Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177

Restrizione di crescita endouterina

Gianluigi Pilugianluigi.pilu@unibo.it

Basso peso alla nascita e restrizione (ritardo) di crescita

intrauterina

Parto prematuroRestrizione della

crescita intrauterina

Basso peso alla nascita

Restrizione di crescita intrauterina: terminologia

• IUGR:• Intrauterine growth restriction (retardation)

• SGA:• Small for gestational age

Restrizione di crescita intrauterinaDefinizione

• Definizione clinica (IUGR)• riscontro di manifestazioni di depauperamento

• Definizione statistica (SGA)• riscontro di un peso alla nascita inferiore ad una

soglia convenzionale

Definizione clinica di IUGR

• Indice ponderale (IP = peso in gr *100/lunghezza3)

• Spessore pliche cutanee• Valutazione semiqualitativa

(score) dei depositi di grasso

• Presenza di morbilità legata a depauperamento

Dal momento che in molti casi la definizione clinica non è chiaramente applicabile, viene comunemente impiegata la

definizione statistica (peso inferiore ad una soglia prefissata)

Curva del peso alla nascita (maschi)

10° p5° p

Limiti della definizione statistica di IUGR

Peso alla nascita

Esiste una zona intermedia in cui un feto SGA può essere normale o IUGR

Feti normali IUGR

Studio multicentrico AOGOI sugli SGA (BW <10° centile):

1319 casi da 26 centri italiani

N. Casi (%)

Morte perinatale 43 (3.3%)

Morbilità severa 87 (6,6 %)

Morbilità lieve 130 (9,9 %)

Definizione statistica di IUGR Considerazioni generali

• Identifica feti ‘piccoli’ (SGA) non necessariamente IUGR• Falsi positivi e negativi implicitamente ammessi• E’ efficace nella identificazione di un gruppo di feti e

neonati a rischio specifico• E’ più pratica rispetto alla definizione clinica• Non esiste un accordo comune sulla soglia da utilizzare,

in molti studi prenatali il 10° centile (incidenza di IUGR = 10%) ma la probabilità di esiti sfavorevoli aumenta significativamente solo per pesi < 5° centile

Feti piccoli per l’epoca gestazionale

Piccolo costituzionale

Insufficienza placentare

Anomalie congenite

Eziologia della insufficienza placentare

• Anomalia della placentazione• Può essere l’unica manifestazione• E’ il prodotto collaterale di numerose malattie

materne• Ipertensione• Nefropatie• Altre

• Ha una forte correlazione con una anomala invasione trofoblastica delle arterie spirali

Arteria spirale

Camera intervillosa

Invasione trofoblastica delle arterie spirali

decidua

miometrio

Tre modelli di placentazione difettosa

(Brosens, AJOG 2011, 204:193)

Invasione trofoblastica delle arterie spirali e complicazioni della gravidanza

• In condizioni normali il trofoblasto che tappezza internamente la camera intervillosa invade e distrugge la parete delle arterie spirali fino al terzo interno del miometrio

• Le arterie spirali si dilatano, la distruzione della tonaca media impedisce vasocostrizione, si realizza un circolo vascolare diretto alla placenta ad alta portata e basse resistenze

• In alcune complicazioni ostetriche (IUGR, pre-eclamspia, parto pretermine), l’invasione trofoblastica è ridotta e questo determina probabilmente un circolo a portata ridotta e correla con lesioni ischemiche della placenta

Varietà di IUGR

normale IUGR simmetrica

IUGR asimmetrica

IUGR simmetrica e asimmetrica

SIMMETRICA

Deficit fetale intrinseco

ASIMMETRICA

Patogenesi vascolare

• Armonica, organi proporzionati• Diminuzione numero delle cellule• Spesso associato ad anomalie

congenite (malformazioni, anomalie cromosomi, ecc)

• Disarmonica, cervello e cuore ‘risparmiati’

• Normale numero di cellule• Riprodotto in modelli animali con

occlusione arterie uterine• Spesso associato a ipertensione

Fisiopatologia IUGR asimmetrica

RIDUZIONE SCAMBI PLACENTARI

IPOSSIA ASFISSIA

MECCANISMI VASOPRESSORI

REDISTRIBUZIONE FLUSSI

Aumento resistenzeDiminuzione flusso

Carcassa, reni

Diminuzione resistenzeAumento flusso

Cervello, cuore, surreni

Riduzione dimensioni tronco e arti, oligoidramnios

Cervello e cuore sproporzionati alla carcassa

IUGR simmetrici e asimmetrici:ricaduta clinica

IUGR simmetrici

Cause fetali

Alta probabilità di anomalie congenite

CromosomopatieMalformazioni

Sindromi genetiche e nonInfezioni

IUGR asimmetrici

Insufficienza placentare

Alta probabilità di complicazioni

ipossicheMorte endouterina

Asfissia intra-partumDepauperamento neonatale

IUGR simmetrici e asimmetrici: in pratica

• Utilità clinica della distinzione limitata• Molti feti SGA simmetrici sono piccoli

costituzionali• I feti asimmetrici sono mediamente molto più

piccoli degli altri e hanno maggiore probabilità di complicazioni ipossiche (morte endouterina, asfissia intra-partum, depauperamento neonatale)

• I feti SGA con anomalie congenite hanno spesso malformazioni evidenti all’ecografia

Screening, diagnosi e gestionedei feti SGA

• Screening: IUGR raro nel secondo trimestre, tipico del terzo trimestre; misurazione della lunghezza sinfisi-fondo dell’utero e biometria ecografica fetale di routine hanno analoga efficacia

• Diagnosi: biometria ecografica del feto (circonferenza addominale soprattutto)

• Terapia: sorveglianza del benessere fetale (Doppler e cardiotocografia) ed espletamento del parto in rapporto al grado di maturità e all’entità del rischio fetale

Misurazione lunghezza sinfisi-fondo

stomacostomaco

Vena portaVena porta

Circonferenza addominale (CA)

Doppler ombelicale nelle gravidanze normali e con grave

insufficienza placentare

Esito dei feti IUGR in rapporto al Doppler ombelicale all’ammissione

Bologna, Siena, 1998-2001 (n=278)

Normale Anormale

Peso alla nascita (gr) 2222 + 502 1050 + 387

Settimana di parto 37+2.8 30+3Preeclampsia 15% 41%Taglio cesareo di emergenza 16% 39%Morte perinatale 0.4% 16 %Morbilità severa 1.3% 21%

Placental villi(Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995)

Terminal villi

Fetal vessels

Placenta normale Grave IUGR

Crescita fetale regolare IUGR

INVASIONE TROFOBLASTICA ARTERIE SPIRALINORMALE INADEGUATA

VILLI NORMALI VILLI IPOTROFICI

Cardiotocografia

Card

io (b

pm)

Toco

(mm

Hg)

10 minuti

Frequenza cardiaca

fetale

contrazioni

Cardiotocografia ante-partum

• Registrazione della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina

• Alterazioni della frequenza cardiaca (diminuzione della variabilità, decelerazioni) hanno una forte correlazione con la ipossia e acidemia fetale

• Lettura visiva, interpretazione computerizzata

Diagnosi IUGR:Biometria ecografica

Inquadramento del livello di rischio: Doppler della arteria ombelicale

Sorveglianza intensiva:cardiotocografia

Anticipazione del parto per la prevenzione delle complicazioni

ipossiche nei feti IUGR

Rischio ipossia

Rischio prematurità

Biometria inferiore alla norma

Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios

Cardiotocografia patologica

Attesa o espletamento del parto?Attesa o espletamento del parto?

IUGR: conclusioni• IUGR non sempre facile da identificare; i feti SGA sono una

popolazione a rischio aumentato• Molti feti SGA (non tutti) hanno IUGR e di conseguenza un

rischio aumentato di complicazioni metaboliche e ipossiche• Screening SGA parte assistenza prenatale (lunghezza sinfisi-

fondo, ecografia di routine)• Sorveglianza con Doppler e CTG dei feti SGA• Nei casi più gravi l’unica possibile terapia è la anticipazione

del parto• Spesso difficile bilanciare rischio ipossico e prematurità

IUGR e patologia dell’adulto

• La maggior dei feti con lieve IUGR ha un recupero postnatale

• I feti con deprivazioni maggiori anche in assenza di incidenti ipossici perinatali hanno spesso:• Ridotta crescita postnatale• Ridotta produzione insulinica (pancreas ipotrofico)• Obesità, diabete e ipertensione nell’età adulta