Di ó i i bi ló iDiagnóstico microbiológico de endocarditis y sepsisde endocarditis y sepsis

Mario L. VilaróHOSPITAL PRIVADO CENTRO MEDICO DE

CORDOBACORDOBA Curso de Postgrado

“Actualización en Bacteriología Clínica”Módulo III

Mayo de 2009

BACTERIEMIAS Clasificación• TRANSITORIAS:

BACTERIEMIAS. Clasificación

- Corta duración- Se producen:Se producen:

* Movilizar tejidos infectados* Manipular mucosas (endoscopia Manipular mucosas (endoscopia Proc. Odont.)* Comienzo de infecciones Comienzo de infecciones bacterianas agudas. (neumonía, artritis meningitis)artritis, meningitis)

BACTERIEMIAS Clasificación

INTERMITENTES

BACTERIEMIAS. Clasificación

• INTERMITENTES:- Episodio que se controla y luego se

repite con el mismo microorganismo.- Se producen en:

* Colecciones no drenadas* Infecciones focales (Otitis media

neumonía)* Abscesos intra abdominales

BACTERIEMIAS Clasificación

CONTINUA

BACTERIEMIAS. Clasificación

• CONTINUA:- Todos los hemocultivos son positivos- Se observan en:

* Endocarditis.* Infecciones endovasculares. * Brucelosis.* Antrax.

Factores que Afectan el R di i tRendimiento

del Hemocultivo

• Antisepsia de la piel.• Antibioticoterapia previa• Volumen y Número de Frascosy• Tiempo de incubación• Convencional vs. Automatizado• Utilización de frascos anaerobios• Subcultivos iniciales y terminalesSubcultivos iniciales y terminales

• Los efectos de volumen de sangre, número de muestras consecutivas y tiempo de incubación fueron evaluados en 37 568 hemocultivos ensayadosfueron evaluados en 37.568 hemocultivos ensayados por el sistema automatizado BACTEC.

• Modificación de los parámetros preestablecidos para hemocultivos manualespara hemocultivos manuales

¿Qué volumen de muestra hay que ?tomar?

• No se debe sobrepasar la relación 1/100No se debe sobrepasar la relación 1/100 con respecto al frasco de cultivo.

• Si se aumenta el volumen de sangre (20• Si se aumenta el volumen de sangre (20 ml. Por ej.) se debe sembrar en dos frascosfrascos.

¿Cuántas muestras es necesario ?tomar?

HEMOCULTIVOS MANUALESHEMOCULTIVOS MANUALES

Se debe obtener TRES muestras porSe debe obtener TRES muestras por cada episodio de bacteriemia

óóUn Mínimo de DOS muestras

NO HAY QUE TOMAR UNA MUESTRA UNICANO HAY QUE TOMAR UNA MUESTRA UNICAEL VOLUMEN DE SANGRE NO ES EL ÓPTIMO

LA INTERPRETACIÓN ES DIFÍCIL

• Los resultados de este estudio demostraron q e 2 hemoc lti os en n período de 24 hsque 2 hemocultivos en un período de 24 hs. detectaron aproximadamente el 90% de las bacteriemiasbacteriemias.

• Para mejorar la detección al 99% fueron necesarias 4 muestras.necesarias 4 muestras.

¿Cuando se debe hacer una t ió ?extracción?

• Las muestras deben tomarse lo másLas muestras deben tomarse lo más próximo al inicio de la fiebre y los escalofríosescalofríos.

Llewelyn M; Intensive Care Med.; 2001y

¿Cuánto tiempo incubarlos?¿Cuánto tiempo incubarlos?

• El tiempo de incubación rutinario deEl tiempo de incubación rutinario de los hemocultivos es de 5 días para sistemas automatizados y de 7 díassistemas automatizados y de 7 días para manuales.

• La incubación prolongada debe• La incubación prolongada debe reservarse para pacientes con endocarditis brucellosis HIVendocarditis, brucellosis, HIV

¿Cuánto tiempo incubarlos?¿Cuánto tiempo incubarlos?

• Gérmenes poco frecuentes oGérmenes poco frecuentes o fastidiosos

• Las bacteriemias por el grupo HACEK son raras.

• La prolongación del tiempo de incubación no ha demostrado ser efectivano ha demostrado ser efectiva

Preparación de la pielPreparación de la piel

• La desinfección de la piel es fundamental a laLa desinfección de la piel es fundamental a la hora de tomar la muestra.

• Evitar zonas de piel frecuentemente pcontaminadas o con pérdida de integridad

• Luego de palpar la vena desinfectar la zona con g p palcohol iodado dejando actuar 2 min.

• Luego limpiar con alcohol 70.• No volver a palpar la vena• Si es necesario usar guante estéril. g

• SCN es el microorganismo encontrado con mayor frecuencia en la flora normal de la piel y constituye también el germen predominante entre los contaminantes.

Conclusión: la preparación de la piel con chlorhexidina es más eficaz que la preparación con soluciónes más eficaz que la preparación con solución yodo-povidona para reducir la contaminación

de los hemocultivos

La disminución de la actividad de la yodo- povidona se y pRelaciona al tiempo requerido para

Lograr una correcta desinfección de la piel.

Inoculación de la muestraInoculación de la muestra

• Retirar la tapa protectoraRetirar la tapa protectora• Desinfectar el tapón de goma

I l i j ió b l• Inocular sin ejercer presión sobre la jeringa.

¡SI!¡

¡NO¡!

Incubación y controlesIncubación y controles

HEMOCULTIVOS MANUALESHEMOCULTIVOS MANUALES• Usar frascos de medios comercial.

– Medios enriquecidos (BHI ,extractos de levadura, cistina, y una mezcla de cofactores, vitaminas y minerales)

– Anticoagulante (Polianetol sulfonato de sodio 0,03. Anticoagulante con actividad anticomplementaria que inhibe parcialmente la capacidad fagocitaria de los l it i t tibióti i l ó idleucocitos y a ciertos antibióticos aminoglucósidos y polipeptídicos.

– Atmósfera• Guardar la relación medio-inóculo 1:10

– 10 ml de sangre para cada frasco de 100 ml de medio (adultos)( )

HEMOCULTIVOS MANUALESHEMOCULTIVOS MANUALES

• Controles:Controles:– 24 hs. sub-cultivo “a ciegas”

Si sospecha de meningococo subcultivar a– Si sospecha de meningococo subcultivar a las 6 hs.

– 48 hs segundo sub-cultivo “a ciegas”– 48 hs. segundo sub-cultivo a ciegas– 7 días sub cultivo + Gram de la botella.

Observación macroscópica (turbidez– Observación macroscópica (turbidez, hemólisis)

Hemocultivo seriado: Hemocultivo seriado: el frasco anaerobioel frasco anaerobio

¿Qué perdemos si no lo¿Qué perdemos si no lo¿Qué perdemos si no lo ¿Qué perdemos si no lo incluimos?incluimos?

Dr. Jorge SantoianniDr. Jorge Santoianni

Dra Silvia C PredariDra Silvia C Predari

Instituto de Investigaciones Médicas Instituto de Investigaciones Médicas

Dra. Silvia C. PredariDra. Silvia C. Predari

ggAlfredo Lanari Alfredo Lanari

UBAUBA

ConclusionesConclusiones

Es importante recuperar los aislamientos de Es importante recuperar los aislamientos de anaerobios para la realización de los estudios de anaerobios para la realización de los estudios de vigilancia , para conocer los patrones de resistencia vigilancia , para conocer los patrones de resistencia gglocales, y las resistencias emergentes, cuyos resultados locales, y las resistencias emergentes, cuyos resultados sirven para modificar conductas terapéuticas.sirven para modificar conductas terapéuticas.

El incremento en la población de pacientes El incremento en la población de pacientes inmunocomprometidos, debilitados y añosos que inmunocomprometidos, debilitados y añosos que u oco p o et dos, deb tados y a osos queu oco p o et dos, deb tados y a osos quealgunos centros atienden, también sostiene la algunos centros atienden, también sostiene la necesidad de realizar los hemocultivos en los frascos necesidad de realizar los hemocultivos en los frascos para anaerobios.para anaerobios.para anaerobios. para anaerobios.

• La interpretación de los hemocultivosLa interpretación de los hemocultivos es clínica, no debiendo el microbiólogo descartar un aislamiento sin antesdescartar un aislamiento sin antes dialogar con el médico

Jerarquización de hemocultivos i ipositivos

HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO POSITIVO

CLINICAMENTESIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO

JERARQUIZAR CONTAMINANTE BACTERIEMIATRANSITORIA

HemocultivosGérmenes que nunca sonGérmenes que nunca son

contaminantesGRUPO A

• S. pneumoniae • P.multocida

GRUPO A

• H.influenzae• N.meningitidis

• S.moniliformis• L.monocytogenesg

• Brucella spp• M. tuberculosis

y g• Bacteroides,

Prevotella,

• N.gonorroheae• HACEK

Porphyromonas,• FusobacteriumHACEK

Gérmenes que raramente son t i tcontaminantes

GRUPO B• S.aureus• S pyogenes

GRUPO B

S.pyogenes• S.agalactiae

S C G• S. grupo C y G• Enterobacterias• BNF (principalmente Pae y Aba)• EnterococcusEnterococcus

Gérmenes que en la mitad de las veces son lí i t i ifi ticlínicamente significativos

GRUPO CGRUPO C

• S. viridans• Clostridium spp (excepto C.Clostridium spp (excepto C.

septicum)

Gérmenes que generalmente son t i tcontaminantes

• SCN

GRUPO D

SC• Difteroides• Bacillus spp• Bacillus spp• P.acnes

No se han logrado aún eliminar el Problema de las contaminaciones

La contaminación de los hemocultivoses un problema complejo que requiere de una

Actitud multidisciplinariaActitud multidisciplinaria

Aislamientos de los:GRUPO CAislamientos de los: GRUPO D

• Clínica compatible

Evaluar todos estos parámetros en conjunto

Clínica compatible• Nº de aislamientos

Ai l i t t té il• Aislamiento en una muestra estéril (válvula cardíaca, líquido articular, LCR, t )etc)

• Aislamiento precoz (> 48 hs, probable contaminante)

Aislamientos PolimicrobianosAislamientos Polimicrobianos

Evaluar cada aislamiento individual acorde aCriterios anteriores

• Clínica compatible• Foco asociado o diferentes focos para• Foco asociado o diferentes focos para

distintos microorganismos.AbdominalAbdominalGenitourinarioNecrotizante de piel y partes blandasNecrotizante de piel y partes blandas

Sistema automatizado de detección de sépsis y bacteremias BACTEC 9000-séps s y bac e e as C C 9000

Becton and Dickinson

• Se usa para cultivar sangre y líquidos de punción estériles.Detección de la producción del CO2 por• Detección de la producción del CO2 por parte de los microorganismos

• Medios de cultivo con resinas que permitenMedios de cultivo con resinas que permiten cultivar a un paciente intra tratamiento.

• Mayor velocidad de detección por cultivo en agitación constante (T medio 12 hs).

• Lectura de cada botella cada 10 minutos durante las 24 hsdurante las 24 hs..

Incubación

• El sistema trabaja con código de barras.• Sólo se pueden usar los medios de cultivoSólo se pueden usar los medios de cultivo

recomendados por el fabricante.• Existen disponibles diferentes medios de

cultivo:– Gérmenes comunes

Anaerobios– Anaerobios– Hongos– Micobacterias– Pediátricos

Incubación

• La muestra es introducida en el aparato de acuerdo a lo indicado por el sistema computarizadocomputarizado.

• Se cultiva bajo agitación constante• La lectura de fluorescencia se realiza cada 10

minutos.• El sistema interpreta los valores obtenidos de

acuerdo a curvas de variación en la fluorescenciaacuerdo a curvas de variación en la fluorescencia.• La variaciones significativas y sugestivas de

crecimiento bacteriano son indicadas como positivos por medio de una alarmapositivos por medio de una alarma.

• Las botellas deben ser extraídas del aparato y se les realiza coloración de Gram.

Automatización en bacteriología clínica

• Ventajas:– Aumento en la velocidad del diagnósticoAumento en la velocidad del diagnóstico– Disminución de los días cama de internación.– Disminución en los costos de internación y

t d t t i tgastos de tratamiento– Estandarización de los procedimientos– Calidad de los reactivos usadosCalidad de los reactivos usados– Disminución en la selección de gérmenes

resistentes.Dismin ción en los gastos de personal– Disminución en los gastos de personal

– Mejora en la calidad del diagnóstico de laboratorio.

Automatización en bacteriología clínica

• Desventajas:

¿Hemocultivos manuales vs. A i d ?Automatizados?

• Hay una sola pregunta que formularseHay una sola pregunta que formularse

¿cuánto cuesta la calidad?

MUCHAS GRACIAS PORMUCHAS GRACIAS POR SU

ÓATENCIÓN