Post on 05-Feb-2020
Dott. Giovanni CARBOGNINDott. Eugenio OLIBONIDott. Luigi ROMANO
Dipartimento di Radiologia DiagnosticaOspedale “Sacro Cuore – Don Calabria” Negrar (VR)
INCONTRI DI AGGIORNAMENTO DEL DIP. ONCOLOGICO 2016
Riferimento alle linee guida AIOM 2015
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
“Prognosis is essentially dependent on the tumor stage at
the time of the initial diagnosis. Proper staging based on
imaging prior to therapy is a prerequisite.”
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 3. 2013.
Imaging is best utilized to identify advanced T
stage and distant metastases with locoregional
nodal staging being relatively less accurate and
of marginal clinical utility.
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
DIGHE S, BLAKE H, KOH MD, ET AL. Accuracy of multidetector computed tomography in identifying poor prognostic
factors in colonic cancer. Br J Surg. 2010;97(9):1407-1415.
DIGHE S, PURKAYASTHA S, SWIFT I, ET AL. Diagnostic precision of CT in local staging of colon cancers: a meta-
analysis. Clin Radiol. 2010;65(9):708-719.
DIGHE S, SWIFT I, MAGILL L, ET AL. Accuracy of radiological staging in identifying high-risk colon cancer patients
suitable for neoadjuvant chemotherapy: a multicentre experience. Colorectal Dis. 2012;14(4):438-444.
SMITH NJ, BEES N, BARBACHANO Y, NORMAN AR, SWIFT RI, BROWN G. Preoperative computed tomography staging of
nonmetastatic colon cancer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer. 2007;96(7):1030-1036.
Choi AH, Nelson RA, Schoellhammer HF, Cho W, Ko M, Arrington A, Oxner CR, Fakih M, Wong J, Sentovich SM,
Garcia-Aguilar J, Kim J. Accuracy of computed tomography in nodal staging of colon cancer patients. World J
Gastrointest Surg. 2015 27;7(7):116-22
“Si cerca ciò che si conosce”(Anonimo)
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
The most common sites of metastatic involvement in colorectal
cancer are the LIVER and LUNGS. Approximately 14.5% of
patients present with synchronous liver involvement, and the 5-
year cumulative metachronous liver metastasis rate is 14.5%
(3.7% for stage I, 13.3% for stage II, and 30.4% for stage III
[P<0.001])
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
MANFREDI S, LEPAGE C, HATEM C, COATMEUR O, FAIVRE J, BOUVIER AM. Epidemiology and
management of liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg. 2006;244(2):254-259.
FEGATO è l’organo coinvolto più frequentemente
90% delle metastasi sono multifocali
Metastasi possono essere ovunque, ma il lobo destro è più frequentemente
coinvolto
Dimensioni variabili da puntiformi (importanza del mdc!) a diversi centimetri: per
ogni mtx del colon-retto > 1 cm ce ne sono 1.4 < 1 cm (per ogni altra mtx >1 cm
ce ne sono 4 < 1 cm)
PERÒ
Il 50 % delle lesioni ≤ 15 mm in soggetti con neoplasia nota sono benigne!
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
Reimer P, et Al. Radiology 2000; 217: 152-158
The current paradigm of treatment is to remove all liver
metastases if feasible because the survival for patients with
liver metastases is <1% at 5 years.
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
Hence, accurate depiction of the size, distribution, and
number of liver metastases is the primary goal of staging.
ALBERTS SR, POSTON GJ. Treatment advances in liver-limited metastatic colorectal
cancer. Clin Colorectal Cancer. 2011;10(4):258-265.
STAGING LOCOREGIONALE e COMPLICANZE
LOCALI (soprattutto K RETTO)
SCREENING di LOCALIZZAZIONI a DISTANZA
UNICA INDAGINE PER MOLTI DISTRETTI!
Whole body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients
FURTADO CD, Radiology 2005
Whole body MR using a rolling table platform for the detection of bone metastases
LAUENSTEIN TC, Eur Radiol 2002
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
RUOLO IDEALE DELL’IMAGING
Esame “whole body”
Elevata risoluzione spaziale
Velocità di esecuzione e tollerabilità da parte della Paziente
Ricostruzioni multiplanari e 3D
Disponibilità sul territorio sovrapponibile (o superiore?) a
quello della RM
Accurata valutazione dell’osso
Più accurata valutazione del mediastino e del polmone
Elevata versatilità (studio di parenchimi e visceri)
TCMD DEL K COLON METASTATICO
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Necessità della somministrazione di MDC
TCMD DEL K COLON METASTATICO
Lesioni encefaliche
• Lesioni anche relativamente
piccole
• Visibilità diretta della lesione
• Edema perilesionale
• Eventuali effetti compressivi sulle
strutture endocraniche
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
TCMD DEL K COLON METASTATICO
Per le neoplasie del colon la valutazione di “T” e “N” non modifica l’approccio
terapeutico:
Nel caso di necessità di valutazione locoregionale pre operatoria la metodica TCMD
con MDC è indicata per:
• Panoramicità
• Ridotti artefatti da movimento delle anse
• Eccellente risoluzione spaziale
• Discreta risoluzione di contrasto per valutare l’estensione transmurale della
neoplasia ed eventuali rapporti con anse e/o strutture anatomiche adiacenti
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
TCMD DEL K COLON METASTATICO
• Eccellente risoluzione spaziale consente ricostruzioni MPR
• Discreta risoluzione di contrasto per valutare l’estensione transmurale della
neoplasia ed eventuali rapporti con anse e/o strutture anatomiche adiacenti
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
K COLON DESTRO
fistolizzato nel fegato con
Imponente adenopatia rtp
TCMD DEL K COLON METASTATICO
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Caratteristiche di densità e di impregnazione:
• Spesso calcificazioni contestuali alla lesione
• Impregnazione scarsa-assente, eventualmente periferica per fenomeni di necrosi al centro
della lesione
TCMD DEL K COLON METASTATICO
FOLLOW UP NELLA TP NEOADIUVANTE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
TCMD DEL K COLON METASTATICO
LIMITI
Terapie che non inducono primariamente una riduzione volumetrica della lesione
Aggiornamento criteri di
valutazione della risposta
mRECIST
LA VALUTAZIONE TCMD DELLA RISPOSTA NEL FOLLOW UP DEL
K COLON METASTATICO IN TP NEOADIUVANTE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
LIMITI
Terapie che non inducono primariamente una riduzione volumetrica della lesione
Aggiornamento criteri di
valutazione della risposta
mRECIST
Sviluppo di metodiche che permettano la
valutazione di parametri funzionali di
vitalità del tessuto neoplastico:
PERFUSION CT
DUAL ENERGY CT
LA VALUTAZIONE TCMD DELLA RISPOSTA NEL FOLLOW UP DEL
K COLON METASTATICO IN TP NEOADIUVANTE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
LA VALUTAZIONE TCMD DELLA RISPOSTA NEL FOLLOW UP DEL
K COLON METASTATICO IN TP NEOADIUVANTE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Studio Perfusionale delle lesioni epatiche
DUAL ENERGY CT NELLA VALUTAZIONE DELLE MTX EPATICHE
DE CECCO CN, DARNELL A, RENGO M, MUSCOGIURI G, BELLINI D, AYUSO C and LAGHI A. Dual-
Energy CT: Oncologic Applications. Am J Roentgenol 2012;199: S98-S105
The capability of obtaining different material-specific datasets
(iodine map, virtual unenhanced, and monochromatic
images) in the same acquisition can improve lesion detection
and characterization.
→ Possibilità di differenziare fenomeni necrotici o emorragici
dal tessuto neoplastico vitale
LA VALUTAZIONE TCMD DELLA RISPOSTA NEL FOLLOW UP DEL
K COLON METASTATICO IN TP NEOADIUVANTE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
DUAL ENERGY CT
DECT in a 62-year-old woman with
history of sarcoma. (A) A solitary
heterogeneous hyperdense liver
lesion in the V segment was noted in
SECT images. MD-I images (B, C)
demonstrate a moderate uptake of
iodine, raising the suspicion of
metastasis (arrow), subsequently
confirmed by liver biopsy. (D) After
radiofrequency ablation, SECT
images show a heterogeneous
hyperdense liver lesion, raising the
suspect of incomplete ablation or
recurrence. However MD-I images
(E, F) showed no uptake of iodine
(arrowhead), excluding the
hypothesis of recurrence/incomplete
ablation; the heterogeneous
appearance of the lesion is due to a
post-treatment bleeding.
VANDENBROUCKE F, VAN HEDENT S, VAN GOMPEL G, BULS N, CRAGGS G,
VANDEMEULEBROUCKE J, ROS PR, DE MEY J. Dual-energy CT after radiofrequency ablation of
liver, kidney, and lung lesions: a review of features. Insights Imaging (2015) 6:363–379
LA VALUTAZIONE TCMD DELLA RISPOSTA NEL FOLLOW UP DEL
K COLON METASTATICO IN TP
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
M F
TCSS (Hara, Radiology 2001): 4.4 6.7 mSv
TCMS (Hara, Radiology 2001): 4.7 6.7 mSv
TCMS (Macari, RSNA 2001): 5.0 7.8 mSv
TCMS (Horger, Eur J Radiol 2005): 6.2 6.5 mSv
Conventional skeletal survey: 2.4 mSv*
* Horger M, Eur J Radiol 2005
Natural radiation x year: 2.6 mSv
IL PROBLEMA DELLA DOSE (16 DETETTORI!)
Bassa dose = minor qualità!
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
40 mAs
50 mAs
60 mAs
70 mAs
“MSCT has become radiology's major
radiation protection challenge”
STEPHEN J. GOLDING
Radiation Protection Dosimetry (2005), Vol. 114,
pp. 303–307
HORGER M Eur J Radiol 54 (2005) 289–297
Protocolli a basse dosi utili per la
valutazione delle localizzazioni scheletriche.
Non validi per la valutazione dei parenchimi!
IL PROBLEMA DELLA DOSE (16 DETETTORI!)
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
IL RUOLO EMERGENTE DELLA RM
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Assenza di radiazioni ionizzanti e tossicità da mdc
Elevatissima risoluzione tissutale
Acquisizioni multiplanari dirette e ricostruzioni 3D
Esame “whole body” (tecnica “moving table”)
Ricerca di localizzazioni secondarie su differenti modalità di
interazione con il tessuto patologico
Studi di perfusione e Spettroscopia
Ricerca di localizzazioni secondarie epatiche (mdc epatospecifico:
BOPTA/Teslascan)
Valutazione coinvolgimento visceri cavi
Il nuovo ruolo della RM
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
T
e
c
n
i
c
a
W
H
O
L
E
B
O
D
Y
S
e
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u
e
n
z
e
S
T
I
R
RM DWI
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
• DWI, grazie all’elevato contrasto tra fegato sano e lesione, è altamente sensibile nella
detezione delle lesioni focali epatiche
• La quantificazione degli effetti di diffusione mediante misure ADC può essere usata per la
caratterizzazione delle lesioni focali epatiche
MRI with diffusion-weighted imaging produces greater
diagnostic accuracy, especially when combined with
hepatobiliary phase imaging
CHUNG WS, KIM MJ, CHUNG YE, ET AL. Comparison of gadoxetic acid-enhanced dynamic imaging and diffusion-weighted
imaging for the preoperative evaluation of colorectal liver metastases. J Magn Reson Imaging. 2011;34(2):345-353.
WU LM, HU J, GU HY, HUA J, XU JR. Can diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DW-MRI) alone be used as a
reliable sequence for the preoperative detection and characterisation of hepatic metastases? A meta-analysis. Eur J Cancer.
2013;49(3):572-584.
YU MH, LEE JM, HUR BY, ET AL. Gadoxetic acid-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging for the detection of colorectal
liver metastases after neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol. 2015.
KOH DM, COLLINS DJ, WALLACE T, CHAU I, RIDDELL AM. Combining diffusion-weighted MRI with GdEOB-DTPA-enhanced MRI
improves the detection of colorectal liver metastases. Br J Radiol. 2012;85(1015):980-989.
MACERA A, LARIO C, PETRACCHINI M, ET AL. Staging of colorectal liver metastases after preoperative chemotherapy. Diffusion-
weighted imaging in combination with Gd-EOB-DTPA MRI sequences increases sensitivity and diagnostic accuracy. Eur Radiol.
2013;23(3):739-747.
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CONSIDERAZIONI PRELIMINARI
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Epatospecifico 1 h
UTILITÁ DELLA DWI NELLA IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
UTILITÁ DELLA DWI NELLA IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE
Epatospecifico 1 h
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
RM in fase
EPATO
BILIARE con
BOPTA 1 H
LA FASE EPATOBILIARE NELLA IDENTIFICAZIONE E CARATTERIZZAZIONE
TC con MDC
in fase
PORTALE
POSSIBILITÁ DI ACQUISIZIONE “ALL IN ONE”!
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
COSTI
Necessità di apparecchi di ultima generazione,
con bobine dedicate
Insufficiente nello STAGING (impossibilità di
valutare eventuali localizzazioni polmonari)
Controindicazioni alla indagine RM
Le ragioni di una diffusione limitata
LA RM NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
CEUS NELLA CARATTERIZZAZIONE DELLE
LESIONI FOCALI EPATICHE
ALTRE METODICHE NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Alta sensibilità e specificità
Poco panoramico e operatore dipendente
Da riservare alla caratterizzazione di lesioni dubbie
QUAIA E, Eur Radiol 2006
ALBRECHT T, Am J Roentgenol 2001
ALBRECHT T, Radiology 2003
LARSEN LP, Eur J Radiol 2007
KONOPKE R, Int J Colorectal Dis 2007
CATALA V, Eur Radiol 2007
DIETRICH C, World J Gastroentrol 2006
BERNATIK T, J Ultrasound Med 2001
PET Non c’è indicazione all’uso routinario della PET ma può essere riservata a
valutazione di casi selezionati in cui l’Imagig morfologico non sia stato sufficiente o
dirimente
VAN CUTSEM E, DICATO M, HAUSTERMANS K et AL. The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and
recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2007. Ann Oncol 2008;19 (6): vi1-8.
PET può essere considerata nei pazienti candidabili a
resezione chirurgica di secondarismi epatici o polmonari
ALTRE METODICHE NELLA STADIAZIONE
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
ALTRE METODICHE NELLA STADIAZIONE
LA PET/MR?
(DW) single-shot spin-
echo echoplanar MR
image (1522/721/80; b=
500 sec/mm2)
FDG-PET image:
strong FDG uptake in
same hepatic lesions
due to colon cancer
metastases
“TAKE HOME”
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
• Nella stadiazione del K COLON l’obiettivo più importante è l’individuazione
delle metastasi a distanza;
• I distretti più colpiti sono FEGATO e POLMONE;
• Al momento attuale, l’indagine “GOLD STANDARD” per la stadiazione è la
TCMD, che può essere con studi di perfusione e Mappa dello Iodio nei
casi dubbi;
• La RM “multiparametrica” è l’indagine più accurata nella diagnosi
differenziale delle metastasi epatiche. Va presa in considerazione della RI-
STADIAZIONE durante/dopo Tp Neoadiuvante (solo MTX epatiche);
• La CEUS può essere considerata come alternativa nella diagnosi
differenziale di lesioni epatiche DUBBIE;
• Possibile ruolo in futuro della PET/MR.
giovanni.carbognin@sacrocuore.it
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
STADIAZIONE CARCINOMA DEL COLON METASTATICO: QUALI ESAMI?
Casi dubbi alla TC:
RM con MDC :Utile in casi selezionati per singole lesioni epatiche di non chiara
caratterizzazione
Lesioni epatiche
METASTASI INDIVIDUAZIONE - CARATTERIZZAZIONE