3° Convegno di Immunometria del Sud Italiain collaborazione con ELAS Italia

“Diagnostica Clinica e di Laboratorio della Ipertensione e Monitoraggio della Funzionalità riproduttiva”Bari - 25 marzo 2011

Dr. Cesare Marolla Ambulatorio Sterilità Corato

Diagnostica di Laboratorio delle Inibine e dell’Ormone Antimulleriano: ruolo e

significato clinico

LA STRUMENTAZIONE

• HIGH TECH ?

• HIGH TEACH ?

oocita

10 microns (0.01mm)

(0.05 to 0.1 microns)

(0.5 to 1.5 microns)

(5 microns)

(5 to 8 microns)

(60 microns)

VIRUS

BATTERI

RBC

LINFOCITA

SPERMATOZOO

Confronto misure

100 microns

OOCITA

OocitaCumulo ooforo

OocitaCumulo ooforo

Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico rilascio di gameti (ovociti) e nella

produzione di ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni. Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un processo continuo

e ripetitivo di maturazione follicolare, ovulazione, formazione e regressione del corpo

luteo.

OVAIO

Il patrimonio follicolare della donna, come è noto va incontro ad unafisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascunadonna riceve il proprio patrimonio di follicoli durante la vita fetale.Al quarto mese di vita endouterina le ovaie contengono circa 6-7 milioni diovociti circondati da un unico strato di cellule della granulosa checostituiscono il pool dei follicoli primordiali. A causa della repentinaperdita di follicoli primordiali che si manifesta per apoptosi nella secondametà della vita fetale, alla nascita rimangono solo 1-2 milioni di follicoliprimordiali . Dopo la nascita, la perdita di follicoli rallenta, tanto che almenarca sono ancora presenti dai 300 000 ai 400 000 follicoli primordiali. Durante il periodo riproduttivo, il continuo e graduale declino di questonumero fa sì che alla menopausa rimangano meno di 1000 follicoli, ormaiirresponsivi . Marolla C. Ovarian ageing. Ovarian reserve tests.

SIGiTE IX Congresso Nazionale 2008.

La “riserva ovarica”, quindi, è la quantità di patrimoniofollicolare (ovocitario) residuo, presente nell’ovaio in quelmomento in cui noi lo stiamo in qualche modo valutando.

La RO è sicuramente correlata alla“risposta ovarica”,ovvero alla reazione endocrina e follicolare dell’ovaio aduna stimolazione esogena.Tuttavia, non è ben chiaro se tra questi due parametri

esista una relazione lineare o se la risposta ovaricadeclini improvvisamente una volta che la RO scende al disotto di una certa soglia.

RISERVA OVARICA

Marolla C. Induzione della ovulazione: il ruolo della ecografia. SIEOG XVI Congresso Nazionale 2008

RISERVA OVARICA

Sebbene la riserva ovarica diminuiscacon l’età, tuttavia essa rappresenta una funzione biologica e non cronologica,la cui collocazione temporale è altamentevariabile.Pertanto appare fortemente necessariopredire la risposta ovarica.

Marolla C. Ruolo della ecografia nella sterilità:high tech or high teach? Capire per Concepire: Mediprint 2008;1:15-19.

Tenendo presente l’importanza di fattori predittivi clinici quali età, BMI e causa di infertilità, nel corso degli anni sono stati messi a punto ed utilizzati diversi metodi di valutazione della RO:

Valutazioni endocrine basaliFSH in terza giornata del ciclo E2 in terza giornata del ciclo Inibina B in terza giornata del ciclo AMH (anti Mullerian Hormone)

Test endocrini dinamiciCCCT (Clomiphene Citrate Challenge Test) EFORT (Exogenous FSH Ovarian Reserve Test) GAST (GnRH Agonist Stimulation Test)

Valutazioni ecograficheVolume ovaricoAFC (Antral Follicle Counts) OSBF (Ovarian Stromal Blood Flow)

RISERVA OVARICA

Valutazione della riserva ovarica : day2-4

Eco : volume > 6 mla.f.c. > 7-8

Ormone anti-mullerianoF.s.h.Inibina-BC.C.C.T.

Valutazione della qualita’ ovarica

Scelta del protocollo di stimolazione-Ecografia di base : DAY 3

Holte 2003 ; Marolla 2008

Livelli AMH

Scelta del protocollo di stimolazione-Ecografia di base : DAY 3

Holte 2003 ; Marolla 2008

Livelli AMH

Scelta del protocollo di stimolazione-Ecografia di base : DAY 3

Holte 2003 ; Marolla 2008

Livelli AMH

Scelta del protocollo di stimolazione-Ecografia di base : DAY 3

Holte 2003 ; Marolla 2008

Livelli AMH

Scelta del protocollo di stimolazione-Ecografia di base : DAY 3

Holte 2003 ; Marolla 2008

Livelli AMH

A.F.C. – A.M.H.

A.F.C. – A.M.H.

L’ OVAIO contiene le chiavi delle strategie di stimolazioneIl numero dei follicoli reclutabili, la loro sensibilità all’ FSH

e la bioattività dell’ FSH/hMG

Ovaio

– AFC

– Volume

- Flussi Stromali

Clinica

– Età, riflette AF

– Lunghezza dei cicli, riflette AF

Ormoni

– FSH, riflette AF e

++++ (Polimorfismo recettori FSH)

Peso corporeo

– BMI - Biodisponibilità

INIBINE E ACTIVINE

Negli ultimi anni nel capitolo della fisiopatologia ovarica un ruolo importante è stato assunto da una famiglia di ormoni glicoproteici: l’inibina e l’activina, appartenenti alla famiglia dei fattori di crescita del TGF-beta.

INIBINE E ACTIVINE

L’inibina ha una struttura dimerica, formata dallacombinazione dalla subunità α e di una delle duesubunità beta, betaA e betaB (inibina A =alphabetaA; inibina B= alphabetaB). Le stessesubunità beta presenti nella struttura dell’inibinavanno a costituire l’activina, di cui si conoscono treforme: activina A (betaAbetaA), activina B(betaBbetaB) e activina AB (betaAbetaB).

INIBINE ( E ACTIVINE ) Nell’ovaio sono prodotte dalle cellule della granulosa e della teca e partecipano al controllo della secrezione delle gonadotropine: l’inibina inibisce la secrezione di FSH, mentre l’activina ne stimola il rilascio.

Petraglia, Luisi et al.

INIBINE ( E ACTIVINE ) Nell’ovaio sono prodotte dalle cellule della granulosa e della teca e partecipano al controllo della secrezione delle gonadotropine: l’inibina inibisce la secrezione di FSH, mentre l’activina ne stimola il rilascio.

Petraglia, Luisi et al.

INIBINE, ACTIVINE, AMH

Petraglia, Luisi et al.

Inibine, activine, follistatina, AMHsiti di produzione e ruolo fisiologico

Filicori 2010

INIBINE

Petraglia, Luisi et al.

INIBINE

INIBINE

INIBINE

INIBINE

INIBINA B

Molte speranze aveva sollevato la determinazione sierica dell’inibina B che, come è noto, viene prodotta dalla coorte di follicoli reclutati in fase follicolare precoce, per cui valori sufficientemente bassi avrebbero potutoessere suggestivi di una riserva ovarica bassa.

Con i dati che abbiamo oggi a disposizione, possiamo concludere dicendo che la determinazione sierica dell’inibina B e’ più un monitoraggio (peraltro costoso) della crescita follicolare che un test di riserva ovarica .

INIBINA B

Tuttavia, piu’ recentemente, e’ stata posta attenzione alla capacita’ predittiva della riserva ovarica delle variazioni dinamiche della inibina B durante la stimolazione con FSH . In particolare un incremento <300 pg/ml tra due determinazioni eseguite il 6° e l’8°gg di stimolazione con FSH e’ fortemente predittivo di cancellazione per “poor response”.

Probabilmente l’inibina B è un indicatore dell’attività ovarica più che della riserva ovarica grazie al legame diretto con il numero di follicoli in crescita ed è per di più influenzata dalla diminuzione della funzione ovarica che si verifica durante le fasi tardive dell’invecchiamento ovarico e durante il ciclo mestruale.

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PETRAGLIA

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

PUBERTA’Durante la pubertà femminile, i livelli di inibina B

aumentano dallo stadio I di Tanner fino allo stadio III, suggerendo un’elevata attività follicolare prima dello

sviluppo del ciclo mestruale ovulatorio, mentre i livelli di inibina A nel siero diventano misurabili nella pubertà

avanzata, in accordo con l’idea che l’inibina A è principalmente prodotta dal corpo luteo.

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

VOLPE

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

Dos Reis FM, De Rezende CP.Rev Bras Ginecol Obstet. 2009 Dec;31(12):621-5.

Clinical usefulness of inhibin assays in gynecology and obstetrics

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

.Fertility and Sterility Vol. 86, No. 2, August 2006

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

.J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998 83: 3110-3114, doi: 10.1210/jc.83.9.3110

INIBINENELLA MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE

.

Applicazioni cliniche dell’inibina B nel maschio

assenza di differenze significative tra soggettinormali e pazienti con oligospermia

non permette di prevedere la presenza dispermatozoi nel corso di prelievo testicolare(biopsia o agoaspirazione)

A.M.H.

L’ormone anti-mülleriano (AMH) è una glicoproteina dimerica, membro della superfamiglia del TFG-beta,originariamente identificato a causa del suo ruolo fondamentale nella differenziazione del sesso maschile.

Infatti, espresso nelle cellule del Sertoli dei testicoli fetali, l’AMH induce la regressione dei dotti mülleriani. In assenza di AMH, i dotti mülleriani evolvono in utero, salpingi e nella parte superiore della vagina.

A.M.H.Nelle donne, l’AMH è prodotto dalle cellule della granulosa, dai follicoli preantrali e antrali

é un prodotto dei follicoli preantrali e antrali di piccole e medie dimensioni

modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle cellule della granulosa

può essere utilizzato quale marker della riserva ovarica

A.M.H.Livelli sierici di AMH nel corso della vita e del ciclo mestruale

A.M.H.AMH COME MARKER DI AGEING OVARICO

A.M.H.AMH COME MARKER DI RISERVA OVARICA

A.M.H.CONFRONTO MARKERS RISERVA OVARICA

LA MARCA 2010

(a): FSH e AFC non sono attendibili nelle pazienti che sono in trattamento con GnRH agonisti o cheassumono contraccettivi ormonali. Inoltre la conta follicolare antrale può risultare difficoltosa nelle Donne che presentano cisti ovariche o che hanno una pregressa storia di chirurgia pelvica.

A.M.H.Studi sull’AMH come marker di risposta ovarica alla stimolazione ovarica controllata. Confronto con altri predittori.

A.M.H.

Concentrazioni sieriche di AMH nella PCOS

A.M.H.

Fisiologia dell’AMH nel maschioprima proteina specifica ad essere espressa dalle celluledi Sertoli (8°settimana)

induce la regressione delle strutture Mülleriane nelMaschio

secreta ad alti livelli fino alla pubertà

la sua produzione cala nel corso della pubertà per effettodegli androgeni

inibisce l’attività aromatasica delle cellule di Sertoli e laproduzione di testosterone dalle cellule di Leydig

nell’adulto è presente in concentrazioni più elevate nelliquido seminale che nel siero

A.M.H.

Applicazioni cliniche dell’AMH nel maschio

assenza di differenze significative tra soggettinormali e pazienti con oligospermia

ridotto nei pazienti con azoospermia nonostruttiva rispetto a quelli con azoospermiaostruttiva, ma le ampie sovrapposizioni tra ivalori dei due gruppi ne limitano l’utilitàDiagnostica

non permette di prevedere la presenza dispermatozoi nel corso di prelievo testicolare(biopsia o agoaspirazione)

RIASSUMENDOInibine, activine, follistatina, AMHPotenziali applicazioni diagnostiche

RIASSUMENDO

Parametri clinici e bioumorali nei disturbi riproduttivi maschili

RIASSUMENDO

Caratteristiche dei parametri utilizzati per la valutazione prognostica della funzione riproduttiva femminile

Conclusionila misurazione dell’FSH sierico è semplice e pratica ma offreinformazioni limitate sulle potenzialità riproduttive deipazienti con moderate alterazioni della funzione riproduttiva

nel maschio l’inibina B e l’anti-müllerian hormone (AMH)rivestono uno scarso valore prognostico riproduttivo

l’inibina B non è un valido candidato per la valutazione dellafunzionalità ovarica a causa delle sue ampie fluttuazioni nelcorso del ciclo mestruale

l’AMH assieme al conteggio dei follicoli antrali offre ilmigliore indice prognostico di risposta insufficiente oeccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di PMA

un importante limite all’uso delle misurazione di inibina B eAMH è rappresentato dalla scarsa diffusione delle tecnichedi dosaggio di questi ormoni ed il loro elevato costo

SALUTI