IL PIEDE DIABETICO

Dott.ssa Rosangela Brunetti

Da molti anni i progressi nella cura della malattia diabetica hanno portato ad un allungamento dell’aspettativa di vita dei

diabetici che ormai non differisce sostanzialmente dall’aspettativa di vita

della popolazione non diabetica.

Piede diabetico: introduzione

I problemi principali oggi per i diabetici

non sono più quelli legati alla sopravvivenza ma quelli legati alle complicanze croniche

del diabete.

Piede diabetico: introduzione

COMPLICANZE DEL DIABETE

MICROANGIOPATICHE MACROANGIOPATICHE

COMPLICANZE DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (RETINOPATIA, NEFROPATIA, NEUROPATIA)

COMPLICANZE DEI GROSSI VASI ARTERIOSI (CARDIOPATIA ISCHEMICA, ARTERIPATIADEGLI ARTI INFERIORI, ARTERIOPATIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI)

Piede diabetico: introduzione

Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante è assunto da quella che va sotto il nome di

PIEDE DIABETICO

è in assoluto la complicanza che comporta

il maggior numero di ricoveri ospedalieri

per la quale i costi risultano ingenti

Piede diabetico: introduzione

Se si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

che ha stimato in

oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2025

rispetto ai 120 milioni calcolati nel 1996.

Piede diabetico: introduzione

Si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema:

stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro

nella vita a un’ulcera del piede che richiederà cure mediche.

Piede diabetico: introduzione

Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici

rischio di una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia.

Piede diabetico: introduzione

La popolazione diabetica pur rappresentando circa il 3% della popolazione generale,

più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici.

Piede diabetico: introduzione

Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente:

su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell’amputazione

un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo.

Piede diabetico: introduzione

Piede diabetico: introduzione

E’ evidente quindi che

se si vuole < il numero delle amputazioni è necessario

migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera.

Per raggiungere questo obiettivo è necessario disporre di

protocolli diagnostici e terapeutici efficaci

tutte le professionalità necessarie

Piede diabetico: introduzione

PIEDE DIABETICO ULCERATO

Protocollo di diagnosi e cura del piede diabetico ulcerato e professionalità necessarie per la sua applicazione (Rx: radiografia - RMN: risonanza magnetica nucleare - Tx: trapianti o innesti o lembi - PTA: angioplastica percutanea).

OBIETTIVO FONDAMENTALE PER LA CURA DEL PAZIENTE DIABETICO

RIDURRE IL NUMERO DI AMPUTAZIONI

Quali sono concretamente le possibilità di raggiungerlo?

Piede diabetico: introduzione

Piede diabetico: introduzione

La risposta è estremamente difficile perché mancano dati precisi su quanto avviene in tutta Italia.

Tuttavia nei centri che si sono specializzati nella cura del piede diabetico è stata rilevata

una riduzione significativa del numero di amputazioni maggiori tra l’inizio degli anni

1990 e l’inizio del 2000.

DEFINIZIONE DI PIEDE DIABETICO

Si parla di piede diabetico quando la neuropatia diabetica o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede.

Piede diabetico: definizione

Questo potrebbe significare che i mezzi per ridurre le amputazioni esistono ma

l’ottenimento di risultati su vasta scala

non può prescindere dalla

creazione di una efficiente organizzazione che:

implementi le linee guida esistenti

identifichi i Centri specialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede

Piede diabetico: definizione

Schema di formazione dell’ulcera neuropatica

NEUROPATIA (motori, sensitiva, autonomica)

RIDOTTA SENSIBILITA’

ALTERAZIONE DEL MICROCIRCOLO

APPARATO PLANTARE ALTERATO

IPOTROFIA MUSCOLARE

IPERCARICO

ULCERA PLANTARE

Piede diabetico: definizione

Schema di formazione dell’ulcera ischemica

ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI

ISCHEMIA

TRAUMATISMO (CALZATURE, TRAUMI, …)

ULCERE e GAGRENEPiede diabetico: definizione

L’ulcera neuropatica, definita anche piede neuropatico, è profondamente diversa

dall’ulcera ischemica, o piede ischemico.

Tuttavia nella gran parte dei soggetti, soprattutto di età avanzata,

neuropatia e vascolopatia coesistono

PIEDE NEUROISCHEMICO

Piede diabetico: definizione

GRAVE RISCHIO DI COMPLICANZE PER UN PIEDE DIABETICO, IN PRESENZA DI ULCERA APERTA

PROBABILE INFEZIONE

SPESSO VERA CAUSA DI AMPUTAZIONE

Piede diabetico: definizione

PIEDE NEUROPATICO

IL PIEDE:

1) non è solamente un organo deputato al movimento

2) è un organo complesso che esplicita la sua funzione fornendo informazioni al cervello sotto forma di sensazioni e ricevendo da questo ordini motori.

Piede neuropatico

INFORMAZIONI SENSITIVEci avvertono della:

Temperatura e asperità del terreno su cui camminiamo

Pressione esercitata sul piede

Sollecitazioni che provocano dolore sul piede

Piede neuropatico

Piede neuropatico

DEAMBULAZIONE = è la conseguenza di ordini provenienti dal cervello che provvede a muovere in sincronia i muscoli dei piedi che si contraggono o si rilasciano, in sinergia con tutti i muscoli del corpo, in funzione della necessità del passo o della postura.

Piede neuropatico

avviene tramite fibre nervose che non dipendono dalla volontà ma che lavorano autonomamente, indipendentemente dalla coscienza.

La conservazione della • temperatura• idratazione cutanea• trofismo

Piede neuropatico

La neuropatia diabetica colpisce nervi motori (neuropatia motoria)

nervi sensitivi (neuropatia sensitiva)

nervi vegetativi (neuropatia autonomica)

Il piede diabetico pertanto è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato:

• l’equilibrio muscolare• la percezione degli stimoli• l’autoregolazione vegetativa

cioè tutte e tre le componenti nervose.

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Neuropatia sensitiva

COLPISCE LE FIBRE NEROSE CHE INVIANO LE SENSAZIONI AL CERVELLO.

La conseguenza più grave

< della soglia del dolore

che può assumere differenti livelli i gravità.

Alcuni pazienti hanno infatti piedi poco sensibili, altri perdono a tal punto la sensibilità da poter sopportare un intervento chirurgico senza anestesia.

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

La mancanza di stimoli dolorifici, che a prima vista può sembrare un vantaggio, si rivela in realtà una sciagura perché

il dolore è un sintomo che ci avverte che qualcosa ci sta danneggiando.

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Ad esempio, è il dolore che ci avverte che una scarpa è troppo stretta spingendoci a toglierla.

Se manca il dolore continueremo a calzarla per tutta la giornata e, quando la toglieremo, ci accorgeremo tardivamente della lesione ulcerativa che si è formata.

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Questo esempio non è riportato casualmente: nella letteratura medica si riscontra che oltre il 30% delle ulcere del piede nei diabetici sono causate da

scarpe inadatta

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Ugualmente, è il dolore che ci avverte se abbiamo i piedi troppo vicini al fuoco del camino o se la sabbia su cui camminiamo è piena di cocci di vetro e conchiglie che ci feriscono.

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Neuropatia sensitiva = una patologia che consente ad un trauma di perdurare nel tempo tanto da determinare una lesione senza la percezione di alcun segnale premonitore.

Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Oggi esistono metodi diagnostici

• Semplici

• Poco costosi

• Innocui

• Rapidamente applicabili

che possono rilevare precocemente la presenza di una neuropatia sensitiva.

Monofilamento di Semmes-Weinstein 10 grammi per la valutazione della sensibilità pressoria.

Diapason per la valutazione della sensibilità vibratoria

Biotesiometro per la valutazione della sensibilità vibratoria.

Se manca la sensibilità tattile e vibratoria possiamo essere certi che il soggetto che stiamo visitando ha

Un alto rischio di ulcerazione del piede

e come tale deve essere attentamente seguito nel tempo.

Neuropatia motoria

Colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede.

Quando un nervo che va al muscolo del piede subisce un danno, il muscolo soffre e reagisce esprimendo

• ipotrofia

• atrofia SQUILIBRIO TRA MUSCOLI

Nei diabetici con neuropatia motoria si crea uno

squilibrio tra muscoli estensori e flessori

strutture tendinee articolazioni

Il tendine di quel muscolo trascina l’articolazione

1.Griffe delle dita

2.Prominenza teste metarsali

3.Accentuazione del cavismo del piede

DEFORMAZIONE DEL PIEDE

Alterazione della superficie d’appoggio ridotto a punti particolari con ipercarico in alcune aree.

L’organismo nel tentativo di difendersi da questo ipercarico irrobustisce il foglietto più superficiale della pelle nelle zone di > pressione callosità della pianta del pianta del piede, definita come

IPERCHERATOSI

Se non si riduce l’iperpressione in quel punto a lungo andare si formerà un’ematoma e perdurando l’ipercarico si produrrà un’ulcera.

Callosità nei punti di iperpressione, formazione di ematomi

Formazione di ulcera

Valutazione dell’appoggio plantare con carta podobarografica.

Valutazione dell’appoggio plantare con pedana podobarometrica.