DIARREIA AGUDA

LUISA OMETTO DAL PRETE

DIARREIA AGUDA

•MUCOSA INTESTINAL É A INTERFACE ENTRE O MEIO EXTERNO E O INTERNO.

• APRESENTA UMA GRANDE PERMEABILIDADE ATIVA E PASSIVA PARA ABSORÇÃO DE NUTRIENTES E ÁGUA.

• EXPÕE O MEIO INTERNO A MICROORGANISMOS E TOXINAS.•ABSORÇÃO DE LÍQUIDOS: DIARIAMENTE 7-10 LITROS

(INGESTÃO HÍDRICA, SECREÇÃO GÁSTRICA, PANCREÁTICA E BILIAR)

• 1 A 1,5 LITRO CHEGA NO CÓLON E • 100 A 150 ML SÃO ELIMINADOS APROXIMADAMENTE. • UMA REDUÇÃO DE APENAS 1% NA ABSORÇÃO JÁ PODE PROPICIAR DIARREIA.

DEFINIÇÕES

• DO TERMO GREGO DIARHEIN – “FLUIR ATRAVÉS DE”AUMENTO DA QUANTIDADE DE LÍQUIDO COM CONSEQUENTE AUMENTO DO PESO (>200GRAMAS/DIA) DAS FEZES E DIMINUIÇÃO DE SUA CONSISTÊNCIA. PASSAGEM DE 3 OU + FEZES NÃO FORMADAS POR DIA.

• DIARREIA AGUDA: ATÉ 14 DIAS• DIARREIA CRÔNICA: ACIMA DE 4 SEMANAS• DIARREIA PERSISTENTE: 2 A 4 SEMANAS

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

• OSMÓTICO• SECRETOR• EXSUDATIVO• MOTOR• MISTO

DIARREIA OSMÓTICA

• INGESTÃO DE SOLUTO POBREMENTE ABSORVÍVEL QUE, PERMANECENDO NA LUZ INTESTINAL, RETIRA ÁGUA PARA EQUILIBRAR A PRESSÃO OSMÓTICA.

•2 CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS:- O QUADRO CESSA SE O PACIENTE PARA A INGESTA - A ANÁLISE DAS FEZES REVELA UM FLUIDO FECAL (APÓS CENTRIFUGAÇÃO) RICO

EM SOLUTO NÃO-ABSORVÍVEL E POBRE EM ELETRÓLITOS.

DIARREIA OSMÓTICA - CAUSAS

• INGESTA DE CARBOIDRATOS MAL ABSORVÍVEIS• LACTULOSE• SORBITOL – XAROPES, ALIMENTOS DIETÉTICOS, FRUTAS (AMEIXA, SUCO DE

LARANJA)• MANITOL – ALIMENTOS DIETÉTICOS• FRUTOSE – REFRIGERANTES DIETÉTICOS, FIGOS SECOS, UVAS, AMEIXAS, MEL• FIBRAS – FARELO DE TRIGO

• INGESTA DE ÍONS NÃO ABSORVIDOS• MAGNÉSIO EM ANTIÁCIDOS E COMPLEMENTOS ALIMENTARES• LAXANTES – SULFATO DE MAGNÉSIO, SULFATO DE SÓDIO, FOSFATO DE SÓDIO

DIARREIA SECRETORA

•AUMENTO DA SECREÇÃO DE ÍONS PELOS ENTERÓCITOS OU PELA TAXA REDUZIDA DE ABSORÇÃO DESTES ÍONS E ÁGUA.

•ALTERAÇÃO DO AMP/GMPC, CÁLCIO E PROTEÍNO-QUINASES INTRACELULARES, CONDUZINDO A DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO DE SÓDIO OU AUMENTO DA SECREÇÃO DE CLORETOS

• FLUÍDO FECAL É RICO EM ELETRÓLITOS •DIARREIA PERSISTE MESMO APÓS 48-72 HORAS DE JEJUM.

DIARREIA SECRETORA - CAUSAS

• INFECÇÕES INTESTINAIS POR AGENTES ENTEROTOXIGÊNICOS - V. CHOLERAE, ROTAVIRUS, ADENOVIRUS, E. COLI TOXIGÊNICA, S. AUREUS, C. PERFRINGENS

• LAXANTES • DERIVADOS ANTRACÊNICOS - CÁSCARA SAGRADA, SENE (TAMARINE); • BISACODIL (HUMECTOL); • FENOFTALEÍNA (AGAROL);

• HORMÔNIOS TIREOIDEANOS; • TUMORES ENDÓCRINOS.

DIARREIA EXSUDATIVA (INFLAMATÓRIA)

•ALTERAÇÃO DA INTEGRIDADE DA MUCOSA INTESTINAL DEVIDO À INFLAMAÇÃO E ULCERAÇÃO RESULTANDO EM ELIMINAÇÃO DE PROTEÍNAS, MUCO E SANGUE NA LUZ INTESTINAL. PRINCIPAL MECANISMO DAS DISENTERIAS.

•CAUSAS: • INFECÇÕES BACTERIANAS (SHIGELLA, SALMONELLA, E. COLI ENTERO-

HEMORRÁGICA, C. DIFFICILE) E VIRAIS, • PROTOZOOSES (ENTAMOEBA HISTOLYTICA, GIÁRDIA), • DROGAS (CLINDAMICINA, AMPICILINA, CLORANFENICOL, CEFALOSPORINAS)

•DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DII, ENTEROCOLITE ISQUÊMICA, NEOPLASIA DE CÓLON E RETO.

DISTÚRBIO MOTOR

•OCORRE POR ALTERAÇÃO NA VELOCIDADE DO TRÂNSITO INTESTINAL

• AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO CONTATO ENTRE O CONTEÚDO LUMINAL E A SUPERFÍCIE DA MUCOSA

• EM GERAL CRÔNICAS

DIARREIA - DISTÚRBIO MOTOR

• AUMENTO DA MOTILIDADE DO INTESTINO DELGADO• HIPERTIREOIDISMO• S. CARCINÓIDE• S. DE DUMPING PÓS-GASTRECTOMIA

• DIMINUIÇÃO DA MOTILIDADE DO DELGADO• DIABETES• HIPOTIREOIDISMO• ESCLERODERMIA

PRINCIPAIS CAUSAS DE DIARREIA AGUDA

• INFECCIOSA• VIRAIS: ROTAVIRUS, ADENOVIRUS, NORWALK VÍRUS. • BACTERIANAS: AGENTES TOXIGÊNICOS E INVASIVOS.

• CONTAMINAÇÃO ALIMENTAR• MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS ALIMENTARES (INTOLERÂNCIA ALIMENTAR)• ÁLCOOL• OUTROS

QUADROS EPIDEMIOLÓGICOS DISTINTOS

•1 DIARREIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE•2 DIARREIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL•3 DIARREIA DO VIAJANTE•4 DIARREIA PERSISTENTE

• Pawlowski, Gastroenterology 2009

1 - DIARREIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

•VÍRUS = MAIOR CAUSA DE GASTROENTERITE (30-40%)• ROTAVÍRUS:

• INCUBAÇÃO: 1-3 DIAS•RESOLUÇÃO DO QUADRO EM 4-5 DIAS. •REIDRATAÇÃO É O PRINCIPAL OBJETIVO DA TERAPIA.

• NOROVÍRUS: • INCUBAÇÃO – 1-2 DIAS•O QUADRO CLÍNICO DURA DE 2-3 DIAS.

• ADENOVÍRUS: 5-10% DAS DIARREIAS EM CRIANÇAS. • INCUBAÇÃO: 8-10 DIAS•QUADRO CLÍNICO MAIS PROLONGADO 7-14 DIAS.

1 - DIARREIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

•DIARRÉIAS BACTERIANAS TOXIGÊNICAS: PRINCIPAL CARACTERÍSTICA É A GRANDE QUANTIDADE DE PERDAS LÍQUIDAS DECORRENTE DA AÇÃO DAS ENTEROTOXINAS NAS CÉLULAS EPITELIAIS DO INTESTINO DELGADO.

•VIBRIO CHOLERAE (CÓLERA): BACILO GRAM NEGATIVO AERÓBIO.

• PRINCIPAIS VEÍCULOS DE TRANSMISSÃO – ÁGUA E ALIMENTOS CONTAMINADOS. • DIARREIA VOLUMOSA (15-20 L/D), DESIDRATAÇÃO, PERDA DE FUNÇÃO RENAL,

CHOQUE HIPOVOLÊMICO.

1 - DIARREIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

•BACTÉRIAS INVASIVAS: OS PATÓGENOS INVADEM A MUCOSA PRINCIPALMENTE DO ÍLEO DISTAL E CÓLON, COM ULCERAÇÃO DA MUCOSA E REAÇÃO INFLAMATÓRIA AGUDA NA LÂMINA PRÓPRIA.

• PRINCIPAIS AGENTES: • SHIGELLA (PESSOA-PESSOA, OVOS, LATICÍNIOS), • SALMONELLA (FRANGO, OVOS, CARNE E LATICÍNIOS), • CAMPYLOBACTER (LEITE, FRANGO CONTAMINADO) E YERSINIA (COMIDA,

LEITE OU ÁGUA CONTAMINADOS),• E. COLI ENTEROINVASIVA (CARNE CONTAMINADA, LEITE NÃO PASTEURIZADO).

1 - DIARREIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

•CONTAMINAÇÃO ALIMENTAR:• NÁUSEA E VÔMITO – INCUBAÇÃO DE 6 HORAS – TOXINAS PRÉ-FORMADAS DE S.

AUREUS, B. CEREUS.• DIARREIA AQUOSA – INCUBAÇÃO DE 6-12 HORAS – CLOSTRIDIUM

PERFRINGENS, B. CEREUS, E. COLI ENTEROTOXIGÊNICA, V. CHOLERAE, GIARDIA.

• ILEOCOLITE INFLAMATÓRIA (DISENTERIA) – INCUBAÇÃO DE 16-72 HORAS – SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER, E. COLI ENTEROINVASIVA E ENTEROHEMORRÁGICA, VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS, YERSINIA.

1 - DIARREIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

•MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS ALIMENTARES: • ANTIBIÓTICOS, LAXATIVOS, COLCHICINA, DIGOXINA, ANTI-ÁCIDO COM

MAGNÉSIO.•ÁLCOOL: OCORRE POR

• AUMENTO DO TRÂNSITO INTESTINAL, • REDUÇÃO DA ATIVIDADE DAS DISSACARIDASES, • REDUÇÃO DA SECREÇÃO DE BILE.

•DIARREIA EM MARATONISTAS: • POSSÍVEIS CAUSAS:

• EXCESSO DE FIBRAS NA DIETA, • EXCESSO DE CARBOIDRATOS, •AUMENTO DA MOTILIDADE COLÔNICA, • ISQUEMIA INTESTINAL E • LIBERAÇÃO DE NEUROPEPTÍDEOS OU

PROSTAGLANDINAS.

2 - DIARREIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL

•DIARREIA QUE SE INICIA APÓS 3 DIAS DE HOSPITALIZAÇÃO;•DIARREIA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

•DIARREIA POR MEDICAMENTOS:• POR ANTIBIÓTICOS, • SUBSTÂNCIA HIPEROSMOLARES

•OUTRAS BACTÉRIAS E VÍRUS.

•Colite pseudomembranosa

3 - DIARREIA DO VIAJANTE

• ZONAS DE “ALTO RISCO”- AMÉRICA LATINA, ÁFRICA E ÁSIA. • INÍCIO ABRUPTO, GERALMENTE NAS PRIMEIRA 2-3 SEMANAS,

DURAÇÃO DE 3-5 DIAS (EVENTUALMENTE PODE SE PROLONGAR).• FEZES LÍQUIDAS, PODENDO SEREM ACOMPANHADAS DE

NÁUSEAS/VÔMITOS OU FEBRE/SANGUE. • AGENTES MAIS COMUNS:

• BACTÉRIAS: E. COLI ENTEROTOXIGÊNICA E SHIGELLA (80%)• VÍRUS: ROTAVIRUS E NORWALK• PROTOZOÁRIO: GIÁRDIA, AMEBA

4 - DIARREIA AGUDA PERSISTENTE

•1 INFECÇÃO PERSISTENTE:• E. COLI ENTEROPATOGÊNICA E ENTEROADERENTE, C. DIFFICILE,

CAMPYLOBACTER, SALMONELLA.

• GIARDIA, CRYPTOSPORIDIUM, ENTAMOEBA, STRONGYLOIDES

• EM IMUNOSSUPRIMIDO: CMV, OUTROS ENTEROVÍRUS

•2 INFECÇÃO DE REPETIÇÃO•3 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (PÓS

INFECCIOSA)

DIARREIA AGUDA – APRESENTAÇÃO INICIAL DE DOENÇA CRÔNICA

Retocolite ulcerativa Doença de Crohn

•SINTOMAS INESPECÍFICOS: NÁUSEAS, VÔMITOS E DOR ABDOMINAL.• FATORES CAUSAIS: VIAGENS, ALIMENTOS, CONTATOS COM ENFERMOS,

HOSPITALIZAÇÕES RECENTES, ANTIBIÓTICOS, OUTROS MEDICAMENTOS, PERFIL SEXUAL, EXPOSIÇÃO A ANIMAIS, DOENÇAS SISTÊMICAS E IMUNIDADE.

•MEDICAMENTOS:• NÃO ATB: EFEITOS ADVERSOS.• ATB: ALTERAÇÃO FUNCIONAL E PROLIFERAÇÃO DE PATÓGENOS (C. DIFFICILE).

•SEVERIDADE: APARÊNCIA (PRESENÇA DE SANGUE, MUCO, PUS OU RESÍDUOS ALIMENTARES), FREQUÊNCIA E PRESENÇA DE OUTROS SINTOMAS (FEBRE, CÓLICAS ABDOMINAIS, EMAGRECIMENTO).

Anamnese

• OCORRÊNCIA DE DIARREIA EM FAMILIARES OU COLEGAS DE TRABALHO SUGERE DIARREIA INFECCIOSA

• VOLUME: DOENÇAS DO INTESTINO DELGADO TENDEM A APRESENTAR GRANDE VOLUME, AQUOSAS E TENDEM À DESIDRATAÇÃO. DOENÇAS DO CÓLON TEM PEQUENO VOLUME ASSOCIADAS A TENESMO E URGÊNCIA.

• DURAÇÃO: A MAIORIA DAS DIARRÉIAS AGUDAS É AUTO-LIMITADA COM DURAÇÃO DE APROXIMADAMENTE 5 DIAS. PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS INDICA DOENÇA DE MAIOR GRAVIDADE. INGESTÃO DE TOXINAS TERMOESTÁVEIS PROVOCAM DIARREIA ENTRE 6 E 24 HORAS, ENQUANTO QUADROS INFECCIOSOS INICIAM EM 48 HORAS.

Anamnese

DIARREIA AGUDA

Intestino delgado Intestino Grosso

Localização da dor mesogástrio hipogástrio

Volume das fezes/frequência

grande/poucas vezes pequeno/muitas vezes

Aspecto das fezes aquosa mucóide

Sangue nas fezes raro comum

Leucócitos nas fezes raro comum

Proctoscopia normal úlceras na mucosa, friabilidade

Patógeno Intestino delgado Intestino grosso

Bactéria

Salmonella*

Escherichia coli

Clostridium perfringens

Staphylococcus aureus

Bacillus cereus

Vibrio cholerae

Campylobacter*

Shigella

Clostridium difficile

Yersinia

Enteroinvasive E. coli

VírusRotovirus

Norovirus

Cytomegalovirus*

Adenovirus

Herpes simplex vírus

ProtozoárioCryptosporidium*

Microsporidium*

Isospora

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

WANKE, CA. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries, in UptoDate, 2010.

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO• LABORATORIAL:

• PARASITOLÓGICO DE FEZES - 3 AMOSTRAS• LEUCÓCITOS FECAIS• COPROCULTURA (SALMONELLA, SHIGELLA E CAMPYLOBACTER) SOMENTE SE:

• FEBRE ALTA, • QUADRO SEVERO, • DIARREIA SANGUINOLENTA, • LEUCÓCITOS FECAIS +, • IMUNOCOMPROMETIDOS,• DIARREIA PERSISTENTE QUE NÃO ESTÁ SENDO TRATADA

EMPIRICAMENTE COM ATB. • EXAMES DE IMAGEM: POUCO VALOR DIAGNÓSTICO.

PREVENÇÃOA MAIORIA DOS CASOS É AUTO-LIMITADA.A DIARREIA É UM SINTOMA. TRATAMENTO SINTOMÁTICO.TRATAR DOENÇA DE BASE. EM GERAL SÃO CAUSADAS POR

INFECÇÕES (VIRAL, BACTERIANA, FÚNGICA OU PARASITÁRIA).

Tratamento

TRATAMENTO

•RESSUSCITAÇÃO: REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS. • TERAPIA PARENTERAL NOS CASOS DE DESIDRATAÇÃO SEVERA, VÔMITOS,

DISTENSÃO ABDOMINAL, INSTABILIDADE CLÍNICA, ACIDOSE METABÓLICA.• EVITAR CONSUMO DE PRODUTOS COM LACTOSE NOS PRIMEIROS 2-3DIAS

DEVIDO A DEFICIÊNCIA DE LACTASE SECUNDÁRIA À LESÃO DOS ENTERÓCITOS.• EMBORA A ABSORÇÃO DE SÓDIO ESTEJA PREJUDICADA, PARTICULARMENTE

NAQUELAS CAUSADAS POR TOXINAS, A ABSORÇÃO DE GLICOSE E DE SACAROSE PERMANECE INALTERADA E FACILITA A ABSORÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO SEM GASTO ENERGÉTICO.

TRATAMENTO

•SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL SEMPRE QUE POSSÍVEL• PACIENTES GRAVES NECESSITAM REIDRATAÇÃO EV. • SORO OMS (LITROS DE ÁGUA):

• 3,5G DE NACL• 2,9G DE CITRATO DE SÓDIO • 1,5G DE KCL• 20G DE GLICOSE

SOLUÇÕES ISOTÔNICAS NÃO SUBSTITUEM OS SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL, MAS PODEM SER USADOS EM PACIENTES NÃO DESIDRATADOS.

WANKE, CA. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries, in UptoDate, 2010.

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA

• FLUOROQUINOLONAS: CIPROFLOXACINA 500MG 12/12H OU NORFLOXACINA 400MG 12/12H 3D

• SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIM 160/800MG 12/12H 3D • METRONIDAZOL SE SUSPEITA DE GIARDÍASE.• UTILIZAR SOMENTE QUANDO:

• D. DO VIAJANTE• FEBRE, LEUCÓCITOS FECAIS+, SANGUE NAS FEZES• IMUNOSSUPRIMIDOS• DIARREIA > 7 DIAS, DESIDRATAÇÃO

ANTIDIARRÉICOS

•AGENTES ANTI-MOTILIDADE: LOPERAMIDA, DIFENOXILATO COM ATROPINA E TINTURA DE OPIUM.

• NÃO UTILIZAR SE SUSPEITA DE DIARREIA BACTERIANA! • AUMENTAM O RISCO DE INVASÃO DA MUCOSA NAS SALMONELOSES E

PROLONGAM O TEMPO DE PERMANÊNCIA DO PATÓGENO (ESTADO DE PORTADOR).

•ADSORVENTES: SOLIDIFICAM AS FEZES. PSILIUM E KAOLIN COM PECTINA.•SUBSALICILATO DE BISMUTO: PROPRIEDADES ANTI-BACTERIANA E ANTI-DIARRÉICA.•RACECADOTRIL (TIORFAN): DIMINUIÇÃO DE SECREÇÃO DE ÁGUA.

PRÓ-BIÓTICOS

• PODEM SER USADOS COMO TRATAMENTO COADJUVANTE.• TEM-SE MOSTRADO ÚTIL EM DIARRÉIAS DO VIAJANTE EM

CRIANÇAS  •AGENTES PRÓBIÓTICOS COMO O SACCHAROMYCES

BOULARDI PODEM SER USADOS PARA REPOR A MICROBIOTA INTESTINAL.

•REPOSIÇÃO DA MICROBIOTA COM PRÓ-BIÓTICOS É PROMISSORA PORÉM AINDA SEM EVIDÊNCIAS CONCLUSIVAS #. # Johnston Brad C. Probiotics for the prevention of pediatric

antibiotic-associated diarrhea. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2008.

TERAPIA ANTIMICROBIANA ESPECÍFICA

•E. COLI E SHIGELLA:SMX/TMP 12/12H 3D; CIPROFLOXACINA 500MG 12/12H OU NORFLOXACINA 400MG 12/12H 3D A 5D

•CLOSTRIDIUM DIFFICILE: METRONIDAZOL 500MG 8/8H 10D OU VANCOMICINA 125MG 6/6H 10D.

•SALMONELLA E AEROMONAS: CIPROFLOXACINA OU NORFLOXACINA.

•CAMPYLOBACTER JEJUNI: ERITROMICINA 500MG 6/6H 7 D.

Diarreia aguda

Diarreia aquosa ou

sanguinolenta + uso recente

de ATB

Pesquisa da toxina

Clostridium difficile

Iniciar Vancomicina

ou Metronidazol

Diarreia aquosa, sem febre, muco,

pus ou sangue

VirusE. Coli

Produção de toxina

Tratamento suportivo

Diarreia aquosa grave,

desidratação, muitos episódios

E. ColiCólera

Eletrólitos, função renal

Suportivo, se + para cólera

ATB

Diarreia com muco, pus, sangue.

Toxemia, tenesmo

Shigella, Salmonela,

Yersinia, Campylobacte

r

Colher exames gerais,

coprocultura, hemocultura.Hidratação +

ATB

Cavalcanti, E. et al. Clinica médica – Sinais e Sintomas ao diagnóstico e tratamento.