Il posizionamento del drenaggio

toracico in sala operatoria

Dr.ssa Daniela Codrich

Inf. Sara Cherti

Le scelte da fare

� Il tipo di drenaggio

� Le dimensioni del drenaggio

� La tecnica di inserimento (dipende dal tipo)

� La sede del posizionamento

� Aspirazione sì o no?

La scelta del tubo di drenaggio

� Diversi tipi � Tipo trocar (Argyle)

� Meno costoso, maggiori complicanze

� Più doloroso sia nelle manovre di inserimento,che in permanenza

� Tipo Pig Tail� Sistema di posizionamento

mediante filo guida e dilatatori, meno traumanticonell’inserimento, più morbido

La scelta del tubo di drenaggio

� Tipo Pleuracath o Plastimed� Il tubo, generalmente sottile, è

posizionato all’interno di un ago con punta tagliente.

� Di uso neonatale ma anche pediatrico ed eventualmente adulto

La scelta delle dimensioni del tubo

di drenaggio

� Diverse misure: dal 6-8 Ch del Pleuracath ai grossi Argyle 36-40 Chdell’adulto.

� Una volta si tendeva ad usare drenaggi molto grossi per paura di ostruzioni del lume da coaguli, fibrina etc.

La scelta della tecnica di

inserimento

� La tecnica di inserimento con trocaro a dito

La scelta della tecnica di

inserimento

� la Tecnica di inserimento con metodo Seldinger dei Pig Tail.

La nostra scelta Evidence Based

La nostra scelta Evidence Based

La nostra scelta Evidence Based

� PREFERIRE DRENAGGI PICCOLI TRA 8-14 FR

� POSSIBILMENTE INTRODOTTI SU FILO GUIDA (TECNICA SELDINGER)

� TIPO PIG TAIL

Dove inserire il drenaggio

� 2-3°spazio intercostale anteriormente sull’emiclaveare(evacuazione di aria)� Può essere usato ma non

raccomandato perché lascia brutte cicatrici ed è facile a strappi specie nei bambini.

� 4-5°spazio sull’ascellare media (evacuazione di liquido).� Quello più usato sia per

liquidi che per aria

La nostra scelta Evidence Based

� “Safe triangle”: tra margine ant gran dorsale, margine posteriore grande pettorale, tra linea passante per capezzolo e apice inferiormente all’ascella

La nostra scelta Evidence Based

� Raccomandazioni BTS 2003 e 2005� Radiografia pre inserimento

� Possibilmente ecoguidato per diminuire le complicanze

� Radiografia di controllo post inserimento

Quando aspirazione, caduta o valvola di Heimlich

� Pneumotorace: caduta o valvola di Heimlich e se non si risolve entro 48 h sistema in aspirazione tra -5 e -10cm H20

Quando aspirazione, caduta o valvola di Heimlich

� Versamenti pleurici: non ci sono chiare evidenze ma le BTS del 2005 raccomandano lieve aspirazione tra -5cm H2O e -10 cm H2O.

� Anche drenaggio a caduta èaccettato

Cose da non fare

� Clampare un drenaggio che gorgoglia

� Evacuare troppo rapidamente versamenti importanti ( possibile edema polmonare da riespansione)� Nei bambini clampare un ‘ora dopo

aver evacuato 10ml/kg, negli adulti dopo circa 1,5L (BTS 2005)

A questo punto entra in sala il paziente e la sua documentazione..

� Documentazione clinica: consensi, Check list, immagini radiologiche

Ed entra in sala il personale…

� Anestesista

� Chirurgo

� Infermieri di anestesia, strumentista, infermiere di sala

� Radiologo con l’ecografo

La preparazione del paziente sul letto

� Paziente semiseduto, circa a 45°-60°, lievemente girato sul lato sano in modo da esporre quello da pungere, braccio sollevato per aprire gli spazi intercostali

� Sedazione, monitoraggio dei parametri vitali.

� Ecografia per individuare il punto di puntura

La preparazione del materiale e dello strumentario per campo sterile

� COPPETTA x disinfettante iodato� “DIPINGINI” x disinfettare cute� PANNO CARTA x asciugare la cute prima di applicare il telino con il

buco� TELINO CON BUCO x circoscrivere campo chirurgico� GARZETTE STERILI x mantenere pulito il campo e x medicazione� COPRISONDA PER ECO x controllare ecograficamente l’inserimento del

drenaggio� PENNA DERMOGRAFICA x segnare il punto individuato via eco da

pungere� SIRINGA 10ML CON AGO DA INSULINA x l’anestesia locale� SIRINGA DA 50ML LUER-LOCK x lavaggio/aspirazione� PORTAGHI x borsa di tabacco e per fissare il drenaggio toracico� PINZA CHIRURGICA� FORBICE� FILO SETA 3/0� KIT DRENAGGIO TORACICO

Il kit per inserimento drenaggio pig tail

� -AGO x attraversare i tessuti ed arrivare alla zona da drenare

� -SELDINGER anima metallica che viene inserita attraverso l’ago una volta posizionato

� -BISTURI x allargare il punto di inserzione

� -DIVARICATORE serve anch’esso per allargare il punto di inserzione

� -MANDRINO di materiale plastico che viene inserito nel drenaggio toracico per rettilinizzarlo

� -DRENAGGIO TORACICO� -VALVOLA DI HEIMLICHLa valvola

di Heimlich è infine una valvola unidirezionale meccanica (detta a becco d’anatra)

Il sistema di raccolta a valvola d’acqua ed aspirazione-AQUASEAL

� E’ un sistema a 3 camere� Camera di raccolta del

materiale drenato

� Valvola ad acqua

� Camera di aspirazione

Aquaseal

VALVOLA AD ACQUA

CAMERA PER IL

CONTROLLO

DELL’ASPIRAZIONE

VALVOLA

OPEN (aspirazione)

/ CLOSE (a caduta)

CAMERA DI

RACCOLTA DEL

DRENATO

VALVOLA DI

SFOGO DELLA

PRESSIONE

NEGATIVA

TUBO DI

CONNESSIONE AL

DRENAGGIO

TORACICO

ACCESSO PER

RIEMPIRE LA CAMERA

DI CONTROLLO

DELL’ASPIRAZIONE

COLLEGAMENTO CON

L’ASPIRATORESIRINGA PER RIEMPIMENTO DELLA CAMERA

VALVOLA AD ACQUA

Preparazione dell’AQUASEAL

1. TOGLIERE L’INVOLUCRO

ESTERNO ED APRIRE IL

PRIMO FOGLIO SENZA

TOCCARE L’INTERNO

2. L’INFERMIERE ‘VESTITO’

PRENDE STERILMENTE IL

CONTENUTO, LO APPOGGIA SU

UNA SUPERFICIE E SCARTA IL

CONTENUTO CREANDO CON IL

FOGLIO UN CAMPO STERILE

3.RIMUOVERE LA PLASTICA PROTETTIVA E

RUOTARE IL SUPPORTO ALLA BASE DI 90° PER

MAGGIOR STABILITA’

Preparazione dell’AQUASEAL

4. PIEGA IL TUBO

CHE COLLEGA LA

SIRINGA

ALL’AQUA-SEAL

5. RIEMPI LA SIRINGA

CON CIRCA 45ML DI

LIQUIDO STERILE

6. RADDRIZZARE IL

TUBO E FAR SCENDERE

IL LIQUIDO A RIEMPIRE

LA CAMERA A

VALVOLA AD ACQUA E

CHIUDERE LA LEVETTA

7. IN BASE A

PRESCRIZIONE RIEMPIRE

LA CAMERA PER IL

CONTROLLO

DELL’ASPIRAZIONE E

CHIUDERE IL TAPPO

BIANCO

A questo punto tutto è pronto… VIAA!!

Anestesia locale Puntura esplorativa con ago lungo

Inserimento Seldinger Inserimento dilatatore su Seldinger

Inserimento drenaggio

Inserimento del pig tailmandrinato sul filo guida

Evacuazione del liquido : ATTENZIONE ALLA POSIZIONE DEL 3 VIE!!!

Ancoraggio del drenaggio

ANCORARE CON BORSA DITABACCO!!!

ANCORARE CON PONTE DICEROTTO FIXOMUL O ROSSO!!!

Come posizionare paziente e drenaggio

� Sistema di raccolta posto sotto il livello del torace.

� Paziente semiseduto

� Non fare troppe anse del tubo

La gestione fuori..cosa controllare

Alcuni possibili problemi

� Si sraccorda il tubo di drenaggio

� ricollegarlo immediatamente se ancora sterile, cambiare Aquaseal se sporco.

� Sarà entrata aria nella pleura: valutare paramentri respiratori

� Comunque quando si ricollega il sistema l’aria verrà espulsa.

Alcuni possibili problemi

� Si rovescia il sistema di raccolta

� Rimetterlo in posizione e verificare i livelli di acqua del sistema a valvola e della camera di aspirazione : se non significative variazioni non si fa nulla.

� In caso contrario, cambiare dispositivo.

Alcuni possibili problemi

� Non ci sono oscillazioni del menisco nella camera della valvola ad acqua

� Provo a far tossire il bambino

� Valutare posizione Aquaseal: troppo alto?

� Valutare possibile occlusione tubo e considerare eventuale lavaggio

� Controllare la posizione del Tre-Vie!!

� Valutare possibile dislocazione del drenaggio

� Possibile guarigione!!!

Alcuni problemi

� Trovo il drenaggio sfilato…

� Mettere subito medicazione occlusiva e compressiva sul punto d’inserzione (tipo garza ripiegata e Tegaderm), controllare i paramentri e chiamare il chirurgo o rinaimatore.

Alcuni problemi

� Quanta pressione di aspirazione dal sistema a muro:� Una volta definita la pressione massima

di aspirazione mediante la colonna d’acqua nella terza camera, l’aspirazione da applicare è quella minima che fa gorgogliare la colonna di aspirazione.

BISOGNA AVERE DISPOSITIVO DI REGOLAZIONE PRESSORIO