DEFINIZIONE DEFINIZIONE INFEZIONE: fenomeno caratterizzato dall’invasione, da parte di qualunque microrganismo, di tessuti sterili dell’organismoBATTERIEMIA: presenza di batteri vitali nel sangueSIRS: risposta infiammatoria sistemica a una varietà di insulti clinici di una certa gravità. Caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni

Temperatura > 38°C o < 36°CFC > 90 bmpFR > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHgGB > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% di forme immature

SEPSI: risposta sistemica dell’organismo all’infezione. Manifestata da due o più condizioni cliniche

Temperatura > 38°C o < 36°CFC > 90 bmpFR > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHgGB > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% di forme immature

SEPSI SEVERA: sepsi associata a disfunzione d’organoSHOCK SETTICO: sepsi associata ad impegno emodinamico con ipotensione ed ipoperfusione

American College of Chest Physicians/Society of CriticalCare Medicine Consensus Conference: Definition of sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992, 20: 864-874

www.fisiokinesiterapia.biz

SEPSI

AppendiciteColecistiteDiverticolitePancreatiteOcclusione Mesenterica

Intensivistiche:IOTVentilazione MeccanicaCateteri Intravascolari

Chirurgiche:Deiscenza suturaDeiscenza suturaDeiscenza moncone

INTERVENTO INTERVENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

INTERVENTO INTERVENTO CHIRURGICOCHIRURGICO

SEPSI MEDICHEMEDICHE

3%

6%

15%3%3%

1%3%

56%

1%2%

7%

Ch. GeneraleOstetriciaUrologiaVascolareOtorinoOrtopediaAltro HUTI altro HCardiologiaNeurologiaCl Medica

EPIDEMIOLOGIA Anno 2003EPIDEMIOLOGIA Anno 2003

EPIDEMIOLOGIA Infezioni in UTIEPIDEMIOLOGIA Infezioni in UTI

50%10%

25%

5% 10%

App.respiratorio

Tratto urinario

Ferita chirurgica

Intravascolari

Altre

≅

≅

≅ ≅

≅

81%

8%11%

Deceduti con InfezioneDeceduti con Infezione

Deceduti senza InfezioneDeceduti senza Infezione

SopravvissutiSopravvissuti

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAOutcomeOutcome Terapia Intensiva Anno 2003Terapia Intensiva Anno 2003

7,3%

17,7%

LAPAROSTOMIA

Chirurgia Elettiva

75%

Chirurgia d'Urgenza

25%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIATerapia Intensiva Anno 2003Terapia Intensiva Anno 2003

EPIDEMIOLOGIA Severe EPIDEMIOLOGIA Severe SepsisSepsis: : Confronto con altre malattie maggioriConfronto con altre malattie maggiori

Cas

es/1

00.0

00

0

50

100

150200

250

300

350

AIDS* Colon** Breast** CHF*** SevereSepsis****Cancer

AIDS: acquired immunodeficiency syndrome, AMI: acute myocardial infarctionCHF: coronary heart failure

* American Heart Association,2000** American Cancer Society, 2001*** National Center for Health Statistics, 2001**** Crit Care Med 2001; 29: 1303-10

IncidenceIncidence

0

500

1000

1500

2000

2500

AIDS* Breast cancer** AMI*** Severesepsis****

Dea

ths/

year

MortalityMortality

INFEZIONI INFEZIONI

ADDOMINALIADDOMINALI

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

GUARIGIONE

Guarigione Morte

PERITONITE

Guarigione

Drenaggio

ASCESSO

Risposta Infiammatoria

Disseminazione

Contaminazione

PATOGENESIPATOGENESICLASSIFICAZIONE DELLE PERITONITI

PERITONITI PRIMARIEA) Spontanea nel bambinoB) Spontanea nell’adultoC) In pazienti con dialisi peritoneale

PERITONITI SECONDARIEA) Da perforazione

1. Tratto gastroenterico2. Necrosi parete intestinale3. Pelviperitonite4. Da traslocazione batterica

B) Post-Operatoria1. Leak di anastomosi2. Leak linea di sutura3.Deiescenza di moncone4. Altri leak iatrogeni

C) Post-traumatica1. Da trauma chiuso2. Da trauma penetrante

PERITONITI TERZIARIEA) Senza germi patogeniB) Con micetiC) Con batteri a basso grado di patogenicità

PATOGENESIPATOGENESILE PERITONITI RISULTANO SEMPRE

POLIMICROBICHE

27,4%

34,0%36,4%

25,3%

15,4%

30,1%

Stafilococco CoagulasiNegativo MRStafilococco Aureus MR

Pseudomonas Aeruginosa

Escherichia Coli

Enterobacter Cloacae

Candida Albicans

PATOGENESIPATOGENESILA LORO GRAVITA’ DIPENDE DA DIVERSI

FATTORI

A) Tipo di Microrganismoe

Quantità/mL

STOMACO: 103 batteri/ml: StreptococchiLattobacilli

DUODENO e DIGIUNO: 102-105 batteri/mlStreptococchiLattobacilliEnterobacterBacteroides

ILEO: 108-109 batteri/ml: LattobacilliStreptococchiBacteroidesEnterobacter

COLON: 1012-1014 batteri/ml: StreptococchiEnterococchiEnterobacter (E.Coli)BacteroidesBifidobatteriCocchi Gram +Clostridi

Anaerobi

PATOGENESIPATOGENESI

1012

108

105Org

anis

mi p

er m

L

Stomaco Duodeno Ileo Colon

“Flora Orofaringea”

Valvola Ileocecale

Aerobi

Anaerobi

PATOGENESIPATOGENESIB) Patogenicità del microrganismo

Clostridi

Peptostrept

Peptococchi

Propionibact

Veillonella

Fusobacteria

Bacteroides

Enterococchi

Streptococchi

Proteus

Enterobacter

Klebsiella

E.Coli

% batteri presenti nell’intestino

% batteri causa di infezioni addominali

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La maggioranza degli stati settici

di interesse chirurgico fa seguito

ad un FATTORE SCATENANTE

ACUTO

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

GRAHAM L. HILL: The leaking anterior resection and the management of sirs, modsand chaos. Aust. N.Z. J. Surg. (2000) 70, 90–94

TNF

IL 2IL 6

IL 1

LipidiProstaglandinsTrmboxane A2

PAF

O2 free radicalsHydrogen peroxide

Nitric oxide

Leakinganastomosis

Vasodilatation Permeability ActivationAdhesion

Coagulation

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI

SOSPETTO CLINICO

INDAGINI LABORATORISTICHE:EMATOCHIMICHECOLTURALI

ESAMI STRUMENTALI

NB: PRESSIONE VESCICALE !!

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICISOSPETTO CLINICO

Febbre (o Ipotermia)TachicardiaTachipnea

Dolore AddominaleNausea-Vomito

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE

GLUBULI BIANCHIGLUBULI BIANCHI

VESVES

PCRPCR

PROCALCITONINAPROCALCITONINA

ACIDO LATTICOACIDO LATTICO

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHEGlobuli Bianchi: Nelle infezioni si verifica un rilascio accelerato di leucociti immagazzinati nel midollo ed un passaggio dal “marginating pool” al “circulating pool”. MA è possibile un SEQUESTRO di leucociti nelle zone infette e quindi un numero circolante normale

LEUCOCITOSI NEUTROFILA è presente anche in:IpossiaUso di GlucocorticoidiUso di AdrenalinaTumoriS. MieloproliferativeInfiammazioni Sterili: IMA-Ustioni

INDICE SENSIBILEMA

NON SPECIFICO

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE

VES: Velocità di Eritrosedimentazione. Valore Normale 10-20mm MA...

VES molto elevata (>90 mm) è presente anche in:Mieloma MultiploLeucemie-LinfomiCarcinoma MammarioCarcinoma PolmonareArtrite ReumatoideVES

INDICE SENSIBILEMA

NON SPECIFICO

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE

ACIDO LATTICO

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE

PROCALCITONINA: marker rapidamente predittivo di complicanze infettive nel periodo postoperatorio

Valori superiori a 1,5 ng/ml nel primo giorno postoperatorio sono indice di potenziale

complicanza infettiva postchirurgica

La PROCALCITONINA può essere considerata un marker nella diagnosi precoce di sepsi, sepsi severa e shock settico.Il suo livello ematico tende a ridursi rapidamente in modo significativo dopo eliminazione

del focolaio di infezione e nel corso di risoluzione della flogosi generalizzata.PCR: Proteina C Reattiva. Risulta Elevata nella SIRS MA anche nella Sepsi, nella Sepsi Severa e nello Shock Settico.

0

2

4

6

8

10

12

14

SIRS SEPSIS SEVERESEPSIS

SEPTICSHO CK

02468

1012141618

SIRS SEPSIS SEVERESEPSIS

SEPTICSHOCK

PCT

ng/

ml

PCR

mg/

dl

Brunkhorat FM. Int Care Med 26: S148; 2000

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE

0

Pre Op 2D1D

5

PCT

[ng/

ml]

3D 4D 5D 7D 10D

1,2

6,9p <0,05

Reith et al: Dig surgery 1998; 15: 260-265

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHEProcalcitonina Livelli PCT e severità del decorso postoperatorio

Nel primo trimestre del 2002,presso il Dipartimento di Chirurgia dell’Ospedale Santa Chiara,

in collaborazione con il Laboratorio di Analisi Chimico-Cliniche e Microbiologiche e con il Lab. di Analisi della Clin. Medica,

è stato condotto uno STUDIO PROSPETTICO al fine di verificarela validità della PCT come

INDICE PREDITTIVO DI COMPLICANZA INFETTIVA NELPERIODO POST-OPERATORIO

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

33%

67%

MaschiMaschi

FemmineFemmine

Il nostro studio è stato condotto su 33 pazienti,

22 maschi e 11 femmine, di età media 68,4 anni

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

Durante tutto il periodo di degenza i pazienti sono stati seguiti attraverso:l’esame obiettivo dell’addome e degli apparati cardio-circolatorio e respiratorioi dati routinari di laboratoriogli esami strumentali

Per due volte al giorno sono stati ricercati i 4 parametri vitali chedefiniscono la SIRS (manifestata da due o più delle seguenti condizioni):

> 20 atti respiratori/minutoFrequenza Respiratoria

> 90 bpmFrequenza Cardiaca

> 12000/mm3 o < 4000/mm3Globuli Bianchi

> 38° C o < 36° CTemperatura Corporea

Valori patologiciParametri vitali (SIRS)

Sono stati inoltre inviati esami colturali per rilevare o confermare la presenza di infezione

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

Pazienti con complicanze infettive

33%

67%

Pazienti sopravvissuti dopo risoluzione delle complicanze infettive

Pazienti deceduti per complicanze infettive

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

ProcalcitoninaProcalcitonina

0 PRE T1T0 T2 T3 T4 T5

ng/m

l

5

4,5

2

1

0,5

Senza complicanze

Con complicanze

4

1,5

2,5

3

3,5

5,5

6

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

PCRPCR

PRE T1T0 T2 T3 T4 T5

0

mg/

ml

240

160

80

40

Senza complicanze

Con complicanze200

120

142,3 mg/l

203,7 mg/l

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

ILIL--66

0 PRE T1T0

pg/m

l

1400

T2 T3 T4 T5

1200

800

400

200

Senza complicanze

Con complicanze

1000

600

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

TNFTNF--αα

5 Pre Op T1T0

pg/m

l

T2 T3 T4 T5

Senza complicanze

Con complicanze

pg/m

l

45

25

15

55

35

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

ILIL--44

0T5

Pre Op T1T0 T2 T3 T4

pg/m

l

Senza complicanze

Con complicanze

pg/m

l

16

8

4

20

12

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

ILIL--88

0 Pre Op T1T0

pg/m

l

80

T2 T3 T4 T5

70

60

50

0

30

20

10

Senza complicanze

Con complicanze

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

Alla luce della nostra seppure limitata casistica, emergonointeressanti potenzialità circa l’utilizzo della PCT come

marker per l’individuazione precoce di complicanze infettive e nondopo interventi di chirurgia addominale maggiore.

Infatti il nostro studio ha dimostrato che1) L’aumento dei livelli plasmatici di PCT, già nella

prima giornata post-operatoria, presenta una differenza significativa fra il gruppo di pazienti che sviluppano complicanze e il gruppo di pazienti con decorso regolare

2) Sopra un cut-off dei valori plasmatici di PCT pari a0,9 ng/ml (sensibilità 100% e specificità 87,5%), è possibile individuare i pazienti ad elevato rischio di sviluppare complicanze nel periodo post-operatorio

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIINDAGINI LABORATORISTICHE:

EMATOCHIMICHE:PCT

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIESAMI STRUMENTALI

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIRadiografia diretta

Ecografia

TAC con MdC / RMN senza MdC

Scintigrafia con GB marcati (Ga67; In 111)

INTERVENTISTICA Paracentesi

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIPRESSIONE VESCICALE: razionale

Malbrain M. “ Abdominal Perfusion Pressure as a Prognostic Marker in Intra-Abdominal Hypertension”. Yearbooof Intensive Care and Emergency Medicine 2002

Venous stasisDVTPE

Inferior vena cava flow

Vascular compression

MAP

Cardiac Preload

CO

Cardiac contractility

Cardia compression PpleuralPintrathor

Diaphram elevation

ReninAldosterone

Organ compression

IAP

Systemic afterload

APP↓

↑

↑ ↑

↑↓↓

↓

↓

↓MAP: mean arterial pressureCO: cardiac outputAPP abdominal perfusion pressureDVT: deep venous thrombosisPE: pulmonary embolism

CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICIPRESSIONE VESCICALE: tecnica di misurazione

Manu L. N. G. Malbrain. Intensive Care Med (2004) 30:357–371

CASO CASO CLINICOCLINICO

• 55 anni

• Fumatore

• Lieve silicosi

• Poliposi del sigma

Emicolectomia sinistra laparoscopica

ANAMNESIANAMNESI

Temperatura 39°C

FC 140 bpm

GB 1,85 x 106/mm3SIRS

SHOCK SETTICO

SEPSISEVERA

36 ore dopo l’intervento chirurgico

Oligo/AnuriaIpossiemia: PaO2/FiO2 = 135Trombocitopenia: PLT 54 x 103/mm3

Acidosi MetabolicaIpotensione Arteriosa non responsiva

al riempimento

SIRS

SHOCK SETTICO

SEPSISEVERA

48 ore dopo l’intervento chirurgico: trasferito in TI

SIRS

SHOCK SETTICO

SEPSISEVERA

Severa Ipotensione Arteriosa non responsivaalla somministrazione di farmaci vasoattivi:NA fino a 1γ/Kg/min

4 ore dopo il trasferimento in TI

PRESSIONE VESCICALE

24 mmHg!!!

ESPLORAZIONE CHIRURGICA:

DEIESCIENZA DELL’ANASTOMOSI COLO-RETTALE

PERITONITE STERCORACEAPERITONITE STERCORACEA• Demolizione dell’anastomosi colo-rettale• Colostomia terminale• LAPAROSTOMIA

ESAMI COLTURALILiquido AddominalePseudomonas AeruginosaEscherichia ColiDrenaggi AddominaliPseudomonas AeruginosaBAL: S.Aureus meticillino-REmocolture: Negative ACIDOSI LATTICA

Ac.Lattico: 4,5 mmoli/L

PROCALCITONINA

89 ng/ml!!

PRESIDI ADOTTATIPRESIDI ADOTTATISedazione, Analgesia e Blocco NeuromuscolareRiempimento con Colloidi e Cristalloidi Ventilazione Meccanica a bassi volumiInfusione Continua di Vasoattivi e InotropiProfilassi antitromboticaControllo GlicemicoTerapia AlcalinizzanteTerapia Antibiotica a Largo SpettroSomministrazione di corticosteroidiProfilassi delle Ulcere da StressUltrafiltrazione (CVVHDF) Utilizzo della Polimixina B

RIEMPIMENTO CON COLLOIDI E RIEMPIMENTO CON COLLOIDI E

CRISTALLOIDICRISTALLOIDIEC 350 cc

PFC 4000 cc

Emagel 3000

RL 1500 TOTALE: Colloidi 4350

Cristalloidi 4500

VENTILAZIONE MECCANICA A VENTILAZIONE MECCANICA A BASSI VOLUMIBASSI VOLUMI

CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION

Volume Tidalico 4-6 ml/Kg

Frequenza Respiratoria necessaria a mantenere una paCO2 ≈ 35-45 mmHg

PEEP 5-8

INFUSIONE CONTINUA DI INFUSIONE CONTINUA DI VASOATTIVI E INOTROPIVASOATTIVI E INOTROPI

NORADRENALINA fino a 1,5 γ/Kg/min

DOBUTAMINA fino a 20 γ/Kg/min

POLIMIXINA B POLIMIXINA B DURATA INFUSIONE: 2 ORE

VELOCITA’ di INFUSIONE: 120 ml/minEPARINA: 2000 UI/200cc SF in 120 minuti

PRE-TRATTAMENTOPA 115/55 mmHgFC 113 bpmAcido Lattico 3,7 mmoli/LDOBUTAMINA 20 γ/kg/minNORADRENALINA 0,15 γ/kg/minSpO2 VENOSA 64%

POST-TRATTAMENTOPA 129/59 mmHgFC 113 bpmAcido Lattico 3,5 mmoli/LDOBUTAMINA 16 γ/kg/minNORADRENALINA stopSpO2 VENOSA 73%

RELAZIONE tra Pressione Arteriosa, Vescicale e Diuresi Oraria

020406080

100120140160

T0 T2h

T3h

T4h

T5h

T6h

T12h

T24h

T36h

T48h

Tempo

0

5

10

15

20

25

30

PAasistolica Diuresi/h Pvescicale

Pressione Vescicale

Intervento chirurgico

Polimixina B

NA 1,5γ/kg/min

Dobutamina20γ/kg/min

Stop Inotropie Vasoattivi

POLIMIXINA B POLIMIXINA B

050

100150200250300350400450500550

BASALI START END PO ST

IL 1 IL 8 IL 6 TNF REC TNF

ANDAMENTO delle Citochine: basali, all’inizio e alla fine del trattamento, e dopo 5 ore

CONTROLLO GLICEMICOCONTROLLO GLICEMICO

Mantenimento dei valori

glicemici ≤ 120 mg/dl

TERAPIA ANTIBIOTICA TERAPIA ANTIBIOTICA A LARGO SPETTROA LARGO SPETTRO

METRONIDAZOLO 30 mg/Kg/die

AMIKACINA 15 mg/Kg/die

FLUCONAZOLO 600 mg/die

TEICOPLANINA 6 mg/Kg/die

SOMMINISTRAZIONE SOMMINISTRAZIONE DI CORTICOSTEROIDIDI CORTICOSTEROIDI

IDROCORTISONE

100 mg/die

per 4 giorni

ULTRAFILTRAZIONEULTRAFILTRAZIONE

CVVHDF: Pompa sangue 60 ml/min

Reinfuso 420 ml/h

Dializzato 2500 ml/h

Rimozione paziente 50 ml/h

Eparina 0,2 UI/h

CONCLUSIONICONCLUSIONIDopo due giorni dall’evento acuto:

Toilette peritoneale e sutura della laparotomia

Sospensione dei farmaci vasoattivi e inotropi

Sospensione della sedazione ed estubazione

Emodianamica stabile

Assenza di febbre

DIMESSO

CASOCASOCLINICOCLINICO

• 49 anni

• Non patologie degne di nota

• Intervento di gastroplastica per RGE (10 giorni prima del ricovero in TI)

ANAMNESIANAMNESI

Quando la paziente arriva in TI:Pressione Arteriosa Sistolica 80 mmHg

PaO2/FiO2 126

FC 140 bpm

GB 18 x 103/mm3

Non alterazioni renali

Non alterazioni ematologiche

Non Acidosi Metabolica

TAC: piccolo ascesso subfranico

Per il deteriorarsi delle condizioni cliniche, la paziente viene portato in sala

operatoria

ESAMI COLTURALI

Stafilococcus Coagulasi -

Enterococcus Faecium

Candida Albicans

PERITONITE SETTICAPERITONITE SETTICA

PROTEINA C ATTIVATA

INFUSIONE CONTINUA

CONCENTRAZIONE 1000 γ/ml

VELOCITA’ di INFUSIONE 1,9 ml/h

DURATA 96 ore

RELAZIONE tra Pressione Arteriosa, Temperatura e Rapporto PaO2/FiO2

T°C

7090

110130150170190

TP T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10

Tempo

35

36

37

38

39

40

PAasistolica PaO2/FiO2 T°C

Dopamina10 γ/kg/min

Dopamina5 γ/kg/min

StopDopamina

Non si sono verificati Non si sono verificati sanguinamentisanguinamenti durante durante

tutte le 96 ore di infusione tutte le 96 ore di infusione

La paziente La paziente èè stata dimessa stata dimessa dalla nostra TI dopo 7 dalla nostra TI dopo 7

giorni dalla fine giorni dalla fine delldell’’infusione di infusione di

Proteina C Attivata Proteina C Attivata

GUARITA