COXARTROSI

ANATOMIA FUNZIONALEARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

• ENARTROSI ( 3 assi e tre gradi di liberta’)

• FATTORI DI STABILITA’: Legamenti Muscoli Orientamento del collo

femorale F. Di gravita’ Capsula articolare( le fibre

arciformi e circolari dal ciglio cotiloideo avvolgono la testa femorale)

La funzione dell’anca nella motricita’

• Punto dinamico di transizione tra i movimenti del tronco e quelli degli AAII

• Adattabilita’ dell’articolazione alle caratteristiche del cammino e del piano d’appoggio

PERIARTRITI Gruppo eterogeneo di

patologie che coinvolgono le

strutture adiacenti all’articolazione

(Borsite ischiatica, del grande trocantere, Ileo-pettinea, S. del muscolo Piriforme )

ARTROSI

Affezione degenerativa dellaCARTILAGINE ARTICOLARE

• Eziopatogenesi multifattoriale

• Progressiva

Affezioni che possono colpire l’articolazione dell’anca

Squilibrio sintesi/degradazione

condrale

Classificazione Eziologica

PRIMARIA

O

IDIOPATICA

SECONDARIA

(Malformazioni congenite, coxopatie

dell’infanzia o adolescenza, turbe

statiche, reumoartropatie,

traumi, sovraccarico funzionale)

•Obesità •Familiarità•Sesso F•Menopausa (+)•Osteoporosi (-)•Ipermobilità•Fumo•Altre malattie (diabete, siderosi, etc)

•Traumi•Congruità articolare•Abuso articolare

•Professionale•Sports

Suscettibilità

Fattori meccanici

Coxartrosi secondaria

• Forma SENILE • Forma NON senile

Classificazione Patogenesi

Attivita’ metaboliche condrali condroblasti

Infiammazione della sinovia con sofferenza condroblasti

Proteoglicani

Idrofilia condrale

Elasticita’

Alterato assemblaggio proteoglicani e della matrice cartilaginea

Rottura fibre collagene, liberazione collagenasi

FLOGOSI CRONICA

Coxartrosi

SINTOMI• Dolore aggravato dal carico,

esacerbato da movimenti di abduzione e rotazione esterna (irradiato all’inguine)

• Rigidità (lieve al mattino, intensa dopo immobilità)

• Limitazione funzionale

• Senso di instabilita’

SEGNI• Punti dolenti alla

pressione intorno al margine articolare

• Edema duro al margine articolare

• Scrosci e crepitii articolari• Rigidita’ articolare• Instabilita’• Riduzione ROM

SINTOMI E SEGNI DELL’ARTROSI

L’organizzazione del passo e’ alterata: arto inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), compensi.

DOLORE

Danno meccanico Propensione genetica

Danno cartilagineo

IL1 TNFα IL6 . .

Attivazione delle MMP

Infiammazione .

Acido arachidonico Prostaglandine Dolore

Test funzionali

• Test di Trendelemburg: caduta dell’ emibacino sano verso il basso in appoggio monopodalico sul lato malato (insuff. mm. pelvi-trocanterici) in statica e durante la deambulazione.

• Flessione ABduzione ExtRarotazione

PREVALENZA DI ARTROSI

15

7

1

6

3

0,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

mani ginocchia femore

%

RX

Sintomi

Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con l’età: segni radiologici di artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE DELL’ARTROSI

• Riduzione della rima articolare

• Osteofitosi• Irregolarietà del

margine osseo• Sclerosi e cisti

subcondrali• Calcificazioni

periarticolari• Tumefazione dei

tessuti molli

Obiettivi del trattamento

• Riduzione dolore (terapie fisiche, massoterapia, tp farmacologica).

• Miglioramento della funzionalità’(massoterapia, chinesiterapia, idrochinesiterapia, potenziamento e allungamento muscolare di flessori anca adduttori, bendelletta ileo tibiale, gastrocnemio e ischiocrurali).

• Educazione del pz (riduzione carichi, attivita’ fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).

…esercizi consigliati ..

PROTESI DI ANCA

Cause

• COXARTROSI PRIMARIA • COXARTROSI SECONDARIA (displ. Cong. Anca,

Morbo di Perthes, epifisiolisi, fratture peritrocanteriche femorali)

• FRATTURE (sede ed eta’ del pz)*• NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA

DEL FEMORE• PATOLOGIE ARTRITICHE (ARTRITE

REUMATOIDE)

• Età• Sesso femminile• Familiarità• Fumo• Inadeguato apporto di calcio e vitamina D• Magrezza• Sedentarietà• Malattie e Farmaci (es. cortisone)

Osteoporosi: Forti Fattori di RischioOsteoporosi: Forti Fattori di Rischio

Cooper C et al. J Bone Miner Res. 1992

Fractures As a Function of Age4,000

3,000

2,000

1,000

35–39 > 85 > 85

Age Group, yr

Inci

denc

e/1,

000,

000

Per

son-

Yea

r Men Women

Hip

Hip

Vertebrae Vertebrae

Colles’Colles’

0

5

10

15

20

25

30

< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84

Età (anni)

INCIDENZA (0/00) FRATTURE FEMORALI IN VENETO-FRIULI PER GRUPPI DI ETA’

maschi: 13210

femmine: 38261

Casi annui stimati in Italia

Displasia congenita dell’anca

ASSOLUTE

Infezioni in fase attiva(sistemica e/o articolare)

Articolazione neuropatica

Neoplasie ossee

RELATIVE Infezione localizzata (vie

urinarie, polmone, cute, ecc) Muscolatura abduttoria assente

o gravemente deficitaria Deficit neurologico progressivo Processi degenerativi ossei Interventi chirurgici di altro

genere (es odontoiatrici o urologici) meglio se precedono l’impianto

Controindicazioni alla protesi

TIPI DI PROTESI

• ENDOPROTESI (solo componente femorale dell’articolazione)

• PROTESI DI RIVESTIMENTO • ARTROPROTESI NON CEMENTATE• ARTROPROTESI CEMENTATE

- INVASIVE

+ INVASIVE

Fattori importanti per la scelta: eta’ del pz, patologia di base, caratteristiche ossee.

Eta’ media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima approcci meno invasivi, riservando approcci piu’ invasivi per i reimpianti.

PROTESI DI RIVESTIMENTO

ENDOPROTESI

ARTOPROTESI

Complicanze

• Infezioni post-operatorie• Lesioni nervose es. nervo femorale (valutazione

clinica postoperatoria)

• Mobilizzazione della protesi settica

• Mobilizzazione della protesi asettica

• Lussazione

TRATTAMENTO RIABILITATIVO E OBIETTIVI

FASE PRE-OPERATORIA Soprattutto nel pz

artrosico, finalizzato a migliorare le funzioni residue e mantenere/recuperare il tono-trofismo muscolare.

Gli esercizi sono i medesimi consigliati nel trattamento della coxartrosi.

FASE POST-OPERATORIA

Prevenzione delle complicanze Recupero dell’articolarita’ e

potenziamento muscolare. Educazione sui movimenti che

proteggono l’articolazione Educazione alla deambulazione

dapprima con ausili e poi in carico totale

Trattamento post-operatorio

Va iniziato il piu’ precocemente possibile per ridurre il rischio di complicanze (TVP, sindrome da allettamento)

Importante fornire al pz una EDUCAZIONE MOTORIA (informazione sui movimenti e posizioni consigliate e quelle sconsigliate, usare strategie motorie per cercare di sfrutare le capacità residue)

Il trattamento FKT coadiuva il trattamento farmacologico.

Prevenzione delle complicanze secondarie

• Decubiti• Contratture• Retrazioni• Rigidita’• Polmoniti• TVP (Pumping surale,

contrazioni isometriche quadricipite femorale)

Valutazione clinica post-operatoria

• Allineamento AI

• Valutazione deficit neurologici (stupore, lesione n. femorale)

• Forza muscolare

Programma riabilitativo

• 1 Giornata:controllo posizionamento dell’AI (rotula allo zenit per evitare extra o intrarotazioni; lieve abduzione; evitare adduzione e rotazioni). Possibili movimenti flesso-estensione. E’presente una limitazione antalgica alla flessione.

Contrazioni isometriche quadricipite (10 sec contrazione, 10 sec riposo serie da 10; 10 volte al giorno)

Mobilizzazione rotulea

• 2 Giornata:chinesiterapia (dopo rimozione drenaggi)

passiva (con terapista o con Continuous Passive Motion) e attiva con movimenti di flesso-estensione in scarico.

Raggiunti gli 80° circa di flessione il pz può assumere la postura seduta evitando movimenti di intra-extra rotazione e abduzione

Il pz può essere posizionato in poltrona Possibile eseguire qualche passo con carico

parziale (con bastoni o girello).

Programma riabilitativo

• Dalla 3° giornata:il paziente continua gli esercizi di chinesi attiva e passiva. Per prevenire contratture in flessione si invita il pz a estendere il ginocchio del lato operato e flettere sul letto il controlaterale.

Potenziamento muscolare in particolare dei mm che stabilizzano anca

mm. Gluteo (ponte monopodalico, abduzione in decubito laterale sul lato sano)

Ciclettes (senza resistenza) Esercizi di leg extension dalla posizione supina

Programma riabilitativo

• A CUTE INTEGRA (guarigione della ferita) : IDROCHINESITERAPIA (meglio se in acqua termale)

effetto antalgico potenziamento muscolare con carico parziale• IMPORTANTE PROGRAMMARE LA

PROGRESSIONE DI CARICO (CARICO TOTALE in media a CIRCA 1 MESE dall’intervento).

Programma riabilitativo

Trattamento riabilitativo : presupposti

Il tattamento riabilitativo è subordinato alle condizioni generali del pz e al grado di collaborazione del pz.

IL CAMMINO

• IL pz con coxartrosi giunge all’intervento di artroprotesi con un assetto posturale generale alterato (di cui spesso non ne è cosciente).

• L’organizzazione del passo e’ modificata con strategie alternative (antalgiche):arto inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), allungamento dei tempi di contrazione, largo uso di compenso.

• Dopo l’intervento si ha un miglioramento dei parametri del passo (chinesiologici, lunghezza, velocità, tempo e cinetica articolare).

• La fase di carico va a lungo esercitata.

Movimenti a rischio di lussazione

• Via chirurgica anteriore espone a meno rischi rispetto la via di accesso postero-laterale (tecnica operatoria facilitata)

• Decombere sul lato sano che favorisce adduzione del lato operato ( posizionare un cuscino tra gli AAII, e mantenere il tronco in asse)

• Alzarsi o sedersi su sedie troppo basse, su sanitari bassi (mantenere sempre una leggera abduzione dell’anca, usare sanitari a seduta modificata)

• Nei passaggi dalla postura supina alla seduta prima spostare le gambe giu dal letto e quindi appoggiarle su uno sgabello.

• NON ACCAVALLARE LE GAMBE

Movimenti a rischio di lussazione

IL pz dopo l’intervento tende a godere di un maggiore grado di liberta’ articolare, per di piu’ in assenza di dolore senza però diporre di un adeguato supporto muscolare di protezione.

Il rischio di manovre incaute aumenta molto se si superano i 90 ° di flex anca

Necessita’ di una EDUCAZIONE MOTORIA

…alcuni consigli

• Preferire la doccia alla vasca da bagno.• Sedere sull’auto a piè pari e poi portare gli AAII

all’interno dell’abitacolo.• Fare un gradino alla volta nel salire e scendere le scale.• Usare indossa calzari.• Evitare sport di contatto (come corsa o calcio) preferendo

nuoto o ciclismo.• Non aumentare di peso corporeo.

Sebbene il rischio di lussazione si riduca con il tempo queste precauzioni vanno sempre osservate.