Buon giorno

descrizione dei dispositivi in oggetto

Comparazione con altri dispositivi perl’accesso vascolare

La nostra esperienza

Cosa sono i Midline ed i PICC Sono sistemi venosi ad inserimento periferico con

tecnica blind o con venipuntura ecoguidata (ridizione delle complicanze meccaniche 1,2) divene profonde del braccio, utilizzando la tecnica delmicrointroduttore

Il sistema di fissaggio è costituito da alette difissaggio esterne con sistema suturless (senza puntidi sutura)

Il calibro è compreso tra i 3 ed i 6 FR (4Fr) Il materiale può essere in poliuretano o silicone,

possono essere valvolati o a punta aperta Il Midline è ritenuto un catetere venoso periferico di

lunghezza massima di 20 cm Il PICC è un catetere venoso centrale

Quali indicazioni per il PICC Limitato accesso vascolare e necessità di un accesso venoso

che perduri nel tempo posizionamento di una via centrale in paziente con alterazioni

della coagulazione; terapie prolungate con programma intermittente (discontinuo)

anche in regime di DH; Nutrizione parenterale totale o terapie a osmolarità > a 800

mOsm/litro; Infusione di farmaci irritanti e vescicanti (Chemiot.) tutti gli schemi di CHT senza sacche di idratazione continua; Cateterismo transitorio in attesa di introduzione del dispositivo

di lunga durata Presenza di ferite ustioni zona collo- torace, problemi

respiratori, necessità di radioterapia zona toracica o al collo

Quali indicazioni per ilMIDLINE?

Irreperibilità venosa; terapia infusoria con un programma terapeutico che preveda

infusioni di farmaci o trasfusioni ≥ ai 6 gg, con particolareattenzione ai pazienti con patologia cronico degenerativa nei qualiun grave depauperamento del patrimonio venoso superficialeperiferico può provocare ripercussioni e insuccessi terapeutici neisuccessivi accessi alla rete sanitaria;

cicli di CHT ripetuti infusi compatibili a via periferica; nutrizione parenterale periferica; riduzione del discomfort e dolore nei pazienti con difficoltà di

reperimento venoso che necessitano di terapie e/v e/o prelieviperiodici;

infusione di terapie in paz.ti chemio trattati con un CVC Groshongposizionato che richiedono numerose terapie continue la cuireciproca compatibilità è ignota o sono incompatibili.

Presidio ponte in attesa di catetere a lungo termine

L’identificazione precoce delle futurenecessità del paziente (terapia) e la

definizione precoce delle caratteristichedello stesso permettono la decisione del

presidio venoso più appropriato findall’inizio del percorso terapeutico

evitando di arrivare all’esaurimento delpatrimonio venoso da continue

venipunture periferiche. In tal modo sieviterebbe di dover ricorrere all’impianto di

un CVC alla fine di un percorso dolorosoper il paziente ed oneroso dal punto di

vista economico.

VARIABILI DA CONSIDERARE PERLA DECISIONE DEL PRESIDIO

durata del programma terapeutico e/V; condizioni del patrimonio venoso in un ottica di sua

conservazione necessità di continuità terapeutica extraospedaliera; tipologia della terapia da infondere; condizioni socio economiche che ne potrebbero

impedire la corretta gestione a domicilio Condizioni cognitive/compliance del paziente;

capacità/possibilità di sorveglianza degli operatori

Quali presidi per l’incannulazionevenosa?

Quali differenze(1)

Midline(20 cm)

Breve -Mediotermine

C a t e t e r ep e r i f e r i c ocorto(CPC)(agocannula)Breve termine

Cateteri periferici

Tipo dicatetere

Accesso venoso a breve-mediotermine (da 1 a tre mesi).Vena di maggior portatarispetto a catetere perif.Meno tromboflebiti edostruzioni rispetto ad CPC einfezioni vs CVCs (1,9,)Maggior soddisfazione deipazienti rispetto a CPC (4, 5)Maggior portata maggior:“flessibilità nell’usoFlusso > che PICC

Necessità di un accesso venosoper pochi giorni

Costo

VANTAGGI

Infusione di farmacicompatibili con veneperiferiche osm < a 800 ePH tra 5 e 9Risorse impiegate per ilposizionamentoRisorse impiegate per lamedicazione ed il cambio distatlock (ogni 10 gg)

Limite dei 3 ggDiscomfort in caso didifficoltà nel reper. venosoDepauperamento patrimoniovenoso se utilizzata in modocontinuativo; frequentitrombof.ti e stravasi.

LIMITI

Terapia oprelievi continuiper almeno 6gg

IrreperibilitàvenosaNPP(12) Continuitàospedale-territorio

Ter e/v didurata limitataa meno di 7gg

Terapie conosm < a 700 ePH tra 5 e 9

indicazioni

Terapia infusivacon farmanivescicanti o conPH , osm noncompatibili convia periferica

Necessità dicontinuitàterritorialeNPT

Calibro/flusso ridottorispetto a Groshog(noper i Power PICC)

Maggior complic rispettoa semimpani Groshongin termini di dislocazionie non di infezioni(CRBSIper 1000: 1.0 vs 1.7:10?)Costo statlock

Utile per terapie infusive chenecessitano di una via centrale.Meno complicanze meccaniche siaall’inser.( 12 ?) che alla rimozionevs CVC non tunell. (1)Minor tasso di CRBSI vs CVC nontunell.(1, 10)Costo ridotto se posizinfermierstico (7,8)(ancora discussi)Più flessibile il posiz (bed side),meno discomfort per il paz.te (4,5)Continuità osp-territorio

PICCValvolato

M e d i o -l u n g otermine

Via infusiva dielevata portata eveloceposizionamento.Per pazientecritico ed acutoacuto

Durata max un mese.Complicanze durante ilposizionamentoComplic post: occlusioni,emb gass, alto tassoCRBSINo continuità osp-terr

Veloce accesso, in poliuretano lumedi buona portataUtile per terapie multiple,misurazione PVC, veloceposizionamento. Alti flussi infusiviL’assenza della valvola consenteflussi maggiori

CVC nontunnellizzatinon valvolatiPoliuretB r e v etermine

Cateteri centrali

indicazioniLIMITIVANTAGGITipo dicatetere

Terapie chenecessitano di viacentrale conprospettiva > a seimesi

Valvolati: non altiflussi (Groshong)

Non valvolati: altif l uss i (H i ckmann ,Broviac, ecc)

Per accessi a lungotermine con accessifrequentiValvolati: continuitàe non emb gassosaNon valvolati elevatilumi interni e flussiconsentiti

CVC parzialimpiantabili valvolatie nonlungo termine

Terapie conprospettiva annuale-pluriannuale

Se è necessario unaccesso venosoregolare

Per un accessomeno frequente maa lungo termine o sei problemi di stile divita rendono menoattraenti le altreopzioni

Sistemi totalmenteimpiantabili (PORT)Lungo termine

indicazioniLIMITIVANTAGGITipo di catetere

Titolo decision tree

no

PICC

Si

catere periferico corto

le infusioni sono compatibili a vena periferica

meno di una settimana

si

midline

no

PICC

le infusioni sono compatibili a vena periferica

tra 1 sett.na ed un mese

PICC o Groshong

più di un mese

siDeterminare la durata della terapia

e'disponibile un accesso periferico?

Titolo decision tree

Si

Midline

No

PICC

le infusioni sono compatibili a vena periferica

meno di un mese

PICC

Groshong

più di un mese

totalmete impiantabile

Port

più di un anno

No

Determinare la durata della terapia

e'disponibile un accesso periferico?

Quali complicanze piùfrequenti? Sepsi (CRBSI) Dislocazione Ostruzione Tromboflebite Rottura (per uso improprio con MDI)

Sono ampiamente riducibili con unascrupolosa e competente (formata) gestioneinfermieristica (1,3,9,10,11)

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La nostra esperienza Necessità di doppio accesso venoso ed importanti

problemi coagulativi dei pazienti Relazione per l’inserimento dei presidi da parte della

“Gruppo Dispositivi Medici” Progetto di formazione sul campo con esperto

esterno di tre operatori (due infermieri ed unmedico ) al posizionamento ecoguidato di PICC eMidline

Lavoro di ricerca e produzione check list operativa,moduli informazione e consenso per il paziente

Apertura al posizionamento ad UO esterne previaprescrizione medica

Addestramento al posizionamento con supervisione diesperto da marzo a settembre 2010 per un totale di 81posizionamenti

Continue richieste di consulenze e conduzionedi un follow up dei presidi posizionati :necessità di formazione del personaleinfermieristico per ridurre le complicanzemaggiori legate allo sposizionamento edall’occlusione che determinavano unarimozione precoce del presidio

Formazione di 80 infermieri (40 a Trento e40 a Rovereto) di diversa provenienzaterritoriale sia intra che extra ospedaliera

Invio relazione a Direzione sanitaria edinfermieristica per descrizione attività convantaggi e limiti

Organizzazione del Servizio ad iso (ipo)risorse con presenza settimanale diinfermieri o medico per il posizionamento edisponibilità alle consulenze intra edextraospedaliere

Continuo studio e ricerca dei referenti persviluppare il ruolo di consulenza siarelativo alle indicazioni al giusto presidioche alla gestione successiva

Tenuta banca dati sui presidi posizionati

DA ORA IN POI PROGETTO ADDESTRAMENTO GESTIONE DEGLI

INFERMIERI DELLE UO A MAGGIOR UTILIZZO PICCE M.L (MEDICAZIONI IN COLLABORAZIONE CON INF.RE PICC TEAM)

STABILIRE UN’ORGANIZZAZIONE STABILE PER POSIZIONAMENTO ECONSULENZA

RICHIEDERE ADESIONE ALLE LINEE DIRETTIVE

AMPLIARE IL PICC TEAM

AMPLIARE LA GAMMA DI PRESIDI PER AVERE UNPRESIDIO CHE SI ATTAGLI PERFETTAMENTE ALLEESIGENZE DELL’UTENZA

DATI 2010INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO

34non riusciti9149totale

2doppio accesso02follow up

197terapie prolungate616irreperibilità venosa210cht

420npt nppmidlinepicc

MOTIVO DELLA RIMOZIONE

9145totale194in uso al 31/12

2Posiz.to in giugulare11flebiti

103malfunzionamenti86Sfilamenti (etero ed auto )34rotture45rimozioni varie per incapacità gest37infezioni

282dimissioni e termine ter.1515decessi

MIDLINEPICC

CONDIZIONI COAGULATIVEDEI PAZIENTI

Il range di INR è andato da normale ad un massimodi 4,48 senza complicanze emorragiche o ematomi.Il range piastrinico è andato da normale ad unminimo di 5000 PLT senza complicanzeemorragiche o ematomi. Entrambi senza correzioniper la manovra.

E’ stato posizionato un Midlline a due pazienti condeficit del fattore VIII senza complicanzeemorragiche

Conclusioni

La richiesta di posizionamento è in continua crescita inparticolare per le difficoltà di reperimento venoso e comealternativa ad un CVC a breve termine per NPT o terapieprolungate che richiedono una continuità extraospedaliera.

Il punto di maggior criticità è la successiva gestione: glisposizionamenti per autorimozione o da parte dell’infermieredurante la medicazione e le rimozioni improprie (per nonconoscenza del presidio o incapacità nella gestione) risultanoancora troppo elevate.

La durata di questi presidi è ancora troppo breve e questoprevalentemente per la mancanza di conoscenza di questipresidi

All’inizio di ottobre è stato organizzato un corso che hacoinvolto 80 infermieri di varie realtà intra ed extraospedaliere: la ripetizione di iniziative formative e l’istituzione dialcune ore sett.li per le consulenze ai vari colleghi è in progettoper l’anno 2011 per ovviare ai punti di cui sopra.

Complicanze post-impiantoCRBSI8Identificazione: eritema e/o febbre

Conferma con emocoltura da PICC e da vena periferica al primo prelievo poialmeno altri due due sets da PICC

Se dolore, rossore tampone emergenza catetere dopo antisepsi e successivarimozione del residuo con fisiologica

SE secrezioni tampone secrezioni emergenzaRimozione se sepsi, no se solo contaminazione dell’emergenza (controlli

ravvicinati e terapia ant. su prescrizione medica)

Coltura della punta quando rimozione del CVC

PrevenzionePrevenzione…………………………anche del sistema needless

dislocazione

Eseguire rx torace per confermare laposizione (solo per PICC)

Considerare l’uso corrente del catetere Modificare la lunghezza esterna se sufficiente

la sede di posizionamento ( CHIAMARE ILpicc TEAM)

PREVENZIONE: MEDICAZIONE ATTENTA ECAMBIO STATLOCK CON BLOCCAGGIOTEMPORANEO

OSTRUZIONE

Lavaggio pulsante con 10 ml fisiol. (in siringada 10 o 20 ml) alla fine dell’utilizzo

Lavaggio pulsante con 10 ml fisiol. (in siringada 10 o 20 ml) dopo il prelievo

lavaggio con 10 ml fisiol. (in siringa da 10 o20 ml) una volta in sett.na se non utilizzato

Per migliorare il flusso prima dell’uso unlavaggio pulsante

Quali precauzioni edindicazioni per la gestione

Non agire una pressione interna per rischio dirottura del catetere: mai siringa con capacità < ai 10ml; assolutamente non utilizzabile per MDC sottopressione

Prelievo venoso: disinf needless, lavaggio,aspirazione 5 ml, esecuzione prelievo, lavaggio

Frequenza medicazioni secondo indicazioni, se usoepisodico non sistemi needless ma tappo LL.Cambio SL ogni 7 gg PICC ogni 10 MidlineL (conmedicazione)

Educazione del paziente Non rimuovere senza essersi consultati o aver

informato il PICC team

UO DI APPARTENENZA dei pazienti a cui è statoposizionato un sitema Midline, PICC:

Ematologia ( degenza e DH) Medicina 2° Reumatologia/med 1B M. Infettive Medicina 1° CH 1° div Ch 2° div Geriatria Servizio Dietetico Ospedale riabilitativo Villa Rosa

MOTIVO DEL POSIZIONAMENTO (sempresu indicazione medica):

irreperibilità venosa terapie prolungate discontinue chemioterapie NPP NPT Necessità di doppio accesso

MOTIVO DI RIMOZIONE DEL PRESIDIO (èstato documentato solo per una parte dei

presidi)