IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA’ PEDIATRICA:IN ETA’ PEDIATRICA:

CISTOSONOGRAFIA E CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA

Pasquale FabbrociniPasquale Fabbrocini

S.C.Radiologia ASL 13 NovaraS.C.Radiologia ASL 13 Novara

P.O. BorgomaneroP.O. Borgomanero

radio.bor@asl13.novara.itradio.bor@asl13.novara.it

OBIETTIVIOBIETTIVI

Identificare esattamente l’anatomia Identificare esattamente l’anatomia delle alte e basse vie urinarie : c’è o delle alte e basse vie urinarie : c’è o non c’è ostruzionenon c’è ostruzione

Documentare l’importanza del Documentare l’importanza del reflusso reflusso

RVU PRIMITIVORVU PRIMITIVO: : anomalie di anomalie di disposizione anatomica della giunzione disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale)del tratto intraparietale)

RVU SECONDARIORVU SECONDARIO: : a ostruzioni uretrali a ostruzioni uretrali (più spesso valvole), ad una (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico-malformazione della giunzione vescico-ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione (immaturità a turbe della funzione (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologicaad una vescica neurologica

RVU PRIMITIVORVU PRIMITIVO

Polimorfismo del recettore tipo 2 Polimorfismo del recettore tipo 2 dell’angiotensina II (AT2) sul dell’angiotensina II (AT2) sul cromosoma Xqcromosoma Xq

Locus HLA sul cromosoma 6pLocus HLA sul cromosoma 6p Locus sul cromosoma 1p13Locus sul cromosoma 1p13

(Feather, 2000)(Feather, 2000)

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI MEZZO DI CATETERE, DI MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICOCONTRASTO ECOGRAFICO

M.d.C. ECOGRAFICIM.d.C. ECOGRAFICI

Sostanze in grado di potenziare l’ecogenicità dell’intero sistema circolatorio ematico.

Dopo somministrazione endovenosa si ottiene una variazione del segnale di ritorno ultrasonografico , che incrementa l’intensità dell’eco-segnale proveniente dai vasi sanguigni.

Questo effetto deriva dalla presenza di microparticelle ( generalmente bolle microscopiche di aria o gas ) che riflettono l’energia sonora in tutte le direzioni.

a) ARIA

b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di carbonio e fluoro )

- altamente insolubili

- biologicamente inerti

DIMENSIONI DELLE MICROBOLLE:

(1- 7 micron)

- escludono il rischio di ostruzione dei capillari

CONTENUTO DELLE MICROBOLLE

TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLESTABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE

Bolle di gas libere in liquido/emulsione (es. Echogen)

Microsfere riempite di gas (es. Cavisomi)

Sospensioni di microparticelle di galattosio quali carrier per le microbolle d’aria (es. Levovist)

acido palmitico

aria

microp.galattosio

APPLICAZIONI CLINICHE DEI APPLICAZIONI CLINICHE DEI MDC ECOGRAFICIMDC ECOGRAFICI

STUDIO DELLA STUDIO DELLA PERFUSIONE PERFUSIONE RENALE CON RENALE CON POWER-DOPPLERPOWER-DOPPLER

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

Profilassi antibiotica (rinviare Profilassi antibiotica (rinviare l’esame se è presente infezione) l’esame se è presente infezione)

Ipnoinducente : cloralio idrato Ipnoinducente : cloralio idrato sciroppo al 10% (0.5-0.6 ml/kg)sciroppo al 10% (0.5-0.6 ml/kg)

Disinfezione dei genitali esterni Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina)(Euclorina)

Catetere da 4 FrenchCatetere da 4 French

Ecografia renale:Ecografia renale:idroureteronefrosiidroureteronefrosi

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

CUM : reflusso di IV gradoCUM : reflusso di IV grado

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIAVALVOLA URETRALE POSTERIOREVALVOLA URETRALE POSTERIORE

CUMCUMVALVOLA URETRALE POSTERIOREVALVOLA URETRALE POSTERIORE

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

SENSIBILITA’ 70 – 100 %SENSIBILITA’ 70 – 100 %

CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

VANTAGGI:VANTAGGI:

Assenza di irradiazioneAssenza di irradiazione

Definizione della natura Definizione della natura di una dilatazione di una dilatazione delle vie urinarie già delle vie urinarie già documentata: da documentata: da reflusso o da reflusso o da ostruzioneostruzione

SVANTAGGI:SVANTAGGI:

Insufficiente Insufficiente rappresentazione rappresentazione anatomica (in anatomica (in particolare delle basse particolare delle basse vie)vie)

Costi elevatiCosti elevati

CISTOSONOGRAFIACISTOSONOGRAFIA

MEDICINA NUCLEAREMEDICINA NUCLEARE

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTAINDIRETTA

SCINTIGRAFIA STATICASCINTIGRAFIA STATICA SCINTIGRAFIA DINAMICA O SCINTIGRAFIA DINAMICA O

SEQUENZIALESEQUENZIALE

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTACISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

99mTc Nanocolloidi di albumina99mTc Nanocolloidi di albumina

circa 30 MBq in 150 ml di soluzione circa 30 MBq in 150 ml di soluzione fisiologica fisiologica

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTACISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

Reflusso vescico-ureteraleReflusso vescico-ureterale

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTACISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

RVU durante minzione spontaneaRVU durante minzione spontanea

PARAMETRI QUANTITATIVIPARAMETRI QUANTITATIVI

Volume vescicale massimoVolume vescicale massimo Volume di urina refluenteVolume di urina refluente Volume vescicale oltre il quale inizia Volume vescicale oltre il quale inizia

il reflussoil reflusso Volume vescicale residuoVolume vescicale residuo Durata della ritenzione delle urine Durata della ritenzione delle urine

nelle alte vienelle alte vie

CURVA ATTIVITA’/TEMPOCURVA ATTIVITA’/TEMPO

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTACISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

SENSIBILITA’ 90 – 95 %SENSIBILITA’ 90 – 95 %

Per reflussi maggiori di 0.25 mlPer reflussi maggiori di 0.25 ml

SCINTIGRAFIA STATICASCINTIGRAFIA STATICA 99mTc DMSA : acido 99mTc DMSA : acido

dimercaptosuccinicodimercaptosuccinico

viene fissato e captato a livello dei tubuli prossimaliviene fissato e captato a livello dei tubuli prossimali

l’acquisizione si effettua circa 3 ore dopo l’infusionel’acquisizione si effettua circa 3 ore dopo l’infusione

possibilità di studio mediante SPETpossibilità di studio mediante SPET

SCINTIGRAFIA STATICASCINTIGRAFIA STATICA

Valutazione del danno Valutazione del danno parenchimale renaleparenchimale renale

Studio della funzionalità renale Studio della funzionalità renale separata relativa cioè non separata relativa cioè non quantificata in ml/min ma in quantificata in ml/min ma in termini percentuali rispetto alla termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totalefunzionalità renale totale

SCINTIGRAFIA STATICASCINTIGRAFIA STATICARICOSTRUZIONE 3 DRICOSTRUZIONE 3 D

• PIELONFRITE PIELONFRITE ACUTA SINISTRAACUTA SINISTRA

• CONTROLLO DOPO CONTROLLO DOPO TERAPIATERAPIA

SCINTIGRAFIA DINAMICASCINTIGRAFIA DINAMICA

99mTc DTPA:99mTc DTPA:

acido dietilenaminopentaceticoacido dietilenaminopentacetico

escreto per filtrazione glomerulareescreto per filtrazione glomerulare

indice di estrazione del 20%indice di estrazione del 20%

la sua clearance esprime la Velocità la sua clearance esprime la Velocità di Filtrazione Glomerulare di Filtrazione Glomerulare

SCINTIGRAFIA DINAMICASCINTIGRAFIA DINAMICA

99mTc MAG3:99mTc MAG3: mercaptoacetiltriglicina mercaptoacetiltriglicina eliminato per via tubulare per oltre il eliminato per via tubulare per oltre il

90% con indice di estrazione di circa 90% con indice di estrazione di circa il 60 %il 60 %

la sua clearance esprime la velocità la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare ed è una stima di estrazione tubulare ed è una stima del Flusso Plasmatico Efficace del Flusso Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore per un (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di 1,5)fattore di correzione di 1,5)

SCINTIGRAFIA DINAMICASCINTIGRAFIA DINAMICA

Prima fase di arrivo Prima fase di arrivo vascolare del vascolare del radiofarmacoradiofarmaco

Seconda fase di Seconda fase di estrazione della estrazione della radioattività dal radioattività dal renerene

SCINTIGRAFIA DINAMICASCINTIGRAFIA DINAMICA

Terza fase di deflusso dell’urina radioattiva Terza fase di deflusso dell’urina radioattiva nelle vie escretrici urinarienelle vie escretrici urinarie

ANALISI QUANTITATIVAANALISI QUANTITATIVA

CURVA ATTIVITA’/TEMPOCURVA ATTIVITA’/TEMPO“RENOGRAMMA”“RENOGRAMMA”

PICCO VASCOLARE: PICCO VASCOLARE: rappresenta il primo rappresenta il primo passaggiopassaggio

SECONDO PICCO: SECONDO PICCO: estrazione della estrazione della radioattività da parte radioattività da parte del rene, espressione del rene, espressione della FUNZIONE della FUNZIONE GLOMERULARE o GLOMERULARE o TUBULARETUBULARE

DISCESA: rispecchia il DISCESA: rispecchia il deflusso dell’urina deflusso dell’urina radioattiva dai reniradioattiva dai reni

SCINTIGRAFIA RENALE SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST SEQUENZIALE CON TEST

DIURETICODIURETICO

Curva in progressiva Curva in progressiva salita fino alla salita fino alla somministrazione del somministrazione del diuretico che provoca diuretico che provoca una brusca discesauna brusca discesa

Curva in progressiva Curva in progressiva salita. La salita. La somministrazione del somministrazione del diuretico non è in diuretico non è in grado di indurre una grado di indurre una discesa significativadiscesa significativa

SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE CON TEST DIURETICOCON TEST DIURETICO

il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di elezione perché:elezione perché:

raggiunge maggiore concentrazione raggiunge maggiore concentrazione nelle vie escretrici e quindi si nelle vie escretrici e quindi si ottengono immagini migliori ottengono immagini migliori

in caso di ostruzione la funzione in caso di ostruzione la funzione glomerulare viene compromessa glomerulare viene compromessa prima di quella tubulareprima di quella tubulare

DOSIMETRIADOSIMETRIA

CUM 2.5 – 3 mGyCUM 2.5 – 3 mGy (con fluoroscopia 0.6 mGy (con fluoroscopia 0.6 mGy

digitale pulsata)digitale pulsata)

SCINTIGRAFIA 0.3 mGySCINTIGRAFIA 0.3 mGy con DTPA 0.0043 mGy/MBqcon DTPA 0.0043 mGy/MBq con MAG3 0.0010 mGy/MBqcon MAG3 0.0010 mGy/MBq

(RX torace 0.01 mGy)(RX torace 0.01 mGy)