Il Disturbo da Deficit diAttenzione edIperattività:

epidemiologia e clinica

Il Disturbo da Deficit diAttenzione ed Iperattività

(ADHD acronimo per l’inglese Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

È una delle patologie psichiatriche più importantie frequenti ad esordio in età evolutiva.

Negli USA circa il 50% dei bambini riferiti allopsichiatra infantile ricevono questa diagnosi.

INATTENZIONE (o facile distraibilità)

Si manifesta come scarsa cura per i dettaglied incapacità a portare a termine le azioniintraprese.I bambini appaiono costantemente distratticome se avessero altro in mente, evitano disvolgere attività che richiedono attenzioneper i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti.

INATTENZIONE (o facile distraibilità)

Si mostrano incapaci di pianificare e organizzare illavoro: il loro banco è spesso in disordine, tendono a dimenticare il materiale scolastico e ad evitarecompiti che richiedono uno sforzo nell’organizzare illavoro.

Presentano difficoltà a prestare attenzione ad un’unica fonte di informazione, cedendo ad elementidi distrazione sia esterni che interni. La loroattenzione è catturata da stimoli anche irrilevanti e non pertienti con il compito.

INATTENZIONE (o facile distraibilità)

In ambito scolastico le difficoltà attentive comportano un rendimento al di sotto dellepotenzialità.

Nei compiti si verificano parecchi errori didistrazione in ogni ambito disciplinare, i quaderni sono disordinati.

INATTENZIONE (o facile distraibilità)

Il quadro cambia in situazioni nuove, stimolanti e intrinsecamente motivanti o nella relazione uno a uno.Davanti alla TV o alla PlayStation i bambini con ADHD possono iperfocalizzare l’attenzione e mantenere un adeguato livello di attivazione per ore.

Non sono, tuttavia, in grado di faro lo stesso per pochi minuti durante una spiegazione o durante la lettura.

IMPULSIVITA’

Si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento da un’attivitàad un’altra e difficoltà ad aspettare ilproprio turno in situazioni di gioco e/odi gruppo.

IMPULSIVITA’

A scuola l’impulsività si manifesta nel dare risposteaffrettate all’insegnante prima che la domanda siastata completata, o nell’eseguire frettolosamente i compiti senza aver ascoltato le istruzioni e senzaaver pensato ad un piano di azione.

Sul piano dell’incolumità fisica l’impulsività puòimplicare il correre inutili rischi per avventatezza(attraversare con il semaforo rosso, arrampicarsi sui mobili). Questo comportamento può essereconsiderato intenzionale, sprezzante, oppositivomentre in genere riflette un immediato bisogno digratificazione e l’incapacità a fermarsi e pensare.

IPERATTIVITA’

Questi bambini vengono riferiti “come mossi da un motorino”, hanno difficoltàa rispettare le regole, i tempi e glispazi dei coetanei, a scuola trovanospesso difficile anche rimanere seduti.

IMPULSIVITA’/IPERATTIVITA’

Questi sintomi sono causati da difficoltàoggettive nell’autocontrollo e nella capacità dipianificazione. Il movimento nei bambini ADHD spesso mancadi una vera finalità. Si tratta di un’attivitàcaotica e poco influenzata da critericostruttivi: seduti al banco possonocontinuare a muovere mani e piedi in mododisordinato e spesso inconsapevole.

IMPULSIVITA’/IPERATTIVITA’

Appaiono continuamente alla ricerca di stimolinuovi, a cui però si adattano velocemente e dai quali non vengono mai soddisfatti a lungo. Per questo motivo saltano da un giocoall’altro.

L’iperattività è generalmente presente anchesu piano verbale: parlano troppo con unaforma di discorso tipo torrenziale, spessopassano da un’argomento all’altro senzacompletarne alcuno.

SVILUPPO DI UN CONCETTO

1846 H. Hoffmann

1937 Bradley usa benzedrina per il disturbo ipercinetico

1902 George Still (Londra) descrive sintomi simili all’ADHD

1932 Kramer & Pollnow (Berlino) descrivono il disturbo ipercinetico

1954 Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH)1962 Lesione & disfunzione cerebrale minima (MBD)1966 Clements e Peters (USA) caratterizzano il deficit attentivo infantile1980 Disturbo da deficit di attenzione ± Iperattività (DSM-III)ADD/H±1987 Disturbo di attenzione con iperattività (DSM-IIIR) ADHD

1994 Il DSM-IV aggiorna i criteri ADHD/ ADD

1840

1850

1860

1870

1880

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

1992 L’ICD-10 distingue il disturbo ipercinetico HKD

EPIDEMIOLOGIAStudi europei

2.07ParentsRatings & interviewUKICD-9Taylor et al (1991)

4.02.0

813

ParentsRatings & interviewGermanyICD-9Esser et al (1990)

3.76.5-7.5TeacherParents

Ratings & interviewSwedenDSM-III-RKadesjö & Gillberg (2001)

Teacher 5.7 Parent 4.7

6-8TeacherParents

RatingsIcelandDSM-IVMagnusson et al (1999)

17.85-12TeacherRatingsGermanyDSM-IVBaungaert el et al (1995)

4.0-TeacherParents

Ratings & interviewSwedenDS-IIIRLandgren et al (1996)

1.813-18TeacherParents

Ratings & interviewNetherlandsDSM-IIIRVerhulst et al (1997)

6.68-9ParentsRatings & interviewFinlandDSM-IIIRPuura et al (1998)

3.98-10TeacherRatings & interviewItalyDSM-IIIRGallucci et al (1993)

10.95-12TeacherRatingsGermanyDSM-IIIRBaungaert el et al (1995)

16.66-8TeacherRatingsUKDSM-IIITaylor (1991)

9.58 & 11TeacherParents

Ratings & interviewNetherlandsDSM-IIIVerhulst et al (1985)

6.45-12TeacherRatingsGermanyDSM-IIIBaungaert el et al (1995)

PrevalenceAge-rangeSourceProcedureCountryCriteriaStudy

5.27-16ParentsRatings & interviewSwitzerlandDS-IIIRSteinhausen et al (1998)

EPIDEMIOLOGIA

DSM-IV: 2-5% (forme gravi:1%)ICD-10: 1-2%

Il Disturbo Ipercinetico nella classificazionedell’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICD-10) viene considerato simile al Disturbo daDeficit Attentivo con Iperattività di tipocombinato del DSM-IV.

classificazione

DSM-IV:Iperattività/impulsività+disattenzione: ADHD

combinatoDisattenzione: ADHD Inattentivo

ICD-10:Iperattività/impulsività+disattenzione: Disturbo

Ipercinetico

SINTOMI CARDINESINTOMI CARDINEInattenzioneInattenzione

1.1. Spesso non riesce a prestare Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolariattenzione ai particolari o o commette commette errori di distrazioneerrori di distrazione a scuola, nel lavoro o in altre a scuola, nel lavoro o in altre attivitattivitàà

2.2. Spesso ha difficoltSpesso ha difficoltàà nel nel sostenere lsostenere l’’attenzioneattenzione in compiti assegnati in compiti assegnati o in attivito in attivitàà ludicheludiche

3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente

4. Spesso 4. Spesso non segue le istruzioninon segue le istruzioni e e non porta a terminenon porta a termine i compiti i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacitcausa di comportamento oppositivo o di incapacitàà a capire)a capire)

SINTOMI CARDINESINTOMI CARDINEInattenzioneInattenzione

5. 5. Spesso ha difficoltSpesso ha difficoltàà ad ad organizzarsi organizzarsi nei compiti e nelle attivitnei compiti e nelle attivitàà

6. Spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno 6. Spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno sforzo sforzo mentale protrattomentale protratto

7. Spesso 7. Spesso perdeperde gli oggetti necessari per i compiti o le attivitgli oggetti necessari per i compiti o le attivitàà

8. 8. ÈÈ spesso, e facilmente, spesso, e facilmente, distratto da stimoli estraneidistratto da stimoli estranei

9. 9. ÈÈ spesso spesso sbadatosbadato nelle attivitnelle attivitàà quotidianequotidiane

SINTOMI CARDINESINTOMI CARDINEIperattivitIperattivitàà

1.1. Spesso Spesso giocherella giocherella con le mani e con i piedi e con le mani e con i piedi e non sta fermonon sta fermosulla sediasulla sedia

2.2. Spesso Spesso si alzasi alza dal suo posto in classe o in altre situazioni dove dal suo posto in classe o in altre situazioni dove si dovrebbe rimanere sedutisi dovrebbe rimanere seduti

3.3. Spesso Spesso correcorre qua e lqua e làà e e saltasalta in modo eccessivo in situazioni in in modo eccessivo in situazioni in cui cui èè fuori luogo (negli adolescenti e negli adulti, può limitarsi a fuori luogo (negli adolescenti e negli adulti, può limitarsi a sensazioni soggettive di irrequietezza)sensazioni soggettive di irrequietezza)

4.4. Spesso ha difficoltSpesso ha difficoltàà a giocare o a dedicarsi ad attivita giocare o a dedicarsi ad attivitàà di svago di svago in modo tranquilloin modo tranquillo

5.5. ÈÈ spesso in movimento o agisce come se fosse spesso in movimento o agisce come se fosse ““attivato da un attivato da un motorinomotorino””.. Mostra un costante schema di eccessiva attivitMostra un costante schema di eccessiva attivitààmotoria che, in sostanza, non cambia in funzione del contesto o motoria che, in sostanza, non cambia in funzione del contesto o delle esigenze della vita socialedelle esigenze della vita sociale

6.6. Spesso Spesso parla troppoparla troppo

SINTOMI CARDINESINTOMI CARDINEImpulsivitImpulsivitàà

1.1. Spesso Spesso risponde precipitosamenterisponde precipitosamente prima che la domanda venga prima che la domanda venga completatacompletata

2.2. Ha spesso difficoltHa spesso difficoltàà ad ad aspettare il proprio turnoaspettare il proprio turno

3. Spesso 3. Spesso interrompeinterrompe gli altri o gli altri o èè invadente nei loro confrontiinvadente nei loro confronti

prognosi

1/3 dei casi: guarisce

1/3: migliora ma persiste la disattenzione

1/3: persistono i sintomi e si associano altri disturbi

Il processo diagnostico in neuropsichiatria

infantile

Il processo diagnostico in età evolutiva assume degli aspetti del tutto peculiari per rispondere a

caratteri intrinseci alla maturazione ed allo sviluppo:

1) Variabilità, 2) Scarsa collaborazione del paziente3) Complessità dei fattori che intervengono

nel determinare il disturbo e nel condizionare la sua espressività clinica

1) Variabilità, in rapporto alla quale:

a) un segno neurologico o un comportamento atipico possono rappresentare manifestazioni transitorie, prive di significato clinico, in quanto legate a particolari momenti evolutivi (ad es. disfluenza verbale in bambini di 2-3 anni che non hanno ancora acquisito una completa padronanza del linguaggio);

b) Un segno neurologico o un comportamento atipico che inizialmente possono indirizzare verso una diagnosi possono subire sensibili modificazioni (ad es. modalità comunicative atipiche che all’età di 2-3 anni sembrano configurare un DGS e che poi si modificano permettendo di mettere in evidenza un DSL;

c) all’interno di una stessa categoria nosografica, il quadro clinico può assumere caratteristiche diverse (ad es. nel RM un profilo comportamentale improntato alla passività, inibizione e tendenza all’isolamento, può lasciare spazio ad un profilo completamente diverso caratterizzato da iperattività e inibizione.

2) Scarsa collaborazione del paziente

Il bambino non ha la “coscienza” di malattia e quella “passività” e disponibilità che dovrebbero consentire di adattarsi a situazioni e richieste di cui non comprende il significato.

FASI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO

a) Definizione del problemab) Anamnesic) Osservazioned) Indagini strumentali e di

laboratorio, scelte in rapporto alle indicazioni emerse dalle fasi precedenti

ANAMNESIpermette di raccogliere notizie relative a:

- famiglia: consanguineità, presenza fra ascendenti di condizioni patologiche;

- Livello socio-culturale: valutare i modelli di accudimento e gli atteggiamenti nei confronti dell’infanzia;

- Dinamiche familiari: eventuale presenza di litigi, divorzi e incoerenze pedagogiche;

- Decorso della gravidanza: infezioni, traumi, intossicazioni e malnutrizione;

ANAMNESIpermette di raccogliere notizie relative a:

- Presenza di eventi stressanti con potenziale significato patogeno: incidenti, ospedalizzazioni ripetute, morte di un genitore, bruschi cambiamenti ambientali;

- Evoluzione dello sviluppo: è una delle aree piùdifficili da ricostruire poiché molto spesso l’ansia che accompagna il disturbo attuale crea difficoltà nei genitori a ricordare con precisione le varie tappe. I genitori possono confondersi con altri figli, possono enfatizzare la normalitàdi alcune tappe comparse in ritardo e viceversa.

OSSERVAZIONE DEL BAMBINO

La maggior parte delle informazioni utili si ottengono mediante la “semplice osservazione” intesa nel senso di limitarsi a “guardare” il bambino, il suo modo di muoversi, di chiedere, di rispondere alle richieste dei genitori, di rapportarsi all’altro o di rapportarsi all’oggetto.

OSSERVAZIONE DEL BAMBINO

Quanto più l’osservazione èapparentemente libera tanto maggiori saranno le possibilità espressive del bambino e quindi gli elementi che si riescono a cogliere. L’osservazione non si limita solo a guardare ma prevede anche momenti “strutturati” organizzati secondo l’età del bambino e il tipo di problema da valutare.

OSSERVAZIONE DEL BAMBINO

• Esame obiettivo: micro o macrocefalia, dismorfismidel cranio o della facies, microsomia o macrosomia, nevi, macchie cutanee, deformità, ipertricosi, alopecia…;

• Esame neurologico: deficit nervi cranici, disturbi fono-articolatori, goffaggine motoria, disturbi della motricità fine, paresi…;

• Esame psichico: oppositività, aggressività, paura, ansia, egocentrismo, intolleranza alle frustrazioni, scarsa aderenza alla realtà, mutismo, logorrea, confabulazioni, labilità attentiva, bizzarrie del comportamento.

La complessità della diagnosi dell’ADHD

Non esiste un modo Non esiste un modo ““semplicesemplice”” di diagnosticaredi diagnosticarell’’ADHDADHD……

EE’’ di competenza del di competenza del Neuropsichiatra Infantile Neuropsichiatra Infantile o di o di altri operatori della salute mentale dellaltri operatori della salute mentale dell’’etetààevolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi evolutiva con specifiche competenze sulla diagnosi e terapia delle terapia dell’’ADHD.ADHD.

ÈÈ, in ogni caso, essenzialmente , in ogni caso, essenzialmente clinicaclinica e si basa e si basa su:su:

1. osservazione diretta1. osservazione diretta2. raccolta di informazioni fornite da fonti 2. raccolta di informazioni fornite da fonti multiple e diversificatemultiple e diversificate

LA DIAGNOSILA DIAGNOSI

LA COMPLESSITALA COMPLESSITA’’ DELLA DIAGNOSIDELLA DIAGNOSI

NonNon esistono test diagnostici specifici per lesistono test diagnostici specifici per l’’ADHD.ADHD.

I test neuropsicologici, i questionari per genitori ed I test neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti e le scale di valutazione sono utili per insegnanti e le scale di valutazione sono utili per misurare la severitmisurare la severitàà del disturbo e seguirne nel tempo del disturbo e seguirne nel tempo ll’’andamento.andamento.

Spesso, sono cruciali per individuare eventuali Spesso, sono cruciali per individuare eventuali patologie associate (disturbi dpatologie associate (disturbi d’’ansia o dellansia o dell’’umore, umore, disturbi specifici delldisturbi specifici dell’’apprendimento).apprendimento).

LA COMPLESSITALA COMPLESSITA’’ DELLA DIAGNOSIDELLA DIAGNOSI

LL’’iperattivitiperattivitàà motoria, il disturbo dellmotoria, il disturbo dell’’attenzione ed il attenzione ed il comportamento impulsivo possono essere sintomi di comportamento impulsivo possono essere sintomi di numerosi disturbi psicopatologici.numerosi disturbi psicopatologici.

Occorre sempre verificare se tali patologie possono: Occorre sempre verificare se tali patologie possono:

Simulare lSimulare l’’ADHD (ADHD (diagnosi differenzialediagnosi differenziale))

Associarsi allAssociarsi all’’ADHD (ADHD (comorbiditcomorbiditàà) ) caratterizzando ogni singolo caso in modo del tutto peculiare e condizionandone l’esito.

ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)criterio A

Sintomi di Disattenzione (A1): 6 o più dei 9 sintomi

1. Spesso non riesce a prestare 1. Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolariattenzione ai particolari o commette o commette errori di distrazioneerrori di distrazione a a scuola, nel lavoro o in altre attivitscuola, nel lavoro o in altre attivitàà

2.2. Spesso ha difficoltSpesso ha difficoltàà nel nel sostenere lsostenere l’’attenzioneattenzione in compiti assegnati o in attivitin compiti assegnati o in attivitàà ludicheludiche

3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente3. Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente

4. Spesso 4. Spesso non segue le istruzioninon segue le istruzioni e e non porta a terminenon porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositdoveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacitivo o di incapacitàà a a capire)capire)

5. 5. Spesso ha difficoltSpesso ha difficoltàà ad ad organizzarsi organizzarsi nei compiti e nelle attivitnei compiti e nelle attivitàà

6. Spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno 6. Spesso evita o non gradisce compiti che richiedono uno sforzo mentale protrattosforzo mentale protratto

7. Spesso 7. Spesso perdeperde gli oggetti necessari per i compiti o le attivitgli oggetti necessari per i compiti o le attivitàà

8. 8. ÈÈ spesso, e facilmente, spesso, e facilmente, distratto da stimoli estraneidistratto da stimoli estranei

9. 9. ÈÈ spesso spesso sbadatosbadato nelle attivitnelle attivitàà quotidianequotidiane

ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)criterio A

Sintomi di Iperattività / Impulsività (A2): 6 o più dei 9 sintomi

Iperattività1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia2. In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”6. Parla eccessivamente

Impulsività7. Risponde prima che la domanda sia completata8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno9. Interrompe o si intromette nelle attività di coetanei o adulti

ADHD: CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV)

Criterio B: Esordio prima dei 7 anni di età

Criterio C: Disturbo presente in almeno due situazioni (scuola, casa, lavoro, gioco, ecc.)

Criterio D: Compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico, occupazionale

INTERVISTA CLINICAGenitori/ altre persone coinvolte

Motivo della consultazione medica

Storia– Disturbi mentali e malattie fisiche in famiglia– Gravidanza e nascita (in particolare esposizione ad

alcool e nicotina)– Sviluppo psicologico– MalattiePsicopatologia/disturbi associati Funzionamento psicosociale

INTERVISTA CLINICAPaziente

• Punti di forza e competenze • Adattamento alla vita quotidiana• Percezione dei sintomi dell’ADHD • Altri problemi (DOP, goffagine, problemi emotivi)

• Funzionamento psicosociale

INFORMAZIONI DA ALTRE FONTI

• Interviste con insegnanti a scuola oppure al telefono

• Comportamento e resoconto sullo sviluppo del bambino (scuola materna)

• Note, schede di valutazione scolastica, quaderni

• Relazioni cliniche e resoconti delle precedenti terapie

Scala SDAG (genitori)Scala SDAI (insegnanti)

– Altezza, peso, circonferenza del capo, Pressione Arteriosa, battito cardiaco

– Esame obiettivo neurologico (es. Coordinazione Motoria)– Dismorfismi– Funzioni sensoriali (vista, udito) – Se necessario esami di laboratorio:

• EEG/ neuroimaging• Valutazione genetica• Esami metabolici (per es. per l’ipertiroidismo)• ECG• Esami del sangue

ESAME FISICO

L'ADHD NON E' LA L'ADHD NON E' LA SEMPLICE VIVACITA'...SEMPLICE VIVACITA'...

L'ADHD con il suo variegato quadro di disturbiL'ADHD con il suo variegato quadro di disturbiassociati non associati non èè la semplice vivacitla semplice vivacitàà,, la distrazione la distrazione peraltro tipica nei bambini ma un vero e proprioperaltro tipica nei bambini ma un vero e propriodisturbodisturbo che, impedisce a chi ne che, impedisce a chi ne èè affetto di affetto di selezionare gli stimoli ambientali, di pianificare le selezionare gli stimoli ambientali, di pianificare le proprie azioni e controllare i propri impulsi.proprie azioni e controllare i propri impulsi.