Diabetologiaterapia diabete m. tipo 2

Dr.poccia

Controllo peso corporeo Stile di vita Attività fisica

metforminaglitazoni

Sulfanilureesecretagoghi

Insulina seraleNPH –glargine-levemir

Insulina prontaAnaloghi rapidiAi pasti

INCRETINE

Indicazioni: diabete di tipo 2, in monoterapia o in combinazione con altri farmaci

Controindicazioni: insufficienza renale, scompenso cardiaco grave (classe III-IV NYHA), insufficienza respiratoria grave, epatopatie gravi

Dose: 2-3 gr/die in 2-3 somministrazione (iniziando con 250-500 mgr/die per i primi 10 giorni)

Metformina

Biguanidi:caratteristiche di base della metforminaBiguanidi:caratteristiche di base della metformina

Bell PM, Hadden DR. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26: 523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med 1995; 333:541-549; Baley CT, Turner RC. N Engl J Med 1996; 334: 574-579;

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.

Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumento dell’utilizzazione di glucosio (?)

Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)

Riduzione dell’HbA1c dell’1-2%

1-3 volte al giorno

Diarrea, nausea

Acidosi lattica

Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumento dell’utilizzazione di glucosio (?)

Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)

Riduzione dell’HbA1c dell’1-2%

1-3 volte al giorno

Diarrea, nausea

Acidosi lattica

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

Dipendente da:Dipendente da:

PotenzaPotenza

PosologiaPosologia

Effetti collateraliEffetti collaterali

Rischi principaliRischi principali

• Aumenta il trasporto di glucosio insulino-dipendente del 10-40% nel muscolo

• riduce l’output epatico di glucosio (minore gluconeogenesi e/o glicogenolisi)

• riduce la glicemia basale di 58-86 mg/dl e l’HbA1c di 0.8-1,8%

• dose-effetto: 500-2000 mg• LDL -8% TG -16% • HDL +2% Peso -0,6kg

• 30% disturbi GI: nausea pesantezza, diarrea

• iniziare a dose bassa (500 mg/die)

• gusto metallico, riduzione livelli Vit.B12 ed acido folico

• Acidosi lattica 0.03/1000 paz.anno (paz con insuff.renale)

insulino-sensibilizzante non aumenta la produzione di insulina: : Riduce la produzione epatica di glucosio aumenta l’ingresso nel muscolo

non dà ipoglicemiaRiduce la glicemia più a digiuno che dopo i pasti

Metformina: meccanismo d’azione

Titration of metformin

1. Begin with low-dose metformin (500 mg) taken once or twice per day with meals (breakfast and/or dinner) or 850 mg once per day

2. After 5–7 days, if gastrointestinal (GI) side effects have not occurred, advance dose to 850, or two 500 mg tablets, twice per day. Medication to be taken before breakfast and/or dinner

3. If GI side effects appear as doses advanced, decrease to previous lower dose and try to advance the dose at a later time

4. The maximum effective dose can be up to 1,000 mg twice per day, but is often 850 mg twice per day.

Modestly greater effectiveness has been observed with doses up to about 2,500 mg/day. GI side effects may limit the dose that can be used

5. Based on cost considerations, generic metformin is thefirst choice of therapy.

Effetti collaterali:

aumento di peso

ipoglicemia

Sulfaniluree

Effetti :

sono i farmaci più potentiriducono la glicemia sia a digiunoche dopo i pasti

Sulfonylureas• glipizide (Glucotrol, Glucotrol XL)• glyburide (DiaBeta, Micronase) • glimepiride (Amaryl)

– Work on the beta-cells in the pancreas to secrete more insulin

– Patient must have a C-peptide > 1 ng/ml to be effective

– Take 30 minutes before meals – Can cause hypoglycemia

Clorpropamide = Diabinese

NON SI USA PIU’ PER• emivita troppo lunga 72 ore• metaboliti epatici attivi eliminati per

via renale• rischio grave di ipoglicemia• aumento della PA• danni epatici

glicazide

• Picco a 2-4 ore• durata di azione

lievemente più breve 10-20 ore

• minor numero di ipoglicemie

• di poco più sicura nell’insuff.renale

• Dosi refratta nella giornata

• 1/2 -> 3 compresse die

Glibenclamide• Picco a 2-4 ore• lunga durata di azione

12-24 ore (ipoglicemie lievi nel tardo pomeriggio)

• metaboliti moderatamente attivi eliminati per via renale

• controindicata con Creatinina > 2

• 2-3 somministrazioni al dì

• riduce la FPG e PPG• l’aumento della

dose per la correggere la PPG può provocare ipoglicemia a digiuno o pre-cena

glimepiride• Maggiore affinità

per la subunità 65k• ridotta conduttanza

al K• ass/diss più rapida• potenza *2-3• azione più lunga• minore

ipoglicemia ?• 1 solo metabolita

con scarsa azione ipoglicemizzante

• minore interazione con i canali del K di cuore e vasi

• ischemia acuta -> fuoriuscita del K:– precoce ripolarizzazione– accorciamento Pot d’azione– ridotto influsso di Ca– minore fabbisogno di O2– riduzione resistenze vascolari e

coronariche

• riduzione danno post-ischemico da riperfusione

• non ostacola il precondizionamento

Farmaco Dose Durata Metabolitiattivi

Escr.renale % Escr.epatica %

Tolbutamide 500-3000

6 + 100

Clorpropamide 100-500

72 +++ 50

Glicazide 80-320

15 - 60

Gliquidone 30-120

6 - 50 50

Glipizide 2,5-10

12 - 85 12

Glibenclamide 2,5-15

16 ++ 50 50

glimepiride 1-6 24 ++ 60 40

scelta della sulfanilurea basarsi su

potenza d’azione

glimepiride – AMARYL SOLOSAglibenclamide - GLIBORAL DAONIL EUGLUCON5glipizide - MINIDIABglicazide - DIAMICRON DIABREZIDEgliquidone - GLURENOR

duratad’azione

LUNGA 36 ore CLORPROPAMIDE DIABINESENon più in uso

MEDIA 12 - 24 ore AMARYL 6-12 ore GLIBORAL DAONIL EUGLUCON 5 6-9 ore MINIDIAB

BREVE 3-4 ore RASTINON GLURENOR DIAMICRON 80

... scelta delle sulfaniluree

via dieliminazione

CLORPRAPAMIDE 20% attiva per via renaleGLIBENCLAMIDE epatica ma con metabolitidebolmente attivi per via renaleGLIMEPIRIDE epatica ma con metabolitidebolmente attivi per via renale

GLIPIZIDE epatica con metaboliti inattiviGLICAZIDE epatica con metaboliti inattiviGLIQUIDONE epatica con metaboliti inattivi

RENE

FEGATO

interazioni farmacologiche

IPERGLICEMIA

IPOGLICEMIA

Tiazidici BetabloccantiDiuretici dell’ansa ad alte dosiCortisonici Estrogeni Alcool cronicoAntineoplastici

Aspirina Fibrati Anticoagulanti Bactrim Probenecid Vit.E Alcuni FANS Alcool acuto

Ipoglicemia da Sulfaniluree meno frequente ma più grave di quella da insulinapotenzialmente fatale

Iniziare a basse dosi

Nei paz suscettibili Usare le GLINIDI oL’ACARBOSIO

Aumento RISCHIO in caso diInsufficienza renaleAlimentazione scarsa

sulfaniluree

• rischio ipoglicemie pomeridiane• INSUFF RENALE creat > 2 mg

=> COMA IPOGLICEMICO NOTTURNO

• aumento di peso

• down regulation dei recettori • a 5 mg hanno già l’effetto massimo• non salire di dose ma associare con Metformina

rischio di ipoglicemia

insufficienzarenale

creatinina 1.4-2.5 NO GLIBENCLAMIDEGLIMEPIRIDE

creatinina > 2.5• NO SULFANILUREE• NO METFORMINA• RITENZIONE DI Na GLITAZONI• Ok DIETA REPAGLINIDE INSULINA• OK (?) INCRETINE• OK ACARBOSIO

insufficienzaepatica o cardiaca

emivita breve :GLICAZIDEAUMENTO EMIVITA DELLA REPAGLINIDE

... rischio di ipoglicemia ...

anzianialimentazione

scarsainsuff epatica

renalecardiaca

obiettivo: terapia sintomatica eprevenzione catastrofi metaboliche

NO metformina SI AcarbosioSULFANILUREE a breve emivita a bassa potenza e a bassa doseINSULINA solo se necessaria a prevenirelo scompenso metabolico

glicemia a digiuno > 150 mg/dlglicemia post-pasto > 180 mg/dlHbA1c > 6.5 %

rischio di ipoglicemia grave

anzianialimentazione

scarsainsufficienza

epatica renalecardiaca

obiettivo: terapia sintomatica eprevenzione catastrofi metaboliche

SULFANILUREE a breve emivita a bassa potenza a bassa dose

glicemia a digiuno > 150 mg/dlglicemia post-pasto > 180 mg/dlHbA1c > = 7 %

oppureNOVONORM GLUCOBAYINSULINA RAPIDA AI PASTI

Evitare la METFORMINA

Metiglinides• repaglinide (Prandin)

• Take 15 minutes before meal

• nateglinide (Starlix)• Take 1-30 minutes before meals

– Stimulates insulin release from pancreas (short acting)

– Can cause hypoglycemia– $$$$

•GLINIDI

–NOVONORM-repaglinide

–STARLIX - nateglinide

• iperglicemia post-prandiale

• insufficienza renale

• Minor rischio di ipoglicemia

repaglinide

• Antagonismo di legame con la glibenclamide

• potenza * 5• T/2 < 1 ora• metabolismo

Epatico, escrezione biliare al 94%

• 6% escreto inattivo con le urine

• 3 dosi al dì: 0,5-4 mg• stessa riduzione

dell’HbA1c delle SU• miglior correzione

dell’iperglicemia postprandiale

• minor correzione dell’iperglicemia basale

• minori ipoglicemie a digiuno e nel pomeriggio

• OK con metformina• OK nell’Insuff.renale• NO nell’insuff.epatica

Alpha-glucosidase Inhibitors

• acarbose (Precose)• miglitol (Glyset)

– Decreases absorption of complex carbohydrates from the small intestine

– Dose should be taken with the first bite of food. – Not used much due to flatulence

• GLUCOBAY– in tutti i pazienti & in tutte le fasi per ridurre i picchi

post-prandiali (-50 mg/dl)– Molto efficace nelle piccole iperglicemie post-

prandiali in obesi e magri, giovani e anziani– EFFICACE IN ASSOCIAZIONE CON TUTTI I

TRATTAMENTI – BENE nell’epatopatia ed insufficienza renale– NON da IPOGLICEMIE– diarrea flatulenza – iniziare con 1/4 - 1/2 compressa prima dei pasti– lontano dalla metformina– CONTROINDICATO nelle GRAVI MALATTIE INTESTINALI

inibisce l’alfa glucosidasi intestinale

riduce il picco iperglicemico post-prandiale

provoca meteorismo e dolori addominali

dose: 50-100 mg tre volte al giorno

Acarbose

GLIP-1

IperglicemiaPostPrandiale

DM tipo 2Glicemia a digiuno > 126

GLITAZONI rosiglitazone avandia 4 e 8 mg pioglitazone actos 15 e 30 mg

• Aumento di espressione e redistribuzione sulla membrana dei GLUT-1 e GLUT-4

• in parte mediato dai PPAR-gamma– aumento attività geni per

proteine insulino-sensibili

• ridotta espressione di leptina e TNF-alfa

• Efficace in – IGT – DM2 – PCOD

• Effetti collaterali– Possibile aumento transaminasi– Edemi declivi– Scompenso cardiaco– Anemia

• Non associare con insulina• OK:

– da soli, – con metformina, – con sulfaniluree– Con entrambi

Tiazolidinedioni :troglitazone rosiglitazone pioglitazone

• Aumento di espressione e redistribuzione sulla membrana dei GLUT-1 e GLUT-4

• in parte mediato dai PPAR-gamma– aumento attività geni per

proteine insulino-sensibili

• ridotta espressione di leptina e TNF-alfa

• Efficace in – IGT DM2 PCOD– meglio negli obesi

Tiazolidinedioni (o glitazoni)Tiazolidinedioni (o glitazoni)

Aumento della risposta all’insulina del tessuto adiposo e muscolare

Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)

Riduzione della HbA1c dello 0.5-1.3%

Una volta al giorno

Aumento di peso, edema, anemia

Edema a rapida insorgenza in alcuni soggetti

Aumento della risposta all’insulina del tessuto adiposo e muscolare

Presenza di insulina (potenziamento dell’azione)

Riduzione della HbA1c dello 0.5-1.3%

Una volta al giorno

Aumento di peso, edema, anemia

Edema a rapida insorgenza in alcuni soggetti

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

Dipendente da:Dipendente da:

PotenzaPotenza

PosologiaPosologia

Effetti collateraliEffetti collaterali

Rischio maggioreRischio maggiore

I “nuovi arrivi”

• INCRETINO MIMETICI– GLP-1 Analoghi

• Exenatide (Byetta Lilly)• Liraglutide (Novo Nordisk)

• INCRETINO AMPLIFICATORI– Inibitori del DDP-IV

• Sitagliptin (Januvia Merk)• Vildagliptin (Galvus Novartis)

L’asse entero-insulare

2 principali incretine1. GLP-1 (glucagon like peptide-1)2. GIP (glucose dependent insulinotropic peptide)

...

Figure 1. Target tissues of glucagon-likepeptide 1 (GLP-1) and glucose-dependentinsulinotropic peptide (GIP) receptors: Theprogression of events involving GLP-1 andGIP leads to insulin secretion in cells. Alsoshown is the tissue-receptor distribution ofGLP-1 (left) and GIP (right). Abbreviations:Ac, adenylate cyclase; ATP, adenosine triphosphate;cAMP, cyclic adenosine monophosphate;Gc, guanylate cyclase; PKA, proteinkinase A. (Source: Fehmann HC, Goke R, GokeB. Cell and molecular biology of the incretinhormones glucagon-like peptide-I and glucose-dependent insulin releasing polypeptide.Endocr Rev. 1995;16:390-410.)

Effetti di EXENATIDE (GLP-1 Agonista) nell’uomo

indicazioni• Primo analogo del GLP-1, derivato sintetico dalla

saliva del Gila monster• Indicazioni:

– Pazienti con DM tipo 2 (c-peptide > 1,0 ng/ml) in terapia con meformina, sulfaniluree o entrambe in controllo metabolico non adeguato (HbA1c > 7 – 7,5%

• Dosaggio: – 5 mcg s.c. (penna) 60 min prima di colazione e cena.– Dopo un mese si può aumenatre a 10 mcg x 2 (penna)

• Escrezione renale, controindicato se Cl.Cr. < 30 ml/min

• Effetti collaterali : Nausea, diarrea

Januvia (sitagliptin phosphate)

• ADRs: Headache, hypoglycemia, stuffy/runny nose, sore throat, respiratory infections

• Dose: Type 2 Diabetic-100mg daily with or without meals – Or combination with metformin or TZD

• Adjust dose for renal function:– <50ml/min 50mg daily – <30ml/min 25mg daily (or dialysis)

Incretins as Pharmacologic Agents

Incretin Mimetic

DPP-4 Inhibitors

Exenatide Liraglutide

Vildagliptin Sitagliptin

Administration

Injection Tablet

Insulin Secretion

Increased Increased

Glucagon Secretion

Decreased Decreased

HbA1c Reduction

-0.8 to 2.0% -0.8 to 2.0%

-0.5 to -1.5 % -0.5 to -1.5%

Weight Reduction

Yes (-3 to 5 Kg)

Yes (-3 to 5

Kg)

No No

Hypoglycemia

No No No No

Nausea Yes Less None None

Chi può beneficiare delle incretine

• Pazienti obesi mal controllati o che non sopportano la metformina– mal controllati con associazioni (GLP-1 agonisti)– Pazienti fragili a rischio di ipoglicemie (DPP-Ivi)

Sulfaniluree

Glinidi Metformina

Glitazoni

Acarbosio InibitoriDPP-IV

Agonisti GLP-1

Contro-indicazioni

Insuff renale Creat>2

Insuff epatica

Insuff Renale EpaticaProcedure Invasive e chirurgiche

Scompenso CardiacoNYHA 1°Epatopatia

MalattieIntestinali

IRC(escluso saxagliptin)

IRC

Meccanismo d’azione

Aumento Secrezione di insulina

Aumento Secrezione di insulina

Riduzione gluconeogenesi epatica

Riduzione resistenza insulinica

Ridotta digestione amidi

Aumento Secrezione di insulinaecc

Aumento Secrezione di insulinaecc

Riduzione attesa MAX di HbA1c

1,5 1,0 1,5 0,7 0,5 0,5 0,5-1

Effetti collaterali

Ipoglicemie lievi e graviAumento peso

Ipoglicemie lievi

Disturbi GI DiarreaAcidosi lattica

Edemi Scompenso CEpatotossicità

meteorismo ? Nausea

VomitoIRA

Frazionamento terapia

1-3 volte 3 volte 1-3 volte 1 volte 3 volte Byetta siVictoza no

Costo +/++ ++ + +++ ++ alto +altoipoglicemie +++ + -/+ - - no ?Riduzione della

glicemiadigiuno e

post-pastoPost-pasto A digiuno Digiuno e

post-pastoPost-pasto Post-pasto Digiuno e

post-pasto

ClassA1C

Reduction

Fastingvs PPG

Hypo-glycemi

a

WeightChange

Dosing(times/day)

OutcomeStudies

Metformin 1.5 Fasting No Neutral 2 UKPDSInsulin, Long-

acting 1.5 - 2.5 Fasting Yes Gain 1, Injected DIGAMI, UKPDS, (DCCT)

Insulin, Rapid-acting 1.5 - 2.5 PPG Yes Gain 1-4,

InjectedDIGAMI, UKPDS,

(DCCT)

Sulfonylureas 1.5 Fasting Yes Gain 1 UKPDS

“Glitazones” 0.5 - 1.4 Fasting No Gain 1 PROactive

Adapted from: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2007;30:753-759; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006; 29:1963-1972; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008;31:173-175. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S13-S61.

Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetes

ClassA1C

Reduction

Fastingvs PPG

Hypo-glycemi

a

WeightChange

Dosing(times/day)

OutcomeStudies

Metformin 1.5 Fasting No Neutral 2 UKPDS

Insulin, Long-acting 1.5 - 2.5 Fasting Yes Gain 1, Injected DIGAMI, UKPDS,

(DCCT)Insulin, Rapid-

acting 1.5 - 2.5 PPG Yes Gain 1-4, Injected

DIGAMI, UKPDS, (DCCT)

Sulfonylureas 1.5 Fasting Yes Gain 1 UKPDS

“Glitazones” 0.5 - 1.4 Fasting No Gain 1 PROactive

Repaglinide 1 - 1.5 Both Yes Gain 3 None

Nateglinide 0.5 - 0.8 PPG Rare Gain 3 Navigator Pending

Alpha-glucosidase Inhibitors

0.5 - 0.8 PPG No Neutral 3 None

Amylin-mimetics (pramlintide) 0.5 - 1.0 PPG No Loss 3, Injected None

Incretin Agonists (exenatide) 0.5 - 1.0 PPG No Loss 2, Injected None

DPP-IV Inhibitor (sitagliptin) 0.6 - 0.8 Both No Neutral 1 None

Bile acid sequestrant

(colesevelam)

0.5 Fasting No Neutral 1-2 None

Adapted from: Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2007;30:753-759; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006; 29:1963-1972; Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008;31:173-175. ADA. Diabetes Care. 2008;31:S12-S54. WelChol PI. 1/2008

Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetes

Stages of Type 2 Diabetes

-CellFunction(%)

PostprandialHyperglycemia

IGT Type 2DiabetesPhase I

Type 2DiabetesPhase II

Type 2 DiabetesPhase III25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Years From Diagnosis

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

Insulin sensitizers Insulin sensitizers + insulin

secretogogues

Insulin sensitizers + Insulin

Glicemia Media (6 punti al giorno)

Emoglobina Glicosilata %

Glicemia a digiuno 90-130

Glicemia 2hr pp <180

Glicemia a digiuno 90-130

Glicemia 2hr pp <180

5  6

 7 8 9101112

100135170205240275310345

Algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes; Reinforce lifestyle interventions at every visit and check A1C every 3 months until A1C is 7% and then at least every 6 months. The interventions should be changed if A1C is 7%. aSulfonylureas other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.

Approccio più moderno alla terapia farmacologicaBasato sull’HbA1c

Hba1c (6,5)7- 8,0 monoterapiametforminasulfanilureeglitazonimetformina+DPP-IVi

HbA1c 7,5 - 9 terapia combinatametformina +sulfanilureemetformina+ glitazoniMetformina+GLP-1 agonisti

Hba1c > 9 terapia combinatametformina+sulfaniluree+ GLP-1 agonisti metformina+sulfaniluree+ Insulina basale

HbA1c > 10 terapia combinatametformina+insulina RAPIDA ai pasti + LENTA o BASALE

Riscontro di iperglicemiaPaziente Mai trattato conipoglicemizzanti

Glicemia> 350HbA1c > 9-10%KetonuriaInsuff RenaleEpatopatia IMA InfezioniInterv Chirur

Condizioni cliniche buoneGlicemia 250- 350HbA1c 8,0-9%

insulina

Buon controlloAssenza di controindicazioni agli ADOCondizioni Cliniche stabili

AntiDiabetici Orali

Assenza di controindicazioni agli ADO

AssociazioneSecretagoghi +Metformina

Condizioni cliniche buoneGlicemia < 250 HbA1c < 8,0%

Dieta + Stile di vita &

Metformina

continuainsulina

Prevalente Insulino-

ResistenzaSovrappeso, S.Metabolica, C.V.>102, TG HDL, iperglicemia +a digiuno, HOMA >2

Prevalente ridottaProduzione di

insulinamagri, Homa < 2,0

Glitazoni Pioglitazone

Iper-GlicemiaDigiuno e Post PrandialeSulfanilureeGlibometSuguan M

Iper-GlicemiaSolo dopo i pasti Repaglinide

TARGETGlicemia

Digiuno < 140 dopo i pasti <180

HbA1c < 7%Se non raggiuntoEntro 3-6 mesi

METFORMINAMax 2500 mg

aggiungi

aggiungi

Inibitori del DDP-IVSitagliptin JANUVIAVildagliptin GALVUS

ANALOGHI del GLP-1Exenatide BYETTA 5-10 mcgLiraglutide Victoza 0,6-1,8 mg

SulfanilureeGlibometSuguan M

…insulina…

aggiungi

Condizioni Particolari

Insufficienza renale

Creat < 2,0 Sulfaniluree a T/2 breve: Ad es glicazideGlinidiInsulinaCreat > 2,0 GlinidiInsulina Pronta ai pasti

NO

MetforminaGlibenclamideGlimepiride

MetforminaSulfaniluree

Insufficienza Epatica AcarbosioInsulina Pronta ai pasti

MetforminaSulfanilureeGlinidi

Insufficienza Cardiaca Sulfaniluree GlinidiInsulina

MetforminaGlitazoni

Interventi ChirurgiciProcedure Invasive

Sulfaniluree GlinidiInsulina

MetforminaGlitazoni

Associazioni di antidiabetici orali

PRECOSTITUITE SULFANILUREE + METFORMINAGlibomet Suguan M BiEuglucon M(SO= 2,5 mg metformina 400 mg)

Gliconorm Glicorest (SO= 2,5 mg metformina 500 mg)

Eucreas JanumetVildagliptin o Sitagliptin + metformina

ASSOCIAZIONI DA FARE• METFORMINA + GLITAZONI• NOVONORM + METFORMINA• • ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE

• + ACARBOSIO• + GLITAZONI

ASSOCIAZIONI UTILI TRA IPOGLICEMIZZANTI ORALI

MetforminaSulfaniluree

MetforminaGlinidi

MetforminaGlitazoni

Glinidi oSulfaniluree+ Glitazoni

AcarbosioSulfaniluree

Lunga EsperienzaEfficaceIpoglicemiePoss graviNo nell’InsuffRenale

La MET Riduce la glicemiaBasaleLe glinidi la glicemiaPost-prandialeMinor rischio di ipoglicemie

Sinergia utileNel ridurre una marcataInsulino-resistenzaMET riduce la glicemia basaleIl GLIT riduceLa glicemia post-prandialeNON IPOGLICEMIEIncremento PonderaleEdemi CHF

Nell’intolleranza alla METPuò essere utile nell’Insuff RenaleIncremento Ponderale++ Edemi CHF

Miglior controllo del’iperglicemia post-prandialeL’ipoglicemia va trattata con glucosioMeteorismo

MetforminaIncretine

MET riduce la glicemia basaleLe incretine riducono la glicemia post-prandialeNON Incremento PonderaleGLP-1 mimetici calo ponderaleNON IPOGLICEMIEPoss.aumento durabilità