Dott.ssa Manola Nicoletti

Diabetologa c/o unità operativa di Medicina ospedale San Vito al

Tagliamento

Conflitto di interessi: Sanofi, Lilly, Novartis, Artsana.

• Regione Friuli Venezia Giulia

• Documento di indirizzo regionale sull’Assistenza Integrata

alla Persona con Diabete

• Anno 2015

• Documento a cura di:

• tavolo tecnico regionale sulla malattia diabetica.

Il servizio specialistico territoriale è costituito da:

• MMG…infermiere…associazioni..

Farmacista:

- promuove la salute dei cittadini, soprattutto di quelli a rischio definito (ad esempio con elevato indice di massa corporea) attraverso l’informazione strutturata, il consiglio, l’educazione sanitaria e la partecipazione a programmi regionali in collaborazione con il team diabetologico;

- segnala al MMG i soggetti a rischio individuati attraverso iniziative di prevenzione aziendali o regionali;

- promuove e monitora l’aderenza al piano di cura farmacologico/terapeutico delle persone con diabete sulla base di indicazioni definite;

- fornisce assistenza nell’autocontrollo secondo le procedure previste dall’autocontrollo assistito;

- guida il paziente diabetico nella gestione dell’automedicazione al fine di evitare incompatibilità con il piano di cura farmacologico anche secondo indicazioni condivise con il team;

- nell’ambito delle iniziative previste dalla DGR 1466/2014 funge da raccordo tra i pazienti e il team diabetologico per la diffusione di informazioni sul tema dell’assistenza e della prevenzione dell’insorgenza e dello sviluppo delle complicanze

L’ AGENDA

AUTOCONTROLLO

• Definizione• Vantaggi• Quando e quanto usare

l’autocontrollo

GLUCOMETRO• Procedure per un corretto

utilizzo del glucometro

ACCURATEZZA• Accuratezza dei risultati• Best Practices• Adesione alle norme ISO

• Caratteristiche tecniche

L’AUTOCONTROLLO

L’autocontrollo è lo strumento terapeutico principale per la gestione del diabete:

Valore della glicemiaDosaggio insulina

Alimentazione Esercizio fisico

Rileva i livelli glicemici e le ipoglicemie.

Gestione delle iperglicemie.

Ha valore educativo: mette in relazione…crea consapevolezza

Se effettuato correttamente, favorisce:

IL CONTROLLO METABOLICO LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI IPOGLICEMIE

È importante l’addestramento pratico e strutturato del personale sanitario.

VANTAGGI DI UN CORRETTO AUTOCONTROLLO

APPROPRIATEZZA dello schema insulinico

• EFFICACIA della terapia rispetto ai valori glicemici

PREVENZIONE di episodi di ipo/iper glicemie

• CONTROLLO

INTERVENTO MIRATO in casi di scarso controllo e riduzione delle escursioni glicemiche

PREVENIRE o comunque ritardare la comparsa delle complicanze tipiche del diabete

A CHI SI RIVOLGE?

CLASSE DI PAZIENTE IN FUNZIONE DELLA TERAPIA:

MODALITA’

Paziente in terapia insulinica intensiva • Di regola 4 controlli/die in condizioni routinarie.

• Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti

Terapia insulinica convenzionale o mista • Numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni + 20% in routine

Terapia con ipoglicemizzante orale • Numero di controlli pari a un profilo settimanale su 4 punti a routine

Terapia dietetica • L’efficacia dell’autocontrollo della glicemia in questa classe di pazienti non è a tutt’oggi dimostrata

Numero massimo di striscie per meseModalità di erogazione a carico del SSR degli ausili per l’autocontrollo della glicemia a favore di pazienti

affetti di diabete mellito

• Classe 1 (insulina intensiva): illimitato

• Classe 2 (insulinotrattati): 75

• Classe 3 (ipoglicemizzanti orali): 25

• Classe 4 (solo dieta o sensitizers): non concedibili dal SSRPer i pazienti afferenti alle Classi 1, 2 e 3 è concesso un numero mensile illimitato di

strisce in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti e solo per periodilimitati alla risoluzione del fatto: in tal caso il medico indicherà sulla ricetta la dicitura“MOTIVATO” con la controfirma, senza cambiare classe

Nel caso in cui il diabetologo o il medico di medicina generale ritenesse necessarioprescrivere, solo per brevi periodi, un controllo periodico della glicemia, il centrodiabetologico o il distretto sono tenuti a fornire GRATUITAMENTE al paziente tutti gliausili necessari (glucometro compreso).

Proposta AMD-SID regione FVG, 2004; DGR 1253/2005

VALORI IDEALI DI GLICEMIA

MOMENTO DEL GIORNO VALORI

DIGIUNO 80-110 mg/dl

DOPO I PASTI (2H DOPO) < 140-160 mg/dl

PRIMA DI CORICARSI 100-140 mg/dl

www.portalediabete.org/esperti/faq/818-valori-ottimali-glicemia

N.B. È consigliabile eseguire periodicamente su indicazione del medico esami dilaboratorio quali controllo della glicemia e dosaggio dell'emoglobina glicata.

I Fattori per la fenotipizzazione dei pazienti e le scelte terapeutiche personalizzate

Iperglicemia prevalentemente a digiuno/pre-prandiale: quando

vi sia una proporzione di valori di iperglicemia > 60% del totale delle

misurazioni effettuate a digiuno o prima del pasto (ad es.: 3 valori su 5

sono > 130 mg/dl)

Iperglicemia prevalentemente post-prandiale: quando vi sia

una proporzione di valori di iperglicemia > 60% del totale delle

misurazioni effettuate dopo 2 ore dai pasti (ad es.: 3 valori su 5

sono > 180 mg/dl).

In funzione delle caratteristiche del paziente con diabete di tipo 2, l’algoritmo

propone cinque diversi quadri

La personalizzazione della terapia: innovazione

nella gestione del paziente con diabete di tipo2.Documento di consenso- GdL Terapia Personalizzata AMD

Il Giornale di AMD 2011;14:35-45

PROCEDURE PER IL CORRETTO UTILIZZO DEL GLUCOMETRO

Lavarsi le mani con acqua e sapone, ed asciugarle accuratamente.

Prelevare una striscia reattiva dal contenitore e richiuderlo immediatamente.

Prelevare una goccia di sangue attraverso il dispositivo pungidito eseguendouna puntura su un polpastrello.

Avvicinare la striscia reattiva (estremità libera) alla goccia di sangue;

Attendere la conferma di adeguatezza del campione (che potrebbe essere insufficiente od eccessivo) da parte del glucometro e leggere sul display il valore della glicemia misurato.

Annotare il valore glicemico sul proprio diario.

ERRORI POSSIBILI NELL’AUTOCONTROLLO

• Parte ottica sporca* (reflettometrici)

• Batteria scaricaSTRUMENTO

• Flacone scaduto

• Flacone lasciato aperto

• Flacone mal conservato

STRISCE REATTIVE

• Quantità di sangue

• Lato di inserimento della striscia reattiva

• Errata deposizione del sangue

• Sito di prelievo

PROCEDURA

• Sostanze endogene o esogene (ematocrito, maltosio, ascorbato,paracetamolo…)

INTERFERENZE

COME SCEGLIERE UN GLUCOMETRO

I 5 driver qualitativi per la scelta di un glucometro sono:

FACILITA’ D’USO: semplicità e maneggevolezza nell’utilizzo del

prodotto.

ACCURATEZZA analitica e clinica: vicinanza del valore della glicemia

trovata rispetto al valore vero

PRECISIONE: capacità dello strumento di fornire lo stesso valore

glicemico su più misurazioni effettuate sullo stesso campione,

contenente una data quantità di glucosio (confronto con se stesso nel

tempo)

SICUREZZA: assenza di rischi per la salute

AFFIDABILITA’: capacità di rispettare le specifiche tecniche nel tempo

NORME ISO PER I GLUCOMETRI

International Organization for Standardization

La ISO è un organismo mondiale che determina norme tecniche; per questoè importante valutare la conformità alla nuova ISO 15197:2013 a garanzia dimisurazioni precise ed accurate per offrire la certificazione di sistemi digestione per la qualità.

• Nel 2013 è stata pubblicata le nuova ISO 15197:2013 la cui applicazionedefinitiva è prevista entro Ottobre 2016.

• Non tutti gli strumenti in commercio sono conformi alle vecchie e nuoveISO.

• L’errore analitico dei glucometri può avere un impatto enorme sulladecisione clinica e sul compenso glicemico.

EVOLUZIONE DELLA NORMATIVA

• Il marchio CE non garantisce che il dispositivo abbia l’accuratezza richiesta

• Normativa in scadenza: i glucometri in commercio dovranno essere conformi entro ottobre 2016

• Nuova normativa più STRINGENTE che classifica un dispositivo conforme ai requisiti di accuratezza richiesti.

+

-

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ECIS

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COSA CAMBIERA’?

ISO 15197:2003 ISO 15197:2013

Il 95% dei risultati devecadere nel range:

• Riferimento ± 15 % mg/dl (per glicemia <75 mg/dl)

• Riferimento ± 20% mg/dl (per glicemia ≥75 mg/dl )

Il 95% dei risultati deve cadere nel range:

• Riferimento ± 15 mg/dl (per glicemia <100 mg/dl)

• Riferimento ± 15 % mg/dl (per glicemia >100mg/dl )

REQUISITI DI ACCURATEZZA

ISO 15197:2003 ISO 15197:2013

• Limiti al ± 20%, cut-off 75 mg/dl • Limiti più restrittivi (± 15%, cut-off 100 mg/dl)

• Misurazioni effettuate da operatori sanitari o da utilizzatori esperti

• Le misurazioni devono essere effettuate anche dai pazienti possibilmente non esperti

• Interferenti citati, ma senza specifiche.

• Maggiore attenzione posta sulla sicurezza e analisi del rischio (interferenti / coding / ematocrito / data di scadenza del reagente)

REQUISITI DI ACCURATEZZA

ISO 15197:2003 ISO 15197:2013

La valutazione degli interferenti era considerata, ma senza specifiche né di tipo di interferenti, né di livello

La valutazione degli interferenti deve essere fatta con una certa metodologia ( su campioni a bassa e alta glicemia) e su un numero minimo di interferenti specificati.Vengono poi forniti I livelli di accettabilità per poter dichiarare l’esclusione delle interferenze (±10mg/dl e ±10 % rispetto al campione di controllo) a livelli definiti in apposite linee guida (ClinicalChemistry EP7-A2 Guideline).

REQUISITI DI ACCURATEZZA

ISO 15197:2003 ISO 15197:2013

• La valutazione dell’effetto ematocrito non veniva richiesta, era necessario che le valutazioni venissero eseguite in un range di ematocrito da 35% a 50%

• La valutazione dell’effetto ematocrito deve essere fatta con una certametodologia (su campioni a bassa e alta glicemia) ai livelli di ematocrito chesaranno indicati come limiti di utilizzazione. Vengono poi forniti I livelli di accettabilità per poter dichiarare l’esclusione dell’effetto ematocrito (±10% ) rispetto al campione analizzato in laboratorio e al campione su sangue intero a valore medio 42%

ATTENZIONE ALL’EMATOCRITO

Caratteristica fondamentale del è la tecnologia a rapido assorbimento

MINOR FASTIDIO

La RAPID DRAW TECHNOLOGY è l’esclusiva tecnologia a rapido assorbimento cheminimizza la quantità di sangue necessaria ed il rischio di doversi pungere più volte per insufficienza del campione prelevato.

Piccolissima goccia di sangue Assorbimento rapido Massima accuratezza

L’elettrodo dorato garantisce lemigliori performance in termini di reazione elettrochimica, assicurandoun’eccellente esattezza (confronto con un metodo di riferimento) e precisione (confronto con se stesso nel tempo).

Composizione del reagente: ingrediente attivo (per 100 strisce)• Glucosio ossidasi (GOD) 300 unità• Ferricianuro di potassio (mediatore) 9,0 mg• I dispositivi basati sulla GOD hanno enzima particolarmente specifico per il glucosio

per cui non presentano problemi di interferanza biologica, a differenza dei GDH (glucosio deidrogenasi che ossidano anche galattosio, maltosio e xilosio)

VALUTAZIONE DELL’ ACCURATEZZA

Secondo la Norma ISO 15197:2013Il 95% dei valori di glucosio misurati rientrano in ±15 mg/dL (± 0,83 mmol/l)dei valori misurati medi della procedura di misurazione di riferimento conconcentrazioni di glucosio < 100 mg/dL (5,5 mmol/l) o entro il 15% conconcentrazioni di glucosio ≥ 100 mg/dL (5,55 mmol/l).

VALUTAZIONE DELL’ ACCURATEZZA clinica

La Parkers Consensus ErrorGrid, fornisce una valutazione più clinica e completa dell’accuratezza.

I valori di confrontati con uno strumento da laboratorio, rimangono tutti all’interno della ZONA A (azione clinica adeguata).

QUANTITA’ DI INTERFERENZA

I criteri di accettazione per le quantità di interferenza sono i seguenti:• Sotto 100 mg/dL (5,55 mmol/l), la differenza media tra il campione

testato e il campione di controllo è entro 10 mg/dL (0,55 mmol/l).• Oltre 100 mg/dL (5,55 mmol/l), la differenza media tra il campione testato

e il campione di controllo è entro 10 %.

Ematocrito: il Glucometro usato con la striscia reattiva Pic GlucoTest è conforme alla norma ISO 15197:2013, 6.4.3 valutazione dell’ematocrito. Il valore idoneo per il Glucometro è 20~60%.

Test dell’interferenza: il Glucometro usato con la striscia reattiva PicGlucoTest è conforme alla normativa ISO 15197:2013, 6.4.4 Test dell’interferenza.

I seguenti materiali di interferenza possono influenzare i risultati del test.

TABELLA DEGLI INTERFERENTI

SOLTANTO 4 SEMPLICI GESTI:

Inserendo la striscia, il glucometro si accenderà in automatico

Prelevare un piccolo campione soltanto 0,3 µl di sangue

Avvicinare la striscia reattiva al campione di sangue, che verrà aspirato

In soli 5 sec. Il glucometro darà il risultato sul display.

SCHEDA TECNICA:

Da oggi un motivo in più per scegliere

• Solo 0,3 µl di sangue = meno punture per il

prelievo

• Conforme alla Norma ISO 15197:2013

• Consigliato a tutti per la sua

semplicità d’uso.

A CHI CONSIGLIARE

A tutti i pazienti, indipendentemente da TIPO 1 o 2.

A chi cerca semplicità perché non è un soggetto tecnologicamenteavanzato oppure per gli over 50.

A chi non è soddisfatto del suo attuale dispositivo.

A chi ha difficoltà o sente particolare fastidio nella digitopuntura.

A chi non ha un modello aggiornato alla nuova norma.

A chi vuole praticità nella misurazione, anche fuori casa.

IN COMMERCIO LO TROVIAMO:

Kit completoPic Glucotest

50 pcs striscePic Glucotest

25 pcs strisce Pic Glucotest

Passiamo ora alla terapia…….:

1.LINEE GUIDA SULLE CORRETTE TECNICHE INIETTIVE

2.CASI CLINICI – COMPLICANZE

3.INIEZIONE, CONSERVAZIONE E MANIPOLAZIONE

DELL’INSULINA

La pelle non è solo

del nostro corpo.

un vero e proprio organo con capacità

di assorbimento.

Un uso scorretto della funzione di assorbimento di farmaci attraverso la pelle può avere conseguenza non immaginabili e

provocare notevoli danni alla salute, non sempre palesi

La pelle ha la fondamentale funzione di accogliere vari

In questa funzione ne va usata correttamente la capacità di

assorbimento.

Linee Guida sulla corretta somministrazione e conservazione dell’insulina

Nel derma il flusso sanguigno è poco abbondante, rapido e molto variabile.

derma può comportare: perdita di insulina, dolore ed un assorbimento variabile, solitamentemolto ridotto

Nel muscolo, il flusso sanguigno è rapido, abbondante e molto variabile.

muscolo può comportare:

ipoglicemia prima e successivamente, iperglicemia

Nel tessuto sottocutaneo il flusso è lento è stabile.

sottocutaneo:garantisce un assorbimento regolare e stabile nel tempo

Epidermide

Derma

Tessuto sottocutaneo

Iniezione di farmaci e caratteristiche del tessuto

DAL FLUSSO SANGUIGNO

NEL TESSUTO SOTTOCUTANEO

L’importanza della scelta dei dispositivi

• Non è facile ottenere subito e completamente del paziente, influenzata

• Il vissuto negativo associato al «doversi pungere» può far incorrere in una cattiva gestione della patologia e

• In questo ambito, è importante mettere il paziente nelle migliori condizioni per sviluppare una corretta somministrazione della terapia, ad esempio, attraverso i dispositivi medici che, più di tutti, possono diminuire la sensazione di dolore legata alla puntura.

MAGGIORMENTE INDOLORE PROCURA

MINOR PERCEZIONE DEL DOLORE E MINOR

DISAGIO ANCHE DA UN PUNTO DI VISTA

PSICOLOGICO.

Obiettivi della cura

somministrazioni previste dal piano terapeutico sono influenzate da:

ASSORBIMENTODEL FARMACO

DOLORE

SCELTA DEI DISPOSITIVI

Fattori determinanti

• ricordare che penne e cartucce di aziende diverse

NON sempre sono intercambiabili!

• La maggioranza di PENNE e AGHI PENNA sono realizzati in modo da

essere compatibili tra loro, indipendentemente dalla marca utilizzata.

• La compatibilità viene indicata sulle confezioni degli aghi penna e

Scelta dei dispositivi e compatibilità

•

permesso di realizzare dispositivi dedicati alla somministrazione di

insulina con caratteristiche differenziate, sia in termini di diametro

e lunghezza e conseguentemente, di dolore in fase di iniezione,

•

sono stati dedicati alla realizzazione di aghi penna innovativi con

peculiarità distintive:

Aghi penna per iniezione di insulina

• LUNGHEZZA:

rischio di iniezione intramuscolari

• A fronte di questi importanti benefici è necessario considerare che

può essere inficiato anche da vecchie abitudini iniettive, con

Aghi penna per iniezione di insulina

• DIAMETRO:

la riduzione del diametro ha drasticamente ridotto il dolore in fase

di iniezione.

• Negli ultimi anni la tecnologia dedicata alla realizzazione del

diametro si è evoluta fino a raggiungere diametri di 0,20 mm.

Si trovano infatti sul mercato aghi penna con:• diametro 32G (da 0,229 mm a 0,241 mm norma ISO9626)Sono da poco stati introdotti aghi penna con• diametro 33G (da 0,203 mm a 0,216 mm norma ISO9626)

ad un diametro esterno minore corrisponde un GAUGE maggiore

Aghi penna per iniezione di insulina

•

comunque tale da garantire la sicurezza di una corretta

somministrazione.

• A tale scopo è necessario che i dispositivi siano sottoposti ad

adeguati test di laboratorio e, soprattutto, valutati con specifici

test clinici.

Aghi penna per iniezione di insulina

AI DIFERENZIATI BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE

Aghi penna per iniezione di insulina

AGO PENNA INNOVATIVO TECNICA DI INIEZIONE

IL DIAMETRO influenza direttamente la

percezione di dolore causato dall’iniezione.

Un diametro più sottile riduce sensibilmente

i l dolore, migliorando la compliance alla

terapia da parte del paziente.

La tecnica di iniezione influenza la

best performace del dispositivo.

Diametro ridotto : minimizza la sensazione

del dolore in fase di iniezione.

Lunghezza 4mm: garantisce in flusso

ottimale e un' iniezione semplice (senza

pizzico né inclinazione) evitando il rischio

di iniezioni intramuscolari.

Risultato: terapia ottimale, efficace,

semplice e confortevole

E' molto sensibile a

distrazioni durante l'utilizzo.

Se non viene applicata in

modo corretto la tecnica di

iniezione, la

somministrazione della

terapia può non avvenire

correttamente.

Pazienti nuovi (da

formare sulla

tecnica)e/o pazienti

rispettosi delle

indicazioni della

tecnica di iniezione.

Diametro ridotto: ridotta dolorabilità in

fase di iniezione

Lunghezza 6mm: garantisce in flusso

ottimale

Risultato: terapia ottimale e efficace

assecondando le abitudini iniettive dei

pazienti (riducendo il rischio di scompensi

glicemici)

Pazienti abitudinari

alla tecnica con

inclinazione, già affini

con l' utilizzo di un ago

penna corto.

Diametro ridotto: ridotta dolorabilità in

fase di iniezione

Lunghezza 8mm: garantisce in flusso

ottimale

Risultato: terapia ottimale e efficace

assecondando le abitudini iniettive dei

pazienti (riducendo il rischio di scompensi

glicemici)

Pazienti abitudinari

alla tecnica con

pizzico, persone

anziane in terapia

consolidata da anni .

PLUS MINUS TARGET PAZIENTE

Aghi penna per iniezione di insulina

1985

27 G, 12 mm

il 1° ago

per penna

1991

28 G, 12 mm

il più sottile

1997

30 G, 6 mm

più corto,

e con la

tecnologia

Thin Wall

1993

30 G, 8 mm

più corto,

più sottile e con

la tecnologia

Thin Wall

1998

31 G, 6 mm

sempre più

sottile con la

tecnologia

Thin Wall

2004

32 G Tip, 6 mm

Ancora

più sottile

con tecnologia

Thin Wall

Lunghezza

Diametro

(Gauge)

2012

33 G Tip, 4 mm

Il più sottile

al mondo

con tecnologia

Thin Wall

33 G

4 mm

La tecnologia Thin Wall consente di ottenere uno spessore delle pareti ridotto, ma con un lume interno ampio

Aghi sempre più corti e sottili!

AI DIFERENZIATI BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE

Il diametro influenza direttamente la percezione di dolore

• Maggiore è il diametro

esterno, maggiore è la

penetrare la cute.

• Minore è il diametro esterno,

minore è la sensazione di

disagio avvertita.29G 33G

Scelta del dispositivo medico(diametro, lunghezza e tecnica di somministrazione)

Aghi corti raggiungono il punto corretto di

somministrazione su tutti i pazienti *

(inclusi i pazienti con BMI superiore a 30),

poiché riescono a superare lo strato del

derma ed a raggiungere il tessuto

sottocutaneo senza arrivare al muscolo

Le iniezioni con aghi corti sono inoltre più semplici perché

non richiedono né plica né inclinazione.

Scelta del dispositivo medico(diametro, lunghezza e tecnica di somministrazione)

• Un parametro fondamentale che determina la scelta della lunghezza

-penna è la tecnica di iniezione

• Al fine di ottenere una corretta somministrazione insulinica*, la scelta

tecnica di iniezione utilizzata

INIEZIONE SENZA PIZZICO

90° Inclinazione 45°

INIEZIONE CON PIZZICO

90° Inclinazione 45°

Scelta del dispositivo medico(diametro, lunghezza e tecnica di somministrazione)

TECNICHE DI INIEZIONE:

Un ago-

La tecnologia applicata Thin Wall (normativa ISO 9626) permette di:

•••

Dispositivi medici innovativi33G 4mm: l’ago penna ideale

diametro esterno di soli 0.20su tutta la lunghezza della cannula

Le pareti esterne della cannula sono ridotte mantenendo un ampio lume interno, pertanto il flusso di insulina è ottimale.

AI DIFERENZIATI BISOGNI DELLE PERSONE CON DIABETE

INDICE:

1. LINEE GUIDA SULLE CORRETTE TECNICHE

INIETTIVE

2. CASI CLINICI – COMPLICANZE

3. INIEZIONE, CONSERVAZIONE E MANIPOLAZIONE

DELL’INSULINA

• Mancata rotazione delle sedi di iniezione

• Riutilizzo dello stesso ago

• Aghi non adeguati allo spessore della cute

• Scelta di sedi non adatte

Errori di tecnica iniettiva

CUTANEE• ecchimosi• indurimenti della pelle• formazione di noduli• perdita della sensibilità alla puntura

GENERALI O METABOLICHE• assorbimento • ampia variabilità glicemia• gravi iperglicemie inspiegabili• alternanza di iperglicemie-ipoglicemie non spiegabili

NEL TEMPO• costi sanitari: ipoglicemia (circa 1.000 /episodio grave), ricoveri, interventi

medici, esami di laboratorio, visite specialistiche• costi sociali: assenze dal lavoro, previdenza, assistenza dei familiari, ecc.• complicanze croniche del diabete: maggiore rischio

Conseguenze degli errori nella tecnica iniettiva

Le lipodistrofie (lipoipertrofia e lipoipotrofia) sono causate da:

• Ripetute iniezioni fatte sempre nella stessa sede

• Riutilizzo dello stesso ago più volte

• Fattori immuno-allergici individuali (più importanti nelle lipoipotrofie)

• Reazioni infiammatorie locali (più importanti nelle lipoipertrofie)

Cause di lipodistrofia

TIPOLOGIA:• ecchimosi• duroni• noduli (lipoipertofia)• escavazioni (lipoipotrofia)

DOVE: • in tutte le sedi di iniezione

COME: • non basta guardare la pelle ma bisogna palparla sistematicamente

usando tutte le dita e non solo le loro estremità, perché duroni e noduli possono non sporgere sulla cute circostante

Lesioni della pelle

TIPOLOGIA, COME E DOVE RICERCARLE

Casi clinici

BRACCIA

Localizzata al braccio sinistro, da reiterata iniezione di insulina e senza rotazione delle sedi

Caso 2: Lipo-ipertrofia

Faccia anteriore del braccio sinistro

Si noti che oltre alla scorretta tecnica iniettiva da mancata rotazione delle sedi, il paziente ha scelto una sede anteriore e distale, sbagliata

Caso 4: Lipo-ipertrofia

Oltra alla mancata rotazione anche la scelta della sede delle iniezioni non è corretta

Caso 6: Ecchimosi in varia fase

evolutiva

Casi clinici

ADDOME

oltre alla mancata rotazione delle sedi, la paziente ha riutilizzato varie voltelo stesso ago

Caso 7: Ecchimosi

Caso analogo al precedente e ingrandimenti

Caso 8: Ecchimosi

Percepibili alla palpazione; oltre alla mancata rotazione delle sedi,la paziente ha riutilizzato varie volte lo stesso ago

Caso 9: Ecchimosi e Indurimenti

cutanei

• ECCHIMOSI: rosso• NODULI LIPO-IPERTROFICI: in

formazione, giallo

Oltre alla mancata rotazione delle sedi, la paziente ha riutilizzato varie volte lo stesso ago

Caso 20: Ecchimosi e Noduli lipo-

ipertrofici

A vario ingrandimento e livello di dettaglioOltre alla mancata rotazione delle sedi, la paziente ha riutilizzato varie volte lo stesso ago

Sono bene evidenti i segni di punture molto ravvicinate

Caso 23: Ecchimosi

Casi clinici

COSCE

Caso 25: Ecchimosi e Nodulo lipo-

ipertrofico

• AREE DI ECCHIMOSI: rosso• PICCOLO NODULO LIPO-IPERTROFICO: giallo

cutanee perché non viene utilizzato dal paziente

Da notare che i noduli sono meglio evidenti con luce tangenziale

Caso 26: Noduli lipo-ipertrofici

I noduli sono molto grandi e ben visibili; il paziente praticava da anni le iniezioni

Caso 29: Noduli lipo-ipertrofici

Conclusioni

GLI ERRORI PIÙ COMUNIDI INIEZIONE SONO

• Mancata rotazione delle sedi di iniezione

•

• Scelta di sedi sbagliate per il ridotto spessore del sottocute e

intramuscolare e non sottocutanea

NON È UN OPTIONAL

• Perché le caratteristiche di lunghezza, spessore e affilatura

meno dolorose e una migliore adesione al trattamento insulinico, di per sé difficile da accettare

Cosa devono sapere i pazienti

VANNO ISTRUITI A:

• Ruotare le sedi di iniezione

• Cambiare l’ago ad ogni

iniezione

• Utilizzare aghi corti, sottili e con

ben affilati

IL RUOLO DEL FARMACISTA È:

• Fondamentale per collaborare

con il team diabetologico ad

educare i pazienti alle corrette

tecniche iniettive

• Indispensabile per insegnare

loro a palpare sempre le sedi di

iniezione

• Indirizzante verso l’uso di

prodotti tecnologici di elevata

qualità

INDICE:

1. LINEE GUIDA SULLE CORRETTE TECNICHE

INIETTIVE

2. CASI CLINICI – COMPLICANZE

3. INIEZIONE, CONSERVAZIONE E MANIPOLAZIONE

DELL’INSULINA

Scelta dell’ago

SCELTA DELL’AGO

Sono raccomandati aghi da 4, 5 o 6 mm

e comunque non > 8 mm

Gli aghi più corti sono più efficaci, meno dolorosi e più sicuri per il

rischio di iniezione

Lo strato più superficiale della cute (epidermide +

derma) è stabilmente spesso circa 2 mm, mentre il sottocutaneo varia in

relazione a sesso, età, BMI,

soggetti magri lo strato superficiale non supera i 6

mm, specie nelle cosce e nella regione deltoidea

-cinetica oltre che su scelte terapeutiche appropriate, si basano anche su una corretta modalità di somministrazione che tenga conto di:-- sito di iniezione

- tecnica di iniezione

Aghi da 4 mm garantiscono di iniettare sempre nel sottocute, sia in soggetti magri che grassi, indipendentemente dal distretto corporeo

Sito di iniezione

Livello di prova della raccomandazione III, forza C

regolare rotazione delle siti di iniezione

Il paziente deve ispezionare ogni

sede di iniezione di insulina prima di

praticarla Ispezionare per

evitare di utilizzare aree di

infiammazione o già lipodistrofiche

Non massaggiare il sito di iniezione

prima o dopo

aumentare la velocità di

assorbimento

Non riutilizzare un ago già usato

(maggiore dolore e rischio di

lipodistrofia)

ripetuta nello stesso punto e con lo stesso ago ècausa di lipodistrofia e di conseguente alterazione dellacinetica di assorbimento

Tecnica di iniezione

Aghi da 4, 5 e 6mm vanno inseriti nella cute a 90°

Per aghi più lunghi di 6mm, le iniezioni devono essere effettuate utilizzando la plica cutanea o con un angolo di 45°(tecnica del pizzicotto)

Nei pazienti magri, anche aghi di 4, 5 o 6 mm potrebbero plica

Una volta terminata la somministrazione di insulina e prima di estrarre

10 per evitare iniezione incompleta. Per volumi più elevati di insulina può essere necessario contare fino a 20.

Aghi da 4 mm semplificano la tecnica iniettiva, provocano meno

dolore e riducono il rischio di errori di somministrazione

Precauzioni speciali per la

manipolazione dell’insulina

Le insuline in soluzione non devono essere utilizzate se nonappaiono limpide come incolori e senza particellesolide visibili.

Le preparazioni insuliniche che sono state congelate nondevono essere utilizzate.

Le penne devono essere utilizzate da un singolo paziente. Ilcontenitore non deve essere riempito nuovamente.

Le Insuline Premiscelate non devono essere usate se il liquidorisospeso non appare uniformemente bianco e Lattescente.

Va ribadita al paziente la necessità di risospendere le InsulinePremiscelate immediatamente prima dell'uso.

Precauzioni speciali per la

conservazione dell’insulina

• Validità 2 anni1

Conservare in frigorifero (2°C - 8°C). Non conservare dentro o troppovicino al congelatore o allo scomparto del ghiaccio. Non congelare.Tenere nella confezione di cartone per proteggerle della luce diretta.Non esporre ad un calore eccessivo o alla luce diretta del sole.

Confezioni non usate

Fino a 28 giorni 2

Non vanno tenute in frigorifero; conservare a temperatura ambiente non al di sopra dei 30°C 3

Confezioni in uso

1 18 mesi per Humulin L®, 36 mesi per Humalog®, 30 mesi per Actrapid®, 2 21 giorni per Humulin R® and Humalog Basal®, 42 giorni per Detemir®, 3 fino a massimo 4 settimane e sotto i 25°C per Apidra®,

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b01ac058001d124

indicazione del produttore

Come si conserva l’insulina

Dottoressa, devo tenere

prenderla ogni volta che

rimettervela?

va conserva in frigorifero a 4-8°C ma quella di uso quotidiano unavolta presa dal frigo va tenuta a temperatura ambiente, lontano da fonti dicalore o dalla luce diretta del sole.

A temperatura non superiore a 30°C può essere utilizzata per 28 giorni.

Va assolutamente evitato di prendere e rimettere dal frigo ad ogniiniezione o, peggio ancora, va evitato di scaldarla quando viene prelevata dalfrigo

Perché non va iniettata insulina fredda

Dottore, perché non si devono fare le iniezioni con insulina presa direttamente

dal frigorifero?

bruciore nella pelle, il che indica una sofferenza dei tessuti in cui viene iniettata

Tutto ciò provoca a sua volta un cattivo

Perché non va iniettata insulina fredda

iniettarla?....

Grazie per l’attenzione