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Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.
EMERGENZAINTRAOSPEDALIERA
Manovre avanzate di supportoalle funzioni vitaliRetraining
1
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.
OBIETTTIVO DEL CORSO
AGGIORNAMENTO DEL PERSONALE MEDICO
OSPEDALIERO per IL TRATTAMENTO dell’ ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO (ACC)
Attraverso l’acquisizione di
• Abilità pratiche nella esecuzione delle tecniche
• Schemi di comportamento (sequenze) in accordo
con le linee guida internazionali
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OBIETTIVO del CORSO
• RICONOSCERE L’ACC
• ATTIVARE L’EMERGENZA
• SOSTENERE LE FUNZIONI VITALI
• DEFIBRILLARE SE NECESSARIO
• SOMMINISTRARE I FARMACI
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STRUTTURA DEL CORSO
Lezione in aula
Addestramento pratico su manichino ed esercitazione in
aula
Valutazione finale
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ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO
ASSENZA DELL’ATTIVITA’ MECCANICA CARDIACA
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RITMI DI PRESENTAZIONEDEFIBRILLABILI
Fibrillazione Ventricolare (FV)Oscillazione > 1 mm della linea isoelettrica,
irregolare senza complessi ventricolari intermittenti
Tachicardia Ventricolare senza polso (TV)Ritmo regolare, frequenza 100-220/min, complessi
larghi di morfologia variabile
FV/TV 59-65%
ALTRO 41-35%
Ritmi di presentazione
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RITMI DI PRESENTAZIONENON DEFIBRILLABILI
Asistolia
Traccia asistolica: assenza di deflessioni di ampiezza > 1 mm all’ECG di superficie a
calibrazione 10 mm/mV
(Definizione secondo Utstein)
Dissociazione elettromeccanica (PEA)
Ritmo elettrocardiografico accompagnato da contrazioni miocardiche assenti o inefficaci
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FISIOPATOLOGIA DELL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO
• O2 necessario per il metabolismo cellulare
• In assenza di O2 :
• metabolismo anaerobio
• produzione di metaboliti (acido lattico)
• acidosi metabolica
• acidosi intracellulare
• sofferenza sino alla necrosi cellulare
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FISIOPATOLOGIA DELL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO
• In assenza di O2 si instaura sofferenza delle cellule del sistema nervoso centrale
• Il danno funzionale porta alla perdita della coscienza (dopo alcuni secondi di assenza di O2)
• Danno organico (dopo 4-6 minuti dall’arresto cardiocircolatorio)
• Dopo circa 10 minuti si hanno lesioni irreversibili
4’ MORTE CLINICA
10’ MORTE BIOLOGICA
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CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
La è la chiave della sopravvivenza!
DEFIBRILLAZIONE
PRECOCE
SOCCORSO
AVANZATO
PRECOCE
RCP PRECOCE
RICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCE
©©©©
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SICUREZZA - AUTOPROTEZIONE
Prima di agire:
Valuta se ci sono pericoli nell’ ambiente
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VALUTAZIONE PRIMARIA A-B-C
Ogni azione deve essere preceduta da una attenta valutazione da parte del soccorritore
AZIONE A
B
C
D
Coscienza
Respirazione
Circolazione
Ritmo (DAE)
Apertura delle vie aeree
Airway
Ventilazione
Breathing
Massaggio Cardiaco Esterno
Circulation
Defibrillazione
Defibrillation
AZIONE
AZIONE
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VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA A
CHIAMALO A VOCE ALTA E SCUOTILO
DELICATAMENTE PER LE SPALLE
ATTIVA L’EMERGENZA, POSIZIONALO SU UN PIANO RIGIDO, ALLINEA GLI ARTI,
SCOPRI IL TORACE
Signore mi sente?
Chiamo aiuto
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APERTURA DELLE VIE AEREE
• Inserire solo seventilazioni non agevoli
• Non inserire se i riflessifaringei sono presenti
AIPERESTENDI IL CAPO, SOLLEVA IL MENTO E GUARDA IN BOCCA
(Valutare la presenza di corpi estranei o vomito)
ATTENZIONE IN CASO DI TRAUMA
Lingua !!!
x
Cannule Orofaringee(Cannule di Guedel o di Majo)Facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree ma non sostituisce l’iperestensione del capo
Misura: lunghezza
corrispondente alla distanzatra il lobo dell’orecchio e l’angolo della mandibola.
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VALUTAZIONE PRESENZADI ATTIVITA’ RESPIRATORIA B
PER 10’’
C
G
A
S
Guardo
Ascolto +Sento
C
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CB
PER 10 ’’
VALUTAZIONE PRESENZA POLSO CAROTIDEO
POLSOCAROTIDEO
+GAS
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ATTIVAZIONE EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA
• IN ASSENZA DI COSCIENZA,RESPIRO
CIRCOLO CHIAMA O FAI CHIAMARE IL 2-543,
COMUNICA L’ACC E SPECIFICA IL REPARTO
• FAI PORTARE IL CARRELLO DELL’EMERGENZA E I
FARMACI DA FRIGO
• Portare anche l’aspiratore nel caso non dovesse essere presente sul carrello
• INIZIA MANOVRE DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
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COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE (CTE) C
POSIZIONARE LE MANI AL CENTRO DELTORACE
(META’ INFERIORE DELLO STERNO)POSIZIONE DEL SOCCORITORE
Frequenza 100-120 min profondità 5-6 cm rapporto compressione/rilascio = 1/1
ALTERNARE COMPRESSIONI VENTILAZIONI
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VENTILAZIONE ARTIFICIALE
PALLONE - MASCHERA TECNICA
• Posizionarsi alla testa del paziente
• Mantenere l’iperestensione del capo
• Insufflare per circa 1 secondo e permettere l’espirazione
• Controllare espansione del torace (no distensione gastrica)
B
Se inefficaci:1. Controllare la corretta iperestensione2. Controllare grandezza della maschera3. Controllare l’aderenza della maschera
al viso (sistema chiuso)
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ERRORI e DANNI POTENZIALI
Ventilazione inefficace
Distensione gastricaA
Corpi estranei non rilevati
Incompleta estensione
Distensione gastrica
Ventilazione inefficace
Insufflazione brusca
Maschera non aderenteB
Mani troppo in alto
Mani troppo in basso
Mani laterali
Compressioni brusche
Compressioni superficiali
C
Frattura sterno
Lesioni organi addominali
Fratture costali
Circolo insufficiente
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RIEPILOGO SEQUENZA
Iº SOCCORRITORE:
• Valutazione della scena e Autoprotezione• Valutazione della coscienza• Allertamento del collega• Allineamento su piano rigido, scopro il torace• Valutazione della pervietà delle vie aeree• Valutazione GAS + polso/MOTORE• Chiamata d’emergenza• Inizio RCP (MCE fino all’arrivo del carrello)• Continuare RCP (30:2 x 2’ (5cicli) poi rivalutazionee cambio soccorritori fino a ordine medico
••
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RIEPILOGO SEQUENZA
IIº SOCCORRITORE:
● Attiva l’emergenza:
Chiama 2-543, comunicando reparto e motivo (se presente chiama il medico di reparto, altrimenti guardia interdivisionale)
• Prende l’adrenalina in frigo
• Prende aspiratore se non presente sul carrello
• Prende il carrello dell’emergenza
• Partecipa alla RCP = 30:2 x 2’ (5 cicli) poi rivalutazione
e cambio soccorritori
• Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 23
CARRELLO DELL’EMERGENZA
CARATTERISTICHE
• Presente in tutti i reparti
• Facilmente accessibile
• Uguale per tipologia e
disposizione del materiale
(solo farmaci e presidi previsti
nella lista)
• Controllato periodicamente
da tutto il personale
• Caposala responsabile
MATERIALE
• Defibrillatore con piastra di scorta
• Farmaci emergenza/urgenza
(farmaci freddi in frigo)
• Intubazione e Ventilazione /
Gestione delle vie aeree
• Accesso venoso periferico
• Accesso venoso centrale
• Infusioni
• Bombola ossigeno, Aspiratore,
e sondini per aspirazioneEmergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 24
DEFIBRILLAZIONE
EROGAZIONE DI UN’ADEGUATA SCARICA DI CORRENTE CONTINUA CHE ATTRAVERSA IL MIOCARDIO
• Unica terapia per Fibrillazione Ventricolare e Tachicardia Ventricolare senza polso
• Arresto momentaneo e brevissimo dell’attività elettrica• Permette la ripresa di un ritmo organizzato• Da effettuare in sicurezza (potenzialmente pericolosa per
i soccorritori e gli astanti)
D
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DEFIBRILLATORI IN OSPEDALE
•
Phisio-Control Monofasico
Energia Preimpostata
200J-200J-360J
Zoll Monofasico Zoll Bifasico
Energia Preimpostata Energia Preimpostata
200J - 200J - 360J 120J – 150J – 200J
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ENERGIA DA EROGARE
• Unico passaggio di corrente
• Erogano una quantità di energia minore a parità di efficacia *
• Minor danno al tessuto cardiaco *
* Rispetto ai monofasici
MONOFASICI
360 Joule(successive a 360 J)
BIFASICI
200 Joule(successive a 200 J)
• Doppio passaggio di corrente in pochi millisecondi
D
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 28
SICUREZZA DAE
• L’utilizzatore del DAE deve aver controllo visivo della scena
• Nessuno deve essere in contatto con ilpaziente durante l’analisi (aumento deltempo di analisi)
• Nessuno deve essere in contatto con il paziente durante lo shock (folgorazione)
• La fonte di erogazione di O2 deve essere allontanata durante lo shock
• Elettrodi lontani da PM o ICD (scegliere una posizione alternativa)
• Enunciare la filastrocca di sicurezza durante le fasi di analisi e lo shock
Io sono viaVoi siete viaTutti sono via
O2 e cerotti nitroderivati sono infiammabili
D
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EFFICACIA DEFIBRILLAZIONE
• Corretta posizione degli elettrodi
– Sottoclaveare DX + Ascellare Media SIN (Standard)
– Antero-Posteriore
– Biascellare Media
– Ascellare Media SIN + Dorsale Superiore DX o SIN
• No elettrodi su tessuto mammario femminile
• Torace asciutto e depilato
• Conoscenza e manutenzione dell’apparecchio
D
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LIMITI DI UTILIZZO
• Nei bambini con meno di 1 anno di età utilizzato SOLO da personale qualificato (Rianimatore/Cardiologo) con possibilità di impostare energia da erogare
• Per bambini da 1 a 8 anni è consigliabile usare elettrodi pediatrici; se non disponibili, utilizzare ugualmente il DAE mantenendo una distanza tra gli elettrodi di almeno 3 centimetri
• Quantità di energia da erogare: 4 J/kg (bifasico)
D
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SITUAZIONI PARTICOLARI
Paziente bagnato o in prossimità di acqua
Spostare rapidamente il paziente su una superficie asciutta; il torace va asciugato prima di applicare gli elettrodi.
Donna in gravidanza
Adottare il
protocollo abituale
di defibrillazione.
Possibilmente
inclinare la
paziente sul fianco
sx di 15°-30°
Ipotermia
grave
Responsività del
miocardio molto
ridotta, dopo 3
tentativi inefficaci
di shock, in
assenza di ALS,
continuare RCP e
riscaldarlo.
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PER QUANTO TEMPO RIANIMARE?
• Si procede almeno per 20 minuti nel paziente in ACC prima di sospendere le manovre su decisione collegiale del medico rianimatore e dei curanti.
• Se ACC inatteso colpisce un paziente sano, senza cardiopatie, ben ossigenato (es. durante A.G.), le manovre si protraggono oltre i 20 minuti sino ad indicazione del medico anestesista-rianimatore.
• Gli infermieri di fronte ad un ACC devono intraprendere le manovre di RCP senza interruzioni.
Il medico deciderà la prosecuzione o meno delle manovre in
corso a seconda delle condizioni del paziente.
● DNR
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ALGORITMI DI TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO
RITMI DEFIBRILLABILI
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TACHICARDIA VENTRICOLARE
Ritmo regolare, frequenza 100 – 220/minComplessi larghi di morfologia variabile
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
Oscillazione > 1 mm della linea isoelettricasenza complessi ventricolari intermittenti
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FV - TV SENZA POLSO
• Ritmi di esordio frequente in ACC primitivo
• TV evolve rapidamente in FV
• Trattamento identico
• Elevata sopravvivenza se shock immediato
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FV – TV SENZA POLSOStrategia terapeutica
• Ripristinare un ritmo di perfusione spontaneo mediante defibrillazione
• Mantenere la perfusione cerebrale e sistemica mediante RCP ottimale
• Individuare le cause specifiche e intervenire con trattamenti mirati
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 37
DEFIBRILLAZIONE PRECOCE RAZIONALE
• La FV è il ritmo più frequente nella morte cardiaca improvvisa
• La defibrillazione è l’intervento terapeutico più efficace
• La probabilità di successo della defibrillazione diminuisce rapidamente
• La FV evolve in Asistolia in pochi minuti
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ALGORITMO FV/TV senza polso
ABC se non c’è polsoRCP fino al collegamento delle piastre
FV/TV senza polso
FV/TV persistente o ricorrente
DEFIBRILLARE (1 SHOCK)
RCP (30:2) X 5 CICLI (2 min)
VALUTAZIONE DEL RITMO AL MONITOR-DEFIBRILLATORE
Ripresa del circolo spontaneo (ROSC)
PEAASISTOLIA
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ALGORITMO FV/TV senza polso
DEFIBRILLARE (1 SHOCK)
VALUTAZIONE DEL RITMO AL MONITOR-DEFIBRILLATORE
FV/TV persistente o ricorrente
Continua RCP – Intubazione –
Accesso venoso
RCP (30:2) X 5 CICLI (2 min)
ADRENALINA 1 mg EV AMIODARONE 300 mg
EV
(Somministrare dopo il 3° Shock, durante RCP)
Ogni 3-5 minuti
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ASISTOLIA
Traccia asistolica: assenza di deflessioni di ampiezza
>1 mm all’ECG di superficie a calibrazione 10 mm/Mv
Attenzione alla connessione dei cavi e all’ampiezza della traccia!!
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ASISTOLIA
• Assenza di contrazioni ventricolari
• Nel 75% dei casi rilevazione tardiva di evoluzione di FV non trattata
• Nel 25% dei casi ritmo di esordio di aritmia ipocinetica: Blocco AV completo in cui non si attivano ritmi di scappamento ventricolare
• Evitare la defibrillazione che aumenta il tono vagale riducendo la probabilità di ripresa dei pace-makers fisiologici
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ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELL’ASISTOLIA
Continua RCP – Intubazione – Accesso venoso
ASISTOLIA
Ripetere i cicli sino a risoluzione dell’ACC
Se non si ipotizzano cause reversibili e nonostante gli interventi terapeutici persiste l’asistolia considerare l’interruzione degli sforzirianimatori dopo 30 min di RCP ottimale.
VALUTAZIONE DELLE POSSIBILE CAUSE (TRATTAMENTO)
Considera l’immediata stimolazionetranscutanea (pacing)
ADRENALINA 1 mg EV ogni 3-5 minuti
RCP (30:2) X 5 CICLI (2 min)
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PEA
Dissociazione Ritmi Ritmi
Elettromeccanica idioventricolari idioventricolari
e ventricolari di post defibrillazione
scappamento
Pseudo Ritmi
DEM bradisistolici
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PEA CAUSE
• Ipovolemia
• Pneumotorace iperteso
• Embolia polmonare
• Tamponamento cardiaco
• Ipotermia
• IMA esteso
PAZIENTI IN PEA SONO RIANIMABILI SE SI INDIVIDUA E SI TRATTA ADEGUATAMENTE LA CAUSA REVERSIBILE
• Ipossia
• Acidosi
• Iperpotassiemia
• Overdose da farmaci:
- Betabloccanti
- Ca antagonisti
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Cause Trattamento
• Ipovolemia
• Pnx iperteso
• Embolia polmonare
• Tamponamento cardiaco
• Ipotermia
• IMA esteso
• Ipossia
• Acidosi
• Iperpotassiemia
• Overdose da farmaci
• Infusione rapida liquidi
• Decompressione con ago
• Trombolisi, chirurgia
• Pericardiocentesi
• Riscaldamento
• Trombolisi
• Ossigenazione
• Ventilazione
• Correzione
• Terapia specifica
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Attività elettrica al monitorPolso assente
ALGORITMO DI TRATTAMENTO PEA
ABC
RCP fino al collegamento del defibrillatore
RCP (30:2) x 2 min.
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RCP (30:2) x 2 min.
APPENA POSSIBILE ACCESSO VENOSO INTUBAZIONE
ADRENALINA 1 mg
RCP (30:2) x 2 min.
CONSIDERA POSSIBILI CAUSE PACING TRANSCUTANEO
RCP (30:2) x 2 min.
1 ciclo si
1 ciclo no
Adrenalina 1 mg
ALGORITMO DI TRATTAMENTO PEA
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 48
Asistolia/PEA
RCP
2 min
Adrenalina
1 mg
Controllo
ritmo
ROSC FV/TV
TRATTAMENTO POST OPERATORIO
RCP
2 min
RCP
2 min
RCP
2 min
Adrenalina
1 mg
Adrenalina
1 mg
RCP
2 min
Shock + RCP
ALGORITMO RITMI NON DEFIBRILLABILI
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interferenzaRCP
manualità complicanze effetto
VenaPeriferica
no - + Lento
VenaCentrale
si +++ +++ Rapido
TuboTracheale
si ++ ++Non certo*
ce
Vie di somministrazione durante RCP
*via di somministrazione non più consigliata, da preferire via intraossea,
comunque usata a discrezione dell’anestesista
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• L’incanulamento di una vena periferica è in genere
preferibile perché non richiede interruzione delle
compressioni toraciche;
• nelle fasi iniziali della RCP i farmaci devono essere
somministrati in bolo, seguiti da un bolo di 20-30 ml
di soluzione fisiologica;
• infusione di volumi elevati ad alto flusso solo in caso
di ipovolemia certa;
• somministrare cristalloidi (fisiologica o Ringer), NO glucosata.
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Una vena molto facile da reperire in corso di ACC è la giugulare esterna
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FARMACI DELL’ACC
• OSSIGENO
• ADRENALINA (in frigorifero)
• AMIODARONE
• LIDOCAINA
• MAGNESIO SOLFATO ( MgSO4)
• CALCIO CLORURO
• SODIO BICARBONATO ( NaHCO3)
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 54
OSSIGENO
MECCANISMO D’AZIONE:
Aumenta la saturazione dell’Hb
INDICAZIONE:
Sempre nell’emergenza cardiologica
DOSAGGIO:
FiO2=1 ovvero 100% di ossigeno
PRECAUZIONI:
Essere sicuri di somministrarlo ad alti flussi
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 55
ADRENALINA(alfa e beta agonista sui Recettori adrenergici)
- Aumenta le RVS
- Aumenta la PA sistolica e diastolica
- Aumenta il flusso miocardico e del SNC
- Aumenta l’attività elettrica del miocardio
- Aumenta la forza di contrazione del miocardio
1 mg ev ogni 3-5 minuti
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 56
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A.
AMIODARONE
MECCANISMO D’AZIONE:
Agisce sui canali del Ca, Na, K, ha proprietà α e ß bloccanti
INDICAZIONI:
- Farmaco antiaritmico stabilizzatore di membrana;
- Aumenta la durata del potenziale d’azione e del periodo refrattario
nell’atrio e nel ventricolo;
- La conduzione atrioventricolare risulta rallentata
- Ha effetto inotropo negativo, vasodilatatore periferico;
- Indicato nelle FV/TV refrattarie ( dopo il 3° shock);
- TV con paziente emodinamicamente stabilizzato e/o altre
tachiaritmie persistenti.
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AMIODARONE
DOSAGGIO:
300 mg , poi 150 mg, poi infusione
PRECAUZIONI:
- Ipotensione
- Bradicardia
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LIDOCAINA
MECCANISMO D’AZIONE:
- Diminuisce irritazione miocardica
- Innalza la soglia di fibrillazione
- Diminuisce eccitabilità e automatismo
INDICAZIONI
- Extrasistolia ventricolare
- TV senza polso e FV refrattaria a defibrillazione elettrica
e adrenalina
DOSAGGIO:
1-1,5 mg/kg
PRECAUZIONI:
- Deprime il miocardio – Deprime il circolo
- Alterazioni neurologiche
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 59
MAGNESIO SOLFATO
MECCANISMO D’AZIONE:
Essenziale nelle pompe cellulari blocca i canali del calcio
INDICAZIONI:
- Torsione di punta
- Aritmie sopraventricolari e ventricolari
- Migliora la risposta contrattile del miocardio ancora
"Stunned" ( stordito)
- Limita l’estensione dell’infarto secondo un meccanismo
ancora non chiaro
- L’ipomagnesemia si accompagna spesso all’ipokaliemia,
- Causa frequente di tachiaritmie ventricolari o di Acc per FV
- TV refrattaria, specie nel sospetto di ipomagnesemia
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 60
MAGNESIO SOLFATO
DOSAGGIO:
1-2 g
PRECAUZIONI:
- Flushing, sudorazione, bradicardia, ipotensione
anche grave (se infuso rapidamente)
- Può causare depressione dei riflessi
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 61
CALCIO CLORURO
MECCANISMO D’AZIONE:
Inotropo positivo
INDICAZIONI:
- Ipocalcemia
- Iperpotssiemia
- Tossicità da Ca antagonisti
DOSAGGIO:
8-16 mg/kg
PRECAUZIONI:
No se intossicazione digitalica
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 62
BICARBONATO DI SODIO
INDICAZIONI:
- Induce acidosi paradossa
- Sposta a sinistra la curva dell’Hb
- Induce iperosmolarità e ipernatremia
- Inattiva le catecolamine infuse contemporaneamente
- Non migliora la capacità di defibrillare
DOSAGGIO:
1 mEq/kg inizialmente seguito da 0,5mEq/kg/10 min
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 63
BICARBONATO DI SODIO OPZIONI TERAPEUTICHE
CLASSE I:
- Iperkaliemia nota
CLASSE IIa:
- Acidosi preesistente nota
- Intossicazione da antidepressivi triciclici
- Alcalinizzazione delle urine in intossicazione da Aspirina,
Barbiturici,etc.
CLASSE IIb:
- Dopo intubazione e ventilazione in ACLS prolungato
CLASSE III
- Acidosi ipercapnica
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 64
ACIDOSI LATTICA
>5 mmol/l PH > 7,25
ALTERAZIONE DEL METABOLISMO DEI LATTATI
- ANAEROBIO (tipo A)
- AEROBIO ( TIPO B)
IPOSSIA TISSUTALE
Produzione acido lattico in anaerobiosi
Emergenza Intraospedaliera – P.O. Busto A. 65