FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE

TRATTAMENTO CON FISSAZIONE INTRAMIDOLLARE

Dr. Maurizio SANSONI

Dr. Francesco SACCIAOspedale Torino Nord Emergenza – San Giovanni Bosco di Torino

FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE

PROBLEMI

• Classificazione

• Indicazioni all’inchiodamento

• Identificazione delle fratture instabili

• Scelta del chiodo

• Riduzione indiretta

CLASSIFICAZIONE AO

FRATTURE DIAFISI

FEMORALE:

32

A1.1 A3.1A2.1

B2.1B1.1 B3.1

C2.1C1.1 C3.1

CLASSIFICAZIONE AO

31A3.1-2-3

Fratture intertrocanteriche(“per-sottotrocanteriche”)

CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER (1978)

Frammentazione corticale postero-mediale

Fratture instabili

Irradiazione al gran trocantere

“Per-sottotrocanteriche”

CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER

Tipo IIIA: 3 frammenti, spiroide,piccolo troc. nel 3o frammento

Tipo IV: comminute a 4 o più frammenti

FRAMMENTAZIONE CORTICALE POSTERO-MEDIALE

CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER

Comminuzione corticale postero-mediale

Contatto osso-osso non ottenibile

Instabilità post-operatoria

Rischio di fallimento della sintesi

CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER

Tipo V: estese al gran trocantere (“per-sottotrocanteriche”)

CLASSIFICAZIONE RUSSELL-TAYLOR (1992)

Tipo 1:

Non interessano il gran trocantere

Tipo 2:

Irradiate al gran trocantere

TIPO 1 (non interessano il gran trocantere)

RUSSELL-TAYLOR

TIPO 1A:• Distali al piccolo trocantere

• Chiodo diafisario anterogrado

TIPO 1B:;

• Distacco del piccolo trocantere

• Chiodo cervico-diafisario

TIPO 2 (irradiate al gran trocantere)

RUSSELL-TAYLOR

TIPO 2A:

• Piccolo trocantere integro

• Lama-placca/vite-placca/LCP

TIPO 2B:

• Distacco del piccolo trocantere

• Lama-placca/vite-placca/LCP

QUALE INDICAZIONE PER LE“PER-SOTTOTROCANTERICHE”?

AO 31A3Seinsheimer

Tipo VRussell-Taylor

Tipo 2

Sottotrocanteriche irradiate al gran trocantere

INDICAZIONE AO

This fracture is preferably fixed with an intramedullary device(PFNA, TFN, etc).

(da T.P. Ruëdi, R.E. Buckley, C.G. Moran, AO Principles of Fracture Management)

LE “PERSOTTOTROCANTERICHE”

DISCUSSIONE

Russell-Taylor

AO

Lama-placca, vite placca, LCP

Chiodo endomidollare

EBMCoE Autori Anno Conclusioni

I-II Ekstrom W., Karlsson-Thur C., Larsson S., Ragnarsson B., Alberts K. A.

[2007] Nessuna differenza trachiodo e placca di Medoff

I-II Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark J

[2005] Chiodo meglio della placca (Medoff) nelle sottotrocanteriche

I-II Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F [2001] Chiodo meglio della lama-placca

Letteratura recente con classe di evidenza I-II MA…

•Fratture pertrocanteriche e sottotrocanteriche indistinte

•Confronto con placche di Medoff o lama-placca (no LCP)

Fonte: AO Traumaline

CHIODO VS. PLACCA O LAMA-PLACCA

EBMMiedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark JThe standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trialJ Bone Joint Surg Br, 2005:(87):68-75

AUTHOR'S CONCLUSION:

• The SGNail showed good results in both trochanteric andsubtrochanteric fractures.

• The MSPlate (...) had a low rate of failure in trochanteric fractures but an unacceptably high rate when used (...) in subtrochanteric fractures.

QUINDI…

FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE (COMPRESE LE PERSOTTOTROCANTERICHE)

Diafisario

se frattura distale al piccolo trocantere

Cervico-diafisario

lungo o corto

CHIODO ENDOMIDOLLARE

DISCUSSIONE

PRE-OP. POST-OP. 3 MESI 1 ANNO

32-B1.1RT 1A M.A., maschio, 31 anni

DISCUSSIONE

PRE-OP. POST-OP.32-B1.1 RT 1A

C.T.,femmina, 72 anni

DISCUSSIONE

PRE-OP. POST-OP.

5 MESI

32-B1.1 RT 1B

R.A., femmina, 74 anni

DISCUSSIONE

PRE-OP. POST-OP. 4 MESI

M.M., femmina, 76 anni

31-A3 RT 2BPuò succedere… ma può guarire!!!

INCHIODAMENTO

Riduzione indiretta

Incisione prossimale al gran trocantere

Punto d’introduzione dipendente dal tipo di chiodo

Alesaggio accurato

Bloccaggio prossimale

Affondamento e posizionamento vite cefalica

Bloccaggio distale

NOTE DI TECNICA:

POSIZIONAMENTO

NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA

Se piccolo trocantere solidale al frammento prossimale

Flessione + extrarotazione

Riduzione indiretta difficile

NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA

“Mallet technique” PORDPOsterior Reduction Device

NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA

Joystick con vite di Schanz

monocorticale (5 mm)

NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE A CIELO CHIUSO

Joystick con chiodo di piccolo calibro

NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE DIRETTA MINI-INVASIVA

Uncino da osso Pinza da riduzione

NOTE DI TECNICA:

VIA D’ACCESSO

• Incisione di 3-5 cm

• 10-15 cm prossimale all’apice del gran trocantere

• Sull’estensione prossimale della diafisi femorale

• Valutazione della zona d’incisione con filo di K

• Negli obesi incisione anche 20 cm prossimale

• Incisione troppo distale: alesaggio eccentrico, indebolimento della corticale mediale

NOTE DI TECNICA:

VIA D’ACCESSO

NOTE DI TECNICA:

PUNTO D’ INTRODUZIONE

Fossa piriforme Apice gran trocantere

NOTE DI TECNICA:

ALESAGGIO

Progressione di 0.5 mm

Da evitare:

• Alesaggio eccentrico (indebolimento corticale mediale)

• Alesaggio troppo aggressivo (necrosi del canale)

• Alesaggio troppo rapido (embolia adiposa)

NOTE DI TECNICA:

BLOCCAGGIO PROSSIMALE

NOTE DI TECNICA:

VITE CEFALICA

TAD (Tip Apex Distance): la somma delle distanze nelle due

proiezioni tra la punta della vite e l´apice della testa

(Baumgartner, 1995 e 1997)

TAD ≤ 20 mm

NOTE DI TECNICA:

VITE CEFALICA

Posizione ideale:• Centrale in assiale

• Inferiore o centrale in AP

• Mai superiore in AP!

(Baumgartner, 1997)

NOTE DI TECNICA:

VITE CEFALICA

Cut-out o mobilizzazione vite cefalica:

• Vite corta

• Difetto di posizionamento

• Difetto di riduzione

TAKE-HOME MESSAGE I

Nelle fratture sottotrocanteriche il chiodo

endomidollare è il golden standard

La riduzione indiretta può essere molto difficile

Instabilità delle fratture con frammentazione

postero-mediale

TAKE-HOME MESSAGE II

Le fratture persottotrocanteriche si possono

trattare con chiodo o placca

Accurato posizionamento della vite cefalica,

soprattutto nelle persottotrocanteriche

GRAZIE!