UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO - BICOCCA

FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA

2° LEZIONE DI UROLOGIA

Prof. Marco GrassoDirettore U.O. Urologia

ASST MONZA

DiagnosticaDiagnosticaurologicaurologica

Diagnostica urologica

� Anamnesi� Esame obiettivo� Esami strumentali

Diagnostica urologica

� Anamnesi Familiare (calcolosi, malformazioni,…)

� Anamnesi Lavorativa (esposizione a cancerogeni, abitudini lavorative,…)

� An Patologica Remota (medica, chirurgica, traumatologica)

� An Patologica Prossima

Diagnostica urologica

� Esame obiettivoIspezione visiva e palpazione

Addome: Giordano, punti ureterali, palpazione bimanualeTesticoli e scrotoPenePerineo

Diagnostica urologica

� LaboratoristicaPSAPCR, emocromo, creatininemia, elettrolitiEsame urine (microscopico)Urinocoltura, spermiocoltura, tampone uretraleCTM urinario

Diagnostica urologica

� EcograficaRenaleVescicaleProstatica Trans rettaleTesticolare

� Ecodoppler scrotale

Diagnostica urologica

� TC (Uro-TC, Angio-TC)� RM � Uretro-Cistoscopia� Pielografia � Urografia� Uretro-cistografia� Scintigrafia renale

Terminologia specifica urologica

…… alcuni termini ricorrenti alcuni termini ricorrenti ……Disuria (LUTS)

StranguriaPollachiuria

NicturiaEnuresiAnuria, OliguriaEmospermiaIscuria paradossa

TUMORI DEL RENETUMORI DEL RENE

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

• Tumori del parenchima renale maturo

Carcinoma renale

Oncocitoma

• Tumori del parenchima renale immaturo

Nefroblastoma (Tumore di Wilms)

• Tumori epiteliali della pelvi renale

Carcinoma a cellule transizionali

• Tumori vascolari

Angiomiolipoma

• Tumori mesenchimali

Sarcomi

TUMORI MALIGNI

- CARCINOMA A CELLULE RENALI

- CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLA PELVI

- TUMORE DI WILMS

- SARCOMI

TUMORI BENIGNI

- ONCOCITOMA

- ANGIOMIOLIPOMA

- CISTI RENALE SEMPLICE

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNICISTI RENALE SEMPLICECISTI RENALE SEMPLICE

SINTOMI:

� Raramente sintomatiche.

� Dolore, sensazione di peso o compressione dell’uretere solo per lesioni molto voluminose

DIAGNOSI:

-Ecografia: Reperto ecografico occasionale assai frequente Neoformazione renale liquida anecogena. Singole e multiple.

- TC addome: si esegue per una cisti renale “complessa”(contenuto non completamente anecogenosospetto di carcinoma cistico)

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNICISTI RENALE SEMPLICECISTI RENALE SEMPLICE

ECOGRAFIA ADDOMEECOGRAFIA ADDOME

MILZA

CISTI RENALE

RENE SINISTRO

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNICISTI RENALE SEMPLICE, TC ADDOMECISTI RENALE SEMPLICE, TC ADDOME

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNICISTI RENALE SEMPLICECISTI RENALE SEMPLICE

TERAPIA

- Richiesta solo se molto voluminose, sintomatiche o ”complesse”

- Puntura ecografica percutanea ed alcolizzazione

- Marsupializzazione laparoscopica

- Marsupializzazione per via chirurgica

TUMORI RENALI TUMORI RENALI BENIGNIBENIGNIONCOCITOMAONCOCITOMA

� E’ una entità clinica ed istologica a séstante.

� 3% di tutte le masse solide renali

� Origine: cellule del tubulo prossimale (?)

� Istologia: voluminose cellule esosinofilealtamente differenziate (oncocitomi)

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNIONCOCITOMAONCOCITOMA

•Solitamente asintomaticoDiagnosi incidentale ecografica

•Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a “ruota di carro”

•Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNIONCOCITOMAONCOCITOMA

ASPETTO A RUOTA DI ASPETTO A RUOTA DI CARROCARRO

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNIANGIOMIOLIPOMAANGIOMIOLIPOMA

� Può svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%).

� Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi.

� ISTOLOGIA:

- strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari liscie(amartoma)

� CLINICA:

- spesso asintomatici

- emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!

TUMORI RENALI BENIGNITUMORI RENALI BENIGNIANGIOMIOLIPOMAANGIOMIOLIPOMA

DIAGNOSI

- ecografia: neoformazione renale iperecogena(patognomonica)

- TC addome: riscontro di tessuto adiposo

TERAPIA.

- osservazione: < 4 cm

- intervento chirugico (conservativo): > 4 cm

Rottura spontanea di Rottura spontanea di ANGIOMIOLIPOMAANGIOMIOLIPOMA

TUMORI RENALI MALIGNITUMORI RENALI MALIGNICARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

•E’ una neoplasia relativamente rara: 3% dei tumori che insorgono nell’età adulta.

•Incidenza del tumore in aumento:

- reale: maggiore esposizione a fattori carcinogenici.

- relativo: netto aumento di diagnosi ecografica incidentale di tumori del rene.

• Maggiore incidenza fra la 5° e 7° decade, ma èsempre più frequente la sua diagnosi nella 3° e 4°decade.

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

EZIOLOGIA

• Nessun agente eziologico specifico individuato

•Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori moderati intermedi ad accaniti ( La Vecchia et al. -Cancer Res. , 1990)

•Nessuna relazione diretta con l’esposizione ad agenti carcinogeni industriali

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

EZIOLOGIA

•Carcinoma renale sporadico

•Carcinoma renale familiare

•Carcinoma renale associato a

sindrome di Von Hipple Lindau

- rara patologia neoplastica familiare (1/36.000 nascite)

- tumori renali multipli in sedi diverse

- tumori renali: 35-45% delle cause di morte

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

BIOLOGIA MOLECOLARE

• Principali alterazioni cromosomiche osservate nel carcinoma renale: delezioni e traslocazionidel braccio corto del cromosoma 3 (3p).

• La perdita di un segmento di cromosoma 3 èun evento precoce e frequente nei pazienti affetti da carcinoma renale sporadico

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

BIOLOGIA MOLECOLARE

Il carcinoma renale è resistente a tutti gli agenti chemioterapici attualmente disponibili

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

ANATOMIA PATOLOGICA

Origina dal tubulo contorto prossimale

VARIANTI ISTOLOGICHE

• a cellule chiare (80%)

•a cellule granulose

•a cellule tubulo -papillari (14%)

•sarcomatoidi

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALIANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Carcinoma a cellule renali a cellule chiare

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

ANATOMIA PATOLOGICA

Origine dall’epitelio dei dotti collettori

carcinoma a cellule cromofobe

4% delle neoplasie renali

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

GRADING CITOLOGICO

Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare

• Secondo Furham G1-G4

•Secondo OMS G1-3

Importante fattore prognostico

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Il più delle volte

ASINTOMATICO

Diagnosi incidentale in corso di esame ecografico

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

MANIFESTAZIONI CLINICHE

TRIADE CLASSICA

DOLORE

EMATURIA

MASSA PALPABILE AL FIANCO

Si presenta ormai in pochi pazienti (10%) ed èespressione di malattia in fase avanzata

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

MANIFESTAZIONI CLINICHE

PERDITA DI PESO (36%)

SUDORAZIONE NOTTURNA

FEBBRICOLA SEROTINA (18%)

IPERTENSIONE ARTERIOSA (20%)

IMPROVVISA COMPARSA DI VARICOCELE

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Non di rado il tumore renale si manifesta con segni clinici riconducibile a localizzazioni metastatiche

Dolore osseo

Sindrome neurologica

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

MANIFESTAZIONI CLINICHEPARANEOPLASTICHE

Sindrome di Staufer

• Alterazione dei test di funzionalità epatica

• Leucopenia

• Febbre

EZIOLOGIA

?

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

MANIFESTAZIONI CLINICHEPARANEOPLASTICHE

IPERCALCEMIA (10%)

Peptide prodotto simile al paratormone

IPERTENSIONE

Iperproduzione di renina

POLICITEMIA

Iperproduzione di eritropoietina

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

DIAGNOSI

ECOGRAFIA

TC ADDOME

RM ADDOME

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALIDIAGNOSIDIAGNOSI

ECOGRAFIA

� Diagnosi incidentale di molti tumori renali.

� Permette di stabilire se una neoformazione renale èsolida, cistica o “complessa”

� I tumori renali si presentano come masse renali ecogenicamentedisomogene

NEFORMAZIONE DIAMETRO 3 CM

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALIDIAGNOSIDIAGNOSI

TC ADDOME

� E’ la metodica di elezione per evidenziare e stadiareun carcinoma renale

� Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti “complessa”.

NEOFORMAZIONE DIAMETRO 2 cm SUPERIORE RENE DESTRO

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

DIAGNOSI

TC ADDOME:

CARCINOMA RENALE:

- Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto, disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi.

Carcinoma renale papillare

Trombosi vena renale sinistra in NPL polare inferiore

Trombosi vena renale sinistra in NPL polare inferiore

Npl renale sinistra con trombosi cavo-atriale

Npl renale destra

Npl renale sinistra con trombo in vena renale e cava

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

DIAGNOSIRM ADDOME:

Impiego in casi selezionati

� Allergia al mezzo di contrasto

� Insufficienza renale

� Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava

� Migliore valutazione di piccole masse solide

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALIDIAGNOSI

RMN ADDOME:

- Offre il vantaggio di potere ottenere anche scansioni sagittali

- Può essere potenziata dall’uso di un mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio)

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

STADIAZIONE

CLINICA

Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia. Finalizzata ad una decisione terapeutica

PATOLOGICA

Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica.

CARCINOMA RENALE TNM 2009CARCINOMA RENALE TNM 2009

Tx: Il tumore non può essere valutato

T0: Non evidenza di tumore

T1: tumore limitato al rene con diametro maggiore <7 cm.

T1a: tumore limitato al rene con diametro maggiore <4 cm

T1b: tumore limitato al rene con diametro magg. tra 7 e 4 cm

T2: tumore limitato al rene del diametro >7 cm.

T2a: tumore compreso tra 7 e 10 cm

T2b: tumore oltre 10cm ma limitato al rene

CARCINOMA RENALE TNM 2009CARCINOMA RENALE TNM 2009

� T3: tumore esteso ai vasi venosi maggiori o al tessuto perirenale ma non oltre il grasso di Gerota o il surrene

T3a: tumore massivamente esteso nei vasi venosi o che infiltra il grasso del seno renale o perirenale ma non oltrepassa il GerotaT3b: tumore esteso alla vena cava sottodiaframmaticaT3c: tumore che infiltra le pareti della vena cava o supera la cava sottodiaframmatica

T4: tumore che oltrepassa il grasso di Gerota o si esetnde alla ghiandola surrenale

CARCINOMA RENALE TNM 2009CARCINOMA RENALE TNM 2009

� NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati

� N0: Assenza di metastasi ai linfonodi regionali� N1: Metastasi in un singolo linfonodo regionale� N2: Metastasi in più di un linfonodo regionale

� M0: assenza di metastasi a distanza� M1: presenza di metastasi a distanza

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

STADIAZIONESISTEMA TNM

T3bTROMBO NEOPLASTICO CAVALE

Sottodiaframmatico

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

STADIAZIONESISTEMA TNM

CUORE

TROMBO

T3c

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

STADIAZIONESISTEMA TNM: LINFONODI

LINFONODI PRECAVALI

LINFONODI PARA AORTICI

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

STADIAZIONESISTEMA TNM: LINFONODI

N- N+

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

SISTEMA TNM: M, TC TORACE

M+

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALISISTEMA TNM: MSISTEMA TNM: M

SCINTIGRAFIA OSSEA

M+

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

SISTEMA TNM: M

ALTRE SEDI DI LOCALIZZAZIONI SECONDARIE

- ENCEFALO

- SURRENE

- RENE CONTROLATERALE

- FEGATO

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALITERAPIA NEFRECTOMIA RADICALETERAPIA NEFRECTOMIA RADICALE

Gold standard!

Asportazione chirurgica di

- Rene e capsula adiposa renale

- Surrene omolaterale (solo in caso di infiltrazione)

- Linfonodi loco regionali ?

CARCINOMA A CELLULE RENALICARCINOMA A CELLULE RENALI

FATTORI PROGNOSTICI

• Stadio patologico

cattiva prognosi per T3 o N+

•Diametro del tumore

cattiva prognosi per diametro > 10 cm

• Grading citologico

cattiva prognosi per G3 sec. OMS G3-G4 sec. Furham

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE RENALIRENALI

Ricerche in corso Ricerche in corso OspOsp San Gerardo San Gerardo UnivUnivBicoccaBicocca

� Proteomica urinaria

� Chirurgia radioguidata (evoluzione linfonodo sentinella)

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

� Il CaUroteliale (TCC) è una neoplasia a partenza dalle cellule transizionali che rivestono lo strato superficiale delle vie urinarie.

� Nel 90-95% dei casi si localizza in vescica.� Nel 5-10% dei casi si localizza a livello delle

vie urinarie superiori (uretere-bacinetto-calici).

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

� Incidenza in Europa 2/100.000, 70-80aa� La localizzazione pielo-calicale è doppia

rispetto all’ureterale� Nel 17% dei casi si associa a localizzazione

vescicale� Il 60% è in stadio invasivo già alla prima

diagnosi (15/25% nel TCC vescicale)

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

Fattori di rischioFattori di rischio

� Fumo di sigaretta� Fumi combustione diesel � Esposizione lavorativa

� ammine aromatiche (benzene, anilina)� idrocarburi aromatici (benzo-pirene)

� Familiarità per Ca non polipoide colon-rettale

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

Segni e sintomiSegni e sintomi

� Sempre sfumati� Micro o Macro ematuria� Dolore colico (colica da coagulo)� Massa palpabile� Di malattia avanzata (anoressia, astenia,

febbre, dispnea, sudorazione notturna,…)

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

DiagnosiDiagnosi

� Tc addome cmc� Pielografia � Citologia urinaria vescicale e selettiva

ureterale� Cistoscopia� Ureteroscopia con biopsia

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

TerapiaTerapia

� Nefroureterectomia con asportazione di tondello vescicale e LN. (tecnica chirurgica open)

� Conservativa imperativa (monorene) � Conservativa elettiva per bassi gradi e bassi

stadi

CARCINOMA A CELLULE CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI DELLTRANSIZIONALI DELL ’’ALTA VIA ALTA VIA ESCRETRICEESCRETRICE

RecidiveRecidive

� Locali� Linfonodali� A distanza� Nel 22/47% dei casi si localizzano in vescica� Nel 2/6% si localizzano nel rene controlaterale

La vescica:La vescica:Anatomia Anatomia FunzioneFunzione

Anatomia pelvica maschileAnatomia pelvica maschile

Anatomia pelvica femminileAnatomia pelvica femminile

Anatomia vescicaAnatomia vescica

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

� La vescica urinaria è l’unico esempio di organo con muscolatura liscia sotto controllo corticale

� La normale funzione vescicale è garantita dalla coordinazione delle afferenze sensitive e motorie del sistema nervoso somatico e autonomo

� Un danno al sistema nervoso centrale o periferico può causare diversi gradi di alterazione dello svuotamento vescicale

� Malattia di Parkinson, encefalomieliti virali, SLA, Sclerosi multipla, diabete, ernie discali, ictus cerebri,

� Abitudini sbagliate minzionali (ritenzione per inibizione dello stimolo minzionale) possono portare a modificazione della muscolatura detrusoriale e delle terminazioni nervose vescicali.

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

� Il detrusore è composto da un sincizio di fibre muscolari lisce che corrono in diverse direzioni

� Si possono distinguere 3 strati: interno ed esterno longitudinale, medio circolare.

� A livello uretrale le fibre hanno direzione spiraliforme e costituiscono parte dello sfintere liscio uretrale (meccanismo sfinteriale)

� La convergenza dei tre strati muscolari forma il collo vescicale (meccanismo sfinteriale)

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

Vescica come Unità funzionale � La vescica è un serbatoio distensibile con capacità di

svuotamento� Ha attività autonoma sotto controllo corticale� 1- distensione fino a circa 400cc senza aumento di

pressione endoluminale� 2 - a circa 150-200cc sensazione di pienezza vesciale� 3 - inizio della minzione o inibizione dello stimolo� 4 – mantenimento della contrazione vescicale fino a

svuotamento completo

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

Meccanismi sfinteriali

� Collo vescicale/ Sfintere liscio uretrale� Sfintere striato intrinseco

(rabdiomiosfintere)� Sfintere striato esterno (pavimento

pelvico)

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

Innervazione (afferente ed efferente somatica ed autonoma)

� Innervazione parasimpatica dal 2° e 4°segmento sacrale

� Innervazione simpatica da T10 a L2

� Nervi motori da S2-3 attraverso il nervo pudendo

� Fibre midollari A∂ (periferia - centro pontino)

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

Riflesso minzionale� Coordinazione tra centro pontino e centro

sacrale� Attivazione del detrusore, apertura del collo

vescicale e rilascio sfinterico� Il centro pontino può agevolare o inibire la

minzione� Un danno al centro pontino (upper spinal cord

injury) porta ad uno stato di contrazione sincrona detrusoriale e sfinteriale

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

Funzione serbatoio� Coordinazione tra centro pontino e centro

sacrale� Rilasciamento del detrusore� Attivazione dei meccanismi sfinteriali

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

� Il riflesso minzionale e la funzione di riempimento sono sotto controllo del sistema nervoso autonomo (centro pontino e centro sacrale)

� Il centro corticale determina il controllo volontario della minzione e del riempimento minzionale.

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

� Lesioni al di sotto del centro sacrale: ipercontrattilià

� Lesioni del centro sacrale: distensione urinaria

� Lesioni alle afferenze sensitive: distensione urinaria

� Lesioni al midollo spinale: distensione urinaria

� Lesioni della corteccia: urge incontinence, nicturia, pollachiuria

Disturbi dello svuotamento Disturbi dello svuotamento vescicalevescicale

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

� Colpisce 200milioni di persone nel mondo� Negli USA si spendono 16.3 bilioni di

dollari all’anno per la gestione dell’incontinenza

� Prevalenza nel sesso femminile 38%

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Fattori di rischio comprovati nella donna

� Età, Peso� N° di gravidanze e parto vaginale� Prolasso pelvico� Diabete mellito, malattia neurologiche� Chirurgia pelvico vaginale

Fattori di rischio nell’uomo� Invecchiamento� LUTS e IVU� Decadimento cognitivo e patologie

neurologiche� Chirurgia urologia ed altre chirurgie

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Classificazione per tipo� Stress incontinence� Urge incontinence� Mista

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Clasificazione per eziologia� Stress da deterioramento fascio

muscolare� Neuropatica� Congenita (malformativa, epispadia, etc)� Falsa (iscuria paradossa)� Traumatica (fratture pelviche)� Iatrogena (chirurgica)

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Incontinenza urinaria femminileIncontinenza urinaria femminile

Stress incontinence su base anatomica

(Genuine stress incontinence)

Ipermobilità del segmento vescico-uretrale dovuto alla debolezza del pavimento pelvico

Perdita involontaria di urine dopo torchio addominale anche lieve

Riabilitativa motoria del piano perineale e sfinterico (biofeedback)

Farmacologica (duloxetina aumento tono sfinteriale muscolo striato uretrale)

(anticolinergico-beta agonisti)

Chirurgica

Incontinenza urinaria TerapiaIncontinenza urinaria Terapia

Terapia chirurgica

� Donna: Gold standardSling sottouretrale (TVT – TOT)

� Uomo: Gold standard Sfintere artificiale� Bulking� Sling sottouretrale

Incontinenza urinaria TerapiaIncontinenza urinaria Terapia

NEOPLASIA VESCICALE NEOPLASIA VESCICALE SUPERFICIALE SUPERFICIALE

ed ed INFILTRANTEINFILTRANTE

EpidemiologiaEpidemiologia

La vescica è la sede più frequente del tumore a cellule transizionali (90-95%)

Nell’uomo è il quarto tumore in ordine di incidenza dopo il tumore prostatico, polmonare, colorettale

1995: 52.500 nuovi casi negli U.S.A.

1984 - 1993 l’incidenza è aumentata del 36% negli U.S.A.

L’incidenza è attualmente circa 3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine

EpidemiologiaEpidemiologia

Il cancro della vescica è negli uomini di razza bianca circa due volte più frequente rispetto a quelli di razza nera ma è solo circa 1.5 volte piùcomune nelle donne bianche rispetto a quelle nere

EpidemiologiaEpidemiologia

Il tumore della vescica rappresenta in termini di incidenza il quarto tumore nei paesi avanzati ma rappresenta il secondo tumore (dopo quello prostatico) in termini di prevalenza.

Il cancro della vescica è al quinto posto tra le cause di morte per neoplasie.

EpidemiologiaEpidemiologia

Dagli anni 50 l’incidenza del cancro della vescica è aumentato globalmente del 50%

Dagli anni 50 la mortalità per cancro della vescica è diminuito globalmente del 33%

La riduzione della mortalità riguarda soprattutto gli uomini

EpidemiologiaEpidemiologia

• L’incidenza del cancro della vescica aumenta direttamente con l’età.

• L’età media al momento della diagnosi è tra i 65 e 70 anni.• La mortalità per cancro della vescica aumenta

direttamente con l’età.• Negli adolescenti e nei giovani il cancro della vescica

tende ad esprimere una istologia più differenziata e meno aggressiva pur con un identico rischio di progressione per stadio e per grado.

• Rispetto a quasi tutte le altre neoplasie maligne, il cancro della vescica non viene quasi mai riscontrato come reperto incidentale in corso di autopsia.

EpidemiologiaEpidemiologia

L’Italia è uno dei Paesi a maggiore incidenza di cancro vescicale in tutta l’area europea.

La maggiore incidenza del cancro vescicale èregistrata nelle province di Varese, Trieste, Milano, Torino.

Eziologia e fattori di rischioEziologia e fattori di rischio

ONCOGENI ( ras p21, c-myc, c-jun)

GENI SOPPRESSORI ( gene p53 cromosoma 17p, RB cromosoma 13q, 9p21 cromosoma 9)

p53il gene p53 è quello più frequentemente alterato in presenza di neoplasie nell'uomo.Ha la capacità di indurre apoptosi delle cellule con anomalie genetiche perciò le sue mutazioni sono associate ad instabilità del genoma e allo sviluppo progressivo di altre mutazioni. Le neoplasie della vescica, in presenza di anomalie del p53 si comportano in modo più aggressivo.

AMPLIFICAZIONE E SOVRAESPRESSIONE(EGF, erbB-2)

Eziologia e fattori di rischioEziologia e fattori di rischio

ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE(2-naftilamina, benzidina, naftolo,3,4 benzopirene, aminobifenile)FUMOL'incidenza del cancro vescicale nei forti fumatori è circa 4 volte superiore ai non fumatori.Il rischio è correlato con il numero di sigarette fumate, al periodo del fumo, al grado di inalazione.CAFFE‘: Non esistono dati sicuri in rapporto con l'incidenza del cancro vescicaleCISTITE CRONICA E INFEZIONI (generiche, HPV)Correlazione positiva con il carcinoma a cellule squamoseRADIOTERAPIA PELVICAL'incidenza del cancro vescicale è superiore di 2-4 volteCICLOFOSFAMIDEL'incidenza del cancro vescicale è superiore di circa 9 volteEREDITARIETA'Nessuna prova concreta circa l'ereditarietà, ma prove sicure circa la familiarità

Anatomia PatologicaAnatomia PatologicaVarietVariet àà istologicheistologiche

• CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI: 90%

• CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE: 5%

• ADENOCARCINOMA: 2%

• CARCINOMA A PICCOLE CELLULE < 1%

• CARCINOMA INDIFFERENZIATO

• SARCOMI

Anatomia PatologicaAnatomia PatologicaVarietVariet àà istologicheistologiche

CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE

• Cause predisponenti:

• Infezione cronica da Schistosoma• Calcolosi vescicale• Cistite cronica• Cateterismo prolungato• Diverticolosi vescicale

Prognosi spesso infausta per lo stadio avanzato della malattia alla diagnosi

Anatomia PatologicaAnatomia PatologicaVarietVariet àà istologicheistologiche

ADENOCARCINOMAAdenocarcinoma vescicale primitivoInsorge solitamente al trigono, pareti laterali, cupola vescicale.

Adenocarcinoma dell'uracoInsorge in sede di cupola vescicale.Si manifesta con perdite ematiche e/o mucoidi.Presentano prognosi molto cattiva.

Adenocarcinoma metastaticoIn origine da adenocarcinomi del retto, dello stomaco, dell'endometrio,della mammella, della prostata e dell'ovaio.

Gli adenocarcinomi rispondono poco alla radio e alla chemioterapia

Anatomia PatologicaAnatomia Patologica

CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALI

ASPETTO MACROSCOPICO

• Piatto• Peduncolato

• Sessile• Ulcerato• Nodulare• Infiltrante

Neoplasie della vescicaNeoplasie della vescicaTNM 2009TNM 2009

Ta: carcinoma papillare non invasivo

CIS: carcinoma in situ, tumore piatto

T1: tumore che invade il connettivo sottoepiteliale

T2: tumore che invade la tunica muscolare

T2a: invasione superficiale

T2b: invasione profonda

T3: tumore che invade i tessuti perivescicali oltre la tunica muscolare T3a: invasione microscopica

T3b: invasione macroscopica

T4a: tumore che invade prostata, utero, vagina

T4b: tumore che invade la parete addominale o pelvica

Neoplasie della vescicaNeoplasie della vescicaTNM 2009TNM 2009

NX: I linfonodi regionali non possono essere valutati

N0: Assenza di metastasi ai linfonodi regionali

N1: presenza di singola metastasi nei linfonodi regionali (pelvici)

N2: presenza di più di una metastasi nei linfonodi regionali (pelvici)

N3: presenza di metastasi nei linfonodi iliaci comuni

MX: non valutabile la presenza di metastasi a distanza

M0: assenza di metastasi a distanza

M1: presenza di metastasi a distanza

Neoplasie della vescicaNeoplasie della vescicaAnatomia PatologicaAnatomia Patologica

CARCINOMI A CELLULE TRANSIZIONALIASPETTI MICROSCOPICI

CARCINOMI VESCICALI SUPERFICIALICarcinoma in situPapilloma invertitoPapillomaPapillari non infiltrantiPapillari con infiltrazione della lamina propria

CARCINOMI VESCICALI INFILTRANTICarcinomi papillari infiltranti la muscolareCarcinomi piatti infiltranti la muscolareCarcinomi nodulari infiltranti la muscolareCarcinomi ulcerati infiltranti la muscolare

Diffusione Diffusione metastaticametastatica

• Stazioni linfonodali pelviche• Polmone• Fegato• Ossa• Encefalo

Segni e sintomiSegni e sintomi

• Ematuria indolore (senza colica): 85%

• Disuria

• Pollachiuria

• Dolore pelvico, perineale, lombare

• Anemizzazione

PROCEDURE DIAGNOSTICHEPROCEDURE DIAGNOSTICHE

• CITOLOGIA MICROSCOPICA CONVENZIONALE

• ECOGRAFIA ADDOME

• TC addome cmc

• CISTOSCOPIA +/- BIOPSIE

• RM

• SCINTIGRAFIA OSSEA

EcografiaEcografia

CistoscopiaCistoscopia

TC addome TC addome cmccmc

Neoplasie della vescica

ELEMENTI PER LA DEFINIZIONE DELL’APPROCCIO TERAPEUTICO

• INFILTRAZIONESTADIO • METASTASI LINFATICHE

• METASTASI A DISTANZA

GRADO

• ESTENSIONEDISTRIBUZIONE • SEDE

• NUMERO

VOLUME DELLA NEOPLASIA

CONDIZIONI • STASIAPPARATO URINARIO • DILATAZIONESUPERIORE • ESCLUSIONE FUNZIONALE

Terapia delle NEOPLASIE VESCICALI SUPERFICIALI

• Resezione endoscopica +/- Chemioterapia endovescicale entro 24h

• Ciclo di instillazioni endovescicali post resezione con chemioterapico o immunoterapico

• Stretto follow-up endoscopico

• Studio periodico dell’alto apparato escretore (reni ed ureteri)

Terapia delle Neoplasie vescicali infiltranti

TERAPIE CON SACRIFICIO DELLA VESCICALinfo-adenectomia pelvica + cistectomia radicale

TERAPIE CON CONSERVAZIONE DELLA VESCICA?????

Palliazione (resezioni reiterate, chemioterapia, RT)

TERAPIA DELLE NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI

Gold standard:CISTECTOMIA RADICALE

per via chirurgica

Rimozione di vescica e linfonodi pelvici Prostata e vescicole seminali

Utero, ovaie e vagina

Derivazione urinaria

� Scelta in base a stadio di malattia e performance status (età, patologie associate)

� Ureterocutaneostomia� Ureterosigmoidostomia� Ureteroileocutaneostomia� Neovesica ileale

IPERTROFIA PROSTATICA IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNABENIGNA

(IPB)(IPB)

Ipertrofia Prostatica Ipertrofia Prostatica BenignaBenigna

EpidemiologiaEpidemiologia

� La prostata va incontro a crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media.

� Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è10 anni.

� Prevalenza di IPB definita clinicamente varia dal 14% (40 anni) al 40% (70 anni).

EpidemiologiaEpidemiologia

� A 55 anni il 25% degli uomini nota riduzione della forza del getto urinario

� Le portate di flusso max sono correlate all’età, con picchi medi che diminuiscono di circa 2 ml/sec per ogni decennio

� Aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio

EziologiaEziologia

� Caratterizzata dalla proliferazione delle cellule stromali (prima) ed epiteliali (poi) e dalla diminuzione della morte cellulare programmata che porta ad accumulo di cellule nell’area periuretrale

� “Risveglio embrionale” del potenziale induttivo delle cellule stromali

EziologiaEziologia

� Gli androgeni sono necessari per la proliferazione e differenziazione della prostata ed inibiscono la morte cellulare

� Nella prostata l’enzima 5a-reduttasi converte il T in DHT

EziologiaEziologia

� Ruolo degli estrogeni sicuro ma poco chiaro.

� Alterata interazione stroma-epitelio (difetto della componente stromale che inibisce la proliferazione ghiandolare).

� Fattori di crescita b-FGF, EGF, KGF, TGF-b (ruolo restrittivo).

� Fattori genetici e familiari.

PatologiaPatologia

� Prostata costituita da un 70% di elementi ghiandolari e da un 30% di stroma.

� IPB si sviluppa inizialmente nella zona di transizione periuretrale prostatica.

� Importanza della capsula prostatica nello sviluppo del prostatismo.

Anatomia zonaleAnatomia zonale

PatologiaPatologia

� IPB è un processo iperplastico (è scorretto parlare di ipertrofia).

� La maggioranza dei noduli periuretrali è di carattere puramente stromale mentre quelli della zona di transizione rappresentano una proliferazione di tessuto ghiandolare.

� Una parte significativa del volume ghiandolare è costituito da muscolatura liscia.

Patologia Patologia

FisiopatologiaFisiopatologia

� Ipertrofia prostatica aumenta le resistenze uretrali determinando modificazioni compensatorie della funzione detrusoriale.

� Le modificazioni detrusoriali indotte dall’ostruzione, unite a quelle età-correlate della vescica e del sistema nervoso, conducono ad aumento della frequenza minzionale, urgenza e nicturia.

� MODIFICAZIONI INDOTTE DALL’OSTRUZIONE SULLA VESCICA:

1) Modificaz. che conducono ad instabilità o a diminuita compliance (associate a frequenza ed urgenza minzionale): sintomi irritativi.

2) Modificaz. associate a diminuita contrattilità

(ipovalidità del getto urinario, mitto intermittente, esitazione iniziale, residuo post-minzionale) ed a scompenso del detrusore: sintomi ostruttivi.

FisiopatologiaFisiopatologia

Componente staticaIngrandimento prostastico• Aumento del volume prostatico• Lobo medio prostatico ostruente

(meccanismo a valvola)• Rigidità del tessuto prostatico

periuretrale

Componente dinamica

Aumento del tono della muscolatura liscia (mediata dai recettori alfa)

Ostruzione allo svuotamento vescicale

Adattamento vescicale• Instabilità vescicale con contrazioni

detrusoriali involontarie

Sintomi ostruttivi•Riduzione del flusso•Esitazione minzionale•Minzione prolungata•Sgocciolamento

Sintomi irritativi•Pollachiuria•Nicturia•Minzione imperiosa

Fisiopatologia Fisiopatologia

� La principale modificaz. del detrusore nell’IP èla trabecolatura, dovuta ad aumento del collagene ed associata a residuo post-minzionale significativo.

� Si verifica anche ipertrofia muscolare liscia associata ad alterazioni intra ed extracellulari.

Fisiologia Fisiologia

� Tono muscolare liscio attivo della prostata èregolato dal sistema nervoso adrenergico(alpha1-a è il sottotipo più rappresentato).

� Non esiste chiara correlazione tra crescita prostatica ed insorgenza dei sintomi: si parla di LUTS (low urinary tract symptoms).

ComplicanzeComplicanze

� Infezioni delle vie urinarie, calcolosi vescicale, scompenso detrusoriale, ritenzione urinaria completa, insufficienza renale cronica.

Neoplasia ProstaticaNeoplasia Prostatica

EpidemiologiaEpidemiologia

� Il tumore prostatico è oggi considerato il più importante problema medico che colpisce la popolazione maschile

� Incidenza: 214 casi ogni mille uomini in Europa

� 2° causa di morte oncologica nel maschio

� Incidenza variabile nei diversi paesi in relazione al grado di industrializzazione e componente anziana della popolazione

Fattori di rischio provatiFattori di rischio provati

� Età

� Razza:

� Incidenza maggiore in nord america e nord europa

� Incidenza minore nel sud est asiatico

� Se un giapponese emigra in USA il rischio si eleva !!

� Familiarità:

� 1 parente di 1° grado, il rischio di malattia raddoppia

� 2 parenti di 1° grado, il rischio incrementa da 5 a 11 volte

� Nelle neoplasie familiari la malattia si presenta precocemente (6-7 anni prima) con caratteri uguali al Ca non ereditario

� Fattori di rischio ambientali (?)

� Alimentazione, alcool, abitudini sessuali, esposizione ad ultravioletto, lavoro

DiagnosiDiagnosi

� PSA� Esplorazione rettale

� Biopsia Prostatica

PSAPSA

� L’introduzione della misura del PSA negli anni 80 ha radicalmente modificato la diagnosi

� E’ un marcatore organo specifico ma non malattia specifico

� E’ una proteasi della famiglia delle callicreine,

� Viene prodotta dagli acini prostatici e immessa nel liquido seminale (non nel torrente ematico) allo scopo di determinare la lisi del coagulo spermatico

� Può elevarsi nell’ipertrofia prostatica benigna, nella prostatite e in altre affezioni prostatiche

� Non esiste un limite superiore universalmente accettato

PSAPSA

Esplorazione rettaleEsplorazione rettale

� 80% delle neoplasie origina dalla zona periferica che è palpabile attraverso l’esplorazione rettale.

� L’esplorazione rettale positiva è indicazione assoluta all’accertamento bioptico

� Oggi l’Er diagnostica circa il 18% di neoplasie

� In un paziente con PSA tra 1 e 2ng/ml una esplorazione rettale positiva ha un valore predittivo del 5-30%

Ecografia prostatica trans Ecografia prostatica trans rettalerettale

� Riscontro di aree capsulari ipoecogene

� Oggi esiste grande dibattito sulla validitàdiagnostica

� Esistono molti tumori prostatici isoecogeni

� Nele linee guida EUA 2012 è citata solo come strumento per guidare le biopsie prostatiche

Biopsia prostatica Biopsia prostatica ecoguidataecoguidata

� Unico mezzo diagnostico definitivo

� PSA ed ER guidano l’indicazione alla biopsia prostatica

� L’età del paziente, le comorbidità e l’aspettativa di vita sono elementi sempre da tener in considerazione

Biopsia prostatica Biopsia prostatica ecoguidataecoguidata

� Un psa elevato alla prima misurazione non induce una biopsia prostatica ma un ridosaggiosencondo criteri standardizzati (astinenza da uso bici-moto, rapp sessuali, stress fisico)

� La tecnica standard prevede l’approccio trans rettale

� La via trans perineale solo per casi selezionati (amputazione di retto)

BiospiaBiospia Prostatica Prostatica ecoguidataecoguidata

� Anestesia locale con lidocaina 2%

� Profilassi antibiotica con chinolonico e preparazione del retto

� Primo set bioptico mirata alla zona capsulare periferica posteriore e laterale

� Prelievi aggiuntivi in zone sospette all’Er o all’ecografia

� Prelievi aggiuntivi nella zona di transizione (adenoma) in caso di re biopsia

BiospiaBiospia Prostatica Prostatica ecoguidataecoguidata

� Numero di prelievi standard 8 per lobo

� Biopsia delle vescichette seminali solo se macroscopicamente infiltrate

Classificazione Classificazione TNM TNM ((tumortumor , , nodenode , metastasis), metastasis) 20092009

� TX: Il tumore non può essere valutato

� T0: Non vi è evidenza di tumore

� T1: tumore clinicamente non apprezzabile (non palpabile, non visibile con imaging)

T1a: tumore incidentale in meno del 5% del tessuto analizzato

T1b: tumore incidentale in più del 5% del tessuto analizzato

T1c: tumore diagnosticato con una biopsia prostatica (eseguita per esempio per PSA elevato)

� T2 tumore confinato alla prostata

� T2a: tumore coinvolgente meno di metà di un solo lobo

� T2b: tumore coinvolgente più di metà di un solo lobo

� T2c: tumore coinvolgente entrambi i lobi

� T3 tumore che si estende oltre la capsula prostatica

� T3a: estensione extracapsulare mono o bilaterale

� T3b: estensione alle vescicole seminali

� T4 tumore che si estende alle strutture vicine oltre le vescichette seminali (collo vescicale, retto, sfintere striato, muscolatura pelvica)

Classificazione Classificazione TNM (TNM (tumortumor , , nodenode , metastasis) 2009, metastasis) 2009

� NX: il linfonodi regionali non possono essere valutati

� N0: assenza di metastasi ai linfonodi regionali

� N1: presenza di metastasi nei linfonodi regionali

� M0: assenza di metastasi a distanza� M1a metastasi ai linfonodi non regionali

� M1b metastasi alle ossa

� M1c metastasi in altri siti

Classificazione Classificazione TNM (TNM (tumortumor , , nodenode , metastasis) 2009, metastasis) 2009

SUMMARY OF GUIDELINES ON SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PRIMARY TREATMENT OF PCaPCa

T1a

� Watchful waiting: Standard treatment for well-, and moderately, differentiated tumours and < 10-year life expectancy. In patients with>10-year life expectancy, re-staging with TURP and biopsy isadvised

� Radical prostatectomy Optional in young patients with a long life expectancy,

� especially for poorly differentiated tumours

� Radiotherapy Optional in younger patients with a long life expectancy,especially for poorly differentiated tumours. Highercomplication risks after TURP, especially with interstitial radiation

� Hormonal Not an option

� Combination Not an option

T1b-T2b

� Watchful waiting Asymptomatic patients with well-, and moderately, differentiated tumours and a life expectancy < 10 years.

� Patients who do not accept treatment-related complications

� Radical prostatectomy Standard treatment for patients with life expectancy > 10 years who accept treatment-related complications

� Radiotherapy Patients with a life expectancy > 10 years who accepttreatment-related complications. Patients withcontraindications forsurgery. Unfit patients with 5-10 years of

� life expectancy and poorly differentiated tumours (combination therapyis recommended; see below)

� Hormonal: Symptomatic patients, who need palliation of symptoms, unfit for curative treatment

� Combination For high-risk patients, neoadjuvant hormonal treatment (NHT) and concomitant hormonal therapy + radiotherapy results in increased overall survival.

SUMMARY OF GUIDELINES ON SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PRIMARY TREATMENT OF PCaPCa

T3-T4

� Watchful waiting Option in asymptomatic patients with T3, well-differentiated and moderately differentiated tumours, and a life expectancy < 10 years

� Radical prostatectomy Optional for selected patients with T3a and a life expectancy > 10 years

� Radiotherapy T3 with > 5-10 years of life expectancy. Dose escalation >70 Gy seems to be of benefit. A combination withhormonal therapy should be recommended (see below)

� Hormonal Symptomatic patients, extensive T3-T4, high PSA level(>25-50 ng/mL), PSA-DT < 1 year. Patient-driven, unfit patients

� Combination Overall survival is improved by concomitant and adjuvant

� hormonal therapy (3 years) combined with external irradiation

� Neoadjuvant therapy + radical prostatectomy: no indication B

SUMMARY OF GUIDELINES ON SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PRIMARY TREATMENT OF PCaPCa

N+, M0

� Watchful waiting Asymptomatic patients. Patient driven (PSA < 20-50 ng/mL), PSA DT > 12 months. Requires very close follow-up

� Radical prostatectomy No standard option� Radiotherapy No standard option� Hormonal: Standard therapy in N > N1 � Combination No standard option.

M+� Watchful waiting No standard option. � May have worse survival/more complications than with immediate

hormonal therapy.� Requires very close follow-up� Radical prostatectomy Not an option C� Radiotherapy Not an option (given for cure) C� Hormonal: Standard therapy. Mandatory in symptomatic patients� Combination Not an option C

SUMMARY OF GUIDELINES ON SUMMARY OF GUIDELINES ON PRIMARY TREATMENT OF PRIMARY TREATMENT OF PCaPCa

Nuove frontiereNuove frontiere

� Linfonodo sentinella

� Valore terapeutico della linfectomia con asportazione di linfonodi metastatici

� Rivalutazione interventi robotici