Giovanni Valeri

Corso di Formazione in NeuropsicologiaLe Funzioni Esecutive nell Infanzia e nell Adolescenza

Matera 19-21/ 7 / 2008ASL 4 Matera PreSaM DINPEE Reg Basilicata

Funzioni Esecutive: evoluzione storica del concetto e modelli teoriciValidità discriminativa; funzioni esecutive e psicopatologia dello sviluppo

Valutazione delle Funzioni Esecutive

Proposte riabilitative

I DISTURBI DELLO SVILUPPO NELLA PROSPETTIVA DELLE

NEUROSCIENZE COGNITIVE

Importanti cambiamenti hanno avuto luogo, negli ultimi decenni, in differenti discipline:Biologia molecolare; Genetica comportamentale;Neurobiologia dello sviluppo; Tecniche di neuroimaging;Scienze cognitive; Psicologia evolutiva

Es. Ritardo Mentale e Fenotipi cognitivi associati a differenti eziologie

sindrome Down; sindrome Williams; sindrome X Fragile; s: Prader-Willi; s. Turner

-Profili di sviluppo delle aree di forza e di debolezza

Profili cognitivi e linguistici in alcune sindromi con RM

Aree di debolezza

Aree di forza

X Fragile -Elaborazione sequenziale-MBT uditiva

- Attenzione sostenuta

- MLT verbale

Down - Elaborazione uditiva- Linguaggio espressivo

- Elaborazione visuospaziale

Williams -Coordinazione visuomotoria-Organizzazione spaziale

-MBT uditiva- Riconoscimento visi

- Linguaggio (semantica)

Prader-Willi -Elaborazione sequenziale-MBT uditiva

-MLT- Elaborazione visiva (v. puzzle)

NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA E DISTURBI DELLO SVILUPPO

Definizione di un fenotipo cognitivo- comportamentale di un disturbo, Definizione di specifici profili di sviluppo

Necessario per poter collegare e integrare i vari livelli:1) Comportamentale (sintomi e segni)2) Cognitivo - neuropsicologico3) Neurobiologico4) Genetico

Es. ADHD1) Inattenzione; Impulsività; Iperattività2) Deficit nell inibizione comportamentale (FE); delay aversion3) Corteccia prefrontale; circuiti connessi con la ricompensa4) Geni per il trasportatore e il recettore della dopamina;

Es. Autismo e DGS1) Compromissioni sociali e comunicative; interessi e attività ristretti2) Deficit nella Teoria della mente; Deficit nelle Funzioni esecutive (FE);

Debole coerenza centrale3) Corteccia Prefrontale; Solco temporale superiore; poli temporali (amigdala)

Definire un preciso profilo di sviluppo, sia comportamentale sia neuropsicologico,resta fondamentale anche per permettere interventi terapeutici e riabilitativi più specifici e mirati.

Definizione di un fenotipo:- Caratteristiche primarie o nucleari;- caratteristiche secondarie (condivise da altri disturbi, o non presenti necessariamente in tutti i soggetti con un dato disturbo).

ASPETTI METODOLOGICI

La neuropsicologia classica, per valutare i deficit cognitivi nei pazienti neurologiciadulti utilizza test tipicamente ben definiti su un piano psicometrico.

Valutazione NEUROPSICOLOGICA: attenzione; percezione (uditiva, visiva e tattile); linguaggio; cognizione spaziale; memoria e apprendimento; funzioni esecutive

Limitazioni a questo tipo di approccio neuropsicologico :

- i modelli di funzionamento cerebrale e cognitivo su cui sono basati questi testderivano dallo studio di adulti con lesioni cerebrali;

- questo approccio non è sensibile ad alcune caratteristiche distintive dei disturbi di sviluppo (Bishop, 1997), che implicano l alterazione dinamica dell organizzazione cerebrale spesso già dalle prime fasi dell embriogenesi.

- test che misurano bene i parametri di danni focali statici nel cervello adulto, possono non essere adeguati per valutare le stesse relazioni tra cervello, cognizione e comportamento nel bambino

D. BISHOP, COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGY AND DEVELOPMENTAL DISORDERS: UNCOMFORTABLE BEDFELLOWS

The Quarterly Journal of Experimental Psychology, 1997, 50A (4), 899-923

- COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGY, DISSOCIATED DEFICITS, MODULARITY

A) LIMITATIONS OF COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGY

A.I) PROBLEMS FOR DEVELOPMENTAL APPLICATIONS

Focus on DISSOCIATIONS rather than ASSOCIATIONSFocus on BOTTOM-UP processingSTATIC rather than DEVELOPMENTAL modelsAssumption that MODALITY OF DEFICT and NATURE OF ERRORS relate to PRIMARY underlying causeModules as Hard-wired INNATE systems

A.2) PROBLEMS FROM THE SUBJECT IN GENERAL

- Emphasis on REPRESENTATIONAL rather yhan PROCESSING deficits- Problems in interpreting DIFFERENTIAL deficit

B) BEYOND COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGY

- Studying INTERACTION and CHANGE in language impairments- LANGUAGE AGE-MATCHED controls- Comparison with other groups with know level of impairment- Experimental studies on TRADE-OFF and CAPACITY LIMITATIONS- LONGITUDINAL studies- Modelling the Learning Process and SIMULATING effects of impairment at a given stage- INTERVENTION studies

Lo studio delle caratteristiche cognitive associate con i disturbi dello sviluppo èstato fortemente influenzato dai modelli concettuali e dalle metodologie sviluppatenel campo delle SCIENZE COGNITIVE.

Obiettivo della ricerca: suddividere i classici ampi domini della psicologia (linguaggio, memoria, cognizione visuospaziale, ragionamento) nelle loro unitàfondamentali, ciascuna delle quali era ipotizzato che fosse associata con uno specifico substrato neurale.

Visione computazionale dei sistemi cognitivi: la Mente è concepita come una serie di meccanismi funzionalmente specializzati, che interagisconoper produrre le azioni complesse (Marr, 1976; Fodor, 1983; Pinker, 1997)

MODULARITA

Fodor J. (1983) The modularity of mind

Karmiloff-Smith A. (1992) Beyond modularity: A developmental perspective on cognitive

science

Pinker S. (1997) How the Mind Work

SCIENZE COGNITIVE

H. GARDNER (1985), La nuova scienza della mente. Storia della rivoluzione cognitiva

Le scienze cognitive nascono verso la metà degli anni 50 dal confluire di Filosofia, Psicologia, Linguistica, Neuroscienze, Antropologia, Intelligenza artificiale.

1948 Hixon Symposium: J. von Neumann, W. McCulloch, K. Lashley ( Problema dell ordine seriale del comportamento -> piano progettato in anticipo)

Contributi della scuola storico-culturale sovietica

-VYGOTSKIJ (1896 - 1934)-Pensiero e linguaggio (1934)-Linguaggio: distingue la funzione comunicativa dalla funzione di regolazione del comportamento

la concezione del deficit come limitazione puramente quantitativa dello sviluppoè legata alla teoria del preformismoLa moderna difettologia si batte per la tesi secondo la quale il bambino, il cui sviluppoè aggravato da un deficit, non è semplicemente un bambino meno sviluppato dei suoi coetanei normali, ma un bambino che si è sviluppato in modo diverso

ogni deficit crea degli stimoli per la produzione di una compensazione (1929)

LURIJA (1902 - 1977)Le funzioni corticali superiori nell uomo (1962)

Funzioni cerebrali come sistemi funzionali:- tronco cerebrale e aurosal; - lobi temporali, parietali e occipitali, per l elaborazione

dell input sensoriale;- lobo frontale e pianificazione

I lobi frontali svolgono funzioni di programmazione, regolazione e verifica delle attività

Studi sullo sviluppo delle funzioni esecutive nei bambini:Prove di inibizione (superate dai 4 anni)

SHALLICE (1988) From neuropsychology to mental structureHa elaborato le proposte di Lurija nella cornice della scienza cognitiva. Le FE sono analoghe a un Sistema Supervisore che regola l attivazione e la modulazione di schemi e processi.

Ha proposto anche altre funzioni;

1) Organizzazione delle azioni in sequenze gerarchiche di mete

2) spostamento flessibile dell attenzione sulle informazioni rilevanti.

3) l attivazione di strategie adeguate

4) l inibizione di risposte attivate da stimoli esterni, ma inadeguate.

La mente contiene un ampio, ma finito, insieme di schemi, organizzati su due livelli:

1) schemi attivati in modo rapido e automatico (per situazioni note)

2) SSA Sistema Supervisore, in situazioni nuove (per cui non esiste una routine) e quando un processo guidato da stimoli esterni rischia di generare una risposta scorretta.

FUNZIONI ESECUTIVE

METAFORA FRONTALE

Metafora sottostante il concetto neuropsicologico di Funzioni Esecutive.

Nella neuropsicologia degli adulti si usa dire che un particolare comportamento o un profilo evidenziato da test è di tipo FRONTALE , in quanto ricorda quello mostrato da pazienti con documentate lesioni frontali.

Rischio di indebita generalizzazione, soprattutto nei disturbi dello sviluppo, in età evolutiva.

ORIGINI DELLA METAFORA FRONTALE

Corteccia Prefrontale (CPF):- ampie dimensioni; importante interconnessività- rapida espansione nell evoluzione del cervello dei primati

La CPF umana costituisce circa il 30% dell intera corteccia(nei gatti: 3,5%; nei cani 7%; nei macachi 11,5%; negli scimpanzé 17%)La CPF è sempre al lavoro durante lo stato di veglia

ORIGINI DELLA METAFORA FRONTALE

BURDACH (1819) lobi frontali officina dei processi di pensiero

HARLOW (1816) e BIANCHI (1922): deficit di pianificazione dopo lesioni frontali.

Controversie sulla localizzazione delle funzioni intellettivenel XIX e XX secolo.GOLTZ (1888) e MUNK (1890): negano un ruolo speciale ai lobi frontali, in base ai loro studi su lesioni sperimentali in animali.GOLDESTEIN (1914) lobi frontali importanti per il pensiero astratto .BRICKNER (1934): caso clinico di un uomo d affari con escissione bilaterale della CPF per rimuovere un meningioma, con perdita della capacità di sintesi dei processi di pensiero più semplici in complessiLobotomia prefrontale (Moniz, 1936): lobi frontali area silente del cervello

HEBB (1939; 1945) critica alle teorie sul ruolo della CPF, per la definizione vaga; lavoro con Penfield nella terapia neurochirurgica delle epilessie intrattabili.

Hebb ha studiato 5 pazienti con escissione della CPF (4 CPF sinistra e 1 bilaterale). Scarsi effetti sulle funzioni sociali e cognitive, non diminuzione del QI.

Ipotesi che i lobi frontali possono essere più importanti durante lo sviluppo che nella vita adulta (Russell, 1959; Teuber, 1964).

Studi successivi hanno evidenziato effetti, in parte specifici, delle lesioni frontali, con in comune:

- compromissione in comportamenti diretti ad uno scopo;

- in contesti nuovi e con possibilità di risposte alternative.

La disregolazione del comportamento diretto ad uno scopo, che non può essere attribuita a deficit di processi psichici di base, ha portato all attuale concettualizzazione dei lobi frontali importanti per gli aspetti ESECUTIVI o di SUPERVISIONE delle performance.

Paradosso della ininfluenza delle lesioni frontali sul QI;

differenza tra Intelligenza:

- FLUIDA (es. Raven; Culture Fair IQ)

- CRISTALLIZZATA (mantenimento delle conoscenze accumulate, es. WAIS).

- Quale è il rapporto tra deficit FE, danni diffusi cerebrali e intelligenza?

- Rapporto tra deficit FE e disturbi di sviluppo?

Non c è corrispondenza assoluta tra FE e Corteccia Frontale:

- Deficit delle FE da lesioni extra-frontali (es. gangli basali).

Lesioni prefrontali e deficit non esecutivi (es. discriminazione olfattiva)

PHINEAS GAGE

1848: incidente a Phineas Gage, venticinquenne caposquadra di un impresa di costruzioni di una linea ferroviaria.

La barra metallica penetra nella guancia sinistra, fora la base del cranio e fuoriesce dalla sommità della testa.

Gage è in grado di parlare, camminare e mantenersi coerente subito dopo l incidente;

dichiarato guarito dopo due mesi

Dottor J. HARLOW (1868) Recovery from the passage of an iron bar through the head

Importanti cambiamenti di personalità in Gage:

bizzarro, insolente, capace a volte delle più grossolane imprecazioni; poco riguardoso nei confronti dei compagni; insofferente di vincoli o consigli che contrastassero i suoi desideri; a volte tenacemente ostinato e però capriccioso e oscillante; sempre pronto a elaborare molti programmi per il futuro che abbandonava non appena li aveva delineati

Compromissione (e dissociazione ) di:- capacità di anticipare il futuro e di pianificare, nel contesto di un ambiente sociale complesso;- senso di responsabilità e capacità di predisporre la propria sopravvivenza in modo deliberato

- Gage cambia molti lavori; diviene attrazione del circo Barnum; nel 1852 parte per l America del Sud; nel 1860 ritorna negli USA, a San Francisco, dove muore nel 1861 (stato di male epilettico?)

Contrasto tra chi riteneva che il cervello avesse parti specializzate (e quindi funzioni mentali separate) e chi riteneva che il cervello funzionasse come un insieme, non suddivisibile.

P. BROCA (1865) Sur la faculté du langage articulé

K. WERNICKE (1874) Der aphasische Symptommencomplex

-FRENOLOGIA (F. Gall);

in America con J. C.. SPURZHEIM;

libro di SIZER sulla frenologia (1882) dove parla anche di Gage, colpito nelle vicinanze della Benevolenza e nella parte frontale della Venerazione

Articolo su Science di H. DAMASIO et al. (1994)

The return of Phineas Gage:

danno localizzato alla Corteccia Prefrontale Ventrale, superfici bilaterali (non interessamento di CPF Dorso-Laterale).

A. DAMASIO (1994) Descartes Error

1) Lesioni PREFRONTALI Ventro-Mediali:

compromissione comportamento sociale, deficit capacitàdecisionale e appiattimento emozionale.

Caso di Phineas Gage

Caso di Elliot: operato, all età di 30 anni, per un meningioma (area mediana, sopra il piano formato dal tetto delle orbite); cambiamento di personalità; impossibilità di decidere, collezionismo, non imparava dai suoi errori; distacco emotivo

E. MONIZ e A. LIMA: leucotomia prefrontale (1936)

2) Lesione lobo PARIETALE DESTRO :Cortecce somatosensitive primarie(area 1,2,3); S2 seconda area sensitiva; Insulagiudice W. Douglas (1975); anosognosia;

3) Lesione CINGOLATO ANTERIORE; area motoria supplementare (SMA o M2) e terza area motoria (M3):animazione sospesa delle azioni e del pensiero.

4) Lesione AMIGDALA (Tranel, 1990): compromissione nell elaborazione emozionale

Damasio (1994):Una serie di aree cerebrali, (in primo luogo la CPF) sono implicate: a) nei processi della ragione (pianificare e decidere); b) un loro sottoinsieme è associato al pianificare comportamenti personali e sociali . c) nell elaborazione delle emozioni; d) nella capacità di tenere a mente, per un intervallo di tempo

prolungato, l immagine di un oggetto che è pertinente, ma che non è più presente.

Studi su animali: lesioni sperimentali dei lobi frontali in scimpanzé:- da aggressivi a mansueti;

- non apprendimento dell associazione tra uno stimolo premiante e la sua posizione nello spazio (lesioni CPF Dorso-Laterale: compromissione nei compiti di risposta ritardata ; v. permanenza dell oggetto )

MYERS (1975) ablazione CPF bilaterale in scimmie: anomalie nel comportamento sociale

FUSTER (1989) The prefrontal cortex

Le funzioni prefrontali sono indispensabili per le strutture comportamentali nuove, trans-temporali, dirette ad uno scopo. Discontinuità temporale tra gli elementi (es. evento, risposte, conseguenze).

TEMPO: la capacità di mantenere nella mente eventi nella corretta sequenza temporale può essere all origine del senso psicologico del tempo (Michon, 1985).

1) funzione retrospettiva: ritenzione di informazioni passate, mantenute nella loro sequenza temporale, in relazione ad uno scopo

2) funzione prospettica (anticipatory set): lo schema comportamentale e gli eventi rilevanti sono rappresentati temporaneamente, in preparazione dell azione, e conservati fino al raggiungimento dell obiettivo.

Queste funzioni sono simili a quelle della MEMORIA DI LAVORO

Dissociazione tra

- Funzione inibitoria (regione orbitofrontale CPF e regione ventromediale dello striato)

- Memoria di Lavoro (regione dorsolaterale CPF e regione centrale dello striato).

1) risposta (o alternanza) ritardata (CPF D-L)2) campionamento autoimposto (CPF D-L)

3) non-accoppiamento ritardato (CPF V-M)

4) associazione condizionale di segnali spaziali e non spaziali (CPF periarcuato)

5) compito vai/aspetta (C premotoria periarcuato)

1) Lesioni MEDIALI:- Mutismo acinetico (deficit nell iniziare comportamenti)

- Apatica o pseudodepressiva (diminuita consapevolezza e iniziativa; indifferenza, emotività appiattita)

2) Lesioni ORBITO-VENTRALI:

pseudopsicopatica o euforica (sporadica ipomania, umorismo puerile, disinibizione)

3) Lesioni DORSOLATERALI, associate con effetti cognitivi:

a) disturbo attenzione e percezione

b) disturbo motricità (ipo- e iper-cinesia)

c) disturbo dell integrazione temporale

EFFETTI DI LESIONI FRONTALI IN ETAEVOLUTIVA

Studi su casi singoli:JP (Benton, 1991); DT (Grattan e Eslinger,1992); ecc.:effetti importanti, persistenti e simili a quelli degli adulti. Frequente la sindrome pseudopsicopatica , problemi di attenzione (inclusa l iperattenzione ai dettagli) e di integrazione temporale; difficoltà e scarse relazioni con i coetanei e mancanza di empatia.

HEBB e PENFIELD (1940) paziente che aveva subito graveincidente a 16 anni: frattura composta ossa frontali con distruzione bilaterali della CPF.

ACKERLY e BENTON (1948): paziente con lesione ai lobi frontali dalla nascita; anomalo comportamento sociale

DEFINIZIONE DI FE

WELSH e PENNINGTON (1988):

abilità nel mantenere un appropriato set di problem-solving per raggiungere un obiettivo futuro (Bianchi, 1922; Luria, 1966). Questo set implica:

a) l intenzione di inibire una risposta o di differirla ad un momento più appropriato;

b) un piano strategico delle azioni in sequenza;

c) la rappresentazione mentale del compito, che include le informazioni e gli stimoli rilevanti codificati nella memoria e l obiettivo futuro desiderato.

Numerose componenti sono necessarie per comportamenti finalizzati a conseguire uno scopo, associate alle Funzioni Esecutive:

- l abilità di muoversi da un concetto all altro;-l abilità di modificare il comportamento,

particolarmente in risposta ad informazioni nuove e modificate rispetto a ciò che domanda un compito;

-l abilità di sintetizzare ed integrare dettagli isolati in un tutto coerente;

- l abilità di gestire diverse fonti di informazioni;-la capacità di utilizzare in maniera rilevante e

congrua la conoscenza acquisita.

FE: sistema di elaborazione centrale a capacità limitata, distinto da altri domini cognitivi.

- Selezione di azioni contesto-specifiche, con risposte in competizione.

POSSIBILI FRAINTENDIMENTI

- Non tutti i compiti complessi sono prove di FE.- Significati impliciti di FE (parte residua della cognizione; compromissioni da danni prefrontali, ecc.)- Non c è correlazione assoluta tra Lobi Frontali e FE.

Molteplici modelli teorici:

(Luria, 1966; Shallice, 1988; Fuster, 1989; Goldman-Rakic, 1987);

Alcuni elementi sono in comune; p. es. tutte le prove per le FE richiedono:

- pianificazione flessibile di azioni future;

- mantenimento ( tenere a mente ) di questi piani on-line, durante l esecuzione (MdL);

- inibizione di azioni irrilevanti.

1) FE come costrutto unitario:- Baddley (1986), Shallice (1988), Posner e Rothbart (1998): sistema centrale attenzionaleDempster (1992) processo inibitorio generale

2) FE con componenti dissociabiliCohen e Servan-Schreiber (1992), Diamond (1991):

due dimensioni FE:- Memoria di lavoro (MdL)- Inibizione

Modello MIYAKE et al (2000):

Costrutto unitario e componenti dissociabili (tre variabili latenti distinte, ma moderatamente correlate):

1) Inibizione di risposte prepotenti

2) Memoria di lavoro (information updating and monitoring)

3) Set shifting (flessibilità)

1) Zelazo e Frye (1998): rappresentazione di regole progressivamente organizzate gerarchicamente2) Munakata (2001): sistemi multipli di rappresentazione (latenti e attive)3) Diamond (2006): tre componenti (MdL, inibizione e flessibilità cognitiva) separabili e con specifiche traiettorie evolutive

Numerose evidenze da studi neuroanatomici (Rakic, Bourgeois, Zecevic, Eckenhoff & Goldman-Rakic, 1986) e da studi di psicologia dello sviluppo (Diamond, 1985; Welsh & Pennington,1988) che forme prefrontali rudimentali di funzioni esecutive emergano precocemente nell infanzia (primo anno di vita)

Sviluppo significativo delle FE in età prescolare(primi 5 anni di vita)

Levin et. al (1991)Tra i 7 e gli 8 anni e i 9 e i 12 anni incremento della sensibilità ai feedback

nel problem solving nelle formulazione di concetti, nel controllo dell impulsività.

Tra i 9 e i 12 anni e 13 e 15 anni, incremento delle strategie nella memoria, dell efficienza nella memoria, della pianificazione del tempo, del problem solving e della ricerca di ipotesi .

Secondo Welsh et al. (1991)A 6 anni I bambini pianificano strategicamente i comportamenti;A 10 anni mettono in atto comportamenti più complessi di ricerca e di

valutazione di ipotesi. A 12 anni è migliore la fluenza verbale e l abilità di pianificazione di sequenze

motorie complesse

VALUTAZIONE DELLE FE

1) INIBIZIONE (Inhibition):

2) MEMORIA DI LAVORO (Working Memory)

3) FLESSIBILITA (Set Shifting)

4) PIANIFICAZIONE (Planning)

- FLUENZA

- ATTENZIONE

INIBIZIONE

- Prova di Luria ( pugni e indicare )

- Go-NoGo

- Stroop test

- Matching Familiar Figures Test (MFFT)

Prove sull effetto STROOPStroop (1935): interferenza che si produce quando cerchiamo di rispondere ad una proprietà di uno stimolo, mentre un altra proprietà attiva automaticamente una risposta incompatibile con quella corretta.

Compiti Go-NoGoRipondere dopo un determinato stimolo e non rispondere (inibire la risposta) dopo un altro stimoloEs. Lurja (luce verde/rossa)Distinzione tra:- inibizione neutrale- inibizione forzata (risposta rinforzata precedentemente)

FLESSIBILITA

- WCST - Wisconsin Card Sort Test

- MCST - Modified CST

- Trail Making Test, part B

- Triplette di magneti (età prescolare)

FLESSIBILITA

WCST - WISCONSIN CARD SORTING TEST (Grant & Berg, 1948)Mazzo di cartoncini, con quattro carte scoperte, che variano per Colore, Numero e Forma.

Porre le carte del mazzo sotto una delle quattro carte, e feedback sulla correttezza o meno della sua scelta, senza esplicitare la regola. Dopo dieci classificazioni corrette consecutive il criterio viene modificato, senza avvertimento.

Valutazione della prestazione: numero di criteri identificati, numero di errori di perseverazione, incapacità di mantenere le risposte corrette.

TMT A prova: su questo foglio (si indica) sono distribuiti dei numeri. Lei dovrà partire dal numero 1, INIZIO, e tracciare una linea per raggiungere il 2, poi andare al 3, poi al 4 e cosìvia fino a dove c'è scritto FINE. Dovrà cercare di non staccare la matita dal foglio. Non si preoccupi se le linee non sono dritte, non importa, cerchi solo di essere il più possibile veloce e accurato nella ricerca.

TMT A esecuzione: su questo foglio (.si indica) ci sono più numeri, ma il suo compito è il medesimo. Ora do­vrà essere veloce e accurato perché calcolerò quanto tempo impiegherà. Pronto?Solo se è riuscito a svolgere il TMT A si passa alla prova Errori

TMT B prova: su questo foglio (si indica) sono distribuiti sia numeri sia lettere dell'alfabeto (accertar­si della conoscenza dell'alfabeto). Lei dovrà congiungere con una linea, come prima, i numeri e le let­tere in ordine crescente e in modo alternato a partire dal numero 1, INIZIO, e dovrà alternare sempre un numero e una lettera. Dal numero 1 deve tracciare una linea per raggiungere la prima lettera A poi da qui il secondo numero 2, da qui la seconda lettera B, poi il numero 3, poi la lettera C, poi 4 poi la lettera D, dove c'è scritto FINE. Dovràfare tutto questo velocemente, sia la ricerca di numeri (. lettere sia la traccia, e cercare di non staccare la matita dal foglio. Non si preoccupi se le linee non so no dritte, cerchi solo di essere il più possibile veloce e accurato nella ricerca.

TMT B esecuzione: su questo foglio (si indica) ci sono più numeri e più lettere, ma il suo compito è il mede­simo. Dovrà essere veloce e accurato perché ora cal­colerò quanto tempo impiegherà. Pronto?

PIANIFICAZIONE

- Torre di Londra

- Torre di Hanoi

- Porteus Mazes

Torre di Londra (Shallice, 1982) semplificazione della Torre di Hanoi.

Elaborazione di strategie mai utilizzate.

Una configurazione iniziale di palline, infilate su tre pioli deve essere modificata utilizzando il minor numero di mosse e muovendo una pallina alla volta, in una configurazione finale.

RV B -

BV R -

3 mosse

RV B -

VBR - -

5 mosse

Posizione iniziale

Posizione finale

MEMORIA DI LAVORO

- Risposta ritardata ( A non A)

- Self-Ordered Pointing

- Sentence Span

- Digit Span inverso

- Calcolo mentale

- Giro di barattoli (età prescolare)

RIPETIZIONE ORALE DI DIGIT SPAN (NELLRIPETIZIONE ORALE DI DIGIT SPAN (NELL ORDINE INVERSO)ORDINE INVERSO)

ADDIZIONI SERIALI (CALCOLO ARITMETICO MENTALE)ADDIZIONI SERIALI (CALCOLO ARITMETICO MENTALE)

LOCALIZZAZIONE DI STIMOLI ALLLOCALIZZAZIONE DI STIMOLI ALL INTERNO DI UNA DISPOSIZIONE INTERNO DI UNA DISPOSIZIONE SPAZIALE DI INFORMAZIONI CHE DEVONO ESSERE TENUTE IN MEMORIASPAZIALE DI INFORMAZIONI CHE DEVONO ESSERE TENUTE IN MEMORIA

TRATTENERE INFORMAZIONI SEQUENZE DI INFORMAZIONI IN MEMORIATRATTENERE INFORMAZIONI SEQUENZE DI INFORMAZIONI IN MEMORIAPER ESEGUIRE CORRETTAMENTE UN COMPITO NEL PER ESEGUIRE CORRETTAMENTE UN COMPITO NEL SELF ORDERED SELF ORDERED

POINTING TASKPOINTING TASK

Daneman e Carpenter (1983)Materiale: 3 serie di sets di frasi, ciascuno composto da un numero crescente di frasi da 2 a 5. Alcune frasi sono affermazioni possibili, quindi sono vere ed altre impossibili quindi sono false.Somministrazione: al bambino viene letta una frase poi gli si domanda se questa frase è vera o falsa; alla fine del set di frasi il bambino deve ricordare l ultima parola di ogni frase, non importa se il bambino ripete le parole in ordine diverso da quello di presentazione, e non importa se risponde bene alla domanda vero falso.

PROVE DI ATTENZIONE

- CPT CONTINUOUS PERFORMANCE TEST

- Test delle Campanelle

Attenzione visiva selettiva (BVN 5-11)

Attenzione uditiva selettiva (BVN 5-11)

Batterie computerizzate

PROVA CPNumero bersagli trovati Numero falsi p. Numero di omissioni Tempo

CP1

CP2

CP3

Dati di riferimento indicativi (media e d.s.)Per gruppo (ADHD) e gruppo di controllo Dalla II alla V elementareNumero totale di omissioniNumero totale falsi positiviAumento omissioni dalla I alla III schedaDiminuzione dei tempi di lavoro dalla I alla III scheda

FLUENZA

- Fluenza Verbale (Fonemica e Semantica)

- Design Fluency

Implica numerosi processi cognitivi

velocità di elaborazione, ampiezza del vocabolario, memoria semantica, memoria di lavoro, inibizione, set maintenance

Batteria neuropsicologica:(MBT verbale) - Digit span forward(MdL verbale) -Digit span backward(MdL visiva) - Visual working memory(Inibizione) - Flexibility task (tempo reazione, errori)(Inib) - Go/NoGo (tempo reazione; misses; errori)(Inib) - Stroop (Color word (time) Color name (time)

Interference (time; errori; correzioni)(Probl solv) - ToL (pianificazione!) (corrette; tempo pianificazione)(Concept format) MCST (corrette; errori; perseverazioni)(Proces speed) - Trial Making test A (tempo; errori)(Shifting) - TMT B (tempo; errori)(Fluenza fon) - parola-S (corrette; ripetizioni; rottura regole)(Fluenza sem) - Animali (corrette; ripetizioni; rottura regole)(Fluenza fig) - Five point test (corrette; ripetizioni; rottura regole)

Prove di inibizione comportamentale (Lurija)

Prova di flessibilità attentiva (triplette di magneti)

Prova di memoria di lavoro (giro di barattoli)

Prova di pianificazione (Torre di Londra)

Stievano P., Valeri G., Totonelli L., Curcelli C. (2006), Funzioni esecutive e psicopatologia di sviluppo: prove per l età prescolare , Psichiatria dell infanzia e e dell adolescenza, 73, 51-63

60 bambini con sviluppo tipico suddivisi in tre fasce di età (3 anni, 4 anni, 5 anni)

Valeri G., Stievano P. (2007) Neuropsicologia dello sviluppo e funzioni esecutive, Giorn Neuropsich Età Evol, 27, 195-204

FUNZIONI ESECUTIVE E PSICOPATOLOGIA DELLO

SVILUPPO

AutismoADHDDisturbi CondottaSindrome Tourette ( e DOC)FenilchetonuriaSchizofrenia ad esordio precoce

PENNINGTON B., OZONOFF S. (1996)

EXECUTIVE FUNCTIONS AND DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY

Rassegna di studi su FE in quattro psicopatologie dello sviluppo:

ADHD;

disturbo della condotta (DC);

Autismo;

sindrome di Tourette (ST).

Deficit nelle FE sono stati evidenziati significativamente nell ADHD e nell Autismo, ma non nei DC (senza ADHD) e nella ST;

Deficit molari nelle FE più gravi nell Autismo;

Il profilo dei deficit appare differente:

- compromissione dell inibizione motoria nell ADHD, ma non nell Autismo;

- compromissione nella memoria di lavoro verbale nell Autismo, ma non nell ADHD.

Le ricerche che hanno indagato le FE nell autismo hanno evidenziato deficit significativi (Pennington, Ozonoff, 1996):13 studi su 14 hanno trovato una differenza significativa tra autistici e controlli in almeno una misura FE.Sono state usate 32 prove di FE; gli autistici hanno mostrato deficit, relativi ai controlli, in 25 di queste (78%).In nessuno studio il gruppo dei soggetti autistici presentava performance alle prove FE superiori al gruppo di controllo.L effect size medio della differenza tra i gruppi è di 0,98.La prova FE che si è dimostrata in grado di differenziare maggiormente autistici da controlli è la Torre di Hanoi, con un effect size medio di 2,07.

Il test WCST, impiegato più frequentemente, ha evidenziato deficit nell 80% degli studi, con un effect size medio di 1,06.

Ozonoff e Jensen (1999) JADDSpecific Executive Function Profiles in Three

Neurodevelopmental Disorders

AUT ADHD Touret Control

N° 40 24 30 29

Età 12,6 11,1 12,6 12,1

QI 95,2 107,2 100,8 107,8

Ozonoff e Jensen (1999) JADDSpecific Executive Function Profiles in Three

Neurodevelopmental Disorders

AUT ADHD Touret Control

WCST 40,3* 13,9 19,1 16,1

ToH 33,0* 38,0 39,3 40,1

Stoop 27,7 27,4* 31,6 32,0

1) Pianificazione: (ToL) compromissione- vs controlli clinici (dislessia, ADHD, Tourette) e a sviluppo tipico, appaiati per età;

- persistente nel tempo- Hughes et al. (1994) variante

computerizzata ToL: deficit solo nelle prove con le sequenze più lunghe; correlazione con EM Non Verbale

2) Flessibilità: (WCST) compromissione- vs controlli clinici e a sviluppo tipico, appaiati per età; anche in culture non occidentali

- persistente nel tempoHughes et al. (1994) CANTAB

Intradimensional/Extradimensional shift: deficit solo nelle prove con shift extradimensonale

3) Inibizione: Non compromissione allo Stroop (vs ADHD, PKU) e alla prova Go-noGo condizione neutrale

Compromissione alla prova Go-noGo condizione rinforzata , e alla prova Windows Task

(vincere un oggetto desiderato indicando una localizzazione diversa).Ipotesi di Russell, (2002): difficoltà in prove con regole arbitrarie

Studi su prescolariDawson et al. (1998, 2002); McEvoy et al. (1993)Griffith et al. (1999)

Compromissioni nei bambini più grandi, nelle prove di Flessibilità

Studi sulla relazione tra FE e Attenzione congiunta:- deficit nella Flessibilità, ma non nella MdL in bambini autistici di 4 anni (vs controlli RM e sviluppo tipico)- la compromissione dell Attenzione congiunta era un significativo predittore della compromissione della Flessibilità (prova spatial reversal ) al follow-up dopo 12 mesi (Griffith et al., 1999)

Studi sulla relazione tra FE e Attenzione congiunta:Dawson et al. (1998, 2002) Prove associate a CPF Ventromediale (VMPFC) e a CPF Dorsolaterale (DLPFC):solo le prove VMPFC correlate all attenzione congiunta

Tre studi hanno già indagato le FE in autistici prescolari, con risultati controversi.

Dawson, Meltzoff, Osterling e Rogers (1998) hanno evidenziato un deficit in autistici (EC media: 5,4 anni) confrontati con due gruppi di controllo, in una prova A non B, con spostamento invisibile .

McEvoy, Rogers e Pennington (1993) hanno confrontato un gruppo di autistici (EC media: 5,4 anni) con due gruppi di controllo in quattro prove ben validate (A non B; Risposta Ritardata; Spatial Reversal; Alternanza Ritardata). Solo nella prova Spatial Reversal i soggetti autistici presentavano un numero di errori perseverativi significativamente maggiori; va tenuto presente che le altre tre prove hanno evidenziato un effetto soffitto .

Wehner e Rogers (1994) hanno confrontato un gruppo di prescolari con autismo (EC media: 3,5 anni) con un gruppo di controllo costituito da bambini con ritardo di sviluppo, appaiati in base alle abilità verbali e nonverbali, in tre prove.Due di queste presentavano ancora un effetto soffitto ,

ma, a differenza dello studio di McEvoy, i due gruppi presentavano una performance simile alla prova Spatial Reversal .

GRIFFITH E., PENNINGTON B., WEHNER E., ROGERS S. (1999) Child Development

EXECUTIVE FUNCTIONS IN YOUNG CHILDREN WITH AUTISM

LÕipotesi di una disfunzione della FE nellÕautismo ha ricevuto molte conferme da studi su adolescenti e adulti; gli studi con bambini piccoli hanno invece dato risultati contrastanti. Due studi che confrontano le performance di prescolari con autismo (EC media 4,3 anni) con quelle di un gruppo di controllo, appaiato per et , abilit

verbali e non-verbali. Il 1¡ studio (18 autistici vs 17 controlli) non ha evidenziato differenze di gruppo in 8 prove di FE; ha invece evidenziato che i bambini con autismo presentano minore attenzione condivisa e comportamenti di interazione sociale. Il 2¡ studio (13 autistici vs 11 controlli) ha seguito longitudinalmente un sottogruppo del primo studio, trovando che le performance alla prova Spatial Reversal non cambiavano significativamente dopo un anno. I risultati degli studi non sembrano confermare lÕipotesi di un deficit primario delle FE

nellÕautismo.

Studi successivi hanno evidenziato deficit nelle Funzioni Esecutive, oltre che nell Autismo e nell ADHD, anche:

- Disturbi della condotta, senza ADHD (soprattutto sottotipo con esordio precoce,persistente, con anomala socializzazione);

- Sindrome Tourette

- Fenilchetonuria (anche trattata)

- Schizofrenia

-- Sindrome di Turner

-- Leucemia linfoblastica acuta

Deficit neuropsicologici (Moffitt, 1993):- basso QI (anche dopo aver controllato SES)- deficit di linguaggio (es. QIP>QIV)- deficit FE (pianificare azioni, dilazionare la risposta, anticipare gli esiti, inibireo modificare le risposte, automantenere un obiettivo); importanti nel determinarealcune caratteristiche quali l impulsività e le difficoltà di apprendimento.

Studi recenti (Seguin et al., 1999; Toupin et al., 2000) hanno evidenziato una correlazionetra FE e disturbi della condotta anche in assenza di ADHD.

Bambini con disturbi della condotta pervasivi, con aggressioni fisiche mostravanomaggiormente deficit nelle FE. La relazione tra FE e aggressività era, inoltre, relativamente indipendente dal QI e dafunzioni cognitive non-esecutive, quali la memoria.

Deficit nelle FE sono stati evidenziati anche in uno specifico sottogruppo di disturbi della condotta, quello con ridotta socializzazione , a maggior rischio per un disturbo persistentee per disturbo antisociale di personalità. Questi soggetti sembrano presentare una significativadifficoltà nel monitorare e modificare il proprio comportamento, come conseguenza di una mancanza di attenzione alle conseguenze dei propri comportamenti (Quay, 1993).

Baron-Cohen et al. (1994): deficit cognitivo primario nell Intention Editor, un componente del Supervisory Attentional System (Shallice, 1988), che viene attivatoquando ci sono diverse intenzioni in competizione tra loro.Due studi:1) Luria Hand Alternation Task2) Inibizione vocaleLe performance dei soggetti con ST, con età media di 12 anni, erano peggiori diQuelle dei controlli, con età media di 6 anni.

Riportati deficit nella fluenza verbale, nell attenzione; non evidenziati deficit nel WCST

Deficit spaziali

Temple et al. (1996): 16 ragazze con età media di 10 anni-compromissioni nella fluenza verbale, nello Stroop test, nel SOPT;-- assenza di compromissioni nel WCST e nella TdL

Art 1997: Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD

L inibizione comportamentale con il controllo delle interferenze sembra essere fondamentale per il normale svolgimento delle funzioni esecutiveIl ritardo nelle risposte comportamentali dà luogo al pensiero e alle funzioni esecutiveLe funzioni esecutive sono 4 e si sviluppano in maniera gerarchica

MODELLO DI BARKLEYfunzioni esecutive fondamentali per la

regolazione del comportamento

memoria di lavoro;autoregolazione dell umore, motivazione, arousal;internalizzazione del linguaggio;ricostruzione (l analisi e la sintesi del comportamento).

1) INIBIZIONE COMPORTAMENTALE(3 processi collegati)

A) Inibizione ad una massiccia e prepotente risposta iniziale adun evento

B)B) Interruzione di una risposta in corso per mezzo dellaInterruzione di una risposta in corso per mezzo dellaquale viene consentita una pausa un attesaquale viene consentita una pausa un attesa

C) Controllo dellC) Controllo dell interferenza. interferenza. La protezione di questo periodo di pausa e delle risposte direttLa protezione di questo periodo di pausa e delle risposte diretteesu se stessi che hanno luogo allsu se stessi che hanno luogo all interno di queste, dallinterno di queste, dall influenza influenza di eventi e risposte in competizionedi eventi e risposte in competizione

L inibizione è valutata attraverso compiti che richiedono le seguenti risposte:

--Trattenersi dal rispondereTrattenersi dal rispondere

-- Ritardare nel rispondereRitardare nel rispondere

-- Cessazioni di risposte continueCessazioni di risposte continue

--Resistenza alla distrazione allResistenza alla distrazione all interferenza di eventi in competizioneinterferenza di eventi in competizione

2) AUTOREGOLAZIONE DELL EMOZIONI, MOTIVAZIONI ED

AROUSALL INIBIZIONE E IMPORTANTE PER SVILUPPARE L AUTOREGOLAZIONE EMOTIVA

Evidenze da lesioni della corteccia prefrontale in pazienti adulEvidenze da lesioni della corteccia prefrontale in pazienti adulti ti --disturbi nella motivazione e delle pulsionidisturbi nella motivazione e delle pulsioni--IrritabilitIrritabilitàà e scarsa tolleranza alla frustrazionee scarsa tolleranza alla frustrazione--Mancanza di preoccupazione per gli altriMancanza di preoccupazione per gli altri

Bronowski (1977) Unicità e importanza del linguaggio autodiretto e internalizzato per controllare il comportamento

Berk e Potts, (1991) Reciproca influenza del linguaggio interno e del controllo inibitorio del comportamento

A) controllo del comportamento attraverso il linguaggio degli altri

B) il controllo progressivo del comportamento attraverso il discorso autodiretto interno

C) creazione di nuove regole attraverso domande autodirette (regole di secondo ordine)

LE REGOLE AUTODIRETTE

- permettono agli individui di persistere nel rispondere in condizioni di livelli molto bassi di rinforzo immediato;

- Organizzano gli spazi vuoti temporali

(organizzazione cross-temporale del comportamento)

LE REGOLE AUTODIRETTE

- Prevalenza della regola sulla contingenza immediata man mano che l individuo matura

- Le regole in alcune condizioni possono essere rigide ed inflessibili anche se la regola diviene scorretta

4) ANALISI E SINTESI COGNITIVO COMPORTAMENTALE

- competenze narrative

- Problem solving verbale

- Creatività verbale e non verbale: (composizione tramite ordine variato di elementi)

- Sequenze motorie complesse: percorsi psicomotori

MODELLO DI ATKINSON E SHIFFRINUN SISTEMA CHE CONTIENE TEMPORANEAMENTE E

MANIPOLA L INFORMAZIONE PARTECIPANDO NELLO STESSO TEMPO AD UN VASTO INSIEME DI COMPITI COGNITIVI ESSENZIALI COME L APPRENDIMENTO, IL RAGIONAMENTO E LA COMPRENSIONE

- EVIDENZE NEUROPSICOLOGICHE

- EVIDENZE SPERIMENTALI (TECNICA DEL COMPITO DOPPIO)

Dipendenza dal contesto contingenteMaggior influenza degli eventi immediati e delle loro conseguenze rispetto a quelli piùdistanti nel tempoMinore senno di poi.. (Hindsight)Ridotta pianificazione del futuro (forethough)Ridotto automonitoraggio

PROFILO TIPICO DI UN BAMBINO CON UN DEFICIT NELLA MEMORIA DI LAVORO

Ridotte abilità nell apprendimento della lettura, scrittura e calcolo;

Insuccessi frequenti nel completare le attivitàdi apprendimento

Insuccessi nel ricordare le istruzioni

Down

Williams

Disturbi specifici di linguaggio

Disturbi specifici di apprendimento

ADHD sottotipi iperattivo-impulsivo

inattentivo

Nell esecuzione di comportamenti finalizzati, la memoria di lavoro permette un feedback dalle ultime risposte elicitate, tenute in mente (funzione retrospettiva) e fornite successivamente (funzione prospettiva) per mofificare le risposte successive

LINGUAGGIO INTERNOLINGUAGGIO INTERNO MEMORIA DI LAVOROMEMORIA DI LAVORO

Cosa si può o non si può fare !Cosa si può o non si può fare !

Internalizzazione delle norme e regole moraliInternalizzazione delle norme e regole morali

DIPENDENZA DAL CONTESTO IMMEDIATO E CONTINGENTEDIPENDENZA DAL CONTESTO DIPENDENZA DAL CONTESTO IMMEDIATO E CONTINGENTEIMMEDIATO E CONTINGENTE

Rappresentazione interna delle informazioniRappresentazione interna delle informazioni

INDIPENDENZA DAL CONTESTOINDIPENDENZA DAL CONTESTO

Funzioni esecutive

Stimoli interni organizzati

in rappresentazioni

ORGANIZZAZIONE DEL COMPORTAMENTO

Pochi studi controllati sulla efficacia delle terapia dei disturbi delle FE in età evolutiva

Marlowe (2000) Developmental Neuropsychlogy

An Intervention for Children with disorders of Executive Functions

Approccio cognitivo-comportamentale per insegnare metacognitive executive thinking strategies , potenziando la mediazione verbale nei compiti complessi e l autoregolazione comportamentale. (v. Montessori, 1912)

Despite the growing literature on developmental executive disorders, little has been written about interventions that may enable the children to acquire some of the requisite adaptive skills

Posner et al. (2005) Training, maturation and genetic influence on the development of executive attention

Controllo attenzionale executive attention network ( CPF Lat e CCA):sviluppo significativo tra 3 e 7 anni.differenze individuali; significativo ruolo fattori genetici (v. studi su gemelli).

Training di 5 giorni in bb di 4 e 6 anni (con gruppo controllo)

Risultati valutati con varie misure:- Child ANT (Attention Network Test)- Potenziali evocati (ERP)- Test intelligenza (K-BIT; Kaufman)

Studiato anche ruolo di:- temperamento ( effortful control )- polimorfismi genetici (gene DAT1)

Programma training:1) seguire un percorso2) anticipazione (visibile -> invisibile)3) discriminazione stimoli (con -> senza modello)4) risoluzione conflitto (associare numero -> prove Stroop-like numerosità/numero)5) inibizione

Miglioramenti al Child ANT e alla K-BIT (scal matrici , cognizione fluida)

Maturazione dei pattern di attivazione neurofisiologici (ERP):- bb 4 anni Training -> bb 6 anni no tr. (F2)- bb 6 anni Training -> adulti (C2)

Rapporto con aspetti temperamentali e con polimorfismo genetico DAT1(forma lunga omozigote)

I bambini con le performance iniziali peggiori mostravano i maggiori effetti al training

I risultati indicano che lo sviluppo dell attenzione esecutiva (executive attention network) è influenzata da fattori genetici, ma è sensibile a interventi abilitativi durante l età evolutiva

1)MdL2) Pianificazione3) Flessibilità4) Inibizione

Conteggi all indietro

Giorni della settimana, mesi dell anno all indietro

Soppressione articolatoria: aumentare il carico di informazioni da gestire simultaneamente ad esempio contare successivamente o contemporaneamente in una prova di memoria.

Ausili esterni per rappresentare le regole e il tempo: post-it, elenchi, poster, timer, cartelli

Autoistruzioni brevi ripetute frequentemente dal bambino

Fonte: Journal of child Psychology and Psychiatry 47:1 (2006), pp 4-15Practioner Review: Short-term and working memory impairments in

Neurodevelopmental disorders: diagnosis and remedial supportSusan E. Gathercole and Tracy Packiam Alloway

Labirinti

Problem solving in cui sono presenti tappe intermedie che apparentemente allontanano dalla meta: potenziare l efficacia del piano mentale

Basata su aspetti percettivi (nei più piccoli):

Chiodini in triplette

Set-shifting

Riferimento al modello di Barkley

Autoregolazione attraverso il linguaggioRegolazione nel gruppo terapeuticoSegnale di stop in un posto della classe, specie per i b. più piccoliLavoro integrato con scuola, famiglia per uniformare le condotte educative.

Art 1997: Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD

L inibizione comportamentale con il controllo delle interferenze sembra essere fondamentale per il normale svolgimento delle funzioni esecutiveIl ritardo nelle risposte comportamentali dà luogo al pensiero e alle funzioni esecutiveLe funzioni esecutive sono 4 e si sviluppano in maniera gerarchica

MODELLO DI BARKLEYfunzioni esecutive fondamentali per la regolazione del comportamento

INIBIZIONE

Memoria di lavoro;Autoregolazione emozionale, motivazione, arousal;Internalizzazione del linguaggio;Ricostruzione (l analisi e la sintesi del comportamento).

Esercizi di cancellazione di lettere all interno di testi (Attenzione visiva)

Ricerca di particolari (Attenzione visiva)

Individuazione di parole all interno di elenchi ascoltati (Attenzione uditiva)

Un approccio riabilitativo delle Funzioni Esecutive non si limita a promuovere lo sviluppo di singole competenze; spesso, ènecessario anche trovare strategie che rinforzino quei processi carenti che impediscono la piena espressione della competenza.

Lo studio delle Funzioni Esecutive costituisce un ulteriore bussola che, attraverso nuovi strumenti clinici e diagnostici, potrà orientare maggiormente nei campi della neuropsicologia e della psicopatologia di sviluppo.

Le riflessioni, gli strumenti e i metodi oltre a migliorare i processi diagnostici contribuiranno a influenzare anche gli orientamenti educativi e riabilitativi futuri.

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