DR RAFFAELLO PAGANI

CHIRURGIA VASCOLARE-ANGIOLOGIA

VILLA CIMAROSACENTRO DI MEDICINA CLINICAMILANO,Via CIMAROSA 12/4

ECO COLOR DOPPLER :

SUPERAMENTO O INTEGRAZIONE DELL’ESAME OBBIETTIVO ??

ANATOMIA

3 GRUPPI FONDAMENTALI DI VENE:

CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALECIRCOLO VENOSO PROFONDOVENE COMUNICANTI O PERFORANTI

Le valvole di cui sono dotate le vene servono ad impedire il reflusso di sangue.

Il Circolo venoso superficiale ècostituito da:

•la vena grande safena, che inizia davanti al malleolo mediale e sale lungo la faccia interna della gamba e della coscia,sino all'altezza dell’inguine, dove s'immette nella vena femorale;

•la vena piccola safena, che inizia dietro il malleolo laterale e sale lungo la faccia posteriore della gamba fino al cavo popliteo dove sbocca nella vena poplitea

•le vene comunicanti intersafeniche,le vene reticolari,le teleangiectasie e i distretti non safenici

CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE

VARICI ARTI INFERIORI

SISTEMA VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI

sistema venoso profondo (tibiale,peroniero,gemellare-soleare,popliteo-femorale), che drena il 90% del sangue venoso dell’arto inferiore.

sistema venoso superficiale, che drena il rimanente 10%

VENE PERFORANTILe vene perforanti,come indicato dal loro nome,perforano l’aponevrosi muscolare, assicurando così la comunicazione delle vene superficiali con le vene del circolo venoso profondo

FUNZIONAMENTO VALVOLARE

FUNZIONE DELLEVALVOLE

NORMALE

REFLUSSO

DIREZIONE NORMALE DEL FLUSSO VENOSO

CIRCOLO SUPERFICIALE

CIRCOLO PROFONDO

PERFORANTI

VALVOLE VENOSE

tutte le vene sono fornite di valvole di tipo bicuspide(ad eccezione di quelle del piede)

SONO SPROVVISTE DI VALVOLE:VENA CAVA INFERIOREVENE ILIACHE

Le valvole servono ad impedire il reflusso di sangue.

EMODINAMICA

In posizione supina:

In posizione eretta:

Il flusso di sangue è sempre diretto verso il cuore(sia nel circolo superficiale che profondo)Il flusso è spinto dalla “vis a tergo”

La POMPA MUSCOLARE del polpaccio riporta il sangue al cuore contro la forza di gravità.(meccanismo di propulsione-espirazione)

POMPA MUSCOLARE

UNICO MECCANISMO CHE CONSENTE DI CONTRASTARE LA PRESSIONE IDROSTATICA(in posizione eretta) eRIPORTARE IL SANGUE AL CUORE

I muscoli deputati a questo sono principalmente:

Muscoli della sura(m. del polpaccio,che insieme alla pianta del piede costituiscono il“Cuore periferico”)

(sviluppano una pressione intrinseca fino a 200mmHg)Muscoli della coscia:(riduzione progressiva della pressione intramuscolare)

POMPA MUSCOLARE

Durante la DIASTOLE del “CUORE PERIFERICO”:

Le vene intra ed intermuscolari si riempiono(prendendo sangue dal sistema profondo più distale e attraverso le perforanti dal sistema superficiale)

Durante la SISTOLE del “CUORE PERIFERICO”:

Le valvole delle vene afferenti si chiudono ed il sangue viene forzato verso l’alto attraverso la vena poplitea ela vena femorale.

Insufficienza venosa

insufficienza del circolo venoso

(I.V.L.C. - Insufficienza Veno-Linfatica Cronica)

rallentamento del flusso sanguigno

ridotto l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive

alle pareti del vaso venoso

edema

(il momento scatenante di questa patologia)

scarsa tonicità della parete venosa

valvole venose inefficienti

ristagno della colonna ematica (stasi) con conseguente aumento pressorio

della pressione intravasale

lo sfiancamento della parete venosa con conseguente compromissione della funzionalità delle valvole e aggravamento della stasi venosa.

(ipossia da stasi).

La mancanza di ossigeno a livello endoteliale genera l’instaurarsi di un processo infiammatorio.

L'Insufficienza Venosa Cronica (IVC) risulta essere una condizione clinica molto rilevante sia dal punto di vista epidemiologico sia per le importanti ripercussioni socio-economiche che ne derivano.

Quattro persone su dieci sono interessate da quell'insieme di disturbi alle gambe che, se trascurati, possono portare alle vene varicose

La malattia varicosa clinicamente manifesta,è presente nel 10-33% delle donne e nel 10-20% dei maschi adulti (1-6).

I FASE:INSUFFICIENZA VENOSA LIEVE

Comparsa dei sintomi:

dolore e pesantezza alle gambe

crampi a riposo

formicolii

edema serale

II FASE:INSUFFICIENZA VENOSA MODERATA

Comparsa di varici:

stasi venosa

atonia parietale

insufficienza valvolare stato pre-varicosovarici

III FASE:INSUFFICIENZA VENOSA GRAVE

Comparsa di complicazioni:

trombosi venosa superficiale edema

turbe trofiche: dermatiti, ulcere venose

I sintomi e i segni dell'insufficienza venosa

•possono manifestarsi in qualsiasi periodo

dell'anno,

•ma si accentuano soprattutto durante i

mesi estivi e consistono in:

•gambe "senza riposo"

•senso di pesantezza alle gambe

•formicolii

•dolori o bruciori al polpaccio

•gonfiore, specie alla fine di una giornata in

cui si sia stati in piedi a lungo

•crampi notturni agli arti inferiori

•dolori che aumentano vicino a fonti di calore

•dolori che regrediscono camminando

•capillari visibili

Le cause dell’Insufficenza Venosa possono

essere così schematizzate:

•ereditarietà (debolezza congenita della

parete venosa o meiopragia congenita)

•familiarità – sesso femminile 2/3:1

•pillola anticoncezionale-gravidanze

•stile di vita

•Alterazioni osteo-muscolo-tendinee

determinanti alterazioni posturali

•stipsi

•sovrappeso ed obesità

LINEE GUIDA DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE DELLE MALATTIE DELLE VENE E DEI LINFATICI

REVISIONE 2003Rapporto basato sull'evidenzaa cura del Collegio Italiano di FlebologiaIn accordo con:Società Italiana di Angiologia e Patologia VascolareSocietà Italiana di Diagnostica Vascolare - GIUVSocietà Italiana di Chirurgia Vascolare ed EndovascolareSocietà Italiana per lo Studio della Microcircolazione(pubblicate su ACTA PHLEBOLOGICA vol. 4 - n. 1-2 - agosto 2003)

INDICE

Introduzione e Principi

Linee Guida sulla Diagnosi e Terapia della Insufficienza Venosa Cronica

Linee Guida sulla Diagnosi, Prevenzione e Terapia della Malattia Tromboembolica

Linee Guida sulla Diagnosi e Terapia delle Malattie dei Linfatici

CLASSIFICAZIONE C E A P (Clinica-Etiologia-Anatomia-Patofisiologia)

Classificazione clinica (C 0-6)classe 0: assenza di segni clinici visibili o palpabili di

malattia venosa

classe 1: presenza di teleangiectasie o vene reticolari

classe 2: presenza di vene varicose

classe 3: presenza di edema

classe 4: turbe trofiche di origine venosa: pigmentazione,eczema, ipodermite

Classe 5: come classe 4 con ulcere cicatrizzate

classe 6: come classe 4 con ulcere in fase attiva

CLASSIFICAZIONE C E A P

Successivamente sono state aggiunte delle modifiche alla classificazione CEAP e in particolare la classe 4 è stata suddivisa in due parti: C4a, comprendente la pigmentazione e l’eczema, e la classe C4b, con lipodermatosclerosi e atrofia bianca, allo scopo di definire più correttamente la severità delle alterazioni trofiche considerando che i segni della classe C4b sono predittivi dello sviluppo di ulcere

CLASSIFICAZIONE C E A P

• Classificazione etiologica (Ec, Ep, Es)

Ec = congenita (dalla nascita)

Ep = primitiva (da causa non

identificabile)

Es = secondaria (post-trombotica, post-traumatica,da angiodisplasie, altre)

•

CLASSIFICAZIONE C E A PClassificazione anatomica (As, Ad, A p)

As = interessamento del sistema superficialeAd = interessamento del sistema profondoAp = coinvolgimento delle vene perforanti

Sistema superficiale: As1 - teleangiectasie, vene reticolari2 – safena interna al di sopra del ginocchio3 – safena interna al di sotto del ginocchio4 - safena esterna5 - distretti non safenici

Sistema profondo: Ap6 - vena cava inferiore8 - vena iliaca comune9 - vena iliaca interna ed esterna

10 - vene pelviche: genitali, legamento largo11 - vena femorale comune12 - vena femorale profonda13 - vena femorale superficiale14 - vena poplitea15 - vene di gamba : vene tibiali anteriori e posteriori

e vene peroniere.16 - vene muscolari: vene gemellari, vene soleali

Vene perforanti: Ap17 - a livello di coscia18 - a livello di piede e di gamba

Classificazione fisiopatologica (Pr, Po)

Pr = reflussoPo = ostruzionePr+o = reflusso + ostruzione

LE DEFINIZIONI SONO ESSENZIALI PER UN CORRETTO E UNIFORME LINGUAGGIO “FLEBOLOGICO”

TELEANGECTASIA

• Confluenza di venule intradermiche permanentemente dilatate di meno di 1 mm di calibro.

VENE RETICOLARI

• Vene intradermiche bluastre permanentemente dilatate solitamente di diametro da 1 mm a meno di 3 mm.

DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

VENE VARICOSE

• Vene sottocutanee permanentemente dilatate, di 3 mm di diametro o più, in posizione eretta.

CORONA FLEBECTASICA

• Teleangectasie intradermiche a ventaglio localizzate nelle regione laterale e mediale del piede.

DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

EDEMA

• Incremento percepibile del volume del fluido nel tessuto sottocutaneo identificato dalla formazione di una impronta sotto pressione.

PIGMENTAZIONE

• Scurimento pigmentato brunastro della cute che si riscontra di solito nella regione della caviglia ma che può estendersi al piede ed alla gamba.

DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

ECZEMA

• Eruzione eritematosa, vescicolare, essudativa o desquamativa della cute della gamba.

LIPODERMATOSCLEROSI

• Indurimento cronico della cute localizzato, talvolta associato a cicatrizzazione e/o contrattura.

DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

IPODERMITE

• L'ipodermite viene riferita ad una forma acuta di lipodermatosclerosi. E' caratterizzata da fragilità e diffuso arrossamento della cute dovuto ad infiammazione acuta.

ATROPHIE BLANCHE O ATROFIA BIANCA

• Area biancastra e atrofica, circoscritta spesso circolare della cute circondata da chiazze di capillari dilatati e talvolta iperpigmentazione.

DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

ULCERE VENOSE

• Alterazioni croniche della cute che non riescono a guarire spontaneamente, causate da malattie venose croniche.

TELEANGIECTASIE-VARICI

DEFINIZIONE DEI TERMINI CLINICI

CORONA FLEBECTASICA-DERMOIPODERMITE-ULCERA

Ulcere cutanee degli arti inferiori

L’insufficienza venosa rappresenta senza dubbio la causa più frequente di insorgenza di ulcere degli arti inferiori (70% circa dei casi), seguita dall’insufficienza arteriosa(10% dei casi); le ulcere a patogenesi mista artero-venosa rappresentano il 15% dei casi, mentre il restante 5% delle lesioni riconosce altre cause più rare, come le vasculiti, o il linfedema.

VARICI ARTI INFERIORI

TELEANGECTASIE

PROVA DI RIMA TRENDELEMBURG

SEGNO DI SCHWARTZ

PROVA DI PERTHES

DIAGNOSTICA NON INVASIVA

La diagnostica non invasiva delle malattie venose è stata sviluppata per lo screening, la quantificazione del danno e per lo studio emodinamico. I medici generici e gli specialisti devono conoscere –con diversi gradi di competenza– il significato dei vari tests vascolari e le loro indicazioni e limitazioni, così da limitare al massimo l’uso di test piu’ invasivi e costosi

DIAGNOSTICA NON INVASIVA

Le malattie venose presentano una maggiore difficoltà di valutazione rispetto alle malattie arteriose e richiedono quindi una certa esperienza ed una valutazione più accurata. Per tali motivi i test venosi risultano maggiormente operatore-dipendente e richiedono una competenza specifica clinica soprattutto per la valutazione dell’insufficienza venosa cronica.

DIAGNOSTICA NON INVASIVA

L’INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA (IVC) può essere il risultato di ostruzione al deflusso, di reflusso, o di una combinazione di entrambe. L’obiettivo dell’esame clinico e strumentale è rilevare quale fra tali condizioni sia presente. Va ricercata inoltre la localizzazione anatomica dell’alterazione e quantificato il reflusso e/o l’ostruzione.

INDAGINI UTILIZZABILI

Ultrasonografiche:• Doppler C.W.

• Eco-Doppler (duplex)

• Eco(color)Doppler (ECD)

Imaging Radiografico

• angio - TC

• angio – RM

• metodiche pletismografiche

• fotopletismografia quantitativa

• flebografia

L’ESAME ECO COLOR DOPPLER

L’Esame Eco Color Doppler è più facile da interpretare rispetto all’esame Doppler C.W. : è un modulo ecografico in grado di codificare su scala cromatica i valori di velocità del sangue ottenuti mediante l’effetto Doppler, fornendo delle ulteriori indicazioni connesse alla morfologia della grande safena, come il diametro della stessa, il calibro e la continenza valvolare delle vene collaterali ostiali e di eventuali vene safene accessorie, una visualizzazione ottimale della valvola ostiale e pre-ostiale

GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

L’ESAME ECO COLOR DOPPLER

Nella valutazione del reflusso nella piccola safena l’EcoColorDoppler permette di studiare l’anatomia vascolare del cavo popliteo, la sede esatta della sua origine dalla vena poplitea piuttosto che una origine alta della safena dalla vena femorale superficiale, la continenza della vena di Giacomini, un’origine del reflusso da vena perforante poplitea (le varianti anatomiche dello sbocco della vena piccola safena sono numerose).

L’ESAME ECO COLOR DOPPLER

In conclusione l’Eco Color Doppler rappresenta l’elemento indispensabile nel bagaglio del Flebologo per un corretto inquadramento della patologia in atto,per ogni decisione terapeutica e per l’espletamento di ogni forma di trattamento e, permettendo di studiare in modo accurato la mappa emodinamica pre-operatoria e le possibili recidive post chirurgia o post scleroterapia,consente il follow-up a breve,a medio e lungo termine del paziente trattato.

GIUNZIONE SAFENO-POPLITEA

L’ESAME ECOCOLORDOPPLER

Lo studio con ECO COLOR DOPPLER VENOSO del paziente deve essere sempre eseguito in CLINOSTATISMO, in ORTOSTATISMO e in POSIZIONE SEDUTA, in relazione ai distretti indagati (addominali,degli arti inferiori e superiori e del collo)

Gli Ultrasuoni prima e la CHIVA (Cura Emodinamica) poi, avevano individuato le varici come conseguenza dell’alterata

emodinamica venosa.

La comparsa delle VARICI è sempre legata a una disfunzione emodinamica che crea IPERTENSIONE VENOSA SUPERFICIALE.

Qualsiasi soluzione deve avere come obiettivo “irrinunciabile” la soppressione di tutti i reflussi

MAPPATURA INDIRIZZATA AL TRATTAMENTO SPECIFICO

MAPPATURA INDIRIZZATA AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

MAPPATURA INDIRIZZATA AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

Tronco

comune

safena

Vena femorale

epigastricaCirconfl. iliaca

Gli obiettivi della Mappatura indirizzata alla Chirurgia sono di due ordini:1 Avere notizie le più dettagliate possibili finalizzate all’atto chirurgico2 Avere una fotografia la più dettagliata possibile per il controllo a distanza dei risultati.

La MAPPATURA indirizzata all’intervento chirurgico richiede pertanto segnalazioni rappresentative delle caratteristiche tecniche utili al

trattamento chirurgico,di tipo anatomico ed emodinamico.

1 Avere le notizie più dettagliate possibili,finalizzate all’atto chirurgico: l’intervento di stripping intraluminale attuale risale

alla tecnica di Keller,poi messa a punto da Nabatoff

SAFENECTOMIA SEC.NABATOFF

• Chirurgia Ablativa

• Intervento di stripping

• Chirurgia classica delle varici

La safenectomia è solo l’atto finale dell’intervento

La Chirurgia tradizionale non deve essere più indiscriminatamente ed estensivamente ablativa,ma

finalizzata,ove possibile,alla correzione della alterata emodinamica venosa e microcircolatoria dell’arto

La moderna gestione delle vene varicose richiede la conoscenza delle principali procedure terapeutiche

attualmente utilizzate

• SCLEROTERAPIA CON COMPRESSIONE

• SCLEROTERAPIA CON SCHIUMA

• TERAPIA LASER ENDOVENOSA.

• ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA

• CHIUSURA CON RADIOFREQUENZA DELLE VENE PERFORANTI

• CROSSECTOMIA.

• STRIPPING LUNGO E CORTO

• FLEBECTOMIE CON MICROINCISIONI

• FLEBECTOMIE CON TRANSILLUMINAZIONE

• VALVULOPLASTICA DELLA SAFENA E LASERTERAPIA

• CHIRURGIA SOTTOFASCIALE ENDOSCOPICA DELLE VENE PERFORANTI.

NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA VENOSA CRONICA

• CAMMINARE ALMENO UN’ORA AL GIORNO• Utile qualsiasi ginnastica di tipo aerobico• Al mare, camminare con le gambe immerse nell’acqua,

evitando le ore più calde della giornata e di stare distesi a prendere il sole

• EVITARE FONTI DI CALORE DIRETTE SUGLI ARTI INFERIORI• Evitare bagni troppo caldi.• Evitare di stare troppo vicini a stufe, termosifoni, etc.• PORTARE SCARPE COMODE CON TACCHI DI CM 3-5

Consultare un ortopedico in caso di alterato appoggio plantare

• Evitare scarpe basse o troppo alte

NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA VENOSA CRONICA

• EVITARE DI STARE MOLTE TEMPO IN PIEDI.

• Durante i viaggi lunghi effettuare brevi soste e camminare.

Sollevarsi ripetutamente sulla punta dei piedi.

•

• EVITARE DI STARE A LUNGO SEDUTI

• Ogni ora camminare o fare esercizi di sollevamento sulla punta dei piedi

• RIPOSARE CON GLI ARTI SOLLEVATI almeno 10-15 cm

NORME PER PAZIENTI CON MALATTIA VENOSA CRONICA

• Correzione possibile di tutti i fattori posturali alterati

• o delle malformazioni del piede (piedepiatto,piede cavo,varismo,valgismo,patologie artrosiche delle dita ecc) :

Determinanti deficit della pompa plantare e della pompa muscolare del polpaccio

Avere una fotografia la più dettagliata possibile per il controllo a distanza dei risultati.Per non rendere la FLEBOLOGIA una vera Torre di Babele.

• La diversa estrazione culturale del terapeuta, ha portato ad una disomogeneità dei dati della letteratura.

• Chirurgo Generale,Chirurgo Vascolare,Angiologo,Derma-tologo,Radiologo,Chirurgo Estetico,Cardiologo,Medico di Medicina Generale,Internista..Maghi,Stregoni e Illusionisti

GRAZIE PER L’ATTENZIONE