Post on 15-Feb-2019
Buon giorno
descrizione dei dispositivi in oggetto
Comparazione con altri dispositivi perl’accesso vascolare
La nostra esperienza
Cosa sono i Midline ed i PICC Sono sistemi venosi ad inserimento periferico con
tecnica blind o con venipuntura ecoguidata (ridizione delle complicanze meccaniche 1,2) divene profonde del braccio, utilizzando la tecnica delmicrointroduttore
Il sistema di fissaggio è costituito da alette difissaggio esterne con sistema suturless (senza puntidi sutura)
Il calibro è compreso tra i 3 ed i 6 FR (4Fr) Il materiale può essere in poliuretano o silicone,
possono essere valvolati o a punta aperta Il Midline è ritenuto un catetere venoso periferico di
lunghezza massima di 20 cm Il PICC è un catetere venoso centrale
Quali indicazioni per il PICC Limitato accesso vascolare e necessità di un accesso venoso
che perduri nel tempo posizionamento di una via centrale in paziente con alterazioni
della coagulazione; terapie prolungate con programma intermittente (discontinuo)
anche in regime di DH; Nutrizione parenterale totale o terapie a osmolarità > a 800
mOsm/litro; Infusione di farmaci irritanti e vescicanti (Chemiot.) tutti gli schemi di CHT senza sacche di idratazione continua; Cateterismo transitorio in attesa di introduzione del dispositivo
di lunga durata Presenza di ferite ustioni zona collo- torace, problemi
respiratori, necessità di radioterapia zona toracica o al collo
Quali indicazioni per ilMIDLINE?
Irreperibilità venosa; terapia infusoria con un programma terapeutico che preveda
infusioni di farmaci o trasfusioni ≥ ai 6 gg, con particolareattenzione ai pazienti con patologia cronico degenerativa nei qualiun grave depauperamento del patrimonio venoso superficialeperiferico può provocare ripercussioni e insuccessi terapeutici neisuccessivi accessi alla rete sanitaria;
cicli di CHT ripetuti infusi compatibili a via periferica; nutrizione parenterale periferica; riduzione del discomfort e dolore nei pazienti con difficoltà di
reperimento venoso che necessitano di terapie e/v e/o prelieviperiodici;
infusione di terapie in paz.ti chemio trattati con un CVC Groshongposizionato che richiedono numerose terapie continue la cuireciproca compatibilità è ignota o sono incompatibili.
Presidio ponte in attesa di catetere a lungo termine
L’identificazione precoce delle futurenecessità del paziente (terapia) e la
definizione precoce delle caratteristichedello stesso permettono la decisione del
presidio venoso più appropriato findall’inizio del percorso terapeutico
evitando di arrivare all’esaurimento delpatrimonio venoso da continue
venipunture periferiche. In tal modo sieviterebbe di dover ricorrere all’impianto di
un CVC alla fine di un percorso dolorosoper il paziente ed oneroso dal punto di
vista economico.
VARIABILI DA CONSIDERARE PERLA DECISIONE DEL PRESIDIO
durata del programma terapeutico e/V; condizioni del patrimonio venoso in un ottica di sua
conservazione necessità di continuità terapeutica extraospedaliera; tipologia della terapia da infondere; condizioni socio economiche che ne potrebbero
impedire la corretta gestione a domicilio Condizioni cognitive/compliance del paziente;
capacità/possibilità di sorveglianza degli operatori
Midline(20 cm)
Breve -Mediotermine
C a t e t e r ep e r i f e r i c ocorto(CPC)(agocannula)Breve termine
Cateteri periferici
Tipo dicatetere
Accesso venoso a breve-mediotermine (da 1 a tre mesi).Vena di maggior portatarispetto a catetere perif.Meno tromboflebiti edostruzioni rispetto ad CPC einfezioni vs CVCs (1,9,)Maggior soddisfazione deipazienti rispetto a CPC (4, 5)Maggior portata maggior:“flessibilità nell’usoFlusso > che PICC
Necessità di un accesso venosoper pochi giorni
Costo
VANTAGGI
Infusione di farmacicompatibili con veneperiferiche osm < a 800 ePH tra 5 e 9Risorse impiegate per ilposizionamentoRisorse impiegate per lamedicazione ed il cambio distatlock (ogni 10 gg)
Limite dei 3 ggDiscomfort in caso didifficoltà nel reper. venosoDepauperamento patrimoniovenoso se utilizzata in modocontinuativo; frequentitrombof.ti e stravasi.
LIMITI
Terapia oprelievi continuiper almeno 6gg
IrreperibilitàvenosaNPP(12) Continuitàospedale-territorio
Ter e/v didurata limitataa meno di 7gg
Terapie conosm < a 700 ePH tra 5 e 9
indicazioni
Terapia infusivacon farmanivescicanti o conPH , osm noncompatibili convia periferica
Necessità dicontinuitàterritorialeNPT
Calibro/flusso ridottorispetto a Groshog(noper i Power PICC)
Maggior complic rispettoa semimpani Groshongin termini di dislocazionie non di infezioni(CRBSIper 1000: 1.0 vs 1.7:10?)Costo statlock
Utile per terapie infusive chenecessitano di una via centrale.Meno complicanze meccaniche siaall’inser.( 12 ?) che alla rimozionevs CVC non tunell. (1)Minor tasso di CRBSI vs CVC nontunell.(1, 10)Costo ridotto se posizinfermierstico (7,8)(ancora discussi)Più flessibile il posiz (bed side),meno discomfort per il paz.te (4,5)Continuità osp-territorio
PICCValvolato
M e d i o -l u n g otermine
Via infusiva dielevata portata eveloceposizionamento.Per pazientecritico ed acutoacuto
Durata max un mese.Complicanze durante ilposizionamentoComplic post: occlusioni,emb gass, alto tassoCRBSINo continuità osp-terr
Veloce accesso, in poliuretano lumedi buona portataUtile per terapie multiple,misurazione PVC, veloceposizionamento. Alti flussi infusiviL’assenza della valvola consenteflussi maggiori
CVC nontunnellizzatinon valvolatiPoliuretB r e v etermine
Cateteri centrali
indicazioniLIMITIVANTAGGITipo dicatetere
Terapie chenecessitano di viacentrale conprospettiva > a seimesi
Valvolati: non altiflussi (Groshong)
Non valvolati: altif l uss i (H i ckmann ,Broviac, ecc)
Per accessi a lungotermine con accessifrequentiValvolati: continuitàe non emb gassosaNon valvolati elevatilumi interni e flussiconsentiti
CVC parzialimpiantabili valvolatie nonlungo termine
Terapie conprospettiva annuale-pluriannuale
Se è necessario unaccesso venosoregolare
Per un accessomeno frequente maa lungo termine o sei problemi di stile divita rendono menoattraenti le altreopzioni
Sistemi totalmenteimpiantabili (PORT)Lungo termine
indicazioniLIMITIVANTAGGITipo di catetere
Titolo decision tree
no
PICC
Si
catere periferico corto
le infusioni sono compatibili a vena periferica
meno di una settimana
si
midline
no
PICC
le infusioni sono compatibili a vena periferica
tra 1 sett.na ed un mese
PICC o Groshong
più di un mese
siDeterminare la durata della terapia
e'disponibile un accesso periferico?
Titolo decision tree
Si
Midline
No
PICC
le infusioni sono compatibili a vena periferica
meno di un mese
PICC
Groshong
più di un mese
totalmete impiantabile
Port
più di un anno
No
Determinare la durata della terapia
e'disponibile un accesso periferico?
Quali complicanze piùfrequenti? Sepsi (CRBSI) Dislocazione Ostruzione Tromboflebite Rottura (per uso improprio con MDI)
Sono ampiamente riducibili con unascrupolosa e competente (formata) gestioneinfermieristica (1,3,9,10,11)
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La nostra esperienza Necessità di doppio accesso venoso ed importanti
problemi coagulativi dei pazienti Relazione per l’inserimento dei presidi da parte della
“Gruppo Dispositivi Medici” Progetto di formazione sul campo con esperto
esterno di tre operatori (due infermieri ed unmedico ) al posizionamento ecoguidato di PICC eMidline
Lavoro di ricerca e produzione check list operativa,moduli informazione e consenso per il paziente
Apertura al posizionamento ad UO esterne previaprescrizione medica
Addestramento al posizionamento con supervisione diesperto da marzo a settembre 2010 per un totale di 81posizionamenti
Continue richieste di consulenze e conduzionedi un follow up dei presidi posizionati :necessità di formazione del personaleinfermieristico per ridurre le complicanzemaggiori legate allo sposizionamento edall’occlusione che determinavano unarimozione precoce del presidio
Formazione di 80 infermieri (40 a Trento e40 a Rovereto) di diversa provenienzaterritoriale sia intra che extra ospedaliera
Invio relazione a Direzione sanitaria edinfermieristica per descrizione attività convantaggi e limiti
Organizzazione del Servizio ad iso (ipo)risorse con presenza settimanale diinfermieri o medico per il posizionamento edisponibilità alle consulenze intra edextraospedaliere
Continuo studio e ricerca dei referenti persviluppare il ruolo di consulenza siarelativo alle indicazioni al giusto presidioche alla gestione successiva
Tenuta banca dati sui presidi posizionati
DA ORA IN POI PROGETTO ADDESTRAMENTO GESTIONE DEGLI
INFERMIERI DELLE UO A MAGGIOR UTILIZZO PICCE M.L (MEDICAZIONI IN COLLABORAZIONE CON INF.RE PICC TEAM)
STABILIRE UN’ORGANIZZAZIONE STABILE PER POSIZIONAMENTO ECONSULENZA
RICHIEDERE ADESIONE ALLE LINEE DIRETTIVE
AMPLIARE IL PICC TEAM
AMPLIARE LA GAMMA DI PRESIDI PER AVERE UNPRESIDIO CHE SI ATTAGLI PERFETTAMENTE ALLEESIGENZE DELL’UTENZA
DATI 2010INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO
34non riusciti9149totale
2doppio accesso02follow up
197terapie prolungate616irreperibilità venosa210cht
420npt nppmidlinepicc
MOTIVO DELLA RIMOZIONE
9145totale194in uso al 31/12
2Posiz.to in giugulare11flebiti
103malfunzionamenti86Sfilamenti (etero ed auto )34rotture45rimozioni varie per incapacità gest37infezioni
282dimissioni e termine ter.1515decessi
MIDLINEPICC
CONDIZIONI COAGULATIVEDEI PAZIENTI
Il range di INR è andato da normale ad un massimodi 4,48 senza complicanze emorragiche o ematomi.Il range piastrinico è andato da normale ad unminimo di 5000 PLT senza complicanzeemorragiche o ematomi. Entrambi senza correzioniper la manovra.
E’ stato posizionato un Midlline a due pazienti condeficit del fattore VIII senza complicanzeemorragiche
Conclusioni
La richiesta di posizionamento è in continua crescita inparticolare per le difficoltà di reperimento venoso e comealternativa ad un CVC a breve termine per NPT o terapieprolungate che richiedono una continuità extraospedaliera.
Il punto di maggior criticità è la successiva gestione: glisposizionamenti per autorimozione o da parte dell’infermieredurante la medicazione e le rimozioni improprie (per nonconoscenza del presidio o incapacità nella gestione) risultanoancora troppo elevate.
La durata di questi presidi è ancora troppo breve e questoprevalentemente per la mancanza di conoscenza di questipresidi
All’inizio di ottobre è stato organizzato un corso che hacoinvolto 80 infermieri di varie realtà intra ed extraospedaliere: la ripetizione di iniziative formative e l’istituzione dialcune ore sett.li per le consulenze ai vari colleghi è in progettoper l’anno 2011 per ovviare ai punti di cui sopra.
Complicanze post-impiantoCRBSI8Identificazione: eritema e/o febbre
Conferma con emocoltura da PICC e da vena periferica al primo prelievo poialmeno altri due due sets da PICC
Se dolore, rossore tampone emergenza catetere dopo antisepsi e successivarimozione del residuo con fisiologica
SE secrezioni tampone secrezioni emergenzaRimozione se sepsi, no se solo contaminazione dell’emergenza (controlli
ravvicinati e terapia ant. su prescrizione medica)
Coltura della punta quando rimozione del CVC
PrevenzionePrevenzione…………………………anche del sistema needless
dislocazione
Eseguire rx torace per confermare laposizione (solo per PICC)
Considerare l’uso corrente del catetere Modificare la lunghezza esterna se sufficiente
la sede di posizionamento ( CHIAMARE ILpicc TEAM)
PREVENZIONE: MEDICAZIONE ATTENTA ECAMBIO STATLOCK CON BLOCCAGGIOTEMPORANEO
OSTRUZIONE
Lavaggio pulsante con 10 ml fisiol. (in siringada 10 o 20 ml) alla fine dell’utilizzo
Lavaggio pulsante con 10 ml fisiol. (in siringada 10 o 20 ml) dopo il prelievo
lavaggio con 10 ml fisiol. (in siringa da 10 o20 ml) una volta in sett.na se non utilizzato
Per migliorare il flusso prima dell’uso unlavaggio pulsante
Quali precauzioni edindicazioni per la gestione
Non agire una pressione interna per rischio dirottura del catetere: mai siringa con capacità < ai 10ml; assolutamente non utilizzabile per MDC sottopressione
Prelievo venoso: disinf needless, lavaggio,aspirazione 5 ml, esecuzione prelievo, lavaggio
Frequenza medicazioni secondo indicazioni, se usoepisodico non sistemi needless ma tappo LL.Cambio SL ogni 7 gg PICC ogni 10 MidlineL (conmedicazione)
Educazione del paziente Non rimuovere senza essersi consultati o aver
informato il PICC team
UO DI APPARTENENZA dei pazienti a cui è statoposizionato un sitema Midline, PICC:
Ematologia ( degenza e DH) Medicina 2° Reumatologia/med 1B M. Infettive Medicina 1° CH 1° div Ch 2° div Geriatria Servizio Dietetico Ospedale riabilitativo Villa Rosa
MOTIVO DEL POSIZIONAMENTO (sempresu indicazione medica):
irreperibilità venosa terapie prolungate discontinue chemioterapie NPP NPT Necessità di doppio accesso