Pietro PanizzaPietro PanizzaUOUO RadiologiaRadiologiaH H S.RaffS.Raffaaeleele -- MilanoMilano

Parma 28 Maggio 2011 Parma 28 Maggio 2011

IL REFERTO

Corso di Risonanza Magnetica

INTERLOCUTORI

� DONNA

� MEDICO DI MED. GENERALE/GINECOLOGO

� MEDICO SPECIALISTA

� GIUDICE

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

- LIVELLO CULTURALE DONNA

- INFORMAZIONI RICHIESTE

- CONTENZIOSI MEDICO LEGALI *

* RAPPORTO MEDICO/MEDICO

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

INTERLOCUTORI

� INFORMAZIONE & CONSENSO

� REFERTO

� APPROFONDIMENTI/CONTROLLI

� CONSEGNA REFERTO ISTOLOGICO

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

LA COMUNICAZIONE NEI SUOI ASPETTI

RISPETTO DONNA/CATEGORIA PROFESSIONALE

Gentile Signora/e,

grazie per aver scelto il San Raffaele per sottoporsi a RISONANZA MAGNETICA della

MAMMELLA.

Poiché riteniamo che questo esame meriti la dovuta attenzione, Le chiediamo di collaborare,

fornendoci alcune informazioni circa la Sua storia clinica ed il motivo per il quale Le è stato

suggerito di sottoporsi a Risonanza Magnetica della mammella.. Da parte nostra Le assicuriamo

il massimo impegno affinché l’esame risulti meno gravoso possibile.

IL PORTATORE DI PACEMAKER PER NESSUN MOTIVO PUO’ ESSERE SOTTOPOSTO

ALL’ESAME DI RISONANZA MAGNETICA DELLA MAMMELLA.

In caso di GRAVIDANZA o presenza di CLIPS e PROTESI METALLICHE è opportuno

contattare preventivamente il Medico Radiologo che seguirà l’esame.

Per procedere all’esame sarà fatta coricare, prona, su apposito lettino che verrà introdotto

all’interno dell’apparecchiatura, con il seno appoggiato in due apposite coppe. L’esame non

comporta dolore, ma può essere disagevole per il rumore dell’apparecchio.

CONSENSO INFORMATO RM

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

CONSENSO INFORMATO RM

Talora possono verificarsi episodi di claustrofobia. In questo caso l’esame RM può essere

interrotto.Se pensa di poter avere problemi di questo tipo, è pregata di segnalarlo al personale

della Risonanza Magnetica prima di sottoporsi all’esame.

Se Le sono state posizionate delle PROTESI MAMMARIE, è gentilmente pregata di farlo

presente al Tecnico di Radiologia prima di sottoporsi all’esame, poiché la tecnica di studio delle

protesi è differente da quella utilizzata per studiare la ghiandola; inoltre alcune protesi ed

espansori non devono essere introdotti nel magnete.

Perché l’esame risulti valutabile, una volta posizionata, dovrà restare assolutamente

IMMOBILE.

Perché l’esame sia affidabile, dovrebbe essere eseguito tra il 6° e il 21° giorno dall’inizio del

ciclo mestruale, durante il periodo fertile, oppure dopo sospensione del trattamento, in caso di

terapia ormonale sostitutiva. In caso di dubbio, La preghiamo di segnalarlo al Medico Radiologo

che segue l’esame.

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

CONSENSO INFORMATO RM

Lo studio della mammella richiede sempre l’iniezione endovena di una sostanza che

consente di riconoscere le lesioni (mezzo di contrasto), altrimenti non visibili. Il mezzo di

contrasto può comportare alcuni rischi, dovuti principalmente a reazioni che si possono

manifestare all’introduzione in vena dello stesso, in modo del tutto imprevedibile,

indipendentemente dalla dose. Le reazioni sono molto rare e nella maggior parte dei casi sono

assai lievi: nausea e vomito ed anche reazioni di tipo allergico a livello dermico e delle mucose

sono stati osservati occasionalmente dopo somministrazione di mezzo di contrasto

paramagnetico. I pazienti con predisposizione allergica possono manifestare con maggior

frequenza reazioni di ipersensibilità. In rari casi possono manifestarsi reazioni di tipo

anafilattoide fino allo shock; se questo esame viene condotto in un centro ospedaliero,

l’immediato intervento di medici specialisti rianimatori può ridurre ulteriormente il rischio di

conseguenze gravi. Molto raramente brevi sensazioni di moderato calore o dolore nel sito

d’iniezione sono possibili in associazione con la puntura venosa o l’iniezione dell’agente di

contrasto. Sono stati occasionalmente descritte manifestazioni transitorie di cefalea,

vasodilatazione,vertigine, brividi e sincope.

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

Le immagini acquisite sono computerizzate e devono essere trasferite ad un altro computer dove il

Medico Radiologo le deve elaborare; tutto ciò richiede tempo, a volte alcune ore. Per questo motivo,

non siamo in grado di anticiparLe alcuna informazione sul risultato dell’esame.

Teniamo a ricordarLe che la Risonanza Magnetica ha dei limiti, infatti, talvolta, non consente la

diagnosi precoce di tumore maligno, quando ancora è rappresentato da microscopiche calcificazioni,

riconoscibili solo alla mammografia; per questo motivo, la Risonanza Magnetica non può sostituire la

mammografia nella ricerca del tumore maligno in fase precoce e deve essere eseguita solo in casi

prestabiliti.

Per un’accurata analisi, occorre valutare la Risonanza Magnetica con la storia clinica senologica, con

mammografie ed ecografie precedenti; questo esame, infatti, per lo più viene utilizzato solo per

risolvere problemi diagnostici insorti alla valutazione con tecniche tradizionali. La invitiamo, pertanto,

a voler portare sempre con sé tutta la documentazione senologica ed almeno l’ultima

MAMMOGRAFIA ED ECOGRAFIA PRECEDENTE.

CONSENSO INFORMATO RM

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

La Risonanza Magnetica può essere di difficile interpretazione, pertanto, qualora il Medico Radiologo,

analizzandola, dovesse riscontrare immagini che meritano ulteriori approfondimenti, Le potrebbe

proporre di sottoporsi ad ecografia “mirata”, ovvero una normale ecografia mammaria, che si differenzia

solo perchè guidata dall’immagine di Risonanza Magnetica e quindi più precisa.

Nel nostro Istituto si eseguono circa 300 esami di RISONANZA MAGNETICA della mammella

all’anno.

Dopo aver letto attentamente quanto sopra riportato ed aver chiarito con il Medico Radiologo gli

eventuali dubbi, autorizzo ad eseguire sulla mia persona:

(Segnare con una X la casella corrispondente)

[ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA con INIEZIONE ENDOVENA

di MEZZO di CONTRASTO

[ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA senza INIEZIONE ENDOVENA

di MEZZO di CONTRASTO

CONSENSO INFORMATO RM

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

SCHEMA REFERTO

� MOTIVO ESAME

� EVENTUALI ARTEFATTI

� CONFRONTO RM PRECEDENTI

� RIFERIMENTO ESAMI TRADIZIONALI

� PRESENZA / ASSENZA LESIONI

� DESCRIZIONE LESIONI

� EVENTUALI APPROFONDIMENTI

� TECNICA / METODOLOGIA

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

MOTIVO ESAME

A completamento di Mx ed ecografia eseguite in data X,Y,Z si acquisisce RM mammaria……..

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In paziente con mutazione BRCA 1……..

In esiti di recente intervento chirurgico con margini positivi all’istologia, si acquisisce RM mammaria per definire il residuo di malattia.

EVENTUALI ARTEFATTI/TIMING SCORRETTO

L’esame è inficiato da grossolani artefatti da movimento che non ne consentono la corretta valutazione; per quanto valutabile …..

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

Il diffuso ed intenso enhancement della componente ghiandolare, dovuto alla non corretta fase di stimolazione ormonale, non consente un’adeguata valutazione delle mammelle; per quanto è possibile valutare …….

CONFRONTO RM PRECEDENTI

Rispetto alla RM del x,y.z, eseguita in questa sede, si osserva incremento dimensionale della focalità di enhancementdescritta al QSE di dx.

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

Quadro invariato rispetto al x,y,z: da entrambi i lati non si riconoscono focolai di enhancement con caratteristiche sospette.

RIFERIMENTO AGLI ESAMI TRADIZIONALI

(clinica, Mx, Eco)

A dx, al QSE, in sede di opacità descritta alla Mx …

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

In corrispondenza della massa palpabile al QSE di sn non si riconoscono aree di enhancement.

? PATTERN MAMMELLA ?

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

A completamento di Mx ed ecografia, eseguite in data …….., si acquisisce RM mammaria, che a dx, in sede di opacità descritta alla Mx …………., non evidenzia alcuna focalità di enhancement.

PRESENZA / ASSENZA LESIONI

ASSENZA

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DESCRIZIONE REPERTI

PRESENZA / ASSENZA LESIONI

PRESENZA

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• SEDE

• DIMENSIONI

• MORFOLOGIA / MARGINI

• PATTERN ENHANCEMENT

• IPOTESI DI NATURA

• RAPPORTI

• LINFONODI ?

DESCRIZIONE REPERTI

PRESENZA / ASSENZA LESIONI

PRESENZA

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- MORFOLOGIA

- ENHANCEMENT

- IPOTESI DIAGNOSTICA

BIRADS RM

REPERTI

ABNORMAL ENHANCEMENT

- FOCOLAIO

- MASSA

- ENH SENZA MASSA

SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon

INTENSITA’ SEGNALE

VS

tessuto ghiandolare normale

BIRADS RM

REPERTIFOCOLAIO

enhancement puntiforme

- troppo piccolo x caratterizzazione morfologica

- senza corrispettivo pre contrasto

- < 5 mm

FOCOLAI

enhancement puntiformi ben separati

SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon

BIRADS RM

REPERTI

MASSA lesione 3D occupante spazio

con e senza interessamento tessuti circostanti

- morfologia/margini

- enhancement interno

SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon

BIRADS RM

REPERTI

ENH SENZA MASSA

- area focale

- lineare

- duttale

- regionale

- multi regionale

- diffuso

Enh focolaio o massa

- caratteristiche interne

- simmetrico/asimmetrico

SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon

- enh < 2 minuti

CURVE INTENSITA’ SEGNALE/TEMPO

- lento- medio- rapido

- enh > 2 minuti - persistente (crescita continua)- plateau (costante)- washout (rapida riduzione IS)

CINETICA ENHANCEMENT

BIRADS RM

REPERTI

SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon

CURVE INTENSITA’ SEGNALE/TEMPO

CINETICA ENHANCEMENT

BIRADS RM

MORFOLOGIA / MARGINI + ENHANCEMENT

IPOTESI DI NATURA

ASPETTO BENIGNO

DUBBIA/ NON UNIVOCA

INTERPRETAZIONE

SOSPETTA PER NEOPLASIA

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

wash outplateaucontinuoMorfologia della

curva

alto (>100%)moderato (50-100%)basso (<50%)Intensità di segnale

iniziale

anello

iperintensodisomogeneoomogeneoPattern

_mal definitiben definitiMargini

_lineare, dendritica,

stellata

rotonda, ovale,

lobulareForma

210

Multimodal Score System I

(Baum F, Fischer U. Eur Radiol 2002; 12:1087-1092)

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a) valutazione incompleta *

CATEGORIA 0

occorrono ulteriori accertamenti

BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES

* esame tecnicamente scadente, no studio cinetico,no informazioni, no esami precedenti ecc.

REFERTAZIONE

BIRADS RM

SECTION III: Reporting System

a) valutazione completa

CATEGORIA 1 negativo NO ENH

CATEGORIA 2 reperto(i) benigni NO ENH

(fibroadenomi no enh, cisti, cicatrici no enh, liponecrosi, lipomi, galattocele, amartomi, impianti)

BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES

REFERTAZIONE

BIRADS RM

SECTION III: Reporting System

a) valutazione completa

CATEGORIA 3

probabilmente benigno-si consiglia controllo a breve distanza di tempo *

BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES

* ! ancora intuitivo ! : utilità controlli, intervalli e tipologia di lesione, da definire

REFERTAZIONE

BIRADS RM

SECTION III: Reporting System

a) valutazione completa

BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES

CATEGORIA 4

alterazione sospetta biopsia

CATEGORIA 5

alterazione assai suggestiva per natura maligna

CATEGORIA 6

lesione maligna già dimostrata all’istologia

REFERTAZIONE

BIRADS RM

SECTION III: Reporting System

RAPPORTI

LINFONODI

CUTE, CAPEZZOLO, PARETE TORACICA

- SE INFILTRATI- SE MOLTO GROSSI- SEMPRE ?? *

* SPECIFICANDO DI ASPETTO BENIGNO

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DESCRIZIONE REPERTI

A dx, al quadrante supero esterno, in piani profondi, si osserva enhancement di 15 mm, tondeggiante, a contorni irregolari, con caratteristiche di segnale compatibili con lesione maligna.

Tale alterazione infiltra la parete del m. pettorale.

Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile.

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DESCRIZIONE REPERTI

GIA’ PRESENTE

COMPARSA

SEGNALARE ! - ESISTENTI NON DISPONIBILI

- INDISPENSABILI

INVARIATAAUMENTATADIMINUITA

ASPETTO DIMENSIONI

IL REFERTO: la Risonanza Magnetica

DESCRIZIONE REPERTI

/CONFRONTO RM PRECEDENTI *

EVENTUALI APPROFONDIMENTI

DA ESEGUIRE

ECOGRAFIA MIRATA

CONTROLLO RM

AGOBIOPSIA RM

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ALGORITMO DI INTERPRETAZIONE (E. Morris, RSNA 2005)

curva tipo II o III

MORFOLOGIA

sospetta probabilmente benigna benigna

CINETICA

curva tipo I

biopsia

biopsia controllo a breve

REFERTAZIONE

BIRADS RM

SECTION III: Reporting System

TECNICA TESLA

GRADIENTI

BOBINA DEDICATA BILATERALE

DOSE

METODOLOGIA PRE / POST M. di CONTRASTO

(studio dinamico)

SEQUENZE T1, T2

FS, WS (protesi)

(PIANO ACQUISIZIONE)

OBBLIGATORI

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METODOLOGIA

………………………………………Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile.

METODOLOGIA D’ESAME

L’esame è stato acquisito con sequenze T2 pesate e studio dinamico, secondo piani coronali. (Le immagini sono state elaborate con sottrazione, MIP e valutazione semiquantitativa dei focolai di enhancement).

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CHIARO

CONCISO

CONCLUSIVO

CORRETTO

COMPITO DELLA DIAGNOSTICA

- IDENTIFICARE TUMORE

- TRANQUILLIZZARE LE DONNE SANE

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