Highlights in management of gastrointestinal cancer.

Current management of esofageal cancer.

Dott. Salvatore Tumolo

U.O. Oncologia (Pordenone)

Roma, 11-12 aprile 2008

Epidemiologia Colpisce il sesso maschile (Rapporto M: F 2-4:1)

Più alta percentuale di incidenza nei maschi (15/100.000) in Calvados (FR), Hong Kong, Giappone

Più alta percentuale di incidenza nelle femmine (5/100.000) in Bombay, Shangai e Scozia

Negli USA incidenza più alta negli Afro-Americani maschi (12/100.000) che nei maschi bianchi (6/100.000)

In Italia (2001) ci sono 1.869 nuovi casi nei maschi e 602 nuovi casi nelle femmine (ca. 4/100.000)

(Rosso S, Epi. Prev. 2004)

Le regioni più colpite tra i maschi sono Trentino (13.5/100.000), Valle D’Aosta (11.3/100.000) , FVG (10.8/100.000) e Veneto (10.3/100.000)

Cancro dell’Esofago: Sopravvivenza nei Paesi Europei

OS a 1 anno 31,1/36,4 M/FOS a 5 anni 7,4/10,3

Eurocare-3 study Ann Oncol S5; v81, 2003

NEOPLASIE ESOFAGEEDimensione del Problema

USA12.000-18.000 nuovi casi/anno14.550 nuovi casi/2006 (stima)13.770 decessi/2006 (stima)

American Cancer Society 2006AIRC 2005Bonadonna G. ‘03Parkin 2001Verdecchia A. ‘01

ITALIA2.000 nuovi casi/anno(4 casi/100.000 abitanti)

Mondo Occidentale410.000 casi/anno (4.1%)

Istotipo prevalente: 1) Adenocarcinoma; 2) Forme squamose 7^-9^ posto nell’ incidenza neoplastica globale Tasso di mortalità: elevato

TT

Hofstetter et al, Ann Surg, 2002

Studi diagnostici nel carcinoma dell’esofago

Accuratezza

EUS >80% su T

circa 70% su N

CT per le metastasi a distanza

PET 90% per le metastasi a distanza

Broncoscopia per neoplasie sopra il livello della carena

Classificazione TNM (1)

Tumore primitivo (T)

TX il tumore primitivo non può essere determinato

T0 non evidenza del tumore primitivo

Tis carcinoma in situ

T1 il tumore invade la lamina propria o la sottomucosa

T2 il tumore invade la muscolare propria

T3 il tumore invade l’avventizia

T4 il tumore invade le strutture adiacenti

Linfonodi regionali (N)

NX i linfonodi regionali non possono essere determinati

N0 non metastasi nei linfonodi regionali

N1 metastasi nei linfonodi regionali

Metastasi a distanza (M)

MX le metastasi a distanza non possono essere determinate

M0 non metastasi a distanza

M1 metastasi a distanza

Classificazione TNM (2)

Tumori dell’esofago toracico inferiore

M1a metastasi nei linfonodi celiaci

M1b altre metastasi a distanza

Tumori dell’esofago toracico medio

M1a non applicabile*

M1b linfonodi non regionali o altre metastasi a distanza

Tumori dell’esofago toracico superiore

M1a metastasi nei linfonodi cervicali

M1b altre metastasi a distanza

*Per le neoplasie dell’esofago toracico medio si impiega solo M1b poiché in questi tumori la prognosi In caso di metastasi a livello di linfonodi non regionali è sovrapponibile a tumori con altri sitimetastatici a distanza.

NEOPLASIE ESOFAGEE - STADIAZIONE

UICC-TNM 2002

Palliazione

IntentoCurativo

S. Swisher, 2008

Trattamenti

Stadio Trattamento

convenzionale

Trattamenti

In fase di studio

0 chirurgia?

I Chirurgia o Radioterapia

II chirurgia chemioterapia+radioterapia +/- successiva chirurgia

III resezione del T chemioterapia+radioterapia +/- successiva chirurgia

IV palliazione:

- Posizionamento di stent/dilatazione endoscopica

- Radioterapia palliativa

- Chemioterapia

- Laser/elettrocoagulazione

-nuovi agenti chemioterapici- nuove schedule di combinazione

Generalpopulation

GERDsymptoms

Barrett’sesophagus

DysplasiaAdeno-

carcinoma

GERD-metaplasia-dysplasia-carcinoma model

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili):

Il Ruolo della Chirurgia

“Esophageal cancer is often a systemic disease for which surgical cure is impossible.

It is the stage of the tumor & its biologicalbehaviour at the time of diagnosis, not the size of

the specimen or the # of LFN resected, that determinesurvival in the vast majority of patients”

Orringer, Ann Surg 1999 – World J Surg 2001

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili):

Il Ruolo della Chirurgia

Trattamento di elezione (early stage; esofago toracico)

ma…. Il 60% dei pts è inoperabile alla diagnosi (T/N bulky; età; PS; comorbidità)

Chirurgia demolitiva (soprattutto per l’esofago cervicale: SVV con Radioterapia sovrapponibili alla chirurgia);

L’estensione della linfoadenectomia è dibattuta;

Risultati Chirurgia esclusiva nelle forme resecabili (indipendentemente dalla sede):

SVV 5aa del 5-30%; Mortalità perioperatoria < 10%

Rosenberg ’81-’89; Kelsen DP ’90; ISDE CC ‘95Hirai ’00;Law, Wong ’01; Bonavina ’04; Wright CD ‘05

TRIALS RANDOM RT-CT vs RT alone TRIALS RANDOM seq RT-CT vs RT alone

La Revisione della Letteratura

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

la RT +/- CHEMIO esclusiva

RTOG 85-01

La Radio-chemioterapia concomitante è un’evidenza clinica !!

RTOG 85-01

Week 1 5 8 11

5-FU 1000 mg/m2 x 4 d CDDP 75 mg/m2 d 1

RT 50 Gy

RT 64 GyJCO 97/JAMA 99

RISULTATI CONFERMATI DA ECOG TRIAL (Smith TJ ’98) !!!

INT 0123 – Schema: intensificazione dose RT(RTOG 94-05)

S

T

R

A

T

I

F

Y

Weight loss> or < 10%

Tumor size< or > 5 cm

HistologyAdenoSquamous

R

A

N

D

O

M

I

Z

E

5-FU/CDDP X 4 + 64.8 Gy

5-FU/CDDP X 4 + 50.4 Gy

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

la RT +/- CHEMIO esclusiva

%

A L

I V

E

0

25

50

75

100

MONTHS FROM RANDOMIZATION0 6 12 18 24 30 36

///// // / //////

/ ////

/ / /// // / /

/ / //// // / /

/ ///// / /////

// //

//// / / / / /

//// / // / /////// // / /

INT 0123SVV

64.8 Gy

50.4 Gy

MEDIAN 2-YR50.4 Gy 17.6 M 38%64.8 Gy 12.9 M 29%

p=0.14 (log-rank)

50.4 Gy

64.8 Gy

109

107

59

42

24

17

6

6

Chirurgia vs. RT-CT esclusiva

Chirurgia RT-CT(INT 0133) (RTOG 85-01)

SVV mediana 18 mesi 14 mesi

SVV 5 aa 20% 27%

Ripresa locale 31% + 30%* 45%

* 30% : R1-2

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

FFCD 9102 – Proc ASCO 2002

• 445 pts: 5-FU/CDDP/RT x 2 (46 Gy o 30 Gy split course)

Chirurgia• 259 pts

5-FU/CDDP/RT x 2 x 3 (20 Gy o 15 Gy split course)

• Mediana (18 vs. 19 m) e 2 aa SVV (34% vs. 40%)

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

Chirurgia vs. RT-CT esclusiva

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

Chirurgia vs. RT-CT esclusiva

Trial Prospettico Randomizzato Multicentrico CURE(FORME SQUAMOSE)

(Chinese University Research Group for Esophageal Cancer):

Esofagectomia definitiva

RT-CT concomitante esclusiva +/- Chir. salvataggio5FU 200 mg/mq/die gg1-42 + CDDP 60 mg/mq gg 1 e 22Range dose totale RT_ 50-60 Gy (fx convenzionale)

Chiu PWY ; J. of Gastrointestinal Surgery 9 (6) 2005

RISULTATI PRELIMINARI: no differenze in DFS & SVV

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

la RT +/- CHEMIO esclusiva

Summary:

RT-CT concomitante > RT-CT sequenziale; RT-CT concomitante con schemi CDDP-based; Intensificazione di dose RT: no vantaggi (Dose standard: 50 Gy) Studi di confronto CH vs RT-CT esclusiva: - No sufficienti Trials randomizzati - CL & SVV sovrapponibili Risultati Trial prospettico random cinese (CURE): - conferma sovrapponibilità risultati preliminari per CL, DFS, SVV

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili-forme non resecabili):

Le terapie neoadiuvanti

Randomized: 440 ptsAdenocarcinoma: 55%Squamous cell CA: 45%

Surgery Cisplatin +5-FU x 3

Surgery

Cisplatin + 5-FU x 2

Median survival: 16.1 mos

1 yr survival: 60%

2 yr survival: 37%

Median survival: 14.9 mos

1 yr survival: 59%

2 yr survival: 35%

Trial Randomizzati RT pre-op

Dose SVV 5 aa (%)Casistiche # (Gy) Chirurgia RT P

Launois 109 40 10 10 nsArnott 175 20 17 9 nsHuang 160 40 25 46 ?Mei 206 40 30 35 nsGignoux 229 33 8 10 nsNygaard* 186 35 5 18 0.009

* Associazione con chemioterapia

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO

RADICALE(forme potenzialmente resecabili-

forme non resecabili): RT +/- CT pre-op

Stadio II-III TNM

Michigan University RT-CT pre-op

Esofagectomia transjatale

100 Pts(75% Adeno)

Preop 5-FU/CDDP Vinblastina x 2 45 Gy (1.5 Gy BID)

Stadio II-III TNM

Follow-up Mediano: 8 aa SVV RT-CT pre-op ChirurgiaMediana 16.9 M 17.6 M

SVV 3 aa 30% 15%

Ripresa locale 19% 42% JCO 2001

Michigan University RT-CT pre-op

Stadio II-III TNM

RT-CT pre-op l’esperienza di Walsh

Chirurgia

113 Pts (100% Adeno)

Preop 5-FU/CDDP X 2 + concomitante 40 Gy

(2.67 Gy/Fx)

NEJM 1996

Stadio II-III TNM

Pre-opSVV RT-CT Chirurgia

Mediana 16 M 11 M

3 aa 32% 6%

(p=0.01)

RT-CT pre-op l’esperienza di Walsh

Stadio II-III TNM

RT-CT pre-op (EORTC)

Chirurgia

282 Pts. Formesquamose

Preop 3.7 Gy x 5 2 wks 3.7 Gy x 5 CDDP (80 mg/m2 gg -2 0) NEJM 1998

Stadio II-III TNM

Follow-up mediano: 55 mesi

SVV RT-CT pre-op ChirurgiaMediana 19 M 19 M

DFS 3 aa 40% 20%

3 aa Overall 36% 36%

RT-CT pre-op (EORTC)

Stadio II-III TNM

Gruppo di Studio Neoplasie Esofagee

SEOUL-COREA

102 pts Forme squamose

CHIRURGIA

Preop CDDP gg1; 5-FU gg 2-5+ RT conc. 45.6 Gy (1.2 Gy BID)CDDP/5-FU x 3 postop

• Follow-up mediano: 25 mesi• SVV mediana: 28 vs. 27 m (preop vs. Chir.)

Lee et al Proc ASCO 2003

Stadio II-III TNM

Terapia neoadiuvante nel carcinoma dell’esofago

Vantaggio sulla OS a 3 anni Aumento della mortalità postop.

Fiorica F et al: Gut 2004,53;925

RT-CT pre-op vs Chir.Metanalisi

Altre Metanalisi confermano un beneficio in termini di CL, DFS e OS della

RT-CT PRE-OP vs Chirurgia esclusiva

J.D. Urschel ’03; F. Fiorica ’04; B.H. Burmeister ’05; S.E. Greer ‘05

Stadio II-III TNM

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili-forme non resecabili):

Le terapie neoadiuvantiSummary:

Chemio pre-op vs Chirurgia: NO differenze statistiche (NS)

3 TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir.: > SVV in RT-CT preop con significatività statistica (Walsh; Urba; Nygaard) 1 TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir.: > CL & SVV senza significatività statistica (Michigan University Trial) 3 TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir.: SVV sovrapponibili (EORTC; COREANO; AUSTRALIANO) LIMITI di alcuni TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir: Basse dosi RT e/o Schedule di trattamento non convenzionali METANALISI RT-CT pre-op vs Chir.: > CL; DFS; SVV in RT-CT (Am J. Surg. ’02; Urschel ’03; Fiorica ’04; Burmeister ’05; Greer ’05)

Stadio II-III TNM

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili-forme non resecabili):

Le terapie neoadiuvanti

Stadio II-III TNM

RT-CT PRE-OP:

IL VALORE DELLA p CR !!

Revisione di Linee Guida

NEOPLASIE ESOFAGEE

Maggio 2006

NEOPLASIE ESOFAGEE

ESOFAGO CERVICALEStadi I-II-III TNM; PS (Karnofsky)

E’ comune l’approccio conservativo !!RT-CT definitiva 50-50.4 Gy + 5FU & CDDPbased schedule

STADIO INCCN NCI BCCA

CCOP

*(solo potenzialmente curabili e resecabili M0)

NEOPLASIE ESOFAGEE

ESOFAGO TORACICO PS (Karnofsky); valut. operab.

1) Chirurgia2) RT-CT escl.*3) RT-CT neoad*

*50-50.4 Gy5FU-CDDP

1) Chirurgia 1) Chirurgia 1) Chirurgia

T1 N0 M0

NCCN NCI BCCA CCOP

*Under clinical evaluation

NEOPLASIE ESOFAGEE

ESOFAGO TORACICO PS (Karnofsky); val. operab.

Stage IIAT2, N0, M0 T3, N0, M0 Stage IIBT1, N1, M0 T2, N1, M0

1) Chirurgia2) RT-CT escl.*3) RT-CT neoad*

4) RT-CT post-op** N+; R1; R2

*50-50.4 Gy5FU-CDDP

** 5FU-based

1) Chirurgia2) RT-CT +/- CH*

1) Chirurgia2) RT-CT escl.*

* T1-3 N1 piccoli

1) ChirurgiaT inf. alla carena

2) RT-CT preop*T sup. alla carena:Clearance CH difficControindic. CHRifiuto pz alla CH

* Protocollo GIEFUP

*50-50.4 Gy5FU-CDDP

NCCN NCI BCCA CCOP

*Under clinical evaluation

NEOPLASIE ESOFAGEE

ESOFAGO TORACICO PS (Karnofsky); val. operab.

1) Chirurgia2) RT-CT escl.*3) RT-CT neoad*4) RT-CT post-op** N+; R1; R2 (**5FU)

5) RT-CT escl.* T4 o Best Supportive Care*50-50.4 Gy5FU-CDDP

1) Chirurgia T32) RT-CT +/- CH*

1) Chirurgia2) RT-CT escl.*

* T1-3 N1 piccoli

1) ChirurgiaT inf. alla carena

2) RT-CT preop*T sup. alla carena:Clearance CH difficControindic. CHRifiuto pz alla CH

* Protocollo GIEFUP

Stage IIIT3, N1, M0 T4, any N, M0

All newly diagnosed patients should be considered candidates for therapies and clinical trials comparing various treatment modalities.

*50-50.4 Gy5FU-CDDP

STADIO IV (T1-T4 N0-N1 M1)

1. Stent esofageo per via endoscopica2. RT +/- intubazione e dilatazione endoluminale3. BRT-HDR endoluminale per la palliazione della

disfagia4. Elettrocoagulazione endoluminale5. Chemioterapia per M+6. Terapia di supporto esclusiva

Efficacia terapeutica di agenti singoli nelle neoplasie esofagee

Farmaco No. pazienti Tipo istologico

RC + RP (%)

Bleomicina 80 S 15

Fluorouracile 13

26

S

S

85

16

Mitomicina 31 S 35

Vinorelbina 152 S 28

Cisplatino 131

15*

S

S

21

73

Paclitaxel 51

14

S/A

S/A

32

0

A: adenocarcinoma; RC: risposta completa; RP: risposta parziale; S: carcinoma a cellule squamose.

* neoadiuvante

Response rates in adenocarcinoma vs

squamous cell carcinoma of the esophagus

Trials No. of patients Response rates (%)

AC SCC AC SCC

Paclitaxel (single agent) 32 18 34 28

5-FU+IFN (two trials)* 24 31 29 26

CDDP+MG+VBL 18 11 33 64

CDDP+5-FU+IFN 15 11 33 73

CDDP+5-FU+Pac 30 30 47 50

CDDP+Pac 27 10 37 60

CDDP+CPT-11 11 6 55 50

CDDP+VP-16 27 65 48 48

All trials 184 182 39 46

*Preoperative trial

Associazioni chemioterapiche

Combinazione No. Pazienti

Tipo

istologico

RC+RP (%)

• Cisplatino+ bleomicina•Cisplatino+bleomicina+vindesina•Cisplatino+bleomicina+methotrexate•Cisplatino+mitoguazone+vindesina•Cisplatino+fluorouracile•Cisplatino+vinorelbina•Cisplatino+etoposide•Paclitaxel (in 3h)+cisplatino ogni 2 wks•Paclitaxel (in 3h)+cisplatino+fluorouracile ogni 4wks•Irinotecan+cisplatino ogni wk x4, ogni 6 wks•Irinotecan+cisplatino ogni wk x4, ogni 6 wks•Docetaxel+irinotecan ogni 3 wks•Mitomicina+cisplatino+fluoruracile

vs•Epirubicina+cisplatino+fluorouracile

17

51

40

20

82

71

65

51

60

35

25

46

285

289

S

S

S

S

S

S

S

S/A

S/A

S/A

A

A

A/G

A/G

17

31

30

40

35

34

48

43

48 (56% S, 46% A)

57 (66% S, 52% A)

51

26

46% A, 38% G

44% A, 36% G

No increase in RO resection ratePath CR: 2.5%No increase in survival

Kelsen, NEJM, 1998

6% increase in R0 Resection Rate

Path CR: 4%

6% increase in 5 yr survival (2008)

MRC Trial, Lancet, 2002

Cunningham, NEJM, 2006

Log rank p-value=0.009No increase in Ro resection ratePath CR=0%13% increase in 5-yr survival

Thirion, ASCO, 2007

Absolute benefitat 5 years:4.3%

MDACC Esophageal Database

p=0.29No increase in RO resection ratePath CR: 2%No increase in 3 yr survival

2008

No increase in RO resection ratePath CR: 28%Trend: 14% 3yr survival increase

Urba, JCO, 2001

21% increase in RO resection ratePath CR: 16%No increase in 3yr survival

Burmeister, Lancet Onc, 2005

Perspectives

• Target therapies

• Radiosensitizers

• Genetic markers

• Functional imaging

CHEMIOTERAPICI CONVENZIONALI RADIOSENSIBILIZZANTI

• CISPLATINO• 5FU• MYTOMICINA

ASSOCIATI ALLA RT

INCREMENTO DEL “RESPONSE RATE”

Nuovi farmaci

TAXANI IRINOTECAN GEMCITABINA VINORELBINA OXALIPLATINO

Esistono studi sulla tossicità attività in associaz.

con DDP e/o FU//RT

Oxaliplatino

OX/5FU/FO testato nelle neoplasie del colon-retto in studi fase II-III

< Tox ematologica, renale, neurologica rispetto cDDP

Effetto radiosensibilizzante su linee cellulari

Associazione con 5FU ic/RT nell’ Adk retto avanzato

Razionale dello studio30-90% delle neoplasie esofagee sovraesprimono il

recettore EGFR

L’espressione del recettore EGFR sembra correlato ad una cattiva prognosi

Terapie con Anticorpi anti-EGFR si sono dimostrate efficaci in pazienti con Ca esofageo

Studi preclinici su modelli in vitro e in vivo hanno dimostrato l’attività radiosensibilzzante degli inibitori EGFR

Neoadjuvant chemoradiotherapy with FOLFOX-4 and Cetuximab in locally advanced esophageal cancer:

preliminary data from B152 trial.

F. De Vita, C. Pinto, M. Orditura, V. Chiarion Sileni, E. Martinelli, R. Innocente, L. Vecchione, S. Pini, G. Catalano,

F. Ciardiello. Medical Oncology, 2° University of Naples; Medical Oncology, S. Orsola of Bologna; Medical Oncology

of Padova; Radiation Oncology, CRO Aviano

ASCO, (poster accepted for June 2008 )

Schema di trattamento giorni 1 2 15 16 29 30 43 44 57

Oxap 85/mq

AF 200/mq

5FU 400/mq

5FU 600/mq

Cetux 400/mq 250/mq

RT 50.4 Gy/28

giorni 1 2 15 16 29 30 43 44 57

Oxap 85/mq

AF 200/mq

5FU 400/mq

5FU 600/mq

Cetux 400/mq 250/mq

RT 50.4 Gy/28

Schema di trattamento

RT 50.4 Gy/28

Cetux 250/mq

57 63 70 77 84 91

Swisher, Cancer, 2002

Wieder, JCO, 22:900, 2004

Luthra, J Clin Oncol, 2006

Problematiche e conclusioni nella gestione dei pazienti con EC

• Multidisciplinarietà

• Valore dell’ esperienza specifica

• Comorbidità

• Ricerca di regimi più efficaci e/o meno tossici

• Ruolo della chirurgia

• Problematiche di stadiazione e ristadiazione

L’esofago e la sua organizzazione per sedi anatomo-topografiche TT

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili):

Metodologia seguita

Gradi di Raccomandazione

Livelli di Evidenza Requisito

A Ia Metanalisi di trials

random controllati

Ib Almeno un trial random

controllato

B IIa Almeno un trial ben definito controllato no random

IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale ben definito

III Studi ben definiti non sperimentali descrittivi: es. studi comparativi; di correlazione; studi “case-control”

C IV Opinioni di esperti e/o esperienze cliniche di autorità riconosciute/”rispettate”

TT

NEOPLASIE ESOFAGEELa quantificazione ed i profili di Tossicità delle terapie combinate

LA TOSSICITA’ TARDIVA

Stenosi da restringimento:- Incidenza: 60%- Spesso richiede interventi terapeutici quali dilatazioni esofagee o posizionamento di stents

Lee H. IJROBP 2003

NEOPLASIE ESOFAGEE: peculiarità oncologiche

• Elevata aggressività locale (extraparietalità T)

• Elevata incidenza alla metastatizzazione linfonodale

• Il ruolo del Performance Status: strategia terapeutica; prognosi

• Il “particolare” ruolo della CHIRURGIAPatti MG ’97; Tanisada K. ’98; Perez CA ‘04 Akiyama H. ’81;

TT

NEOPLASIE ESOFAGEELa quantificazione ed i profili di Tossicità delle terapie combinate

Prevalenti Tossicità acute loco-regionali: - EMATOLOGICHE: LEUCOPENIA; TROMBOCITOPENIA

- GASTROINTESTINALE: esofagite; disfagia - CUTANEE: eritema - DISTRESS RESPIRATORI - GENERALI: fatigue; calo ponderale

RT-CT pre-op & esclusiva vs RT+/-CT post-op: - MINORE TOSSICITA’ - MAGGIORE COMPLIANCE

LA TOSSICITA’ ACUTA

NEOPLASIE ESOFAGEE

I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE(forme potenzialmente resecabili)

NEOPLASIE ESOFAGEE: PROPOSTA LINEE GUIDA AIROGruppo G.I.

Obiettivo di questo documento è fornire linee guidaObiettivo di questo documento è fornire linee guidaminimali nell’approccio radioterapico minimali nell’approccio radioterapico

alle Neoplasie Esofagee anche al fine di favorire alle Neoplasie Esofagee anche al fine di favorire le ottimali integrazioni terapeutiche le ottimali integrazioni terapeutiche

con chemioterapia e chirurgiacon chemioterapia e chirurgia

INDICEINDICE NOTE INTRODUTTIVE INDAGINI CLINICO-STRUMENTALI NECESSARIE PER LA RADIOTERAPIA OPZIONI TERAPEUTICHE ED INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA NOTE DI TECNICA RADIOTERAPICA MONITORAGGIO DEI RISULTATI E DEGLI EFFETTI COLLATERALI ORIENTAMENTI DI RICERCA BIBLIOGRAFIA

STATO DI AVANZAMENTO 06/’06: Revisione finale del documento

EBRT NEOPLASIE ESOFAGEE

NEOPLASIE ESOFAGEE

La quantificazione ed i profili di Tossicità delle terapie combinate

TT

Response rates in adenocarcinoma vs

squamous cell carcinoma of the esophagus

Trials No. of patients Response rates (%)

AC SCC AC SCC

Paclitaxel (single agent) 32 18 34 28

5-FU+IFN (two trials)* 24 31 29 26

CDDP+MG+VBL 18 11 33 64

CDDP+5-FU+IFN 15 11 33 73

CDDP+5-FU+Pac 30 30 47 50

CDDP+Pac 27 10 37 60

CDDP+CPT-11 11 6 55 50

CDDP+VP-16 27 65 48 48

All trials 184 182 39 46

*Preoperative trial

Problematiche nella gestione dei pazienti con EC

• Multidisciplinarietà

• Valore dell’ esperienza specifica

• Comorbidità

• Ricerca di regimi più efficaci e/o meno tossici

• Ruolo della chirurgia

• Problematiche di stadiazione e ristadiazione

INT 0116 Adjuvant Gastric Trial

• 603 pts trattati, 556 eligibili• Stadio IB- IV (non-M1)• 20% Giunzione esofago-gastrica• 69% T3/4• 85% N+• Follow-up mediano: 4 aa

La Radioterapia post-operatoria

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

INT 0116 Adjuvant Gastric Trial

3aa Ripresa Grado IVSVV Locale Tossicità

Chirurgia 30%** 29% 32%

RT/CT post 40% 19% 41%

La Radioterapia post-operatoria

La Radioterapia post-operatoria

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

2 Trial Random CHIR vs CHIR + RT+/-CT post-op:nessun beneficio per il trattamento adiuvante;

maggiore Tossicità !!

Teniere P. ’91; Fok M. ‘93

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

La Radioterapia post-operatoria

Summary:

NO BENEFIT per RT post-op

Maggiore Tossicità

Lesioni esofago distale (difficoltà chirurgia radicale) J.S. Macdonald ’01; T.W. Rice ‘03

Margini +; R1-R2; LFN +

MDACC Esophageal Database

Chemioterapia neoadiuvante: studi selezionati

No. pazienti

Trattamento Resezioni RO

(%)

RCp

(%)

Sopravvivenza

Mediana 3 anni Autore

(%)

100 CDDP+FU+VLB+RT

vs chirurgia

90

90

28

-

1,46 anni

1,48 anni

30

16

Urba et al

(1995,1997)

113 CDDP+FU+RT

chirurgia

non riportato

non riportato

25

0

16 mesi

11 mesi

32

6

Walsh et al

(1996)

282 CDDP+RT

vs chirurgia

81

69

26

-

19 mesi

19 mesi

34

36

Bosset et al

(1997)

CDDP: cisplatino; FU: fluorouracile; VLB: vinblastina; RCp: remissioni patologiche complete; RT: radioterapia.

CHEMIO pre-op - INT 133

NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

(forme potenzialmente resecabili-forme non resecabili): II-III TNM

Le terapie neoadiuvanti

Resezioni R0 62% 59%Margini + 14% 30%Mortalità Post-op 7% 6%RL (R0 only) 32% 31%SVV mediana 15 mesi 15 mesiSVV 5 aa 20% 20%

Pre-op CT Chirurgia

Stahl, ASCO, 2007

NEOPLASIE ESOFAGEE - STADIAZIONE

UICC-TNM 2002

Palliazione

IntentoCurativo