Post on 01-May-2015
da “Memorie di Adriano”
M.Yourcenar
Avrò in sorte di essere il più curato
dei malati. Ma nessuno può superare i limiti
prescritti dalla natura; le gambe gonfie
non mi sostengono più nelle lunghe
cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”
Avrò in sorte di essere il più curato
dei malati. Ma nessuno può superare i limiti
prescritti dalla natura; le gambe gonfie
non mi sostengono più nelle lunghe
cerimonie di Roma; mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”
SARTANI E SCOMPENSO CARDIACOSARTANI E SCOMPENSO CARDIACO
20 SETTEMBRE 2008 HOTEL MICHELANGELO
MILANO
Dr Franco Fea
20 SETTEMBRE 2008 HOTEL MICHELANGELO
MILANO
Dr Franco Fea
Disfunzione ventricolare
sinistra
IC conclamata
Fattori di rischio
SARTANI E FATTORI DI RISCHIO
Ipertensione arteriosa
Diabete mellito
Nefropatia
Rischio CV elevato
EVENTI CV IN TRIAL DI OUTCOME: TRATTAMENTO CON ARB VS REGIMI TERAPEUTICI DI CONFRONTO
Rischio relativo (IC 95%)1.0 1.2
A favore degli ARB A favore dei controlli
0.6
Stroke
Malattia coronarica
Scompenso cardiaco
Eventi CV maggiori
Morte CV
Mortalità totale
BPLTTC Lancet 2003
Incidenza SC ridotta dagli ARB vs gruppo di controllo, ma … disponibili per gli ARB solo 4 trial, nell’IA e DM tipo 2, (IDNT, LIFE,
RENAAL, SCOPE)… PA media nel gruppo ARB di 2/1 mmHg < controlli
Incidenza SC ridotta dagli ARB vs gruppo di controllo, ma … disponibili per gli ARB solo 4 trial, nell’IA e DM tipo 2, (IDNT, LIFE,
RENAAL, SCOPE)… PA media nel gruppo ARB di 2/1 mmHg < controlli
RELAZIONE LINEARE ALBUMINURIA-MORBILITA’/MORTALITA’ CV: livelli crescenti di albuminuria,a partire dalla microalbuminuria, sono predittivi di rischio aumentato per
eventi CV, mortalità o ricovero per SC nella pop. generale, sia in presenza che in assenza di DM (studio HOPE)
Gerstein HC et al. JAMA. 2001;286:421-6.
IMA, ACV o morte CVMortalitàRicovero per SC
Microalbuminuria clínica Quoziente A/Cr ≥2
µg/mmol
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Popolazione generale
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Non diabetici
0
1
2
3
4
RR
Q1 Q2 Q3 Q4
Diabetici
MA
IL RENE COME SENSORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
ALBUMINURIA=FATTORE DI RISCHIO CV MODIFICABLE: riduzione dell’albu- minuria durante terapia con ACE-I/ARB associata a
riduzione degli eventi CV
IL RENE COME SENSORE DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Pz ipertesi con IVS
(studio LIFE)
Pz ipertesi con IVS
(studio LIFE)
Popolazione generale (studio
PREVEND IT)
Popolazione generale (studio
PREVEND IT)
DM Tipo 2 (studio RENAAL)
DM Tipo 2 (studio RENAAL)
RISCHIO DI SVILUPPARE DM TIPO 2 CON ACE-I O ARB IN CONFRONTO AD ALTRI TRATTAMENTI ANTIPERTENSIVI –
METANALISI. Abuissa H et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:821-6
Reducció nous casos diabetesACE-I e ARB riduzione 25% (IC 95%; 0,69-0,82)ACE-I riduzione 27% (IC 95%; 0,63-0,84)ARB riduzione 23% (IC 95%; 0,71-0,83)
AC
E-I
AR
B
RIDUZIONE DI NUOVI CASI DI DIABETE
Conclusioni-Nella metanalisi di Abuissa tanto gli ACE-I quanto gli ARB riducono la comparsa di nuovi casi di
diabete
ADIPOCITA ED INTERAZIONI VASCOLARI
W. Hseuh; 2005
IL-6
PAI-1TNF-Adiponectina Leptina
Insulino sensibilità
Insulino resistenza
Infiammazione vascolare
Disfunzione Endoteliale
Angiotensinogeno
FFA
Visfatina
Furuhashi M et al. Hypertension. 2003;42:76-81
• Insulinosensibilità, BMI, e C-HDL determinanti indipendenti delle concentrazioni di adiponectina
• ACEI ed ARB incremen-tano insulinosensibilità e adiponectina (P < 0.05)
• Variazioni nell’insulino- sensitibilità correlate con le variazioni della adiponectina (r = 0.59, P < 0.05)
*P < 0.05
N = 16 con ipertensione essenziale ed insulinoresistenza
IL BLOCCO DEL SRA INCREMENTA L’ ADIPONECTINA
6
4
10
Adiponectina(µg/mL)
0
8
2
prima dopo prima dopo
6
4
10
0
8
2
Temocapril 4 mg(n = 9)
Candesartan 8 mg(n = 7)
*
*
ASSORBIMENTO DI GLUCOSIO
MUSCOLO
PANCREAS
TESSUTO ADIPOSO
FEGATO
INTESTINO
IPERGLICEMIA RIDOTTO UPTAKEPERIFERICO DI GLUCOSIO
AUMENTATA PRODUZIONE DI
GLUCOSIO
RIDOTTA SECREZIONE DI INSULINA
POTENZIALI MECCANISMI ANTI-DIABETICI DELL’ACE-INIBIZIONE
flusso ematico a livello delle isole pancreatiche
flusso ematico a livello delle isole pancreatiche
insulino-resistenza a
livello dei muscoli
scheletrici
insulino-resistenza a
livello dei muscoli
scheletrici
Attività PPAR-γAttività PPAR-γ
aldosterone e perdita di K,il che preserverebbe la responsività delle β- cellule
aldosterone e perdita di K,il che preserverebbe la responsività delle β- cellule
Henriksen EJ et al. J Cell Physiol. 2003;196:171-9.Henriksen EJ et al. J Cell Physiol. 2003;196:171-9.
disponibilità di glucosio
insulino-mediata
disponibilità di glucosio
insulino-mediata
IRBESARTAN AND LIPOIC ACID IMPROVE ENDOTHELIAL FUNCTION AND REDUCE MARKERS OF
INFLAMMATION IN THE METABOLIC SYNDROME. RESULTS OF THE IRBESARTAN AND LIPOIC
ACID IN ENDOTHELIAL DYSFUNCTION (ISLAND) STUDY.
Sola S et al. Circulation 2005;111:343-48
La somministrazione di irbesartan e/o acido lipoico a pz con Sindrome Metabolica migliora la funzione endoteliale (vasodilatazione NO-di-pendente a livello dell’avambraccio), riduce i markers proinfiammatori (IL-6, PAI-1, 8-isoprostano), fattori che sono implicati nella patogenesi dell’ATS
BLOCKADE OF THE ANGIOTENSIN II TYPE 1 RECEPTOR STABILIZES ATS PLAQUES IN HUMANS BY INHIBITING PROSTAGLANDIN E2–DEPENDENT MATRIX METALLOPROTEINASE ACTIVITY. Cipollone F et al. Circulation
2004;109:1482-88
Il trattamento nei 4 mesi prece-denti l’endoarteriectomia di 70 pz affetti da stenosi carotidea con irbesartan (300 mg/d), ma non con clortalidone (50 mg/d), risultava - in perfetta identità di PA raggiun-te – in una netta riduzione della espressione di ciclossigenasi COX-2, metalloproteinasi MMP-2, MMP-9, e PGE2sintetasi all’interno dello ateroma. Ciò dimostra che il blocco del recettore AT1 è in grado di interferire non solo sui meccanismi aterogenetici, ma anche di ridurre l’espressione di alcune componenti – quali le metallo-proteinasi – di-rettamente in relazione ai fenome-ni di destabilizzazione della placca.
Risultati• Ramipril e telmisartan egualmente efficaci nel ridurre l’outcome primario – RR = 1.01 [ IC 9 5% 0.94 – 1.09]• Ramipril vs terapia di associazione ugualmente efficaci nel ridurre l’out-come primario – RR = 0.99 [IC 95% 0.92 – 1.07]Conclusioni• In pz senza SC ma con comorbilità CV pre-esistenti l’uso di un ACE-I in asso- ciazione con un ARB non riduce l’ outco-me primario rispetto alla terapia coi singoli farmaci
16,5 16,316,7
0
5
10
15
20
16,5 16,316,7
0
5
10
15
20
Disegno del trial: ONTARGET trial randomizzato, in doppio-cieco (n=25,620) che paragona il trattamento dei singoli farmaci vs terapia di associazione. Pz > 55 anni (media 66.4 anni) senza evidenza di disfunzione ventricolare o SC, ma con una storia di CAD, DM, IA, AOCP e stroke o TIA. Dopo la randomizzazione in 3 gruppi, ai participanti veniva dato ramipril 10 mg/die, telmisartan 80 mg/die od una combinazione dei 2. Endpoint primario: morte CV, IM, stroke od ospedalizzazione per SC. Durata media del follow up di 56 mesi.
Ramipril
Telmisartan
% morte CV , IM, SC o Stroke
Yusuf et al., Presented at ACC, 2008 .
Ramipril + Telmisartan
ONTARGET
IC conclamata
Disfunzione
ventricolaresinistra
SARTANI E DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
Ipertrofia ventricolare sinistra
Rimodellamento post-IM
Fibrillazione atriale
INFLUENZA DELL’IVS SULL’INCIDENZA DI SC
Gardin et al Am J Cardiol 2001
Cardiovascular Health Study: un studio prospettico, longitudinale, di popolazione in 2506 soggetti con 6-7 anni di follow-up
Massa VS (g) quartili
Curve di Kaplan-Meier della sopravvivenza libera dall’incidenza di SC a seconda dei quartili di massa VS specifici per il sesso
Tempo all’incidenza di SC (giorni)
% sopravvivenza libera dall’incidenza di SC
84
86
88
90
92
94
96
98
100
0 1000 2000
4
3
1, 2
Incidenza di sopravvivenza senza SC
nettamente < nei 2 quartili di MVS più
elevata
Incidenza di sopravvivenza senza SC
nettamente < nei 2 quartili di MVS più
elevata
REGRESSIONE IVS: EVENTI CV NEGLI IPERTESI
Verdecchia et al Am J Hypertens 2003
Muiesan et al 1995
Verdecchia et al 1998
Cipriano et al 2001
Koren et al 2002
TOTALE
0.24 (0.07-
0.84)
0.41 (0.11-
1.51)
0.73 (0.25-
2.10)
0.17 (0.02-
1.40)
0.41 (0.21-
0.78)
A favore dellaregressione
IVS
A favore della IVS
nuova/persistente
4/32
3/52
5/52
1/16
13/152
15/41
13/100
17/134
12/42
57/317
RegressioneIVS
IVS nuova/persistente
Eventi CV in ipertesi con regressione dell’IVS versus quelli con IVS persistente o nuova
0.1 0.2 0.5 1.02.0 5.0Odds ratio
Regressione I VS associata a RR del 59% di eventi CV successivi
(OR 0.41; IC 95% 0.21-0.78; p<0.007)
Regressione I VS associata a RR del 59% di eventi CV successivi
(OR 0.41; IC 95% 0.21-0.78; p<0.007)
REGRESSIONE DELL’ IPERTROFIA VS CON LA TERAPIA ABTIPERTENSIVA NELLE VARIE CLASSI DI FARMACI
Klingbeil et al Am J Med 2003
Variazione media % nella MVS dal basale (con IC del 95%) aggiustata per le variazioni nella PAD e durata del trattamento
Riduzione della MVS (%)
Diuretici Beta-bloccanti
Calcioantagonisti
*
ACEinibitori
**
ARB
*
*p<0.05; **p<0.001 vs beta-bloccanti
0
5
10
15
20 ARB, ACE-I e Ca-A più efficaci dei BB nel ridurre la MVS
ARB, ACE-I e Ca-A più efficaci dei BB nel ridurre la MVS
REMODELING VS POST-IM: STORIA NATURALE ED EFFETTI DELLA TERAPIA
Insufficienza Cardiaca Progressiva
VTDVS
Non trattamento
SAVE(captopril)IM
VTDVS = volume telediastolico ventricolare sinistro
CAPRICORN (carvedilolo)
CAPRICORN (carvedilolo)
Quale il ruolo degli ARB ??
Quale il ruolo degli ARB ??
STUDIO VALIANT• 4909 pz. trattati con Valsartan
• 4885 pz. trattati con Vals. + Capt.
• 4909 pz. trattati con Captopril
• Età media 64,8
• Maschi % 68,9
• FEVS media% 35,3
• Classe Killip (%)
I 28.0II 48.3III 17.3IV 6.4
Pfeffer MA. N Eng J Med 2003;349;1393-906
IMA (0,5-10° giornata)-segni clinici/Rx di SC e/o DVS IMA (0,5-10° giornata)-segni clinici/Rx di SC e/o DVS
Captopril 50 mg tid Captopril 50 mg tid
Valsartan160 mg bidValsartan
160 mg bidCaptopril 50 mg tid
+Valsartan
160 mg bid
Captopril 50 mg tid
+Valsartan
160 mg bid
Controllo:attivo doppio-ciecoControllo:attivo doppio-cieco
Valutazione eventi
Valutazione eventi
Endpoint primario: mortalità per tutte le cause Endpoint secondario: morte CV, IM o SC
Endpoint primario: mortalità per tutte le cause Endpoint secondario: morte CV, IM o SC
Criteri di esclusione maggiori :-Creatininemia>221 micromol/L-PAS < 100 mmHg-Precedente intolleranza per ARB o ACE-I
Criteri di esclusione maggiori :-Creatininemia>221 micromol/L-PAS < 100 mmHg-Precedente intolleranza per ARB o ACE-I
Captopril
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0 6 12 18 24 30 36
Even
ts p
robab
ility
MORTALITA’ GLOBALE NEI 3 BRACCI
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349
Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357
Mesi
Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982
Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726
Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364
Valsartan + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382
Valsartan
Valsartan + Captopril
Mortalità globale :NESSUN BENEFICIO dalla terapia di associazione !!!
Captopril
MORTALITA’ CV, IMA O SC NEI 3 BRACCI
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349
Mesi
Valsartan vs. Captopril: HR = 0.96; P = 0.198
Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.97; P = 0.369
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 6 12 18 24 30 36
Pro
bab
ilit
à d
i even
ti
Valsartan
Valsartan + Captopril
Mortalità e morbilità CV:NESSUN BENEFICIO dalla
terapia di associazione!!
Mortalità e morbilità CV:NESSUN BENEFICIO dalla
terapia di associazione!!
SARTANI & FIBRILLAZIONE ATRIALE
Maisel WH, Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):2-8DMaisel WH, Am J Cardiol. 2003 Mar 20;91(6A):2-8D
Lo SC come causa di FA :
Aumento dimensioni e pressione atrialeStretch miocardiociti atriali• < ERP atriale, comparsa foci
ectopici con > automatismo, > propensione fenomeni di rientro
• Aumento tempo di conduzione atriale
Fibrosi miocardio atrialeAttivazione del sistema renina-angiotensina e del sistema simpaticoRimodellamento dei canali ionici atriali?
La FA come causa di SC :
Assenza del contributo atriale allo riempimento ventricolare
(< VTDVS)
Riduzione della portata cardiaca (< 20/30%)
Ritmo ventricolare irregolare (peggioramento della meccanica di contrazione, < contrattilità)
Alterazioni funzionali e strutturali a carico dei miociti ventricolari (apoptosi)
Tachicardiomiopatia
FISIOPATOLOGIA
Costantini M et al.G Ital Cardiol 2006;7:40-49
5806 pz arruolati nel Cardiovascular Health
Study
Follow-up di 6.9 ± 1.6 (mediana 7.8 ) anni
Circulation 2003;108: 3006-10
Sop
ravviv
en
za lib
era
da F
A
(%)
Prot. C Reattiva sotto la mediana (1.92
mg/l)
Prot. C Reattiva sopra la mediana (1.92
mg/l)
Anni
p < 0.001
I I livelli basali di Prot.C reattiva predicono il livelli basali di Prot.C reattiva predicono il rischio aumentato di sviluppare FArischio aumentato di sviluppare FA
Anni
P < 0.001
StudiTrattamenton/N
Controllin/N OR (65% Cl)Peso %
1-1 10
Trattamento migliore
RR(95% Cl Random)
Van Den BergSOLVDVal-HeftCharmSub Totale (IC 95%)
2/710/186
116/2.209179/2.769307/5.171
7/1145/188
173/2.200216/2.749441/5.148
0,45 (0,13-1,57)0,22 (0,12-0,43)0,67 (0,53-0,84)0,82 (0,68-1,00)0,56 (0,37-0,85)
Scompenso Cardiaco
1,74,8
11,812,530,9
Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 15,01; df = 3; p = 0,0018. Test per l’effetto globale z = -2,72; p = 0,007
CAPPLIFESTOPH2Sub Totale (IC 95%)
117/5.492179/4.417200/2.205
496/12.114
135/5.493252/4.387357/4.409
744/14.289
0,87 (0,68-1,11)0,71 (0,59-0,85)1,12 (0,95-1,32)0,88 (0,66-1,19)
Ipertensione 11,412,613,037,1
Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 13,34; df = 2; p = 0,0013. Test per l’effetto globale z = 0,82; p = 0,4
MadridLiengSub Totale (IC 95%)
9/7918/70
27/149
22/7532/75
54/150
0,39 (0,19-0,79)0,60 (0,37-0,97)0,52 (0,35-0,79)
Fibrillazioneatriale
4,37,0
11,4
Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 1,03; df = 1; p = 0,31. Test per l’effetto globale z = 3,13; p = 0,002
TRACEGISSISub Totale (IC 95%)
22/790865/8.865687/9.655
42/787721/8.846763/9.633
0,52 (0,31-0,87)0,92 (0,83-1,02)0,73 (0,43-1,26)
Post-infarto 6,614,020,7
Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 4,64; df = 1; p = 0,031. Test per l’effetto globale z = 1,12; p = 0,3
1.517/27.089 2.002/29.220 0,72 (0,60-0,85)Totale (IC 95%) 1000,0
Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 48,50; df = 10; p = 0,00001. Test per l’effetto globale z = -3,74; p = 0,0002
Controlli migliori
-2 5
Rischio relativo di Fibrillazione Atriale ed inibizione RAS
Rischio relativo di Fibrillazione Atriale ed inibizione RAS
Healey et al. JACC 2005Healey et al. JACC 2005
ACE-I e ARB riducono RR di FA del 28%(IC 95% 15-40%, p=0.0002)
ACE-I e ARB riducono RR di FA del 28%(IC 95% 15-40%, p=0.0002)
Benefici analoghi con -ACE-I (RRR=28%, IC 95% 7-44%, p=0.01) -ARB (RRR=29%, IC 95% 16-40%, p=0.0002)
Benefici analoghi con -ACE-I (RRR=28%, IC 95% 7-44%, p=0.01) -ARB (RRR=29%, IC 95% 16-40%, p=0.0002)
Amiodarone + Irbesartan
Amiodarone
1.0 1.0
0.9 0.9
0.8 0.8
0.7 0.7
0.6 0.6
0.5 0.5
0.4 0.4
0.3 0.3
0.2 0.2
0.1 0.1
0.0 0.0
Pz
(%)
Lib
eri
da r
ecid
iva d
i FA
Pz
(%)
Lib
eri
da r
ecid
iva d
i FA
0 0 30 30 60 60 90 90 120 120 150 150 180 180 210 210 240 240 270 270 300 300 330 330 360 360 390 390
Follow-up (giorni) Follow-up (giorni)
p = 0.008 Log Rank = 0.007
Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331–6.
Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331–6.
MANTENIMENTO DEL RITMO SINUSALE DOPO CVE IN PZ CON FA PERSISTENTE Di LUNGA DURATA
154 pz con FA persistente cardiovertiti & poi randomizzati a ter. con amiodarone vs amiodarone + irbesartan
< incidenza di recidive di FA nel gruppo amiodarone + irbesartan vs amiodarone in monoterapia
< incidenza di recidive di FA nel gruppo amiodarone + irbesartan vs amiodarone in monoterapia
POSSIBILI MECCANISMI CON CUI IL BLOCCO DEL SRA PUO’ PREVENIRE LA FA DI NUOVA INSORGENZA O RECIDIVANTE
Angiotensinogeno
Fibrosi cardiacaFibrosi cardiaca
Angiotensina I
Angiotensina II
Renina
ACE
Rimodellamento elettrico
Rimodellamento elettrico
Ipertrofia cardiacaIpertrofia cardiaca
Pressione estretch atriali
Pressione estretch atriali
IperattivitàSNS
IperattivitàSNS
IpertensioneIpertensione
Effetti pro-infiammatoriEffetti pro-
infiammatori
ARB
Aksnes TA. J Hypertens 2007; 25: 15
XACE-I
Insufficienza
cardiaca conclamata
SARTANI E SCOMPENSO CARDIACO
SC sistolico
SC diastolico
SCOMPENSO CARDIACO SISTOLICO : DEFINIZIONE
SC secondario a deficit della contrattilità VS, che comporta una riduzione della FEVS<40%*
Cardiopatia ischemica ed infarto miocardico pre-gresso rendono conto di 2/3 di tutti i pz con SC
sistolico
• * In letteratura sono riportati cut-off di FEVS da > 35% a >/=55% come indice di funzione sistolica "preservata“
• Ahmed A. Am Heart J 2002; 144(2):365-72
NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO SECONDO LA
SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA
Segni e sintomi di SC
Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta (FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)
Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione
invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o non-
invasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Dop-
pler flusso mitralico e venoso polmonare, indice di massa
VS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di FA, peptidi natriuretici atriali )
“How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the
diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H
J 2007
ARB E DISFUNZIONE VS: PRIMA/DOPO CHARM e VALIANT
Prima di CHARM, VALIANT
Dopo CHARM, VALIANT
ARB superiori agli ACE-I? No (ELITE II, OPTIMAAL)
No
ARB non-inferiori agli ACE-I? ? (ELITE II, OPTIMAAL)
Sì
ARB effetto additivo al top degli ACE-I?? (Val-HeFT)
Sì, SCNo, post-IM
Associazione ARB, ACE-I e -bloccanti rischiosa? ? (ELITE II, Val-
HeFT)No
Voors AA, van Veldhuisen DJ. Int J Cardiol. 2004; 97: 345-8
CHARM-ADDED: END POINT PRIMARIOMorte CV od ospedalizzazione per SC
483 (37.9%)538 (42.3%)
McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-71
0 1 2 3 anni0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
3.5
%
HR 0,85 (95% IC 0,75-0,96), p = 0,011HR aggiustato 0,85, p = 0,010
riduzione endpoint primario
del -15%con
Candesartan
riduzione endpoint primario
del -15%con
Candesartan
223/702260/574
A favore del placebo
0.6 0.8 1.0 1.2A favore del Candesartan
274/711264/561
Candesartan Placebo Valore P-perl’interazione
dei trattamenti
0.14
Betabloccanti Sì No
HR, hazard ratio
McMurray JJV et al. Lancet 2003;362:767-71
CHARM-ADDEDMORTE CV OD OSPEDALIZZAZIONE PER SC A SEC. DELLA
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
HR
Non evidenza di rischio con la terapia tripla
ARB NELL’INTOLLERANZA AGLI ACE-ISocietà Indicazioni Classe/Livello
Evidenza
ESC Pz sintomatici intolleranti agli ACE-I per ridurre morbilità e mortalità
I – B
ACC/AHA Stadio A (vasculopatia, DM, IA, con fattori di rischio CV); B (inclusa DVS post-IM), SC in
stadio C e D
IIa – C (Stadio A)
I – B ( Stadio B post IM )
IIa – C (Stadio B, bassa FE
asintomatica)
I – A (Stadi C, D)
HFSA DVS asintomatica ed intolleranza agli ACE-I
( l’uso routinario di ACE-I+ARB per la prevenzione dello SC non è raccomandata in
questa popolazione)
C
FEVS </= 40 sintomatica ed asintomatica ed intolleranza agli ACE-I
A
Da prendere in considerazione in pz con angioedema da ACE-I
B The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-1140. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: www.americanheart.org and www.acc.org; Adams KF et al. J Card Fail 2006;12:10-38
ARB COME ALTERNATIVA AGLI ACE-I
Società Indicazioni Classe/Livello di Evidenza
ESC “ARB ed ACE-I sembrano avere una efficacia simile nello SC su mortalità e morbilità”
“Nello IMA con segni di SC o DVS, ARB ed ACE-I hanno effetti simili o equivalenti sulla
mortalità”
IIa – B
I-A
ACC/AHA
“ragionevole usarli come alternativa agli ACE-I come terapia di I° scelta per pz con SC lieve/ moderato e FEVS ridotta, specialmente
per pz che già assumono ARB per altre indicazioni”
IIa – A
HFSA Possono essere presi in considerazione come terapia iniziale al posto degli ACE-I nei pz con SC post-IM o SC cronico e disfunzione
sistolica
A (SC post-IM)
B (SC cronico e
DSVS)
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-1140. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: www.americanheart.org and www.acc.org.; Adams KF et al. J Card Fail 2006;12:10-38
ARB ASSOCIATI AGLI ACE-ISocietà Indicazioni Classe/Livello
di Evidenza
ESC “Può essere presa in considerazione l’associazione con gli ACE-I in pz che
rimangono sintomatici per ridurre mortalità ed ospedalizzazione per SC”
IIa – B (mortalità)
I – A (osp.)
ACC/AHA
“può essere presa in considerazione nei pz persistentemente sintomatici, con ridotta FEVS, trattati con terapia convenzionale”
IIb - B
HFSA “Dovrebbere essere presi in considerazione in pz con SC dovuto a disfunzione sistolica
che hanno sintomi persistenti od un peggioramento progressivo nonostante
terapia ottimizzata con ACE-I e BB”
A
Non raccomandati: uso routinario degli ARB in associazione con ACE-I e BB in pz con IM
recente e disfunzione VS
A
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-1140. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Available at: www.americanheart.org and www.acc.org.
RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE-GUIDA: FUNZIONE SISTOLICA PRESERVATA - 1
Hunt SA, et al. Circulation. 2005;112:1825-1852
ACC/AHA HFSA ESC
Controllo PA I/A C
Controllo risposta ventricolare nella FA I/C
Diuretici per controllo congestione polmonare ed edema periferico
I/C C IIa/C
Rivascolarizzazione in pz con CAD sintomatica o ischemia documentabile
IIa/C C (val ischemia)
Ripristino & mantenimento del RS IIb/C C
BB, ACE-I, ARB o Ca-A in pz con IA controllata potrebbero essere utili per minimizzare i sintomi di SC
*Ca-A nella FA se i BB non sono tollerati
IIb/C ARB: B
ACE-I: C
BB:
IM: A
IA: B
FA: B
Ca-A:
*FA: C
Angina: A
IA: C
ACE-I: IIa/C
BB: IIa/C
Verapamil: IIa/C
ARB ad alte dosi :
IIa/C
L’uso della digitale per minimizzare i sintomi dello SC non è ben stabilito
IIb/C
Michelle Monaghan
CONCLUSIONI CONCLUSIONISpero che siate tutti
convinti che i Sartani sono come Michelle
………………………………
fanno bene al !!!
Spero che siate tutti convinti che i Sartani sono come Michelle
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fanno bene al !!!