Curia Arcivescovile– Napoli14 Dicembre 2009

Francesco Messina U.O.C.di Terapia Intensiva NeonataleOspedale Evangelico Fondazione Betania Napoli

Dall’accoglienza alla vita alla dignità della morte. Consulta delle aggregazioni laicali di Napoli

La sopravvivenza dei neonati prematuri

“ ogni nato vivo con un’ età gestazionale tra le 22 e le 25 settimane e di peso compreso tra i 400 ed i 600 grammi ”

(Allen et al. The limit of viability-Neonatal Outcome of infants born at 22 to 25 weeks’gestation. New Engl. Jour.Medic 1993)

• frequenza delle nascite: <2/1000 nati vivi

• “ zona di incerta vitalità”: al di sotto delle 22 w la sopravvivenza è impossibile, al di sopra è dipendente dalle cure intensive

• decisioni cliniche: eticamente complesse

• l’assistenza intensiva: comportamenti non uniformi

… a quale età gestazionale è giusto iniziare la rianimazione?… fino a che punto è etico spingere le cure?

… quali sono i limiti fra la corretta assistenza e l’accanimento terapeutico?… qual è il ruolo dei genitori nelle decisioni?

… quale è il miglior interesse per il neonato nelle specifiche situazioni che richiedono interventi vitali estremi?

… come si inserisce il problema dell’assistenza così complessa e costosa di questi neonati con quello della equa distribuzione delle risorse?

Dati statistici di sopravvivenza

Sopravvivenza alla dimissione dei neonati di incerta vitalità

• 22 w EG : 0%• 23 w EG: tra 5-10%• 24 w EG : 30 % (40% per i norvegesi) • 25 w EG : 40-60%

Linee Guida Internazionali:“ definire un percorso di garanzia dei diritti del neonato e della sua famiglia”

Paese Anno 22w 23w 24w 25w

Canada 19942002

-TC NO-Neonato cure compassionevoli

- TC raramente consigliato- Rianimazione con il consenso dei genitori

- TC per problemi fetali- Rianimazione per tutti i neonati senza anomalie

Germania 1998 Cure compassionevoli

Rianimazione con il consenso dei genitori

TC per problemi fetali;rianimazione per tutti i neonati

AAPUSA 19952002

Cure compassionevoli

La gestione dipende dalle condizioni del neonato alla nascita e dalla risposta alla rianimazione primaria

Svizzera 2002 - TC NO- Neonato cure compassionevoli

- TC solo per problemi materni- Neonato cure compassionevoli

- TC per problemi fetali raramente consigliato-La rianimazione dipende dalle condizioni del neonato alla nascita

- TC per problemi fetali consigliato-La rianimazione dipende dalle condizioni del neonato alla nascita

Francia 2000 - TC solo per problemi materni

Spagna 2004 Rianimazione non indicata

• Documento pubblicato nel 2006 che ha aperto la strada alla possibile creazione di linee guida nazionali ed internazionali sulla gestione dei neonati estremamente prematuri

• Tale documento nasce dalla necessità di: dire la verità alla società sui limiti della moderna assistenza perinatale suggerire i comportamenti che tutelano madre e neonato supportare l’agire medico in tali situazioni estreme

• Il comportamento proposto è molto simile a quello degli altri paesi europei ed extraeuropei

“ La Carta di Firenze”

Riflessioni

• Situazione non incoraggiante per sopravvivenza e prognosi a distanza: sopravvivenza molto bassa e serie complicanze neurologiche nei sopravvissuti per l’età gestazionali 22-23 settimane

• E’necessario riflettere su quanto delle cure intensive sia diretto al reale miglior interesse del bambino non sfoci nel peggior accanimento terapeutico non abbia come unico scopo la ricerca e/o la sperimentazione non determini una situazione di “ medicina difensiva” diretta più a salvaguardare se stessi che non il bambino • La riflessione deve: stimolare il dialogo ed il confronto aiutare a far chiarezza su ciò che è giusto offrire ai piccolissimi pazienti ed ai loro genitori

La solitudine del La solitudine del medico !medico !

“Scopo della neonatologia deve essere migliorare la prognosi dei bambini nati vivi

piuttosto che cercare il modo per garantire la sopravvivenza ai neonati che non la possono

avere”(Levine)

OPINIONEDall’ UKi

Approvate dal Consiglio superiore di sanità il 4 Marzo 2008

Le raccomandazioni riguardano le 'Cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse', cioè tra le 22 e le 25 settimane. “ Al neonato, dopo averne valutate le condizioni cliniche - dice il documento - sono assicurate le appropriate manovre rianimatorie, al fine di evidenziare eventuali capacità vitali, tali da far prevedere possibilità di sopravvivenza, anche a seguito di assistenza intensiva". "Qualora l'evoluzione clinica dimostrasse che l'intervento è inefficace, si dovrà evitare che le cure intensive si trasformino in accanimento terapeutico.”In ogni caso, stabilisce il documento, "le cure erogate al neonato dovranno rispettare sempre la dignità della sua persona, assicurando i più opportuni interventi a tutela del suo potenziale di sviluppo e della migliore qualità di vita possibile". Fermo restando che il trattamento rianimatorio richiede decisioni immediate e azioni tempestive e indifferibili, ai genitori devono essere fornite informazioni comprensibili ed esaustive sulle condizioni del neonato e sulla sua aspettativa di vita, offrendo loro accoglienza, ascolto, comprensione e il massimo sostegno sul piano psicologico".

“approccio individualizzato” che preveda l’applicazione del principio della “ proporzionalità delle

cure” : le cure intensive straordinarie e la rianimazione

dovrebbero essere destinate ai pazienti con possibilità di sopravvivenza e ragionevole previsione di vita autonoma

Anna23,6ws

La 194 consente alla donna, nei casi previsti dalla legge , di poter ricorrere alla IVG in una struttura pubblica (ospedale o poliambulatorio convenzionato con la Regione di appartenenza), nei primi 90 giorni di gestazione. Tra il quarto e quinto mese è possibile ricorrere alla IVG solo per motivi di natura TERAPEUTICA

La Legge 194 Regola l’interruzione volontaria della gravidanza

Non sono specificati Limiti di tempo

l'interruzione terapeutica della gravidanza viene fissato alla 22esima settimana e 3 giorni (la legge non fissa un termine, anche se normalmente si considera la 24esima settimana). Dall'altro lato, il pool istituito dal ministro della Salute Livia Turco sulle cure ai prematuri ha stilato il suo documento conclusivo (trasmesso al Consiglio superiore di Sanità):

sotto la 22esima settimana e 6 giorni la rianimazione è sconsigliata («Al neonato devono essere offerte solo le cure compassionevoli...»).

REGIONE LOMBARDIA: Vara un nuovo manuale d’applicazione della legge 194( gen. 2008)

CASI CLINICI: ai limitiCASI CLINICI: ai limiti

• Mario EG 25,1 wsMario EG 25,1 ws

gemello gemello

• Giovanni E.G.23,4Giovanni E.G.23,4

ricovero 22wsricovero 22ws

Sophia E.G 24,5 wsSophia E.G 24,5 ws

• Peso gr.650Peso gr.650

• Parto spontaneoParto spontaneo

• Intubazione + MCEIntubazione + MCE

• Dimessa dopo 3 mesiDimessa dopo 3 mesi

39ws ; gr 230039ws ; gr 2300

Il 1° compleanno!Spazza via tutti i dubbi e le perplessità !

Foto inviata per mail , a tutti noi +“ a mamma Annae mamma Dora”

GRAZIE per l’attenzione !GRAZIE per l’attenzione !

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