FORMAZIONE ASL BRESCIA

2014

LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON

FIBRILLAZIONE ATRIALE

DEFINIZIONE

La Fa è un’aritmia sopraventricolare

caratterizzata dalla perdita da parte

degli atri di ogni attività elettrica

organizzata: c’è un’attività elettrica

atriale caotica e irregolare che

determina la perdita della funzione

meccanica della contrazione atriale

PREVALENZA

FONTE POPOLAZIONE PREVALENZA FA %

Osservatorio epidemiologicocardiovascolare

generale 0.8

Studio SIMG - ANMCO 2011

Assistiti di 233 MMG 2.04

Survey Lombardia2013

127.873assistiti di 90 MMG

2.1

Governo Clinico Brescia 2012

760.067assistiti di 534 MMG

2.8

CLASSIFICAZIONE

Terminologia Aspetti clinici Comportamento nel tempo

Di nuova insorgenza (primo episodio, indipendentemente dalla sua durata)

Sintomatica o asintomaticaCon epoca di esordio determinabile o ignota

RicorrenteNon ricorrente

Parossistica Si risolve spontaneamente entro 7 gg (di solito entro 48 ore)Sintomatica o asintomatica

RicorrenteNon ricorrente

Persistente Non si risolve spontaneamente entro 7 gFA che viene risolta con CV elettrica o farmacologicaSintomatica o asintomatica

RicorrenteNon ricorrente

Permanenteo FA “accettata”

FA che resiste a vari tentativi di CVFA cardiovertita ma recidivata e accettataFA accettata senza tentativi di CVSintomatica o asintomatica

Stabilizzata (cronica)

SINTOMI ASSOCIATI ALL’ESORDIO(NICE 2006)

Sintomi Totale (%) FA parossistica (%)

FA permanente(%)

FA nuova insorgenza (%)

Palpitazioni 54.1 79 44.7 51.5

Angina 10.1 13.2 8.2 11

Dispnea 44.4 22.8 46.8 58

Vertigini/sincope

10.4 17.4 8 9.5

Astenia 14.3 12.6 13.1 18

Altri 0.9 0 1.8 0

Nessuno 11.4 5.4 16.2 7

GESTIONE DEL PAZIENTE CON

PRIMO RISCONTRO DI

FIBRILLAZIONE ATRIALE

CASO CLINICO 1

Fulvio B. anni 57. Insegnante educazione fisica.

Coniugato, senza figli. In gioventù ha praticato

ciclismo a livello agonistico. Non fuma, non ha

fattori di rischio CV.

Ha sempre goduto buona salute, a parte un

problema di lombosciatalgia recidivante da

circa 10 anni per un’ernia discale L5 – S1.

Sa di essere portatore dal 2002 di un prolasso

della valvola mitrale (riscontro occasionale).

Ultimo ecocardiogramma nel 2007 evidenzia

insufficienza mitralica lieve, con atrio sx e

ventricolo sx normali.

CASO CLINICO 1

Si presenta in ambulatorio alle 10 di mattina

riferendo che verso le 3 di notte, nell’alzarsi

dal letto per andare in bagno, ha percepito

una sensazione di “batticuore”, con il cuore

che batteva più veloce del solito e

“disordinato”. In passato non aveva mai

accusato un simile disturbo, che è tuttora

presente al momento della visita.

Interrogato, nega la presenza di dispnea,

dolore toracico, vertigini e/o instabilità

posturale.

CASO CLINICO 1

L’esame obiettivo evidenzia:

PA 125/70 mmHg

FC 130/ min con azione cardiaca totalmente

aritmica. Non soffi né toni aggiunti.

Non stasi polmonare ne’ edemi declivi

Organi ipocondriaci nei limiti

SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro

possesso, come vi comportate?

• Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino verde

• Richiedo ECG e v. cardiologica con bollino verde + profilassi antitrombotica con EBPM

• Invio al Pronto Soccorso

• Richiedo ECG + Ecocardio + v. cardiologica in regime normale e nel frattempo profilassi con EBPM e diltiazem per il controllo della frequenza cardiaca.

TUTTE LE AFFERMAZIONI CONTENUTE

NELLA RELAZIONE FANNO

RIFERIMENTO ALLE LINEE GUIDA

ESC(EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY)

NOTA BENE

Di fronte ad un paziente con polso aritmico:

• Stabilire la gravità dei sintomi (palpitazioni,

dispnea, vertigini, sintomi da bassa portata)

utilizzando il punteggio EHRA (European

Heart Rhytm Association)

• Escludere presenza di dolore toracico,

sintomi/segni neurologici, sintomi/segni di

ischemia acuta di un arto

• Stabilire da quanto tempo è insorta l’aritmia

PUNTEGGIO EHRA

ClasseEHRA

Definizione

EHRA Nessun sintomo

EHRA Sintomi lievi: nessuna difficoltà a svolgere le usuali attività

EHRA Sintomi severi: difficoltà a svolgere le usuali attività

EHRA Sintomi invalidanti: incapacità a svolgere le usuali attività

EHRA: European Heart Rhythm Association

Se è presente almeno una delle seguenti condizioni:

• Aritmia comparsa molto probabilmente da meno

di 48 ore (per eventuale cardioversione senza

previa anticoagulazione)

• Punteggio EHRA =/> 3 (sintomi severi o invalidanti)

• Angina pectoris

• Segni neurologici a focolaio o ischemia acuta di

un arto

• Concomitanti patologie acute severe (polmonite, sepsi, BPCO riacutizzata)

è appropriato l’invio diretto in

Pronto Soccorso

Nel caso di Fulvio:

• Nessun sintomo (a parte il cardiopalmo)• Insorgenza da meno di 48 ore

Invio al Pronto Soccorso per:

Elettrocardiogramma diagnostico

Cardioversione senza previa anticoagulazione

Storia naturale della

fibrillazione atriale

AF = atrial fibrillation

Gestione del paziente con FA

OBIETTIVI

• Prevenzione del tromboembolismo

• Gestione ottimale di concomitanti

malattie cardiovascolari

• Controllo dei sintomi

• Controllo della frequenza

• Correzione del disturbo del ritmo

Il trattamento a cascata della fibrillazione atriale

ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.

Le scelte del cardiologo

• Controllo del ritmo vs controllo

frequenza

• Cardioversione elettrica vs

farmacologica

• Profilassi farmacologica delle recidive

• Indicazioni ablazione

Scelta della strategia:

controllo del ritmo o della frequenza ?

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Fattori che favoriscono la cardioversione e il

mantenimento del ritmo

• FA parossistica o persistente per breve tempo

• Primo episodio di FA

• Sintomi moderati o severi (EHRA II-III-IV)

• Età giovane o non avanzata (<65 a)

• Assenza di ipertensione arteriosa

• Rimodellamento atriale assente o lieve

• Cardiopatia strutturale assente o lieve

• Scompenso cardiaco esacerbato dalla FA

• Non (o poche) precedenti cardioversioni

• Assenza controindicazioni farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo

• Preferenza del paziente

Fattori che favoriscono la scelta delcontrollo della frequenza

• FA persistente a lungo

• Sintomi lievi (EHRA 1)

• Età avanzata (> 65 a)

• Ipertensione arteriosa

• Importante rimodellamento atriale

• Cardiopatia strutturale severa, bassa FE

• Fallimento di precedenti cardioversioni

• Non indicazione all’ablazione transcatetere

• Controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il

mantenimento del ritmo sinusale

Controllo della frequenza

La scelta del farmaco dipende dallo stile di vita e dalle patologie

digossina

Livello ottimale di controllo della frequenza

Farmaciper il

controllo della FC

ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.

Controllo cronico della frequenza cardiaca

Raccomandazioni Classe Livello

Il controllo farmacologico della frequenza è raccomandato in pazienti con FA parossistica, persistente e permanente. La scelta del farmaco dovrebbe essere individualizzata e la dose modulata per evitare bradicardia.

I B

In pazienti che hanno sintomi correlati alla FA durante attività, il buon controllo della frequenza dovrebbe essere testato durante esercizio e la terapia modulata per raggiungere una risposta cronotropa fisiologica ed evitare bradicardia

I B

E’ ragionevole iniziare il trattamento con un protocollo “blando” di controllo della frequenza, con l’obiettivo di mantenere una frequenza cardiaca a riposo < 110/min

IIa B

Controllo cronico della frequenza cardiaca

Raccomandazioni Classe Livello

E’ ragionevole adottare una strategia più aggressiva per il controllo della FC se persistono i sintomi o in presenza di tachicardiomiopatianonostante un primo approccio “blando”. Obiettivo: mantenere una frequenza a riposo < 80/min e < 110/min durante esercizio. Raggiunto il target, opportuno eseguire un monitoraggio ECG 24 h per verificare la sicurezza.

IIa B

E’ ragionevole l’utilizzo di dronedarone nella FA non permanente, ma non nei pazienti in classe III – IV NHYA.

IIa B

La digossina è indicata in pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione vs e in pazienti inattivi.

IIa C

Il controllo della frequenza può essere raggiunto con la somministrazione di amiodarone quando le altre misure non hanno avuto successo o sono controindicate

IIb C

ABLAZIONE DEL NODO A – V

CON IMPIANTO DI PACE-MAKER

L’ablazione del nodo A-V può essere presa in

considerazione quando la frequenza non può essere

controllata con farmaci e quando la FA non può

essere prevenuta da terapia antiaritmica o è

associata a severi effetti collaterali, e quando

l’ablazione diretta transcatetere o chirurgica non è

indicata o è fallita.

Oltre a questa, le linee guida individuano altre

specifiche indicazioni che riguardano pazienti con

compromissione FE ed indicazione a

resincronizzazione

STRATEGIA DI

CONTROLLO DEL RITMO

Cardioversione elettrica o farmacologicanella FA < 48 ore

AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Principi di terapia antiaritmicaper il mantenimento del ritmo sinusale

1. Il trattamento è motivato dal tentativo di ridurre i sintomi correlati

alla fibrillazione atriale.

2. L’ efficacia dei farmaci antiaritmici nel mantenimentodel ritmo sinusale è modesta.

3. La terapia antiaritmica clinicamente efficace può ridurre piuttosto

che eliminare le recidive di fibrillazione atriale.

4. Se un farmaco antiaritmico “fallisce” una risposta clinicamente

accettabile potrebbe essere raggiunta con un altro farmaco.

5. La proaritmia o effetti collaterali extracardiaci indotti dai

farmaci sono frequenti.

6. Considerazioni di sicurezza piuttosto che di efficacia devono

primariamente guidare la scelta del farmaco antiaritmico.

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Scelta del farmaco antiaritmico

per il controllo del ritmo

Raccomandazioni Classe Livello

I seguenti farmaci sono raccomandati per il controllo del ritmo in pazienti con FA, in rapporto alla cardiopatia •Amiodarone I A

•dronedarone I A

•flecainide I A

•propafenone I A

•sotalolo I A

Amiodarone è più efficace nel mantenere il RS di sotalolo,propafenone, flecainide o dronedarone, ma per la sua tossicità dovrebbe essere usato quando gli altri hanno fallito o sono controindicati

I A C

Nei pazienti con grave scompenso cardiaco l’amiodarone dovrebbe essere il farmaco di scelta

I B

Scelta del farmaco antiaritmicoper il controllo del ritmo

Raccomandazioni Classe Livello

Nei pazienti senza significativa cardiopatia strutturale, il farmaco antiaritmico dovrebbe essere scelto fra dronedarone, flecainide, propafenone e sotalolo

I A

Se un farmaco antiaritmico fallisce nel ridurre le recidive di FA, dovrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un altro farmaco

I C

Il dronedarone dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre le ospedalizzazioni con FA non permanente e fattori di rischio CV

IIa B

I beta bloccanti dovrebbero essere presi in considerazione per il controllo del ritmo (e della frequenza) in pazienti al primo episodio di FA

IIa C

Scelta del farmaco antiaritmicoper il controllo del ritmo

Raccomandazioni Classe Livello

Dronedarone non è raccomandato nel trattamento della FA in pazienti in classe NHYA III – IV o instabili in classe II

III B

La terapia antiaritmica non è raccomandata in pazienti con malattia del nodo del seno o disfunzione A-V se non dopo l’impianto di un pace-maker a permanenza

III C

Dronedarone è raccomandato nei pazienti con FA ricorrente come agente antiaritmico moderatamente efficace nel mantenere il RS

I A

Dronedarone non è raccomandato in pazienti con FA permanente III B

Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis

Arch Intern Med. 2005;165(3):258-262. doi:10.1001/archinte.165.3.258

Odds ratios (ORs) for the end point of all-cause mortality for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How

to Treat Chronic Atrial Fibrillation; PIAF, Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE, Rate Control vs Electrical

Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation

Follow-up Investigation of Rhythm Management; and CI, confidence interval.

Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis

Odds ratios (ORs) for the end point of ischemic strokes for individual trials and the combined analysis. HOT CAFE indicates How to

Treat Chronic Atrial Fibrillation; STAF, Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation; AFFIRM, Atrial Fibrillation Follow-up Investigation

of Rhythm Management; and CI, confidence interval.

Arch Intern Med. 2005;165(3):258-262. doi:10.1001/archinte.165.3.258

EHRA Survey

Dagres N et al Europace 2013; 15: 478-481

EHRA Survey

Dagres N et al Europace 2013; 15: 478-481

Comparative Effectiveness of Rhythm Control vs Rate Control Drug Treatment Effect on Mortality in Patients With Atrial Fibrillation

Arch Intern Med. 2012;172(13):997-1004. doi:10.1001/archinternmed.2012.2266

Controllo ritmo vs frequenza:

incidenza di stroke/TIA

Tsadok MA et al Circulation 2012; 126: 2680-87

Controllo ritmo VS frequenza:

incidenza di stroke/TIA

Tsadok MA et al Circulation 2012; 126: 2680-87

ABLAZIONE ATRIO SINISTRO

Raccomandazioni Classe Livello

L’ablazione transcatetere nella FA parossistica sintomatica è raccomandata in pazienti che hanno recidive sintomatiche della FA in terapia antiaritmica e che preferiscono una terapia controllo del ritmo, purchè eseguita da elettrofisiologi che hanno ricevuto un training appropriato ed in centri con esperienza nella procedura.

I A

L’ablazione transcatetere dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta in pazienti selezionati con FA parossistica sintomatica come alternativa alla terapia antiaritmica farmacologica, tenendo conto della volontà del paziente, dei rischi e dei benefici

IIa B

Risultati delle tecniche ablative

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Studi sull’ ablazione della fibrillazione atriale: differenti tecniche

www.effectivehealthcare.ahrg.gov/reports/final.ctm

Risultati a lungo termine

J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp. 1071-8

Risultati a lungo termine

J Cardiovasc Electrophysiol 2010, Vol.21 (10) pp. 1071-8

ABLAZIONE:alcune considerazioni per controllare troppo facili e

non giustificati entusiasmi

• non è il trattamento di prima scelta per la maggior parte dei pazienti

• è una procedura chirurgica (sedazione, anticoagulazione) con rischio di complicanze serie(3.5%) e piccola mortalità (1 su 1000) anche in centri di esperienza

• richiede comunque struttura e personale esperti in tale procedura

• esistono varie procedure in evoluzione: è difficile giudicarne l’efficacia comparativa

• comporta esposizione ad elevate dosi di radiazioni

• va utilizzata quando la FA peggiora molto la qualità della vita, nessun farmaco funziona o viene tollerato

• richiede spesso terapia antiaritmica anche dopo

• non elimina la necessità di TAO

PREVENZIONE DEL

TROMBOEMBOLISMO

CASO CLINICO 2

Ornella G., 70 anni. Coniugata, due figli, casalinga.

Familiarità per ipertensione. Lei stessa è ipertesa da

circa 15 anni, in trattamento con ramipril 10 mg.

E’ inoltre diabetica, in buon compenso metabolico

(HbA1c 6.8) con metformina 850 mg x 2 die.

Per il resto ha sempre goduto buona salute, a parte

problemi osteoartrosici. Non fuma, conduce vita

sedentaria, BMI 27 colesterolo LDL 120 mg %.

Un ECG eseguito nel 2012 evidenziava RS, PQ di 0.20

mmsec, deviazione assiale sx, mentre all’ecocardio

risultava una lieve ipertrofia concentrica (SIV e PP 11

mm) con disfunzione diastolica I grado.

CASO CLINICO 2

Si presenta in ambulatorio con la richiesta

per un certificato di idoneità per attività

fisica (ginnastica per anziani). Riferisce di

star bene e non lamenta sintomi

particolari.

All’esame obiettivo riscontrate PA 138/88

mmHg e frequenza cardiaca 105 min,

con azione cardiaca totalmente

aritmica. Non sintomi ne’ segni di

scompenso cardiaco.

CASO CLINICO 2

Avete la possibilità di eseguire subito

un ECG tramite telemedicina, che

evidenzia la presenza di una

fibrillazione atriale con frequenza

ventricolare media104/min ed una

deviazione assiale sinistra.

SONDAGGIO: Alla luce dei dati in vostro possesso, come vi comportate?

• Invio al Pronto Soccorso

• Richiedo una visita cardiologica con bollino

verde

• Richiedo una visita cardiologica con bollino

verde e nel frattempo prescrivo EBPM

• Richiedo una visita cardiologica in regime

normale ed es. emato-chimici (Tsh,

creatinina, elettroliti, emocromo,….), e nel

frattempo imposto TAO

Elementi a vostra disposizione:

• Fibrillazione atriale con data di

insorgenza non determinata

• Punteggio EHRA: 1

Manca:

• Valutazione rischio tromboembolico

(ed emorragico)

SPECIALISTA

• Indicazioni alla TAO nella FA

• TAO vs antiaggreganti

• Stima del rischio tromboembolico ed emorragico

• I nuovi anticoagulanti

CHADS2 score e incidenza di stroke

*The adjusted stroke rate was derived from the multivariable analysis assuming no aspirin usage; these stroke rates arebased on data from a cohort of hospitalised AF patients, published in 2001, with low numbers in those with a CHADS2 scoreof 5 and 6 to allow an accurate judgement of the risk in these patients. Given that stroke rates are declining overall, actualstroke rates in contemporary non-hospitalised cohorts may also vary from these estimates. Adapted from Gage BF et al.

AF = atrial fibrillation; CHADS2 = cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled).

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Fattori di rischio per stroke e tromboembolismo nella FA non valvolare

AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiaccatheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Sistema di punteggio basato sui fattoridi rischio: CHA2DS2-VASc

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Rischio di stroke aggiustato in base al CHA2DS2-VASc score

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Uso della TAO per la prevenzione dello stroke nella fibrillazione atriale

AF = atrial fibrillation; OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack.

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

Approccio alla tromboprofilassi nellafibrillazione atriale

Categoria di rischio CHA2DS2-VAScscore

Terapia antitrombotica raccomandata

Un fattore di rischio maggiore o =/> 2 fattori non maggiori clinicamente rilevanti

=/> 2 TAO

Un fattore di rischio non maggiore, clinicamente rilevante

1 TAO o aspirina 75-325 mgPreferibile la TAO all’aspirina

Nessun fattore di rischio 0 Aspirina o nessuna terapia antitromboticaPreferibile nessuna terapia all’aspirina

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

CHA2DS2 – VASc di Ornella

• Ipertesa: 1

• Diabetica: 1

• Età 65-74: 1

• Femmina: 1

Totale 4 alto rischio tromboembolico

Valutazione del rischio emorragico

punteggio HAS-BLED

Ipertensione sistolica > 160 mmHg

Funzione renale: creatinina =/> 2.2 mg%

Funzione epatica: cirrosi o bilrubina > 2 volte limite normale con ALT o AST o ALP > 3 volte valore normale

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

RISCHIO EMORRAGICO

Raccomandazioni Classe Livello

Uno score HAS-BLED =/> 3 indica un alto rischio ed impone alcune precauzioni e regolari controlli nella terapia antitrombotica, sia conla TAO sia con gli antiaggreganti (Livello A).Si dovrebbe intervenire sui fattori di rischio correggibili (PAS non controllata, farmaci, alcol, INR labile) (Livello B).HAS-BLED score dovrebbe essere utilizzato per identificare i fattori di rischio modificabili su cui intervenire.L’uso dello score HAS-BLED dovrebbe servire ad identificare i fattori di rischio di sanguinamento modificabili, su cui intervenire, piuttosto che per escludere pazienti dall’indicazione alla TAO (livello B)

IIa A B

Il rischio di sanguinamento maggiore con antiaggreganti (aspirina e clopidogrel in combinazione e – soprattutto negli anziani- anche aspirina in monoterapia) è da considerarsi sovrapponibile a quello della TAO

IIa B

CASO CLINICO 2

Ricordate Ornella?

70 anni, ipertesa, riscontro occasionale di FA asintomatica.

Tre mesi fa, dopo un mese di TAO, è stata sottoposta a cardioversione farmacologica con amiodarone ed attualmente è ancora in TAO ed assume profilassi con amiodarone,

1 c x 5 gg/settimana

CASO CLINICO 2

L’ INR è stabile, ma lei ha difficoltà ad eseguire i prelievi ogni 3 settimane per problemi di trasporto. C’è una sua amica che pure ha avuto un episodio di FA cardiovertita in ritmo ed assume cardioaspirina, senza bisogno di sottoporsi a controlli.

Vi chiede se anche lei può sostituire il warfarin con cardioaspirina.

SONDAGGIO

• La paziente deve continuare con la TAO

• Sostituite la TAO con doppia

antiaggregazione (cardioaspirina +

clopidogrel)

• Trattandosi del primo episodio, verificata

la persistenza del ritmo sinusale con un

ECG dinamico, sospendete la TAO senza

prescrivere antiaggreganti

• Inviate la paziente al cardiologo per

l’eventuale prescrizione di dabigatran

TAO vs antiaggreganti

L’ uso del warfarin diminuisce l’ incidenza di stroke del 64% nei confronti dei controlli e del 39% nei confronti degli antiaggreganti

Hart RG et al Ann Intern Med 2007; 146:857-867

NOTA BENE

Il rischio di eventi emorragici

maggiori con l’uso di

antiaggreganti non è inferiore

a quello del warfarin

Cosa dicono le linee guida a proposito di Ornella

Raccomandazioni Classe Livello

Per pazienti con FA insorta da più di 48 ore o ad insorgenzanon determinata è raccomandata la TAO per 3 settimane prima e per 4 settimane dopo la cardioversione

I B

In pazienti con fattori di rischio per stroke o recidiva di FA, la TAO dovrebbe essere continuata per tutta la vita anche in presenza di una apparente persistenza del ritmo sinusale dopo la cardioversione

I B

Cardioversione, ecoTE e TAO

AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429

A proposito di TAO…..

• Ogni paziente con FA deve essere considerato meritevole di TAO fina a prova contraria

• Il paziente con FA valvolare è comunque ad alto rischio e necessita di TAO

• Nei pazienti a basso rischio (score 0) la terapia antitrombotica non è raccomandata (IB)

• Nei pazienti con score=/> 2 è raccomandata la TAO (IA)

• Nei pazienti con score 1 la TAO dovrebbe essere presa in considerazione, tenendo conto del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente (IIaA)

• Se un paziente rifiuta la TAO, prendere in considerazione la doppia antiaggregazione (clopidogrel 75 mg+ aspirina 75 - 100 mg) o, meno efficace, aspirina in monoterapia 100 mg (IIaB)

SURVEY LOMBARDIA 2013

N. assistiti > 15 anni: 127.873

• N. pazienti con diagnosi di FA: 2.806

• Prevalenza grezza della FA

diagnosticata in Lombardia:

2,1%

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

TROMBOEMBOLICO

CHA2DS2--‐Vasc Score Number of patients

• CHA2DS2--‐Vasc= 0 140

• CHA2DS2--‐Vasc= 1 274

• CHA2DS2--‐Vasc> 2 2392

TOTALE 2806

CHA2DS2- Vasc = 03% assume TAO

Motivo per il quale assume TAO Numero pazienti

Altre patologie che richiedono TAO 26

Decisione dello specialista: non so la ragione 17

Errore 0

Altro motivo 10

Totale 53

CHA2DS2- Vasc = 17% non assume TAO

MOTIVI

• 8% elevato rischio

• 31% scelta specialistica

• 13% scelta del paziente

• 17% paziente inaffidabile

• 8% difficoltà logistiche

• 17% altro

• 6% non noto

CHA2DS2- Vasc =/> 274% in TAO

26% non assume TAO

di cui: 76% assume antiaggreganti

24% nessuna profilassi

MOTIVI DELLA MANCATA PROFILASSI CON TAO

43% scelta specialistica

5% scelta del paziente

9% paziente inaffidabile

15% rischio emorragico

4% difficoltà logistica

8% altro

16% non noto

Percentuale di pazienti in

profilassi adeguata

65% profilassi adeguata

35% profilassi NON adeguata

Valutazione della qualità controllo

TAO da parte del MMG

90 % INR ben controllato

9 % INR non ben controllato 1 % non so

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

Meccanismo Inibitore diretto della trombina

Inibitore diretto del fattore x attivato

Inibitore diretto del fattore x attivato

Biodisponibilità (%) 6 60-80 50

Emivita (h) 12-17 5-13 9-14

Eliminazione 80% renale 2/ epatica, 1/3 rene 25% rene, 75% feci

Dose nei trial 150 o 110 mg bid 20 mg die 5 mg die

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

• Registrati per l’uso nella FA non valvolare

• Pari (o maggiore) efficacia del warfarin nella

prevenzione dell’ictus e dell’embolismo

sistemico

• Miglior profilo di rischio emorragico rispetto a

warfarin (riduzione statisticamente

significativa di ictus cerebrale emorragico e

riduzione del rischio di sanguinamenti

maggiori)

• Non necessitano di monitoraggio INR

NAO: cosa dicono le linee guida

Raccomandazioni Classe livello

In un paziente in FA con indicazione alla TAO in cui non può essere utilizzato un farmaco VKA per effetti collaterali o per difficoltà ad effettuare il monitoraggio INR o mantenere il valore INR in range terapeutico, è indicato l’uso di un NAO

I B

Quando è indicata la TAO, dovrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di un NAO piuttosto che di un VKA nella maggior parte dei pazienti con FA non valvolare, a causa del loro netto beneficio clinico

IIa A

NAO: cosa dice l’AIFAINDICAZIONI AUTORIZZATE

Pazienti adulti in FA non valvolare con uno o più dei

seguenti fattori di rischio:

• Precedente ictus, TIA o embolia sistemica

• Frazione di eiezione ventricolo sx < 40%

• Insufficienza cardiaca sintomatica

(classe NYHA =/> 2)

• Età =/> 75 anni

• Età =/> 65 anni se associata a diabete mellito o

coronaropatia o ipertensione arteriosa

CRITERI AIFA ai fini della eleggibilità dei

pazienti per la rimborsabilità dei NAO

• Pazienti con FA non valvolare

• CHA2D2-VASc =/> 1 e HAS-BLED =/> 3

• INR instabile negli ultimi 6 mesi con

tempo trascorso in range (TTR) < 70%

• Difficoltà oggettiva nell’eseguire i

controlli INR

Europace 2013;15:625-651

Europace 2013;15:625-651

Sempre a proposito di NAO

Raccomandazioni Classe Livello

La dose di dabigatran dovrebbe essere di 150 mg bid per la maggior parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (110 mg bid) a:•Pazienti anziani > 80 anni•Uso concomitante di farmaci interferenti (es. verapamil)•Alto rischio di sanguinamento (=/> 3)•Insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 mL/min)

IIa B

La dose di rivaroxaban dovrebbe essere di 20 mg o.d. per la maggior parte dei pazienti, riservando il dosaggio inferiore (15 mg o.d) a:•Alto rischio di sanguinamento (=/> 3)•Insufficienza renale moderata (ClCr 30-49 mL/min)

IIa C

Nei pazienti in terapia con NAO sono raccomandati una determinazione basale e successivi regolari controlli della funzione renale (ClCr), annualmente o 2-3 volte l’anno in coloro con funzione renale moderatamente ridotta

IIa B

I NOA non sono raccomandati in pazienti con severa compromissione della funzione renale (ClCr < 30 mL/min)

IIIa B

NAO vs resto del mondo

% riduzione eventi per anno vs warfarin(modificata da Diener et al. Int J Stroke 2012)

Stroke/SE Mortality Mayor bleed

Ischemicstroke

Hemorrhagicstroke

21% 11% 31% 8% 49%

10% 9% 20% 11% 69%

34% 12% 7% 24% 74%

12% 15% 4% 6% 41%

12%/+7% 14%/15% 20%/53% 29%/+41% 46%/67%

Api 5 mg bid

Dabi 110 mg bid

Dabi 150 mg bid

Riva 20 mg od

Edo 30/60 mg od

NAO: risultati studi clinici

primary efficacy end-point

Other efficacy and safety outcomes

NAO: sospensione per chirurgia elettiva

Farmaco Clearancecreatinina (ml/min)

Chirurgia a basso rischio a

Chirurgia ad alto rischio b

Dabigratan > 50 24 ore 2 giorni

31-50 2 giorni 4 giorni

≤ 30 4 giorni 6 giorni

Rivaroxaban > 30 24 ore 2 giorni

≤ 30 2 giorni 4 giorni

Apixaban > 30 24 ore 2 giorni

≤ 30 2 giorni 4 giorni

aEsempi: cateterismo cardiaco, endoscopia diagnostica, biopsia mammaria

e procedure ortopediche minoribEsempi: chirurgia cardiaca, chirurgia vascolare, neurochirurgia, procedure

spinali, chirurgia addominale

Fawole A et al Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013; 80: 443-451

Auricola sinistra:

chiusura/occlusione/escissione

Raccomandazioni Classe livello

L’intervento per via percutanea di chiusura dell’auricola sinistra dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti ad alto rischio di ictus e controindicazioni a TAO a lungo termine

IIb B

L’intervento di escissione dell’auricola sinistra dovrebbe essere preso in considerazione in pazienti sottoposti ad intervento a cuore aperto

IIb C