II Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e II Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e P.S.P.S.

Università di CataniaUniversità di CataniaDirettore : Prof. Giuseppe VadalàDirettore : Prof. Giuseppe Vadalà

LESIONI IATROGENE

della

VIA BILIARE PRINCIPALE

D E F I N I Z I O N ED E F I N I Z I O N E

Le lesioni iatrogene della via biliare principale sono delle lesioni accidentali, causate in maniera involontaria, nel corso di un intervento chirurgico

E P I D E M I O L O G I A E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBPDEL DANNO ALLA VBP

Da una inchiesta nazionale, multicentrica e retrospettiva, su 316 U.O. di Chirurgia Generale riguardante il triennio 1998-2000 si sono contate 56.591 colecistectomie pari al 16,7% di tutti gli interventi eseguiti

La tecnica laparoscopica è stata eseguita nel 74% dei casi

E P I D E M I O L O G I A E P I D E M I O L O G I A DEL DANNO ALLA VBPDEL DANNO ALLA VBP

Con l’aumento del numero degli interventi viene segnalato anche un aumento delle complicanze operatorie e in particolare delle lesioni della VBP

Incidenza di lesioni biliari maggiori: 0,07% - 0,95%

Incidenza di lesioni biliari minori: 0,28% - 1,7%

Gazzaniga G.M. et All., Surgical treatment of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct, World J. Surg. 25, 1254-1259, 2001

C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E

LESIONI BILIARI MINORI

“leakage” delle vie biliari spandimenti biliari che originano:

dal dotto cistico

deiscenza per errato pos.clip

lesione da elettrocoagulatore

ipertensione biliare (litiasi col.)

dai dotti accessori di Luschka

Sezione tangenziale dell’epato-coledoco (<25% del diametro della via biliare)

C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E

LESIONI BILIARI MAGGIORI

Lacerazione della VBP (> 25% del diametro)

lesione del dotto epatico destro (maggiore frequenza)

lesione del dotto epatico comune

lesione del coledoco

Stenosi parziale della VBP

1) inappropriato posizionamento di clips (controllo alla “cieca” di emorragie)

2) Fibrosi periduttale e retrazione cicatriziale da utilizzo di elettrocoagulatore

Stenosi completa della VBP

C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E

LESIONI BILIARI MAGGIORI

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I

L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R E

Limiti alla visione bidimensionale

Perdita della possibilità di palpare le strutture

Diverso approccio al peduncolo colecistico

Campo operatorio limitato

Difficile controllo dei sanguinamenti

Abuso dell’elettrocoagulatore

Fattori dipendenti dall’operatoreFattori dipendenti dall’operatore

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I

L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R E

Strumentario non abituale

Telecamera affidata all’assistente

Manipolazione a distanza delle strutture

“Esperienza dell’operatore”

CURVA DI APPRENDIMENTO

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I

L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R EFattori dipendenti dal pazienteFattori dipendenti dal paziente

Età del paziente (calcolosi misconosciuta del coledoco e sindrome di Mirizzi)

Precedenti interventi chirurgici

Cirrosi epatica

Ipertensione portale

Complicanze della calcolosi (colecistiti, colangiti, pancreatiti)

F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I F A T T O R I P R E D I S P O N E N T I

L A L E S I O N E B I L I A R EL A L E S I O N E B I L I A R EFattori dipendenti dal pazienteFattori dipendenti dal paziente

ANOMALIE DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIA

ANOMALIE VASCOLARI

A N O M A L I E D E L L AA N O M A L I E D E L L A

VIA BILIARE PRINCIPALE ED VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIAACCESSORIA

A N O M A L I E D E L L AA N O M A L I E D E L L A

VIA BILIARE PRINCIPALE ED VIA BILIARE PRINCIPALE ED ACCESSORIAACCESSORIA

A N O M A L I E V A S C O L A R IA N O M A L I E V A S C O L A R I

M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O

D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E

In più della metà dei casi la lesione si verifica durante le manovre fatte per riconoscere ed isolare il dotto cistico e per staccare la colecisti dalla via biliare principale

M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O

D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E

La trazione eccessiva sulla colecisti allinea il cistico al coledoco clip e sezione

clip prossimale sul cistico e distale sul coledoco con leak cistico

“strappamento” del cistico

Lacerazione della via biliare in seguito a scollamento della colecisti (colecistiti croniche: 23%)

M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O

D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E

Controllo del sanguinamento con

posizionamento delle clips alla “cieca”

elettrocoagulazione con danno della parete per

contatto diretto

trasmissione del calore attraverso le clip

M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O

D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E

M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O

D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E

M E C C A N I S M O M E C C A N I S M O

D E L L A L E S I O N ED E L L A L E S I O N E

C L A S S I F I C A Z I O N EC L A S S I F I C A Z I O N E Delle stenosi della VBP sec. BISMUTHDelle stenosi della VBP sec. BISMUTH

S I N T O M A T O L O G I AS I N T O M A T O L O G I A

Lesioni biliari minori

paziente asintomatico (riscontro ECT in follow up)

paziente sintomatico

febbre, nausea, vomito

infezione della raccolta con peritonite circoscritta

S I N T O M A T O L O G I AS I N T O M A T O L O G I A

Lesioni biliari maggiori

lacerazione

febbre, dolore, peritonite

emobilia*

stenosi

ittero ingravescente (a partire dalla II giornata)

colangiti

PROCEDIMENTI DIAGNOSTICIPROCEDIMENTI DIAGNOSTICI

Esami ematochimici

indici di colestasi (ALP, GT, Bil. frazionata)

indici di citolisi (SGOT, SGPT)

emocromocitometrico

profilo coagulativo

PROCEDIMENTI DIAGNOSTICIPROCEDIMENTI DIAGNOSTICI

Ecografia addominale

dilatazione delle vie biliari raccolte liquide

(stenosi) (leak)

TC addominal

e

ERCP

Placca ilare e VBI

VBP

PTC Colangio-RMN

T E R A P I AT E R A P I A

C O N S E R V A T I V AC O N S E R V A T I V A

LESIONI BILIARI MINORI

Colangiografia Endoscopica Retrograda con

Papillosfinterotomia

Eventuale bonifica della VBP

posizionamento di stent biliare e sondino naso-biliare

T E R A P I A C H I R U R G I C AT E R A P I A C H I R U R G I C A

LESIONI BILIARI MAGGIORI

STENOSI SEZIONE

INCOMPLETACOMPLETA

ERC+SE

Stent

Attesa per 1-2 settimane (ETG)

- VBP 10-12 mm -

Epatico-digiunostomia su Roux

Riparazione diretta su tutore (tubo a T di Kehr)