ELETTROCARDIOGRAMMA ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG O EKG) PATOLOGICO(ECG O EKG) PATOLOGICO

Giuseppe Biondi Zoccai

Divisione di Cardiologia, Università di Torino

gbiondizoccai@gmail.com

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

Onda p in V1:

Depolarizzazione atrio dx= deflessione positiva iniziale

Depolarizzazione atrio sin = deflessione negativa terminale

Onda p in DII:Depolarizzazione atrio dx = deflessione positiva inizialeDepolarizzazione atrio sx = deflessione positiva terminale

INGRANDIMENTO ATRIALE DESTRO E SINISTRO

DILATAZIONE ATRIALE DESTRA

DILATAZIONE ATRIALE DESTRA

DILATAZIONE ATRIALE DESTRA

D II

V1

DILATAZIONE ATRIALE SINISTRA

DILATAZIONE ATRIALE SINISTRA

DILATAZIONE BIATRIALE

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

NORMALE

IPERTROFIA

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA - DII

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA - VI

NORMALE

IPERTROFIA

SOVRACCARICO VENTRICOLARE SINISTRO - V5-V6

Criterio Punti

derivazioni dagli arti R o S 2mV 3o SV1-V2 3 mVo RV5-V6 3 mV

ST-T tipico di LVH no digitale 3digitale 1

3PTF V1 > 4 mV ms

LAD -30° 2

Durata del QRS 90 ms 1

1

Ingrandimento atriale sinistro

Deflessione intrinsecoide V5 o V6 50 ms

5 punti = ipertrofia ventricolare sinistra 4 punti = probabile ipertrofia ventricolare sinistra< 4 punti = no ipertrofia ventricolare sinistra

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRAsistema a punteggio di Romhilt-Estes

No digitale

IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

LESIONE SUB EPICARDICA = STEACS

LESIONE SUB ENDOCARDICA = NSTEACS

RIPOLARIZZAZIONE NORMALE

STEACS

NSTEACS

INFARTO MIOCARDICO:FASI ACUTE

INFARTO MIOCARDICO: FASI SUBACUTE E FASI CRONICHE

ONDA Q NORMALE E PATOLOGICA

ISCHEMIA – LESIONE - NECROSI

Effetto speculare

ONDA DI LESIONE IN SEDE INFERIORE

INFARTO ANTERIORE ED ANTERO-LATERALE-> coronaria discendente anteriore

INFARTO LATERALE->coronaria circonflessa

INFARTO INFERIORE->coronaria destra

IMA DESTRO

• Molto raro isolato

• 14-36% infarti inferiori

• Criteri :– Segni di infarto acuto inferiore o infero-posteriore– Sopraslivellamento ST di 1 mm o > 1mm in una o

più derivazioni precordiali destre

DERIVAZIONI DESTRE

SOPRASLIVELLAMENTO ST IN V1

• Si verifica se:– Un ramo settale origina dalla coronaria dx– Occlusione prossimale della coronaria dx

• Ricordate: eseguite sempre le derivazioni precordiali destre!

ISCHEMIA MIOCARDICA

Si manifesta con:

• Inversione dell’onda T

• Alterazioni del tratto ST

in condizioni basali o

durante sforzo

ISCHEMIA LATERALE

Basale Durante episodio di angina

ISCHEMIA DURANTE TEST DA SFORZO

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

BRANCA DESTRA BRANCA SINISTRA

CRITERI DI DIAGNOSI NEL BBDx

• Aumento di durata del QRS > 0.12 sec

• Complessi RSR’ in V1

• Complessi RS in V6 e D1

• Alterazioni ST e T in V1,V2,V3

BLOCCO DI BRANCA

DX

BLOCCO DI BRANCA DESTRA (BBD)

CRITERI DI DIAGNOSI NEL BBSx

• Aumento di durata del QRS >0.12 sec

• Complessi QS in V1

• Onde S profonde nelle precordiali dx

• Complessi con R uncinata o a M in D1, aVL, V6

• ST sottoslivellato con T neg in D1, aVl, V5-V6

BLOCCO DI

BRANCA SX

BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (BBS)

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

BRADICARDIE

• Frequenza cardiaca < 45- 40 / min

• Bradicardia sinusale:

• Fisiologica nei giovani

• Patologica nei soggetti anziani quando è responsabile di sintomi (vertigini, lipotimie e sincopi)

• BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI

- DI PRIMO GRADO

- DI SECONDO GRADO

TIPO MOBITZ 1 o LUCIANI-WENCKEBACH

TIPO MOBITZ 2

- DI GRADO AVANZATO

- DI TERZO GRADO

MALATTIA DEL NODO DEL SENO

• Causata da degenerazione del nodo del seno in soggetti anziani o affetti da cardiopatia ischemica, si presentano con sincopi o vertigini.

• ECG : bradicardia sinusale < 40/ min, arresti sinusali, blocchi seno-atriali

BLOCCO SENO-ATRIALE

BLOCCHI A-V

• Vi è un ritardo della conduzione A-V, generalmente a livello del nodo A-V, ogni onda P è seguita da un complesso QRS, ma l’intervallo P-Q, è prolungato, > 0,20 sec.

• Può essere “ fisiologico” nei soggetti giovani e sportivi

• Nei soggetti anziani è espressione di degenerazione del tessuto di conduzione

• Ricordare la malattia reumatica acuta nei soggetti giovani

BLOCCO A-V DI PRIMO GRADO

BAV I

BLOCCO A-V DI SECONDO GRADO

• Il ritmo è sinusale, ma l’attivazione atriale non è sempre seguita da un’attivazione ventricolare

• Blocco A—V di secondo grado:• Le onde P sono seguite dal QRS in modo

intermittente• Se l’intervallo PQ prima della P non seguita da QRS

è costante si tratta di blocco A-V di secondo grado tipo Mobitz II.

• Se l’intervallo PQ si prolunga prima dell’onda P bloccata, si tratta di BAV di secondo grado tipo Wenckebach

BAV II LW

BAV II MOEBITZ 2

BAV II 2:1

BLOCCO A-V DI III GRADO OBAV COMPLETO

• Vi e’ completa dissociazione tra l’attivita’ atriale e ventricolare

• Il ventricolo puo’ essere attivato da un centro vicino al nodo AV con normale conduzione intraventricolare e quindi con QRS stretto

• Oppure essere attivato da un centro situato nel miocardio ventricolare e quindi con QRS largo e ritmo piu’ lento

BAV DI GRADO AVANZATO

BAV III

BAV III

INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DI PM

BAV III sottonodaleBAV II tipo 1 o 2 con sintomi

BAV II sottonodale ( tipo 2 )

I classe

II classe

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

FLUTTER E FIBRILLAZIONE ATRIALE

• FLUTTER:L’ATRIO SI CONTRAE ALLA FREQUENZA DI 220-300/m CON

MECCANISMO DI RIENTRO DA UN CENTRO ECTOPICOGLI IMPULSI PASSANO AI VENTRICOLI CON UN GRADO

VARIABILE DI BLOCCO A LIVELLO DEL NODO A-V 3:1; 4:1CON FREQUENZE VENTRICOLARI DI 90-80-60 m’.

• FIBRILLAZIONE ATRIALE:GLI ATRII “VIBRANO” ALLA FREQUENZA DI 350-600 m’ CON

CONTRAZIONE INEFFICACE. GLI IMPULSI PASSANO AL VENTRICOLO CON FREQUENZA CASUALE, TOTALMENTE ARITMICA: TALORA LA FREQUENZA CARDIACA E’ ELEVATA (FA AD ALTA PENETRANZA FC 100-150) TALORA E’ BASSA (FA A BASSA PENETRANZA FC 40-50 )

 

• QUESTE ARITMIE SONO QUASI SEMPRE SECONDARIE A DILATAZIONE ATRIALE DA DANNO VALVOLARE, ISCHEMICO, IPERTENSIVO, CARDIOMIOPATICO.

• SPESSO ALL’INSORGENZA SONO MAL TOLLERATE PERCHE’ VELOCI, DEVONO ESSERE “RALLENTATE” CON FARMACI.

FLUTTER ATRIALE

• Sono presenti onde F a dente di sega, negative in DII,DIII, aVF.

• La frequenza atriale è tra 250 e 350/min

• Nella maggioranza dei casi è presente una conduzione A-V 2:1

• Sospettare un flutter in caso di tachicardia con QRS stretto e frequenza 150/min

FLUTTER ATRIALE

FLUTTER ATRIALE: MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Onde P assenti

• L’attività atriale è costituita da piccole onde f di varia ampiezza

• Il ritmo ventricolare è irregolare.

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• E’ una delle aritmie più comuni

• L’incidenza aumenta con l’età

• Spesso associata a cardiopatia: ipertensiva,reumatica, ischemica, cardiomiopatia

• Nel 3-12% è idiopatica

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Parossistica: regredisce spontaneamente.

• Persistente: regredisce con cardioversione farmacologica o elettrica

• Permanente: resiste alla cardioversione.

FIBRILLAZIONE ATRIALE

FIBRILLAZIONE ATRIALE

SOMMARIO

• Anomalie atriali (ipertrofia/dilatazione)

• Ipertrofia ventricolare

• Ischemia/necrosi

• Blocchi di branca

• Bradicardie

• Tachicardie sopraventricolari

• Tachicardie ventricolari

L’extrasistole è un battito prematuro, che presenta un accoppiamento fisso con la attivazione cardiaca che lo ha preceduto

TACHICARDIA VENTRICOLARE

• RAPIDA SEQUENZA DI BATTITI ECTOPICI

VENTRICOLARI 

• A SECONDA DELLA FREQUENZA DEGLI IMPULSI E DELLA DURATA DELL’ARITMIA SI DEFINISCE:

• SOSTENUTA FREQ > 180 m’ PER ALCUNI MINUTI

• NON SOSTENUTA FREQ < 100-150 PER ALCUNI

MINUTI O

FREQUENZE PIU’ ELEVATE

PER SOLO 5-6 BATTITI

• SI MANIFESTA PREVALENTEMENTE IN PAZIENTI AFFETTI DA CARDIOMIOPATIA DILATATIVA O DA CARDIOPATIA ISCHEMICA.

• SE LA TACHICARDIA NON E’ SOSTENUTA PUO’ ESSERE BEN TOLLERATA DAL PAZIENTE CHE LAMENTA SOLO PALPITAZIONI, DISPNEA, SUDORAZIONE.

• TACHICARDIA SOSTENUTA PROVOCA RAPIDAMENTE IPOAFFLUSSO CEREBRALE, PERDITA DI COSCIENZA, CONVULSIONI: ---------CARDIOVERSIONE ELETTRICA

• LA TACHICARDIA VENTRICOLARE PUO’ DEGENERARE IN FLUTTER VENTRICOLARE E IN FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE.

TACHICARDIA VENTRICOLARE NON SOSTENUTA

TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA

TACHICARDIA VENTRICOLARE “A TORSIONE DI PUNTA”

FLUTTER E FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

• FLUTTER:

COMPLESSI SLARGATI A PARTENZA DA UN CENTRO ECTOPICO VENTRICOLARE PROPAGATI CON MECCANISMO DI RIENTRO AD ELEVATA PREQUENZA

200-300m’

COMPORTA PERDITA DI COSCIENZA E RAPIDAMENTE DEGENERA IN:

• FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE:

RAPIDISSIME ONDE DI IMPULSI CHE NON CONSENTONO UNA CONTRAZIONE EFFICACE E COMPORTANO L’ARRESTO CARDIO-CIRCOLATORIO

• DEVE ESSERE ATTUATA CARDIOVERSIONE ELETTRICA D’EMERGENZA.

• FINCHE’ NON VIENE RIPRISTINATO IL RITMO REGOLARE DEVE ESSERE ATTUATO MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO E VENTILAZIONE ASSISTITA.

  

Grazie della Vostra attenzione

Per qualsiasi informazione: gbiondizoccai@gmail.com

Queste e altre slides pertinenti sono disponibili sul sito web metcardio.org:

http://www.metcardio.org/slides.html