Emergenze in sala parto Emergenze in sala parto

Chi fa che cosaChi fa che cosaChi fa che cosaChi fa che cosa

Giuseppe Battagliarin

Emergenze in sala nascita:Emergenze in sala nascita:la capacità professionalela capacità professionale

La buona nascitaLa buona nascita

UmbertoUmbertoNicoliniNicoliniOspedale V. Buzzi Ospedale V. Buzzi –– Università di MilanoUniversità di Milano

umbertoumberto..nicolininicolini@@unimiunimi.it.itwww.mmfbuzzi.itwww.mmfbuzzi.it

Team leaderTeam leader

AnestesistiAnestesisti

L’ eterna rivalitàL’ eterna rivalità

OstetriciOstetrici

Emergenze del post partumEmergenze del post partum

Emorragie imponentiEmorragie imponenti

Il managementIl management

11°° Sostenere il circoloSostenere il circolo

22°° Convocare uno staff di esperti (ostetrica, ginecologo, anestesista)Convocare uno staff di esperti (ostetrica, ginecologo, anestesista)

33°° Allertare il centro trasfusionaleAllertare il centro trasfusionale

44°°Un componente del gruppo dei rianimatori deve monitorare i Un componente del gruppo dei rianimatori deve monitorare i

parametri vitali, il bilancio dei liquidi e la diuresi, i farmaci parametri vitali, il bilancio dei liquidi e la diuresi, i farmaci

somministrati e temporizzare gli eventi.somministrati e temporizzare gli eventi.

I protocolli …. come le I protocolli …. come le passwordspasswords non li ricordi mainon li ricordi mai

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la Comunicazione con la ptepte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

paternalistico paternalistico –– notarilenotarile

lei non è a rischiolei non è a rischio

paternalistico:paternalistico:

se fosse mia sorella, moglie, figlia,se fosse mia sorella, moglie, figlia,

cognata, cugina, nonna cognata, cugina, nonna ecc…ecc…

Il protocollo dice , la Direzione SanitariaIl protocollo dice , la Direzione Sanitaria

Non vuoleNon vuole

ha firmato il consenso informatoha firmato il consenso informato

notarile:notarile:

ha firmato il consenso informatoha firmato il consenso informato

l’oculista, l’ortopedico, l’oculista, l’ortopedico,

l’ematologo, il callista l’ematologo, il callista ecc…ecc… dicedice

che ….che ….

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

minimizzazione minimizzazione –– fugafuga

minimizzazione:minimizzazione:

ma no, non ci sono rischima no, non ci sono rischi

c’è un piccolo problema, ma c’è un piccolo problema, ma c’è un piccolo problema, ma c’è un piccolo problema, ma

vedrà che andrà tutto benevedrà che andrà tutto bene

fuga:fuga:

“non ho più visto “non ho più visto

il medico”il medico”

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la Comunicazione con la ptepte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

mancante mancante –– falsa falsa

mancante:mancante:

il razionale del processo il razionale del processo

decisionaledecisionale

i tempii tempi

la consecutio delle procedure la consecutio delle procedure

soprattutto nelle emergenzesoprattutto nelle emergenze

tutti si preoccupano dell’tutti si preoccupano dell’

assistenza e nessuno documentaassistenza e nessuno documenta

falsa:falsa:

epicrisi: epicrisi: benissimobenissimo

aggiungere dopo: aggiungere dopo: malissimomalissimo

scrittura omogenea e ordinata conscrittura omogenea e ordinata conscrittura omogenea e ordinata conscrittura omogenea e ordinata con

dettagli barocchi: dettagli barocchi: sospettosospetto

annotazioni bizzarre fuoriannotazioni bizzarre fuori

contesto: contesto: poco furbopoco furbo

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

dati incompleti dati incompleti –– post hocpost hoc

nelle situazioni a bassa prevalenzanelle situazioni a bassa prevalenza

post hoc:post hoc:

valutazione fondata sull’esito e valutazione fondata sull’esito e

non sul processonon sul processo

nelle situazioni a bassa prevalenzanelle situazioni a bassa prevalenza

di patologia, un comportamentodi patologia, un comportamento

clinico totalmente errato ha scarseclinico totalmente errato ha scarse

probabilità di risultare in un esitoprobabilità di risultare in un esito

sfavorevolesfavorevole

nelle situazioni ad alto rischio, nelle situazioni ad alto rischio,

il risultato può essere sfavorevoleil risultato può essere sfavorevole

nonostante un comportamentononostante un comportamento

clinico perfettamente appropriatoclinico perfettamente appropriato

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

mancante mancante –– stereotipastereotipa

pregiudiziale pregiudiziale –– minimizzanteminimizzante

mancante:mancante:

informazioneinformazione: mai raccolta, non: mai raccolta, non

trasmessa, presente ma ignoratatrasmessa, presente ma ignorata

stereotipa:stereotipa:stereotipa:stereotipa:

secondamentosecondamento: placenta : placenta

apparentemente completaapparentemente completa

pregiudiziale:pregiudiziale:

quello/a lì si spaventa semprequello/a lì si spaventa sempre

per nienteper niente

minimizzante:minimizzante:minimizzante:minimizzante:

perdita ematica operatoria:perdita ematica operatoria:

~300 ~300 mLmL Hb il giorno dopo = 6.3 g/dL

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

autolimitazione autolimitazione –– delegadelega

autolimitazione:autolimitazione:

la donna perde: il mio compitola donna perde: il mio compito

è fermare l’emorragia. è fermare l’emorragia. (punto)(punto)

la donna ha un attacco ipertensivo:la donna ha un attacco ipertensivo:la donna ha un attacco ipertensivo:la donna ha un attacco ipertensivo:

il mio compito è quello di fare il mio compito è quello di fare

il cesareo. il cesareo. (punto)(punto)

delega:delega:

la puerpera/operata è ipotesa/la puerpera/operata è ipotesa/

non urina: chiamate l’anestesistanon urina: chiamate l’anestesista

la donna ha un attacco ipertensivo:la donna ha un attacco ipertensivo:la donna ha un attacco ipertensivo:la donna ha un attacco ipertensivo:

chiamate il nefrologochiamate il nefrologo

la donna è dispnoica: chiamate la donna è dispnoica: chiamate

il cardiologoil cardiologo

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

insufficiente insufficiente –– eccessivaeccessiva

insufficiente:insufficiente:

manca il protocollo assistenzialemanca il protocollo assistenziale

per quel caso specificoper quel caso specifico

improvvisazioneimprovvisazione

mancano personale, attrezzature,mancano personale, attrezzature,

servizi,servizi, ecc… adeguati o non sonoecc… adeguati o non sono

stati verificatistati verificati

eccessiva:eccessiva:

aspetto gli esami …aspetto gli esami …

troppi emocromi, troppe indagini,troppi emocromi, troppe indagini,

troppi consulenti ( Chirurghi, Anestesisti) troppi consulenti ( Chirurghi, Anestesisti) troppi consulenti ( Chirurghi, Anestesisti) troppi consulenti ( Chirurghi, Anestesisti)

troppi cuochitroppi cuochi ……

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

probabilità probabilità prepre--testtest e poste post--testtest

test diagnostici test diagnostici –– probabilisticiprobabilistici

probabilità pre e postprobabilità pre e post--test:test:

l’erronea illusione che un test l’erronea illusione che un test

Qualunque fornisca una certezza di Qualunque fornisca una certezza di

normalità di patologianormalità di patologia

nessun test è di per nessun test è di per sèsè diagnosticodiagnostico

(tranne poche eccezioni) al di (tranne poche eccezioni) al di

fuori del contesto clinicofuori del contesto clinico

test diagnostici e probabilistici:test diagnostici e probabilistici:

sensibilità e specificità di un testsensibilità e specificità di un test

sono irrilevanti nel determinaresono irrilevanti nel determinare

scelte clinichescelte cliniche

AtteggiamentoAtteggiamento

Comunicazione con la pte Comunicazione con la pte –– parentiparenti

DocumentazioneDocumentazione

AuditAudit

Comunicazione con altri membri dello staffComunicazione con altri membri dello staff

Ruolo nei confronti di altri specialistiRuolo nei confronti di altri specialisti

OrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazioneOrganizzazione

Utilizzo di test strumentali e di laboratorioUtilizzo di test strumentali e di laboratorio

Tempi di reazioneTempi di reazione

EmozioniEmozioni

troppo lunghi troppo lunghi –– troppo brevitroppo brevi

troppo lunghi:troppo lunghi:

è vero che occorre un ragionevoleè vero che occorre un ragionevole

intervallo di tempo per verificare intervallo di tempo per verificare

che ciò che accade non sia transitorio, che ciò che accade non sia transitorio,

tuttavia …tuttavia …tuttavia …tuttavia …

troppo brevi:troppo brevi:

occorre un ragionevole intervallo di occorre un ragionevole intervallo di

tempo per verificare che ciò che accade tempo per verificare che ciò che accade

non sia transitorio …non sia transitorio …

panico manifesto:panico manifesto:

La sospetta rottura d’utero, la La sospetta rottura d’utero, la

lacerazione profonda, la donna in stato lacerazione profonda, la donna in stato

di di shock……shock……....

disordine collettivo:disordine collettivo:

L’emorragia post L’emorragia post partumpartum, l’attacco , l’attacco

eclamptico, eclamptico, ecc…ecc…

qualcuno coordini!qualcuno coordini!

tutti fanno di tutto tutti fanno di tutto

chi fa che cosa?chi fa che cosa?

La natura è il miglior medicoLa natura è il miglior medico

perchèperchè guarisce nel 95% dei casiguarisce nel 95% dei casi

e non parla mai male dei colleghie non parla mai male dei colleghi

La migliore garanzia di cura è unaLa migliore garanzia di cura è una

persona competente ed empaticapersona competente ed empaticapersona competente ed empaticapersona competente ed empatica

Basta difendersi con l’espressione Basta difendersi con l’espressione

““la paziente la paziente non collabora”non collabora”