appropriato. In particolare copricamici e cuffi e vengono usate solo nella metà dei centri.
Figura 3 - Postura scorretta durante la detersione manuale dell’endoscopio
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Risultati
L’adesione alle raccomandazioni degli operatori dei servizi endoscopici toscaniLa checklist di autovalutazione è stata compilata da 68 operatori di cui 55 infermieri e 13 OSS provenienti da 20 Servizi endoscopici pubblici e privati. Dei 27 item descrittivi delle fasi del reprocessing, 9 (35%) presentano un grado di adesione alle azioni descritte superiore all’80%, 15 (58%) compreso tra 50% e 80% e solo in 2 (7%) azioni l’adesione è inferiore al 50% (vedi fi gura 4).
Le principali criticità rilevate sono:Il trasferimento dello strumento in apposito contenitore in zona • reprocessing: 47,7%;l’esecuzione del test sulla prova di tenuta: 34,8%;• lo stoccaggio dell’endoscopio in armadi dedicati: 50,8%;• l’esecuzione dell’alcolizzazione: 56,9%.•
In questo caso il basso grado di adesione può essere spiegato dal fatto che l’alcolizzazione non è necessaria se lo strumento deve essere riutilizzato per un altro esame, mentre è raccomandata a fi ne della seduta di esami quando lo strumento deve essere stoccato.
Figura 4 - Adesione alle raccomandazioni da parte degli operatori dei servizi di endoscopia
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Dall’osservazione effettuata sul campo si può notare una notevole variabilità di tempi impiegati nella scovolinatura e nel lavaggio dei canali effettuati dal singolo operatore e da operatori di diversi centri.
Tabella 2 - Tempi di esecuzione (secondi) delle fasi di scovoli natura e lavaggio canali in 4 centri
Azioni Centro A Centro B Centro C Centro D
Scovolino corto su valvole 40 45 5 34 60 74 10 11
156 156
8
Scovolino lungo tutti i canali fi no a che tutti i detriti saranno
rimossi120 115 48 175 228 214 105 100 93
Spazzola nella parte distale Non eseguito Non eseguito Non eseguito 18
Lavaggio canali Non eseguito 98 90 154 33 32 310 318 316
Totale tempo pulizia manuale 160 160 53 307 378 442 148 143 466 474 435
Proposte per il cambiamentoMigliorare le conoscenze: la mancanza di formazione e aggiornamento degli operatori insieme alla carenza di personale dedicato al reprocessing, rappresentano per il gruppo di lavoro una delle cause principali della variabilità nelle modalità e nei tempi di esecuzione delle singole attività. Per questo si ritiene fondamentale che vengano promosse iniziative di formazione e momenti di revisione delle pratiche da parte degli operatori stessi. In questo contesto l’iniziativa intrapresa ha rappresentato un utile momento di scambio e confronto a livello regionale tra differenti professionalità: medici di endoscopia, infermieri di endoscopia e epidemiologi, medici di direzione sanitaria, clinical risk manager. L’analisi delle linee guida e gli approfondimenti prodotti che integrano la checklist del reprocessing rappresentano utili strumenti di rapida consultazione e accrescimento professionale per tutti gli operatori del settore. Di seguito si riporta la checklist (tabella 3) delle fasi di un corretto reprocessing assieme a:
il grado di adesione rilevato alle azioni descritte;• le criticità riscontrate nell'esecuzione delle singole attività;• le raccomandazioni fornite dalle linee guida valutate e discusse col Gruppo di lavoro;• gli approfondimenti su alcuni argomenti inerenti il • reprocessing ritenuti di interesse dal Gruppo di lavoro.
Migliorare le pratiche: con questo lavoro sono stati messi a punto degli strumenti mirati a mantenere costante il livello di attenzione degli operatori durante l’esecuzione di un percorso che, per le sue caratteristiche di rapidità, routinarietà e numerosità di azioni, può essere ad alto contenuto di rischio. Questi strumenti comprendono una checklist di autovalutazione, e un poster (appendici B, C e D).Migliorare la sorveglianza e il controllo: infi ne con l’obiettivo di monitorare un percorso che nella fase manuale è nella maggior parte dei casi sprovvisto di tracciabilità, è stato proposto uno strumento cartaceo che registri le diverse attività, i dispositivi e gli operatori coinvolti (appendice D ed E).
Da pag. 15 a pag 21: Tabella 3 -Checklist delle fasi del reprocessing con grado di adesione a commenti e raccomandazioni
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Risultati
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Pre-trattamento-decontaminazione (sala endoscopica)
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Approfondimenti
Detergenti e disinfettanti Detergenti: tutte le linee guida sono concordi nel raccomandare l’utilizzo di detergenti enzimatici o plurienzimatici nel pre trattamento e nella detersione manuale. Sono sconsigliati detergenti contenenti aldeidi poiché denaturano e coagulano le proteine e detergenti con componenti aminici o glucoproteine in combinazione con gluteraldeide, poiché possono produrre residui colorati. Il detergente utilizzato non deve produrre schiuma, poiché la schiuma può diminuire il contatto della soluzione detergente con le superfi ci da pulire e potrebbe impedire la visualizzazione dello strumento da parte dell’operatore.Nell’utilizzo del detergente occorre sempre consultare la scheda tecnica per quanto riguarda:
La concentrazione di utilizzo e quindi la diluizione da effettuare. Molte volte questa 1. può rappresentare una criticità perché non sono disponibili vasche graduate e quindi la diluizione non è effettuata con precisione (il grado di adesione degli operatori alla diluizione alle dosi raccomandate è del 73,4%).La temperatura di utilizzo. Gli enzimi generalmente sono più effi caci a temperatura 2. ambiente.Il tempo di contatto. Una procedura troppo rapida può rendere ineffi cace la fase di 3. detersione manuale.La stabilità del prodotto una volta diluito. Alcuni detergenti, generalmente addizionati 4. di agenti antimicrobici, possono essere riutilizzati se la soluzione non presenta sporco visibile, poiché sono stabili. Se dalla scheda tecnica non si evince questa informazione la soluzione detergente va cambiata dopo ogni procedura.
Ogni Servizio deve avere a disposizione per ogni detergente sia la scheda tecnica che quella di sicurezza e rispettare le indicazioni riportate per l’utilizzo, per la conservazione e lo smaltimento. È utile esporre uno schema di utilizzo del detergente. Una detersione effi cace è un prerequisito fondamentale perché la successiva disinfezione sia adeguata ed è pertanto cruciale per la sicurezza del paziente
Disinfettanti: gli endoscopi, sono considerati secondo la classifi cazione di Spaulding presidi semicritici (tabella 4), per cui necessitano di essere sottoposti ad alta disinfezione, ovvero quel processo che determina la distruzione di tutte le forme microbiche vegetative, dei micobatteri, dei virus lipidici e non lipidici, della maggior parte delle spore fungine, ma non di un elevato numero di spore batteriche. Gli accessori come pinze bioptiche, anse da polipectomia, sfi nterotomi e tutti gli accessori non monouso che entrano in contatto profondo con la mucosa gastrointestinale (presidi critici) necessitano invece di sterilizzazione, ovvero la distruzione dei microrganismi patogeni e non.Occorre scegliere un disinfettante registrato al Ministero della Salute e compatibile con l’endoscopio. Dovrebbe essere evitato l’uso di quei disinfettanti che le case produttrici degli endoscopi sconsigliano in relazione ai loro potenziali danni funzionali. L’effi cacia della disinfezione di alto livello è infl uenzata da numerose fattori quali:
il livello di contaminazione iniziale;• la fase di detersione manuale effettuata precedentemente;•
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
23
l’agente contaminante;• le caratteristiche chimico fi siche del disinfettante (tempo di contatto, • concentrazione, temperatura e pH).
Come detto precedentemente, si raggiunge un’alta disinfezione solo se prima è stata eseguita un'accurata detersione dell’endoscopio sia all’interno che all’esterno, compresi i vari accessori. I principali disinfettanti, raccomandati dalle linee guida, sono: Gluteraldeide, Acido Peracetico, Perossido di idrogeno, Ortoftaldeide e Acqua acida elettrolizzata.Una raccomandazione, soprattutto per i servizi di endoscopia più piccoli che non effettuano procedure a ciclo continuo e hanno dei periodi di chiusura , di segnare la data di apertura dei fl aconi e rispettare per la stabilità le indicazioni del fornitore. Ogni Servizio deve avere a disposizione per ogni disinfettante sia la scheda tecnica che quella di sicurezza e rispettare le indicazioni riportate per l’utilizzo , la conservazione e lo smaltimento
Tabella 4 - Classifi cazione di Spaulding sui dispositivi medici e livello di disinfezione
Critici
I presidi che penetrano in tessuti o cavità normalmente sterili o nel sistema vascolare. Questi presidi debbono essere sterilizzati e con tale termine si
intende la distruzione di tutte le forme microbiche viventi. In endoscopia ad esempio necessitano di sterilizzazione le pinze bioetiche e i papillotomi.
SemicriticiI presidi che vengono in contatto con mucose e solitamente non
penetrano tessuti sterili. Questi presidi (gli endoscopi) dovrebberoricevere almeno un alto livello di disinfezione.
Non critici
I presidi che solitamente non vengono in contatto con il paziente oche vengono in contatto con cute integra come gli stetoscopi. Questi presidi
dovrebbero essere trattati con un basso livello didisinfezione
Spazzole/scovolini
Gli strumenti per la detersione degli endoscopi (spazzole, scovolini, spugnette) dovrebbero essere monouso in alternativa devono, dopo ogni uso, essere accuratamente decontaminati, puliti e sterilizzati o sottoposti ad alta disinfezione. Occorre utilizzare scovolini adatti al diametro del canale affi nchè le setole possano aderire all’intera superfi cie dello strumento.Dall’indagine effettuata con il Gruppo di lavoro il 46% degli operatori utilizza spazzolini monouso ma emerge anche una forte criticità dal momento che molti centri riutilizzano gli spazzolini monouso dopo disinfezione nella lavaendoscopi.Occorre precisare che non tutte le lava endoscopi garantiscono l’alta disinfezione degli accessori, si rende necessario quindi consultare la ditta produttrice dell’apparecchiatura per convalidare il processo.
Allarmi
In questi ultimi anni sono entrate in commercio numerose apparecchiature per l’alta disinfezione che standardizzano il processo e riducono l’effetto della variabilità legata ad una procedura di alla disinfezione eseguita manualmente che risulta fortemente operatore dipendente e condizionata dal ritmo dell’attività, dalla formazione e dalla sensibilità degli operatori. I sistemi automatici garantiscono alti livelli di disinfezione mediante il rispetto di tutte le fasi del ciclo e dei tempi di immersione nell’agente disinfettante.
Approfondimenti
24
Le lavaendoscopi hanno tempi e modalità impostate, però per essere sicuri dell’avvenuto processo devono essere dotate di sistemi di controllo e relativi allarmi.Dato che l’effi cacia delle procedure di pulizia e di disinfezione dipendono da diversi fattori quali la pressione dell’acqua, la concentrazione degli agenti disinfettanti, la temperatura e la durata dei vari cicli, le linee guida raccomandano che siano presenti sistemi di controllo e di verifi ca di questi parametri, con sistemi acustici o di interruzione automatica del ciclo. Dovrebbero essere presenti, inoltre, sistemi per prevenire la fuga di vapori tossici durante il riempimento della macchina col disinfettante, nel corso del ciclo, e in caso di necessità di apertura. I manuali d’uso con la spiegazione degli allarmi devono essere conosciuti dagli operatori e disponibili per la consultazione. È consigliabile esporre un elenco delle tipologie degli allarmi con le relative soluzioni.Si riporta un elenco di allarmi che il gruppo di lavoro ritiene importanti da richiedere al momento della defi nizione di un capitolato di gara (gli allarmi infatti non sempre sono compresi nella lava endoscopi):
disconnessione tra macchina e strumento endoscopio- prova di tenuta- carenza detergente- carenza acqua- temperatura non corretta-
A fi ne ciclo di disinfezione, occorre controllare sempre un eventuale disconnessione durante il lavaggio poiché alcune lava endoscopi non la segnalano
Manutenzione
La manutenzione di una tecnologia consiste in un insieme di attività fi nalizzate a un impiego corretto della stessa e ha come obiettivo la siurezza del suo utilizzo e la conservazione della strumentazione nel tempo. Per quanto riguarda la manutenzione ordinaria degli endoscopi, al fi ne di prevenire le infi ltrazioni degli strumenti è utile, prima di procedere alla disinfezione, effettuare il test di tenuta. Nel momento in cui l’endoscopio risulta infi ltrato non deve essere effettuata la disinfezione dello strumento stesso in quanto essa potrebbe danneggiare ulteriormente lo strumento fi no a renderlo inutilizzabile. Manutenzione dell’endoscopio vuol dire anche provvedere al suo corretto stoccaggio negli appositi armadi. Essi sono progettati per essere ben areati, asciutti, puliti e mantenere la giusta temperatura. L’endoscopio va disposto in modo tale che i componenti non vengano stressati (il tubo di inserzione ben disteso e verticale, la posizione deve essere tale da bilanciare il peso in maniera che sia equamente distribuito su tutte le parti, il distale deve pendere libero).Tutte le operazione di manutenzione sulla strumentazione e sulla lava endoscopi devono essere eseguite da personale tecnico abilitato e registrate così come la data dell’arresto e della ripresa del funzionamento. Tutti gli incidenti di funzionamento devono essere adeguatamente analizzati.
Formazione e competenze del personale
L’attività lavorativa in Endoscopia digestiva a causa delle nuove metodologie endoscopiche, dell’elevato carattere scientifi co-tecnologico delle stesse, delle moderne attrezzature utilizzate, impone da parte del personale sanitario: conoscenze, competenze specialistiche e abilità
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
25
specifi che. Per questo tutte le linee guida consigliano l’impiego di infermieri di endoscopia dedicati e qualifi cati.Con particolare riferimento al reprocessing degli strumenti endoscopici e dei relativi dispositivi risultano fondamentali i seguenti aspetti:
Forma• zione continua e post-base. È un elemento essenziale per continuare a garantire un’assistenza di qualità attraverso corsi di aggiornamento e specializzazione, sviluppo di programmi formativi specifi ci, Master 1’ livello in Gastroenterologia e Endoscopia digestiva. Addestramento (saper fare) verifi care regolarmente le competenze di tutti gli operatori • coinvolti nel reprocessing.Piano inserimento Infermieri in Endoscopia. L’inserimento di nuovo personale rappresenta • un momento delicato e per questo deve essere pianifi cato in ogni sua parte, individuando un percorso standardizzato suddiviso in step, all’interno del contesto lavorativo e condiviso da tutti i professionisti interessati. È consigliabile individuare un responsabile dell’inserimento, il Coordinatore Infermieristico, e un tutor che lo seguirà nel programma di inserimento che deve durare tra i 6 e i 12 mesi. Alla fi ne del percorso d’inserimento il neo-inserito deve acquisire tutte le competenze specifi che, culturali, scientifi che ,assistenziali e tecniche necessarie allo svolgimento del suo lavoro.Piano inserimento OSS in Endoscopia. L’OSS può essere un valido aiuto al personale • infermieristico nel reprocessing degli strumenti Endoscopici, dei dispositivi e degli accessori. Anche in questo caso è necessario un adeguato piano d’inserimento del personale.
Dispositivi di protezione individuale (DPI)Il concetto di Dispositivo di protezione individuale (DPI), è chiaramente espresso dalla norma di pertinenza, il D. Lgs. 81/08, che all’art. 74 comma 1, lo individua come qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.Le linee guida utilizzate per la redazione di questo documento individuano la presenza di rischio chimico e biologico nella fase di reprocessing degli endoscopi ed indicano la necessità di utilizzo di DPI appropriati. La LG Svizzera fornisce un’indicazione specifi ca sulla necessità di proteggere occhi, bocca e naso. I DPI vanno utilizzati in qualsiasi momento del reprocessing (LG Canada), indossati fi n da prima di iniziare il test di tenuta (LG ANOTE) (tabella 5). Si sottolinea l’importanza di ambienti conformi per requisiti di sicurezza e dotati di ricambi d’aria che garantiscono che la concentrazione di disinfettanti chimici sia al di sotto dei limiti di esposizione consentiti, in quanto i DPI respiratori non possono sostituire di routine i sistemi di aerazione (LG AGE e WEO). La LG WEO insiste sulla necessità di una corretta ed effi cace informazione e formazione dei lavoratori sul rischio chimico.I risultati ottenuti dalla nostra indagine mostrano che l’informazione sulla valutazione del rischio chimico è stata effettuata solo nel 45% dei casi. Tuttavia i DPI per rischio chimico sono disponibili nel 69% dei casi, e quasi altrettanto utilizzati (68%). I guanti sono disponibili e utilizzati nel 100% dei casi. I DPI per la protezione di occhi, bocca naso sono disponibili nell’87%, ma lievemente sottoutilizzati (83%). I copricamici impermeabili sulla parte anteriore e maniche sono disponibili nel 62% dei casi, ma usati solo nel 56% dei casi. Infi ne le cuffi e, seppur disponibili nel 78% dei casi, sono utilizzati da meno della metà dei lavoratori (47%).Dall'analisi effettuata (Allegato B) si rileva che il numero degli infortuni è relativo al rischio
Approfondimenti
26
biolgico per il 12% e chimico per l'8%. La discrepanza quindi tra la disponibilità (che si presuppone adeguata alla valutazione dei rischi) e l’utilizzo da parte dei lavoratori sembra indicare una percezione elevata del rischio chimico, meno per il rischio biologico.La letteratura specialistica in materia di sicurezza sul lavoro ha sottolineato l’importanza della percezione del rischio, in quanto una congrua percezione dei rischi occupazionali può infl uenzare la frequenza di incidenti sul lavoro.I risultati di alcuni studi evidenziano come la percezione della pericolosità e la sensazione di poter evitare o controllare i fattori di rischio correlino signifi cativamente con il livello di formazione ricevuta, circa le procedure di sicurezza. Una formazione adeguata ed effi cace consente di percepire in misura appropriata il pericolo costituito dai fattori di rischio presenti nell’ambiente lavorativo, e infl uenza positivamente la capacità di controllare o evitare possibili eventi. Questi fattori, secondo ricerche internazionali, contribuirebbero a diminuire il numero di infortuni anche attraverso una maggiore adesione dei lavoratori alle procedure di sicurezza.
pagina seguente:
Tabella 5 - Tipolgia di DPI da utilizzare nelle fasi del reprocessing
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Approfondimenti
28
Sorveglianza microbiologicaLa sorveglianza microbiologica rappresenta uno strumento per valutare la qualità degli outcome nella pratica del reprocessing degli endoscopi. I test microbiologici ci consentono di monitorare l’effi cacia dell’intero processo; i modi e i tempi di esecuzione degli stessi sono indicati ancora in modo difforme nelle più autorevoli e recenti linee guida nazionali e internazioni che spesso rimandano a quanto indicato nei manuali d’uso degli strumenti. (LG WGO/WEO).Nonostante questo, una revisione della letteratura effettuata ci può suggerire linee di comportamento a cui attenerci. Si evince innanzi tutto, che i test dovrebbero essere condotti sia sugli strumenti che sulle lavaendoscopi. Il tampone colturale ottenuto dalla superfi cie interna della vasca è un metodo semplice e sicuro per determinare la presenza o meno di contaminazione batterica, dovrebbe perciò essere utilizzato per monitorare la decontaminazione dopo i cicli di reprocessing. Le modalità di monitoraggio e i tipi di monitoraggio sono riportati in tabella 6.In attesa della risposta non esistono, in letteratura indicazioni concordi sull’interruzione di utilizzo delle apparecchiature. Se le colture risultano positive lo strumento o la lavaendoscopi devono essere riprocessati e non utilizzati fi no a che le colture non saranno di nuovo negative. La sorveglianza microbiologica non comprende la ricerca di virus, malgrado siano associati alla trasmissione durante attività endoscopica, perche la loro ricerca rappresenta una metodica costosa per tempo e denaro.Una considerazione a parte meritano gli strumenti utilizzati su pazienti con sospetta o certa malattia di prioni tra cui la più nota è la Creutzfeldt-Jakob (vCJD); in questi casi devono essere utilizzati endoscopi dedicati, alla fi ne della loro vita di utilizzo e da riservare esclusivamente a pazienti con la stessa infezione. Le conclusioni sono riassunte in tabella 6.
In un sistema di sorveglianza non è importante testare tutti i batteri ma identifi care quelli che rappresentano un indicatore dei punti critici del reprocessing (tabella 7)
Per l’interpretazione di risultati far riferimento ai seguenti valori:
Campioni liquidi canali: la conta massima accettabile è ≤20 ufc/canale i microrganismi • defi niti come indicatori microbici (vedi tabella 1) non devono essere mai presenti.
Tamponi: le colture dei campioni devono essere focalizzate alla identifi cazione degli • indicatori microbici. La quantifi cazione non è raccomandata.
Campioni di acqua: conta massima accettabile è <10/100 ufc/ml. I microrganismi • defi niti come indicatori microbici non devono essere mai presenti.
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
29
Endoscopi
Le analisi microbiologiche devono essere eseguite su:Tutti i canali• Le superfi ci esterne• La bottiglia dell’acqua•
Prima di procedere al campionamento stabilire una modalità di prelievo concordata con il laboratorio di microbiologia (materiale , conservazione , invio e trasporto)La soluzione fi siologica allo 0,9% è la più utilizzata. Potrebbe essere necessario utilizzare prodotti neutralizzanti le sostanze chimiche residue dei canali e/o nelle superfi ci perché possono ostacolare la rivelazione della presenza di microrganismi.Per evitare la contaminazione il prelievo deve essere effettuato con tecnica asettica.Tecnica di campionamento Le prove microbiologiche devono prevedere :Campioni di liquido dai canali dell’endoscopio Tamponi sulla parte esterna dell’endoscopioCampioni di liquido dalla bottiglia dell’acqua
Campioni di liquido dai canali dell’endoscopio• Irrigare i canali con 20 ml di soluzione fi siologica e raccogliere il liquido in un contenitore sterile Note:A causa dei diversi modelli degli endoscopi , ogni canale deve essere testato separatamente. Ogni canale deve essere irrigato adeguatamente , se necessario usare appositi connettori. Richiedere indicazioni al fabbricante dell’endoscopio per testare ogni canale. Considerato il ridotto lume del canale elevatore del duodenoscopio irrigare il canale solo con 5 ml di soluzione fi siologica
Tamponi sulla parte esterna dell’endoscopio• I tamponi esterni servono vengono presi per verifi care l’adeguata pulizia e disinfezione. Devono essere prelevati : alle estremità distali, all’ingresso delle valvole e sul ponte elevatore dell’endoscopio
Campioni di liquido dalla bottiglia dell’acqua• I campioni devono essere prelevati alla fi ne di un periodo di tempo defi nito. Deve essere testati 2 campioni prelevando 100 ml di acqua. Adeguati connettori dovrebbero essere utilizzati per il prelievo dalla bottiglia utilizzando una siringa sterile
Risciacquo fi nale delle lavaendoscopi
In base al modello possono variare le possibilità di effettuare il prelievo in ogni caso il fabbricante deve fornire adeguate indicazioni. Due campioni da 100 ml devono essere prelevati dall’acqua del risciacquo fi nale utilizzando siringhe e contenitori sterili
Acqua Il prelievo dell’acqua dipende dalle indicazioni normative sull’acqua potabile
EndoscopiNon è razionale verifi care gli strumenti dopo l’uso routinario.Prevedere un sistema di monitoraggio a campione che permetta nell’arco di un anno di
monitorare almeno un volta ogni endoscopio
Acqua in uscita Nello stesso giorno del campionamento degli endoscopi prelevare anche un campione dell’acqua del risciacquo
Lavaendoscopi Far riferimento ai test previsti dalle norme UNI EN ISO 15883-1 UNI EN ISO 15883-4
Tabella 6 - Modalità e tipi di monitoraggio
Approfondimenti
30
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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ConclusioniI risultati ottenuti dall’indagine su aspetti organizzativi e strutturali, quella degli operatori e dall’analisi delle raccomandazioni promosse dalle linee guida, tracciano un quadro coerente e concorde sugli aspetti critici e sulla fattibilità di opportuni cambiamenti. Le fasi essenziali del reprocessing vengano per lo più svolte da tutti gli operatori. Tuttavia la mancanza di conoscenze, la differente percezione del rischio, la routinarietà delle procedure giocano un ruolo fondamentale nel rendere il reprocessing un processo fortemente correlato alle variabili umane. L’esigenza, manifestata dagli stessi operatori, di confrontarsi per defi nire necessari cambiamenti insieme a un’analisi proattiva del percorso che ha visto il coinvolgimento di differenti professionalità, ha rappresentato a nostro avviso la maniera più effi cace per progettare un effettivo cambiamento, mirato a diminuire la variabilità delle pratiche e rendere effettivamente più sicuro il processo per il paziente e gli operatori.
Conlusioni
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Allegato A) Delibera istituzione del gruppo di lavoro
OSSERVATORIO PER LA QUALITA’ E L’EQUITA’ DECRETO DEL COORDINATORE
n. 30 del 21/12/2012
Oggetto: Formalizzazione gruppo di lavoro nell’ambito del progetto “Reprocessing degli endoscopi in endoscopia digestiva”
IL COORDINATORE
Vista la legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del servizio sanitario regionale) e successive modificazioni ed integrazioni;
Visto il Regolamento generale di organizzazione dell’ARS, approvato dalla Giunta regionale con propria deliberazione n. 29 del 21/01/2008;
Visto il decreto del Direttore dell’A.R.S. n. 16 del 15/03/2012 con il quale il sottoscritto è stato nominato Coordinatore dell’Osservatorio per la Qualità e l’Equità;
Valutata la richiesta formulata dall’Associazione Nazionale Infermieri per la Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere (ANIPIO) ad ARS di fornire il supporto scientifico e operativo per la stesura di un documento di indirizzo regionale circa il reprocessing degli endoscopi in endoscopia digestiva;
Visto il ruolo che ANIPIO ricopre in qualità di associazione di riferimento per gli infermieri sul tema della prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza, tra i suoi obiettivi vi è sostegno, promozione e conduzione di studi e ricerche sull’attività di controllo delle infezioni;
Visto il decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 61/r del 24/12/2010 che in materia di autorizzazione e di accreditamento sanitario richiama le strutture ospedaliere alla verifica periodica di dare registrazione del raggiungimento dell’alta disinfezione;
Vista l’esigenza di standardizzare le modalità operative in atto nei vari reparti di endoscopia degli ospedali toscani, promuovendo l’adozione a livello regionale di pratiche di provata efficacia;
Dato atto che l’Agenzia ha svolto in passato un importante ruolo di supporto scientifico e operativo nella conduzione di Gruppi di Lavoro (GdL) di professionisti sanitari;
Considerata la necessità di costituire e formalizzare un idoneo gruppo di lavoro, composto da infermieri delle aziende sanitarie toscane che operano nei reparti di endoscopia, da esperti e da rappresentanti di associazioni e società scientifiche, con l'obiettivo di predisporre un documento di indirizzo regionale che analizzi criticamente le evidenze scientifiche disponibili e individui aree e strategie di intervento ed indicazioni operative per la standardizzazione del processo in studio;
Valutato, quindi, che il tema del re-processing degli endoscopi debba rappresentare un ambito di ricerca e azione di carattere interdisciplinare e debba coinvolgere sia l’Osservatorio per la Qualità e l’Equità dell’A.R.S. sia un gruppo di professionisti operanti negli ambiti sopra descritti;
Ritenuto di istituire un gruppo di lavoro per il re-processing degli endoscopi per perseguire le finalità sopra descritte e con funzioni di consulenza operativa e supporto scientifico utili alla realizzazione del progetto;
Precisato che detto gruppo dovrà operare in relazione con il Comitato di Coordinamento Regionale per la prevenzione e la lotta delle Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA) al fine di garantire la condivisione
Allegato A - Delibera istituzione del gruppo di lavoro
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
delle informazioni e la coerenza complessiva delle iniziative adottate e che collaborerà con il Centro Gestione Rischio Clinico (GRC) per la definizione di pratiche per la sicurezza dei pazienti.
Precisato che, per tale ragione, il gruppo di lavoro in oggetto dovrà operare nella massima trasparenza, assicurando la circolazione dei risultati del lavoro svolto dai vari soggetti del sistema;
Precisato che il Gruppo di Lavoro sarà coordinato dalla dott.ssa Silvia Forni, funzionario dell’Osservatorio per la Qualità e l’Equità dell’Agenzia Regionale di Sanità e dalla dott.ssa Giovanna Paggi, collaboratore dell’Agenzia;
Rilevato infine che per i partecipanti al gruppo di lavoro non è previsto alcun compenso e che, pertanto, dal presente provvedimento non derivano oneri a carico del bilancio dell’Agenzia;
Tutto ciò premesso e considerato,
DECRETA
1. di formalizzare il gruppo di lavoro nell’ambito del progetto “Reprocessing degli endoscopi in endoscopia digestiva”, con l'obiettivo di predisporre un documento di indirizzo regionale che analizzi criticamente le evidenze scientifiche disponibili e individui aree e strategie di intervento ed indicazioni operative per la standardizzazione del processo in studio;
2. di individuare come componenti del citato gruppo di lavoro le persone indicate nell’allegato n. 1 del presente documento;
3. di precisare che il gruppo svolgerà funzioni di consulenza operativa e supporto scientifico utili alla realizzazione del progetto. In particolare: - analisi critica delle evidenze scientifiche disponibili; - individuazione di aree e strategie di intervento ed indicazioni operative per la standardizzazione del processo
in studio; - predisposizione di un documento di indirizzo regionale;
4. di precisare che detto gruppo opererà in relazione con il Comitato di Coordinamento Regionale per la prevenzione e la lotta delle Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali (ICPA) al fine di garantire la condivisione delle informazioni e la coerenza complessiva delle iniziative adottate e che collaborerà con il Centro Gestione Rischio Clinico (GRC) per la definizione di pratiche per la sicurezza dei pazienti;
5. di attestare che, nell’ambito del percorso formativo ECM, ai membri del presente gruppo di lavoro, afferenti alle diverse aziende sanitarie pubbliche, nello svolgimento dei loro compiti, presenziando a riunioni, proponendo iniziative, elaborando documenti, condividendo informazioni e buone pratiche, sono stati riconosciuti dalla Regione Toscana n. 16 crediti formativi per l’anno 2012;
6. di dare atto che dal presente atto non derivano oneri a carico del bilancio dell’Agenzia;
7. di trasmettere copia del presente atto a tutti i componenti del Gruppo di Lavoro e alle Aziende cui afferiscono;
8. di assicurare, ai sensi dell’art. 1 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e ss.mm. e dell’art. 32 della legge n. 69/2009, la pubblicità integrale del presente provvedimento mediante inserimento nella sezione “Trasparenza - Atti amministrativi” sul sito web dell’ARS (www.ars.toscana.it).
Il Coordinatore Osservatorio per la Qualità ed Equità Dott. Andrea Vannucci
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Allegato A) Delibera istituzione del gruppo di lavoro
Allegato n. 1
Componenti del Gruppo di Lavoro
1. Silvia Forni, Agenzia Regionale di Sanità 2. Stefania Veggi, AOU Meyer Firenze 3. Luca Bandettini, AOU Careggi Firenze e rappresentante ISSE 4. Monia Valdinoci, AOU Careggi Firenze e rappresentante ANOTE 5. Giuliana Del Magro e Fabio Michelotti, AOUP Pisa 6. Beatrice Baroni e Carla Raddavero, AOUS Siena 7. Marina Carlesi, Gennaro Fortezza, Marzia Nardi e Franco Pennacchi ASF Firenze 8. Lucia Ortesi, AUSL 1 Massa e Carrara 9. Monica Batisti, Ilaria Fiorini e Fortuna Solipano, AUSL 11 Empoli 10. Maria Elvira Gianvanni, Alice Mutti e Fernanda Vannucci AUSL 12 11. Sabina Alessandri, Paola Da Massa Carrara rappresentante SIED e Ilaria Tarabori, AUSL 3 Pistoia 12. Daniela Accorgi, Enrica Lacerenza (rappresentanti ANIPIO) 13. Nadia Carretta, AUSL 5 Pisa 14. Marcella Zingoni, AUSL 6 Livorno 15. Stefania Fiaschi e Claudia Nocentini, AUSL 7 Siena 16. Paola Meozzi, AUSL 8 Arezzo 17. Silvia Del Naia, Patrizia Ghilli, Beatrice Pisani e Valeria Zampiga, AUSL 9 Grosseto 18. Sara Albolino e Francesco Ranzani, Centro Gestione Rischio Clinico (GRC) 19. Valentina Molese, Fondazione Monasterio e ANMDO
Coordinamento: Dott.ssa Silvia Forni, Agenzia Regionale di Sanità Dott.ssa Giovanna Paggi, collaboratore Agenzia Regionale di Sanità
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Allegato B) Analisi dei dati dell’Indagine su aspetti organizzativi e strutturali
Allegato B) Analisi dei dati dell’Indagine su aspetti organizzativi e strutturali (n=24)
Caratteristiche
Servizio prettamente endoscopico si (%) no (%)21 (87%) 3 (12%)
Numero di stanze operative: media iqr2,4 1 3
Posti letto attivi attivabiliservizi senza PL 16 (64%) 18 (72%)media (in servizio con PL) 2,4 1,1mediana (in servizio con PL) 2,5 2
Personale infermieristico tempopieno
part time reperibilità
servizi con 0 infermieri 2 (8%) 12 (48%) 12 (48%)media (in servizi con infermieri) 4,7 1,4 1,0mediana (in servizio con infermieri) 6 1 1
Personale OSSservizi con 0 oss 14 (56%) 22 (88%) 8 (32%)media (in servizi con oss) 1,7 1,0 1,0mediana (in servizio con oss) 1 1 1
Classe A medico infermiere oss durataservizi che eseguono l'esame senza il profilo 1 (4%) 0 (0%) 21 (84%)media 1,0 1,3 1,0 21,4mediana 1 1 1 20min max 15 30
Classe B medico infermiere oss durataservizi che eseguono l'esame senza il profilo 1 (4%) 0 (0%) 21 (84%)media 1,0 1,4 1,0 33,9mediana 1 1 1 30min max 25 50
Classe C medico infermiere oss durataservizi che eseguono l'esame senza il profilo 1 (4%) 0 (0%) 15 (60%)media 1,0 1,7 1,0 39,8mediana 1 2 1 37,5min max 25 60
Classe D medico infermiere oss durataservizi che eseguono l'esame senza il profilo 2 (8%) 2 (8%) 11 (44%)media 1,3 1,9 1,2 41,6mediana 1 2 1 45min max 0 90
Classe E medico infermiere oss durataservizi che eseguono l'esame senza il profilo 4 (16%) 4 (16%) 12 (48%)media 1,6 1,7 1,0 48,2mediana 2 2 1 60min max 0 90
Presenza personale dedicato al solo lavaggio/disinfezione si (%) no (%)6 (25%) 18 (75%)
Allegato B - Analisi dei dati dell'indagine su aspetti organizzativi e strutturali
(N 24)
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Ambiente (sala lavaggio e stoccaggio)
si (%) no (%)
La stanza operativa è separata dalle stanze di servizio (lavaggio edisinfezione): 24 (100%) 0 (0%)
La stanza di stoccaggio è separata dalle stanze di servizio (lavaggio,disinfezione): 16 (69%) 7 (30%)
La stanza per il lavaggio è separata dalla stanza di disinfezione 3 (12%) 20 (87%)I piani di lavoro sono lavabili e disinfettabili? tutti alcuni nessuno
20 (83%) 3 (12%) 1 (4%)si (%) no (%)
Nella stanza operativa c’è un lavandino? 19 (79%) 5 (20%)Il lavello è in acciaio inox e di dimensioni tali da permettere la totaleimmersione dell’endoscopio nella fase di detersione? 23 (95%) 1 (4%)
Attrezzature sanitarie, dispositivi medici
Numero di media mediana min maxanzianità(min max)
lavaendoscopi 2 2 1 5 1998 2011marche differenti di lavaendoscopi 1 1 1 4strumenti 15 14 4 34 1995 2012marche differenti di strumenti 1 1 1 2
La lavaendoscopi ha una convalida certificata (da normativa15/883):
annuale semestrale mensile
13 (76%) 4 (23%) 4 (23%)si (%) no (%)
Manutenzione preventiva della lava endoscopi da partedell’ingegneria clinica
16 (69%) 7 (30%)
Procedura per il percorso pulito sporco degli strumenti 13 (59%) 9 (40%)Nella sala di lavaggio o ambiente attiguo sono presentilavaendoscopi automatiche o altre apparecchiaturedirettamente collegate alla rete fognaria?
21 (91%) 2 (8%)
Nel servizio è disponibile una sterilizzatrice per endoscopi? 3 (13%) 20 (86%)Nel servizio è disponibile una sorgente di aria compressa? 24 (100%) 0 (0%)Nel servizio è disponibile una sorgente per il vuoto? 18 (75%) 6 (25%)È possibile stoccare verticalmente, in armadi areati, gliendoscopi?
si, tutti gliendoscopi
solo alcuni no
12 (66%) 5 (27%) 1 (5%)si (%) no (%)
È presente almeno un armadio per lo stoccaggio delmateriale sterile?
21 (87%) 3 (12%)
È presente un sistema di registrazione e archiviazione dellapulizia e disinfezione routinaria della lavaendoscopi?
18 (78%) 5 (21%)
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Allegato B) Analisi dei dati dell’Indagine su aspetti organizzativi e strutturali
Campionamenti microbiologici
Con quale frequenza vengono sottoposti a indaginemicrobiologica
1 3 mesi 3 6 mesi mai occasionalmente
ENDOSCOPI 4 (19%) 7 (33%) 9 (42%) 1 (4%)LAVAENDOSCOPI 2 (9%) 6 (28%) 12 (57%) 1 (4%)ACQUA INGRESSO 1 (5%) 4 (20%) 14 (70%) 1 (5%)ACQUA USCITA 1 (4%) 3 (14%) 14 (66%) 3 (14%)
Negli ultimi 2 anni (2010 11) si sono verificati eventiepidemici (casi sospetti o accertati) potenzialmentecorrelati (in relazione al tempo di incubazione) a unaprocedura endoscopica eseguita nel proprio servizio?
23 (100%)
Tracciabilità
Sistema di tracciabilità del reprocessing di ogni endoscopio cartaceo informatizzato noPRE DETERSIONE 7 (33%) 1 (4%) 13 (61%)DETERSIONE MANUALE 6 (28%) 1 (4%) 14 (66%)DETERSIONE AUTOMATICA 11 (61%) 6 (33%) 1 (5%)STOCCAGGIO 7 (31%) 0 (0%) 15 (68%)
Rifiuti
Presenti contenitori adeguati per rifiuti sanitari si (%) no (%)pericolosi a rischio infettivo (chimico) 20 (83%) 4 (16%)pericolosi non a rischio infettivo 17 (73%) 6 (26%)non pericolosi 17 (73%) 6 (26%)assimilati ai rifiuti urbani a raccolta differenziata 17 (70%) 7 (29%)assimilati ai rifiuti urbani a raccolta indifferenziata 23 (95%) 1 (4%)
Operatori sanitari e formazione continua
si (%) no (%)
Durante l’attività endoscopica diagnostica e/o terapeutica è sempre presentealmeno un infermiere con formazione/addestramento specifico in endoscopia?
20 (83%) 4 (16%)
Tutti gli operatori neo inseriti (nell’anno 2011), coinvolti nel reprocessing degliendoscopi, hanno partecipato a un evento formativo sulla buona pratica delreprocessing?
5 (23%) 16 (76%)
Tutti gli operatori coinvolti nel reprocessing degli endoscopi, hanno effettuatoun percorso di formazione/addestramento sui rischi lavorativi inerenti ilreprocessing (negli ultimi 5 anni)?
6 (25%) 18 (75%)
Sono previsti momenti di incontro/confronto tra professionisti per lavalutazione del reprocessing?
12 (50%) 12 (50%)
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IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Sicurezza degli operatori
Infortuni a rischio sugli operatori esposti del biennio 2010 2011 si (%) no (%)
Rischio chimico 2 (8%) 22Rischio biologico 3 (12%) 21
Siete a conoscenza dell’esito della valutazione sul rischio chimico effettuata dalServizio di Prevenzione e Protezione ?
10 (45%) 12 (54%)
Nel servizio vengono utilizzati si (%) no (%)
Copricamici impermeabili nella parte anteriore e nelle maniche 13 (56%) 10 (43%)
Guanti in lattice o vinile 24 (100%) 0 (0%)Cuffie 11 (47%) 12 (52%)Mascherine chirurgiche con visiera integrata con ripari laterali antischizzoo mascherine chirurgiche con occhiale o schermo facciale riutilizzabili
20 (83%) 4 (16%)
Dispositivi specifici per il rischio chimico 15 (68%) 7 (31%)Nel servizio sono presenti si (%) no (%)
Copricamici impermeabili nella parte anteriore e nelle maniche 15 (62%) 9 (37%)Guanti in lattice o vinile 24 (100%) 0 (0%)Cuffie 18 (78%) 5 (21%)
Mascherine chirurgiche con visiera integrata con ripari laterali antischizzoo mascherine chirurgiche con occhiale o schermo facciale riutilizzabili
21 (87%) 3 (12%)
Dispositivi specifici per il rischio chimico 16 (69%) 7 (30%)si (%) no (%)
Esistono dispositivi specifici per il trasporto degli strumenti alla sala di lavaggio? 4 (16%) 20 (83%)
41
Allegato C) Analisi di 5 linee guida sul reprocessing degli endoscopiPr
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42
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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Allegato C) Analisi di 5 linee guida sul reprocessing degli endoscopiD
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44
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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45
Allegato C) Analisi di 5 linee guida sul reprocessing degli endoscopi
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46
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
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47
Allegato C) Analisi di 5 linee guida sul reprocessing degli endoscopi
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49
Allegato C) Analisi di 5 linee guida sul reprocessing degli endoscopi
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50
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Bibliografi a essenzialeAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Society for Healthcare Epidemiology of • America (SHEA) Multisociety guideline on reprocessing fl exible gastrointestinal, endoscopes, 2011.ASC Quality Collaboration Endoscope Reprocessing Toolkit 2012 • http://www.ascquality.org/EndoscopeReprocessingToolkit.cfmAssociazione Nazionale Operatori Tecnologie Endoscopiche (ANOTE). Linee guida pulizia e • disinfezione in Endoscopia, 2011.Barling J, Loughlin C, Kelloway EK. Development and test of a model linking transformational • leadership and occupational safety. J Appl Psychol 2002; 87: 488-96.Bianchi ML, Mortilla MG, De Luca L, Fabu MT, Baroncini D. Reprocessing: stato dell’arte. Giorn Ital • End Dig 2011; 34: 123-127.Dossier 133-2006. Reprocessing degli endoscopi. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-• Romagna, 2006.Saccinto E, Pietrantoni L, Toderi S, Prati G. Percezione dei rischi, uso dei DPI e infortuni tra i vigili • del fuoco Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia Supplemento B, Psicologia, 2011; Vol. 33, N. 3: http://gimle.fsm.it European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Society of Gastroenterology • and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENAS). ESGE-ESGENA guideline: cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. 2008.Hildebrand EA• et al. An expert perspective of errors in endoscope reprocessing. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting. Vol. 55. No. 1. SAGE Publications, 2011.Cosentino F, Battaglia G, Ricci E. La gestione del rischio tecnico e biologico. In: Il libro bianco • dell’endoscopista: a cura di Riccardo Marmo, Maria Grazia Mortilla e Giuliano Bedogni, 2004 Ed. Area Qualità s.r.l., Milano.Downs LA. Three checklists on the cleaning & disinfection of endoscopic equipment. OR Connection • Magazine Vol. 5, Issue 4, pag. 59, 2010.Neal A, Griffi n MA, Hart PM. The impact of organizational climate on safety and individual behaviour. • Safety Science 2000; 34: 99-109.Nelson D. Transmission of infection during gastrointestinal endoscopy. American Society for • Gastrointestinal Endoscopy 2002; 9 (3):1-5.Ofstead CL • et al. Endoscope reprocessing methods: a prospective study on the impact of human factors and automation. Gastroenterology Nursing 33.4 (2010): 304-311.Public Health Agency of Canada. Infection Prevention and control guideline for fl exible gastrointestinal • endoscopy and fl exible bronchoscopy, 2010.Report 2010. Audit regionale sul • reprocessing degli endoscopi. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, Aprile 2011.Seoane-Vazquez E, Rodriguez-Monguio R, Visaris J et al. Endoscopy related infections and toxic • reactions: an international comparison. Endoscopy 2007; 39; 742-746.Società Svizzera di Gastroenterologia (SSG), Società Svizzera di Pneumologia (SSP) Società • Svizzera di Igiene Ospedaliera (SSIO), Associazione Svizzera del Personale di Endoscopia (ASPE). Direttiva svizzera per il trattamento degli,endoscopi fl essibili. 2010.Society of Gastroenterology Nurses and Associates, USA (SGNA). Standards of infection control in • reprocessing of fl exible gastrointestinal endoscope, 2007.Spinzi G, Fasoli R, Centenaro R, Minoli G, SIED Lombardia Working Group. Reprocessing in • digestive endoscopy units in Lombardy: results of a regional survey. Digestive and Liver Disease 2008;40(11):890-6.World Gastroenterology Organisation (WGO) World Endoscopy Organization (WEO). Global • guidelines, endoscope disinfection a resource e-sensitive approach, 2011.
51
Appendice A) Questionario su aspetti organizzativi e strutturali
Appendice A) Questionario su aspetti organizzativi e strutturali
REPARTO/SERVIZIO:_______________________________________________________________________
AZIENDA: _______________________________________________________________________________
Caratteristiche del reparto/servizio e dotazione di personale
• Il servizio è prettamente endoscopico? � SI � NO
• Indicare il numero di stanze operative: __________
• Indicare il numero di posti letto se presenti:
Posti letto normalmente attivi: _______
Posti letto attivabili: _______
• Indicare il numero di personale infermieristico e di supporto (OSS) effettivamente assegnato alreparto/servizio alla data di compilazione del questionario e se prevista la reperibilità sulle 24 ore:
Personale infermieristico Personale di supporto(OSS)
Numero Reperibilità 24h Full Time Reperibilità 24h
A tempo pieno N. _______ N. _______
Part time N. _______� SI � NO
N. _______� SI � NO
• Indicare il numero di personale infermieristico e di supporto (OSS) minimo previsto per classe di esame2 ela durata in minuti
Personalemedico
Personaleinfermieristico
Personale di supporto(OSS)
Durata in minuti
Classe A
Classe B
Classe C
Classe D
Classe E
• Esiste personale dedicato al solo lavaggio/disinfezione degli endoscopi? � SI � NO
Ambiente (sala lavaggio e stoccaggio)
• La stanza operativa è separata dalle stanze di servizio (lavaggio e disinfezione): � SI � NO
• La stanza di stoccaggio è separata dalle stanze di servizio (lavaggio, disinfezione): � SI � NO
• La stanza per il lavaggio è separata dalla stanza di disinfezione � SI � NO
• I piani di lavoro sono lavabili e disinfettabili? � Tutti � Alcuni � Nessuno
• Nella stanza operativa c’è un lavandino? � SI � NO
• Il lavello è in acciaio inox e di dimensioni tali da permettere la totale immersione dell’endoscopio nellafase di detersione? � SI � NO
2 Vedi allegato
Appendice A - Questionario su aspetti organizzativi e strutturali
52
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Attrezzature sanitarie, dispositivi medici, ecc.
• Descrizione macchine automatiche:
Descrizionemacchina
Marca Modello QuantitàAnno di
installazione
• Descrizione strumenti:
Descrizionestrumento
Marca Modello QuantitàAnno di
installazione
• Che tipo di disinfettante viene utilizzato?: ______________________________________________
• La lavaendoscopi ha una convalida certificata (da normativa 15/883): � Annuale � Semestrale
• Viene effettuata manutenzione preventiva della lava endoscopi da parte dell’ingegneria clinica?
� SI � NO
• Nella sala di lavaggio esiste una procedura per il percorso pulito sporco degli strumenti?
� SI � NO
• Nella sala di lavaggio o ambiente attiguo sono presenti lavaendoscopi automatiche o altreapparecchiature direttamente collegate alla rete fognaria?
� SI � NO
• Nel servizio è disponibile una sterilizzatrice per endoscopi?
� SI � NO
• Nel servizio è disponibile una sorgente di aria compressa?
� SI � NO
• Nel servizio è disponibile una sorgente per il vuoto?
� SI � NO
• È possibile stoccare verticalmente, in armadi areati, gli endoscopi?
� SI, tutti gli endoscopi � Solo alcuni � NO
• È presente almeno un armadio per lo stoccaggio del materiale sterile?
� SI � NO
• È presente un sistema di registrazione e archiviazione della pulizia e disinfezione routinaria dellalavaendoscopi? � SI � NO
53
Campionamenti microbiologici
• Con quale frequenza vengono sottoposti a indagine microbiologica i seguenti strumenti?
Frequenza indagine microbiologica
Attrezzatura1 3 mesi 3 6 mesi Mai
Altro(specificare)
Endoscopi
Lavaendoscopi
Acqua in ingresso alla lavaendoscopi
Acqua in uscita dalla lavaendoscopi
• Negli ultimi 2 anni (2010 11) si sono verificati eventi epidemici (casi sospetti o accertati) potenzialmentecorrelati (in relazione al tempo di incubazione) a una procedura endoscopica eseguita nel proprio servizio?
� SI � NO
Tracciabilità
• È presente un sistema di tracciabilità per le seguenti fasi del reprocessing di ogni endoscopio?
Pre detersione � SI, cartaceo � SI, informatizzato � NO
Detersione manuale � SI, cartaceo � SI, informatizzato � NO
Detersione automatica � SI, cartaceo � SI, informatizzato � NO
Stoccaggio � SI, cartaceo � SI, informatizzato � NO
Rifiuti
• Nella sala lavaggio in cui avviene il reprocessing o nell’area circostante sono presenti contenitori didimensioni e tipologia adeguate per:
Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (chimico) SI NO
Rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo SI NO
Rifiuti sanitari non pericolosi SI NO
Rifiuti sanitari assimilati ai rifiuti urbani a raccolta differenziata SI NO
Rifiuti sanitari assimilati ai rifiuti urbani a raccolta indifferenziata SI NO
Operatori sanitari e formazione continua
• Durante l’attività endoscopica diagnostica e/o terapeutica è sempre presente almeno un infermiere conformazione/addestramento specifico in endoscopia?
� SI � NO
• Tutti gli operatori neo inseriti (nell’anno 2011), coinvolti nel reprocessing degli endoscopi, hannopartecipato a un evento formativo sulla buona pratica del reprocessing?
� SI � NO
• Tutti gli operatori coinvolti nel reprocessing degli endoscopi, hanno effettuato un percorso diformazione/addestramento sui rischi lavorativi inerenti il reprocessing (negli ultimi 5 anni)?
� SI � NO
Appendice A) Questionario su aspetti organizzativi e strutturali
54
• Sono previsti momenti di incontro/confronto tra professionisti per la valutazione del reprocessing?
� SI � NO
Sicurezza degli operatori
• Si sono verificati infortuni a rischio sugli operatori esposti nel biennio 2010 2011?
Rischio chimico � SI � NO
Rischio biologico � SI � NO
• Siete a conoscenza dell’esito della valutazione sul rischio chimico effettuata dal Servizio di Prevenzione eProtezione ? � SI � NO
• Nel servizio vengono utilizzati:
Copricamici impermeabili nella parte anteriore e nelle maniche � SI � NO
Guanti in lattice o vinile � SI � NO
Cuffie � SI � NO
Mascherine chirurgiche con visiera integrata con ripari laterali antischizzo o mascherine chirurgiche conocchiale o schermo facciale riutilizzabili � SI � NO
Dispositivi specifici per il rischio chimico � SI � NO
• Nel servizio sono presenti in quantità adeguata rispetto al volume di attività:
Copricamici impermeabili nella parte anteriore e nelle maniche � SI � NO
Guanti in lattice o vinile � SI � NO
Cuffie � SI � NO
Mascherine chirurgiche con visiera integrata con ripari laterali antischizzo o mascherine chirurgiche conocchiale o schermo facciale riutilizzabili � SI � NO
Dispositivi specifici per il rischio chimico � SI � NO
• Esistono dispositivi specifici per il trasporto degli strumenti alla sala di lavaggio?
� SI � NO
Note/osservazioni
AGGIUNGERE DESCRIZIONE CLASSE
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
55
Appendice B) Checklist
ReprocessingCHECKLIST
Eseguire la predetersione in sala endoscopica subito dopo ogni procedura
Pulire la superficie esterna dell’endoscopio
Pulire la superficie interna: aspirare detergente enzimatico attraverso i canali dello strumento
Insufflare aria attraverso il canale dello strumento
Irrigare canali con acqua
Disconnettere lo strumento dalla fonte luminosa dopo aver spento la luce e posizionare il tappo di protezione dei contatti elettrici
Trasferire lo strumento in un apposito contenitore nella zona reprocessing
Disconnettere e smontare tutte le parti dello strumento (valvole aria/acqua, valvole di aspirazione) e porle in soluzione detergente
Eseguire test sulla prova di tenuta
Immergere l'endoscopio per intero nella soluzione detergente enzimatica
Spazzolare tutti i canali fino a che tutti i detriti saranno rimossi
Pulire la parte distale dell’endoscopio
Detergere il canale bioptico e di aspirazione
Detergere i canali ausiliari (se presenti)
Spazzolare e lavare le valvole e tutte le parti rimovibili
Sciacquare l'endoscopio e tutte le parti rimovibili
Asciugare l’endoscopio
Preparare le valvole, le parti rimovibili e gli accessori per la sterilizzazione a vapore o l'alta disinfezione.
Controllare la presenza di registrazioni per ogni ciclo di reprocessing
Posizionare l'endoscopio nella lavaendoscopi collegando i connettori e gli adattatori
Programmare e effettuare l’idoneo ciclo di lavaggio
Rimuovere l'endoscopio alla fine del ciclo di disinfezione
Eseguire le operazioni che la lavaendoscopi non effettua: asciugatura
Eseguire le operazioni che la lavaendoscopi non effettua: alcolizzazione
Trasportare l’endoscopio all’armadio di stoccaggio
Rimuovere tutte le valvole e le parti asportabili dall’endoscopio
Riporre l'endoscopio con le sicurezze aperte in un armadio dedicato
Pre-trattamento/decontaminazione Sala endoscopica
1234567
89
101112131415161718
1920212223
24
252627
Prova di tenuta Area reprocessing
Detersione manuale
Disinfezione automatica
Tracciabilità
Stoccaggio dell'endoscopio
Detergenti e disinfettanti
Spazzole e scovolini
Allarmi
Manutenzione
Competenze e formazione
Dispositivi di protezione DPI
Schede tecniche
Sorveglianza microbiologica
Modulo di registrazione
Appendice B - Checklist
56
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
57
Appendice C) Checklist autovalutazione
ReprocessingCHECKLIST DI AUTOVALUTAZIONE
Effettui la predetersione in sala endoscopica subito dopo ogni procedura?
Pulisci la superficie esterna dell’endoscopio?
Pulisci la superficie interna aspirando detergente enzimatico attraverso i canali dello strumento ?
Insuffli aria attraverso il canale dello strumento?
Irrighi i canali con acqua?
Disconnetti lo strumento dalla fonte luminosa dopo aver spento la luce e posizioni il tappo di protezione dei contatti elettrici?
Trasferisci lo strumento in un apposito contenitore nella zona reprocessing?
Disconnetti e smonti tutte le parti dello strumento (valvole aria/acqua, valvole di aspirazione) e le poni in una soluzione detergente?
Esegui il test sulla prova di tenuta?
Immergi l'endoscopio per intero nella soluzione detergente enzimatica?
Spazzoli tutti i canali fino a che tutti i detriti sono stati rimossi?
Pulisci la parte distale dell’endoscopio?
Detergi il canale bioptico e di aspirazione?
Detergi i canali ausiliari (se presenti)?
Spazzoli e lavi le valvole e le parti rimovibili?
Sciacqui l'endoscopio e tutte le parti rimovibili?
Asciughi l’endoscopio?
Prepari le valvole e le parti rimovibili, gli accessori per la sterilizzazione a vapore o l'alta disinfezione?
Registri ogni fase del ciclo di reprocessing
Posizioni l'endoscopio nella lavaendoscopi collegando i connettori e gli adattatori?
Programmi ed effettui l’idoneo ciclo di lavaggio?
Rimuovi l'endoscopio alla fine del ciclo di disinfezione?
Esegui l’asciugatura terminato il ciclo?
Esegui l’alcolizzazione terminato il ciclo?
Rimuovi tutte le valvole e le parti asportabili dall’endoscopio?
Riponi l'endoscopio con le sicurezze aperte?
Hai un armadio dedicato per lo stoccaggio?
Pre-trattamento/decontaminazione Sala endoscopica
1Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
234567
89
101112131415161718
1920212223
24
252627
Prova di tenuta Area reprocessing
Detersione manuale
Disinfezione automatica
Tracciabilità
Stoccaggio dell'endoscopio
Appendice C - Checklist di autovalutazione
58
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
Conosci la scheda tecnica del detergente enzimatico?
Utilizzi il detergente enzimatico seguendo le indicazioni della scheda tecnica:
- Concentrazione
- Temperatura
- Tempo di contatto
Gli spazzolini monouso vengono eliminati dopo ogni procedura?
Gli spazzolini pluriuso vengono disinfettati dopo ogni procedura?
Conosci il significato degli allarmi delle lavaendoscopi presenti nel tuo centro?
Sai se esiste un piano di manutenzione per le lavaendoscopi?
Viene rispettato?
Ritieni di avere conoscenze adeguate per effettuare il reprocessing degli endoscopi?
Indossi sempre i DPI necessari:
Guanti
Camice
Maschera facciale
Mascherina
Occhiali
Cuffia
Il tuo centro effettua controlli microbiologici su:
endoscopi
lavaendoscopi
Note
Detergenti e disinfettanti
Spazzole e scovolini
Allarmi
Manutenzione
Competenze e formazione
Dispositivi di protezione DPI
Sorveglianza microbiologica
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
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Appendice D) Poster azioni per la sicurezza
Eseguire la predetersione in sala endoscopica subito dopo ogni procedura
Hai controllato la concentrazione del detergente, la temperatura dell’acqua e il tempo di contatto?
Usa cuffia, occhiali e mascherina o schermo facciale, guanti, camice impermeabile durante tutto il processo!
Hai utilizzato spazzolini pluriuso?Occorre disinfettarli dopo ogni utilizzo!
Hai rilevato allarmi? Ripeti il ciclo di lavaggio dopo aver risolto il problema!
Trasferire lo strumento in un apposito contenitore nella zona reprocessing
Eseguire test sulla prova di tenuta
Immergere l'endoscopio per intero nella soluzione detergente enzimatica
Spazzolare tutti i canali fino a che tutti i detriti saranno rimossi
Detergere il canale bioptico e di aspirazione
Spazzolare e lavare le valvolee le parti rimovibili
Sciacquare l'endoscopio e tutte le parti rimovibili
Posizionare l'endoscopio nella lavaendoscopi collegando i connettori e gli adattatori
ReprocessingAppendice D - Poster azioni per la sicurezza
60
IL REPROCESSING IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA: CRITICITÀ E STRUMENTI PER LA SICUREZZA DEL PERCORSO
61
Appendice E) Modulo per la tracciabilità
Scontrino lavaendoscopi
Data
Nome e Cognome paziente
DETERSIONE MANUALE
Tipo di strumento / Matricola
Data
Ora Sigla operatore
:ATTIVAZIONE CICLO DISINFEZIONE
Ora Sigla operatore
:STOCCAGGIO STRUMENTO
Ora
NOTE
PROCEDURA ENDOSCOPICA
NOTE
Sigla operatore
:
Ora
:Nome e Cognome paziente
Data
PROCEDURA ENDOSCOPICA
Ora
:
Scontrino lavaendoscopi
Data
DETERSIONE MANUALE
Tipo di strumento / Matricola
Ora Sigla operatore
:ATTIVAZIONE CICLO DISINFEZIONE
Ora Sigla operatore
:STOCCAGGIO STRUMENTO
Ora Sigla operatore
:
Appendice E - Modulo per la tracciabilità