GESTIONE INTEGRATA GESTIONE INTEGRATA del del

PAZIENTE DIABETICO: PAZIENTE DIABETICO: un progetto per la MGun progetto per la MG

Gerardo Medea

Acireale 13 maggio 2000

GESTIONE INTEGRATA e GESTIONE INTEGRATA e DISEASEDISEASE MANAGEMENT...MANAGEMENT...

COSTIQUALITA’

...in sintesi

GESTIONE INTEGRATA e GESTIONE INTEGRATA e DISEASEDISEASE MANAGEMENT...MANAGEMENT...

INTEGRAZIONE LINEE GUIDA

COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE

…le parole chiave

ASSISTENZA INTEGRATA...ASSISTENZA INTEGRATA...

PAZIENTE

Ospedale

Dietista

Podologo

Team diabetologico

Oculista edaltri specialistiAssociazioni

pazientiDistretto

MMGTeam cure primarie

…un concetto nuovo

L’ACCORDO (1995) AMD-SIMG… L’ACCORDO (1995) AMD-SIMG… ...un “evento”:...un “evento”:

ORIGINALE POLITICO CULTURALE DI FORTE STIMOLO ALLA

PROGETTUALITA’ LOCALE

ESPERIENZE SVOLTE ESPERIENZE SVOLTE NELLE PROVINCIE (Diabete)NELLE PROVINCIE (Diabete)

Corsi di formazione SEMG 48% Corsi autonomi sezione 43% Linee guida condivise 60% Linee guida non condivise 5% Ricerche 5% Progetti assistenza integrata con ASL 47% Progetti disease management 22%

Elementi necessari per la costruzione di un processo di gestione integrata del

paziente diabetico:

- formazione

- team diabetologico

- linee guida concordate e condivise col CD

- adeguata organizzazione (MG)

- comunicazione tra MMG e CD

- (Banca dati--> Disease Management)

UN “EVENTO” CULTURALE…

FORMAZIONEFORMAZIONEArgomenti indispensabiliArgomenti indispensabili

Linee guida per la gestione integrata Epidemiologia del diabete mellito in Italia Prevenzione primaria e secondaria Diagnosi di diabete mellito (e l’uso del reflettometro) Educazione sanitaria ed alimentare del paziente diabetico Terapia Complicanze del diabete mellito (follow-up, prevenzione

secondaria, diagnosi) Organizzazione dell’ambulatorio del MMG ed elementi di

management

TEAM DIABETOLOGICO TEAM DIABETOLOGICO

COORDINAMENTO(REGIONALE, PROVINCIALE)

2 DIABETOLOGI2 MMG

TEAM DI AREA1 diabetologo

1 MMGResponsabile ASL

TEAM DI AREA1 diabetologo

1 MMGResponsabile ASL

TEAMDIABETOLOGICO“CLINICO” nel CD

DiabetologoInfermiere

DietistaPodologo

……..

PIANIFICAZIONEASSISTENZA

Linee guidaLinee guida

Ruolo e compiti CD e MMG Tipologia dei pazienti assistiti dal 1° e 2°

livello Follow-up e consulenza diabetologica Standard organizzativi della MMG (e CD) Comunicazione tra MMG e CD

Nuova Diagnosi

NOSI

Sospettotipo 1

Sospetto tipo 2

Esame clinico

CD

EsamiFollow-up

Esame clinico MMG

Esame clinicoSemestrale

(1)(1) Visita annuale incorso di follow-up

Visite non programmate

Passaggio in cura temp.

ITERGESTIONALE...

...ad ognuno il suo!

ORGANIZZAZIONE MMGORGANIZZAZIONE MMG

AMBULATORIO MMG

- computer- appuntamenti- ambulatorio per problemi- personale di studio- strumentazione- ……………..

Sistema centralizzato in grado di chiamare e

fissare gli appuntamenti per i pazienti

BANCA DATI

Clinici Economici Qualitativi

AMBITI DI LAVOROAMBITI DI LAVORO

Soddisfazione dell’assistenza

Adesione ai trattamenti

Qualità di vita

Modalità \ qualità assistenza

Rispetto dei protocolli diagnostici e terapeutici

Efficacia clinica

Presidi \ Farmaci Visite \ Esami Accertamenti Ricoveri Dialisi

PAZIENTI COSTI

CLINICA

VANTAGGIVANTAGGI ASL

– razionalizzazione della spesa

– miglioramento assistenza

– modello per altre patologie croniche CENTRO DIABETOLOGICO

– Riconoscimento funzioni

– Acquisizione di nuove funzioni

– Ottimizzazione del lavoro (come da struttura di 2° livello)

UN “EVENTO” POLITICO

VANTAGGIVANTAGGI OSPEDALE

– Ricoveri appropriati– Migliore gestione liste attesa– Migliori rapporti col committente (ASL)– Fidelizzazione dei pazienti e dei MMG

MMG– Qualità del lavoro, più soddisfazione

professionale, crescita culturale, recupero “ruolo”– Approccio alle cure condivise (< conflitti)– Lavorare per obiettivi– Benefici economici

UN “EVENTO” POLITICO

DIFFICOLTA’ RISULTATI ed INDICATORI INCENTIVI ECONOMICI (per i MMG)

PROBLEMI IRRISOLTI DEL PROBLEMI IRRISOLTI DEL PROTOCOLLO AMD SIMGPROTOCOLLO AMD SIMG

DIFFICOLTA’DIFFICOLTA’

DIFFICOLTA’ MMGDIFFICOLTA’ MMG Diffidenza e\o scarsa motivazione Conoscenza incompleta della propria popolazione di diabetici Difficoltà a reclutare i pazienti diabetici nel protocollo di

gestione Difficoltà organizzative Scarsa collaborazione da parte del CD e non rispetto del

protocollo di gestione Eccessiva distanza dell’ambulatorio dal CD

COME COINVOLGERE I COME COINVOLGERE I MMGMMG

Incentivi economici Linee guida (implementazione ed

adattamento) Formazione

DIFFICOLTA’ CDDIFFICOLTA’ CD Diffidenza (paura di perdere responsabilità e funzioni) Difficoltà organizzative MMG coinvolti nel progetto di gestione integrata in

maniera incompleta e\o disomogenea Eccessivi carichi di lavoro Difficoltà di comunicazione e\o di coordinamento col

gruppo di MMG

DIFFICOLTA’ PAZIENTIDIFFICOLTA’ PAZIENTI

resistenza e\o scarsa collaborazione scarsa informazione e\o sensibilizzazione sul

protocollo distanza dal CD difficoltà di accesso ai servizi di primo e\o

secondo livello (orari, attività lavorativa)

DIFFICOLTA’ ASLDIFFICOLTA’ ASL

scarso investimento economico scarso coordinamento tra MMG - CD -

Ospedali Necessità di ottenere risultati “a breve

termine”

LE DIFFICOLTA’LE DIFFICOLTA’si superano se...si superano se...

Si guarda lontano

Si investe

Si reperiscono risorse

INDICATORI…INDICATORI…...attenzione!!...attenzione!!

Struttura– n° MMG e CD coinvolti

Processo– n° visite \ anno presso MMG e CD– n° diabetici “dimessi” dai CD– n° HBA1c registrate

Esito– n° valori HBA1c < 7,5%– n° ricoveri per complicanze acute

ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI

75% del compenso per– l’adesione al progetto– l’acquisizione di un adeguato modello organizzativo– la partecipazione al programma formativo collegato al progetto

Modello organizzativo, elementi: obbligatori: reflettometro, bilancia, cartella clinica cartacea o

computerizzata, impegno scritto a richiamare telefonicamente o con lettera i non responders

opzionali: personale di studio, computer, ambulatorio per problemi, appuntamenti

ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI

25% in base al grado d’adesione al processo di cura concordato nel protocollo del progetto

Indicatori possibili: almeno il 50% di pazienti cooptati rispetto al numero

complessivo dei diabetici diagnosticati almeno il 75% del numero massimo di accessi x anno

previsto per questi pazienti almeno l’80% delle registrazioni di HbA1c per anno

previste per questi pazienti

un compenso aggiuntivo calcolato in base agli esiti positivi del processo di cura es.:– riduzione del numero di ricoveri per

complicanze acute– risparmio economico rispetto al budget di spesa– aumento della soddisfazione dei pazienti

ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI

PROGRAMMI PROGRAMMI AREA METABOLICAAREA METABOLICA

Per il diabete

2000-2002

DIABETE DIABETE

Censimento attività

Accordo AMD SIMG

Testo su gestione integratae disease management

Formazione

Progetti di GI e DM

- Management- Organizzazione- Educazione

FormazioneRicerca

Visibilitàpolitica

Nazionale

Locale

DIABETEDIABETE COMMISSIONE AMD SIMG (+++)

– Censimento attività progettuali in diabetologia e compatibilità software (++)

600 CD 90 sezioni SIMG

– Revisione linee guida del 1995 (+)– Formazione (+) ---> Bayer

80 MMG in grado di promuovere progetti di gestione integrata e\o Disease Management

– Visibilità politica (+)– Linee guida dislipidemie (+)

DIABETEDIABETE PROTOCOLLO GESTIONE DIABETE MILLEWIN

(+++) TESTO “Gestione Integrata e Disease Management del

Diabete Mellito: un progetto per la Medicina Generale” (++)

RICERCA Costi e qualità di vita del paziente diabetico – la gestione integrata del paziente diabetico, riduce i costi complessivi di malattia (in

quanto evita gli sprechi e l'inutile ripetizione di accertamenti ed esami) e migliora la compliance dei pazienti e la loro qualità di vita

RESPONSABITA’ E GESTIONE DM (PD)+++

“Il management non è tanto l’acquisizione di teorie concetti o capacità,

quanto

l’esercizio di un giudizio, di un atteggiamento,

è la disponibilità a rischiare per trovare la soluzione ai problemi, ad essere previdenti,

ad imparare dagli errori, ad esplorare il nuovo”

A. Sheldon

DATI PIU’ DATI PIU’ SIGNIFICATIVISIGNIFICATIVI

SIMG

SODDISFAZIONE ASSISTENZASODDISFAZIONE ASSISTENZA problemi problemi

MMGMMG

•Durata della visitaDurata della visita•SpiegazioniSpiegazioni•Tempi di attesaTempi di attesa

CDCD

•Tempi attesa appuntamentoTempi attesa appuntamento•Tempi attesa per visitaTempi attesa per visita•Orari ambulatoriOrari ambulatori

QUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA

- INSULINO TRATTATI- MIX INSULINA+IPO- COMPLICANZE- SCADENTE CONTROLLO METABOLICO

IMPATTO SOCIALE

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

98 pazienti in scadente controllo metabolico o gravi complicanze in atto seguiti solo dal MMG

283 pazienti (10%) in buon controllo metabolico visti più volte in un anno dal CD

Correlazione negativa tra valori di HbA1c e numero ricoveri e gravità delle complicanze

Molti ricoveri inappropriati

COMPLIANCECOMPLIANCE

60%60% 72%72%CD MMG

COMPENSO COMPENSO METABOLICO HbA1cMETABOLICO HbA1c

30%

17%

CD

MMG

DUPLICAZIONE DUPLICAZIONE ESAMIESAMI

35%50%

MMG

OSPEDALE

COSTI COSTI ((diretti)diretti)

ASSISTENZA– Visite specialistiche– Esami– Presidi

FARMACI– antidiabetici e insulina– cura delle complicanze e delle patologie associate (dialisi)

RICOVERI– DRG generati dal diabete e sue complicanze

COSTICOSTICOMPLESSIVI COMPLESSIVI

2754 pz. presso il CD 19962754 pz. presso il CD 1996

10 miliardi di lire3.707.000 £ \ anno\ paziente (60% per ricoveri)

DIFFICOLTA’DIFFICOLTA’Ottenere dei risultati a breve termineScarsa disponibilità di risorseResistenza al cambiamentoDefinizione e condivisione dei ruoli

Disease Management del DIABETE

MELLITO

PROGETTO PILOTA DI PROGETTO PILOTA DI DISEASE MANAGEMENTDISEASE MANAGEMENT

IN DIABETOLOGIAIN DIABETOLOGIA

TEAMTEAM

OSPEDALE

SIMG

ASL

CD

ELI LILLY

Complessità degli interventi Numerosità degli interventi Alti costi

– diretti– indiretti

DISEASE MANAGEMENT E DISEASE MANAGEMENT E PATOLOGIE CRONICHEPATOLOGIE CRONICHE

Analisi dellaSituazione

Identificazioneproblemi

SceltaInterventi

PianoInterventi

Realizzazione

MonitoraggioVerifica

PAZIENTI PAZIENTI

SCHEDA CLINICA (compilata dal medico)– tipo e durata diabete– trattamento– complicanze– applicazione protocolli di follow-up

Soddisfazione dell’assistenza

Adesione ai trattamenti

Qualità di vita

PAZIENTIPAZIENTI

QUESTIONARIO (compilato dal paziente)– Soddisfazione assistenza (Patient Rating Visits

Questionnaire)– Qualità di vita (WED)

disagio fisico disagio psicologico impatto sociale

Soddisfazione dell’assistenza

Adesione ai trattamenti

Qualità di vita

AMBITO CLINICOAMBITO CLINICO

RISPETTO DEI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI e di FOLLOW-UP– numero visite \ anno– numero HBA1c \ anno– numero di pazienti con almeno un fundus \ anno

EFFICACIA CLINICA– valori HbA1c– relazione tra controllo metabolico e ricoveri– relazione tra controllo metabolico e complicanze

INDICATORIINDICATORI FORTI

– HbA1c– Identificazione pazienti con complicanze– Applicazione linee guida (n° pazienti reclutati)

DEBOLI– n° casi neodiagnosticati– n° ricoveri– n° episodi di scompenso metabolico acuto \ anno– n° di accessi \ anno presso il MMG

RISULTATIRISULTATIa brevea breve

Identificare i pazienti curati “male”Diagnosticare le complicanze

cronicheDiagnosticare tempestivamente il

diabete (casi di DM non diagnosticati)

RUOLI RUOLI (a ciascuno il suo)(a ciascuno il suo)

OSPEDALE– informatizzazione CD– servizio segreteria– potenziamento personale CD ed incentivazioni economiche

CENTRO DIABETOLOGICO– riorganizzazione servizio– centro di raccolta dati– formazione MMG

ASL– Organizzazione e gestione progetto

– Formazione MMG

– Investimento economico MMG

– Formazione

– Riorganizzazione assistenza ADPB

– Informazione pazienti

RUOLI RUOLI (a ciascuno il suo)(a ciascuno il suo)

ASPETTI ECONOMICIASPETTI ECONOMICI Acquisizione di un predeterminato modello organizzativo

– attrezzatura– orari ed organizzazione studio

Grado di adesione al processo di cura concordato– n° pazienti reclutati– n° di accessi \ anno– n° esami effettuati

Risultati consolidati– n° ricoveri– risparmio economico rispetto al budget di spesa

Obiettivi di un programmaObiettivi di un programmadi assistenza integratadi assistenza integrata

Identificazione e gestione dei fattori di rischio

Diagnosi precoce ed efficiente

Monitoraggio del peso corporeo e indicazioni di ordine dietetico

Controllo glicemico con definizione degli obiettivi terapeutici

Precoce rilevazione e completa gestione delle complicanze

Rapidità e appropriatezza del ricorso alla consulenza specialistica

Educazione sanitaria e motivazione continua dei pazienti

Pronta accessibilità all’assistenza per tutti i pazienti

Obiettivi di un programmaObiettivi di un programmadi assistenza integratadi assistenza integrata