Corso di Risonanza Magnetica -...
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Pietro PanizzaPietro PanizzaUOUO RadiologiaRadiologiaH H S.RaffS.Raffaaeleele -- MilanoMilano
Parma 28 Maggio 2011 Parma 28 Maggio 2011
IL REFERTO
Corso di Risonanza Magnetica
INTERLOCUTORI
� DONNA
� MEDICO DI MED. GENERALE/GINECOLOGO
� MEDICO SPECIALISTA
� GIUDICE
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
- LIVELLO CULTURALE DONNA
- INFORMAZIONI RICHIESTE
- CONTENZIOSI MEDICO LEGALI *
* RAPPORTO MEDICO/MEDICO
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
INTERLOCUTORI
� INFORMAZIONE & CONSENSO
� REFERTO
� APPROFONDIMENTI/CONTROLLI
� CONSEGNA REFERTO ISTOLOGICO
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
LA COMUNICAZIONE NEI SUOI ASPETTI
RISPETTO DONNA/CATEGORIA PROFESSIONALE
Gentile Signora/e,
grazie per aver scelto il San Raffaele per sottoporsi a RISONANZA MAGNETICA della
MAMMELLA.
Poiché riteniamo che questo esame meriti la dovuta attenzione, Le chiediamo di collaborare,
fornendoci alcune informazioni circa la Sua storia clinica ed il motivo per il quale Le è stato
suggerito di sottoporsi a Risonanza Magnetica della mammella.. Da parte nostra Le assicuriamo
il massimo impegno affinché l’esame risulti meno gravoso possibile.
IL PORTATORE DI PACEMAKER PER NESSUN MOTIVO PUO’ ESSERE SOTTOPOSTO
ALL’ESAME DI RISONANZA MAGNETICA DELLA MAMMELLA.
In caso di GRAVIDANZA o presenza di CLIPS e PROTESI METALLICHE è opportuno
contattare preventivamente il Medico Radiologo che seguirà l’esame.
Per procedere all’esame sarà fatta coricare, prona, su apposito lettino che verrà introdotto
all’interno dell’apparecchiatura, con il seno appoggiato in due apposite coppe. L’esame non
comporta dolore, ma può essere disagevole per il rumore dell’apparecchio.
CONSENSO INFORMATO RM
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
CONSENSO INFORMATO RM
Talora possono verificarsi episodi di claustrofobia. In questo caso l’esame RM può essere
interrotto.Se pensa di poter avere problemi di questo tipo, è pregata di segnalarlo al personale
della Risonanza Magnetica prima di sottoporsi all’esame.
Se Le sono state posizionate delle PROTESI MAMMARIE, è gentilmente pregata di farlo
presente al Tecnico di Radiologia prima di sottoporsi all’esame, poiché la tecnica di studio delle
protesi è differente da quella utilizzata per studiare la ghiandola; inoltre alcune protesi ed
espansori non devono essere introdotti nel magnete.
Perché l’esame risulti valutabile, una volta posizionata, dovrà restare assolutamente
IMMOBILE.
Perché l’esame sia affidabile, dovrebbe essere eseguito tra il 6° e il 21° giorno dall’inizio del
ciclo mestruale, durante il periodo fertile, oppure dopo sospensione del trattamento, in caso di
terapia ormonale sostitutiva. In caso di dubbio, La preghiamo di segnalarlo al Medico Radiologo
che segue l’esame.
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
CONSENSO INFORMATO RM
Lo studio della mammella richiede sempre l’iniezione endovena di una sostanza che
consente di riconoscere le lesioni (mezzo di contrasto), altrimenti non visibili. Il mezzo di
contrasto può comportare alcuni rischi, dovuti principalmente a reazioni che si possono
manifestare all’introduzione in vena dello stesso, in modo del tutto imprevedibile,
indipendentemente dalla dose. Le reazioni sono molto rare e nella maggior parte dei casi sono
assai lievi: nausea e vomito ed anche reazioni di tipo allergico a livello dermico e delle mucose
sono stati osservati occasionalmente dopo somministrazione di mezzo di contrasto
paramagnetico. I pazienti con predisposizione allergica possono manifestare con maggior
frequenza reazioni di ipersensibilità. In rari casi possono manifestarsi reazioni di tipo
anafilattoide fino allo shock; se questo esame viene condotto in un centro ospedaliero,
l’immediato intervento di medici specialisti rianimatori può ridurre ulteriormente il rischio di
conseguenze gravi. Molto raramente brevi sensazioni di moderato calore o dolore nel sito
d’iniezione sono possibili in associazione con la puntura venosa o l’iniezione dell’agente di
contrasto. Sono stati occasionalmente descritte manifestazioni transitorie di cefalea,
vasodilatazione,vertigine, brividi e sincope.
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
Le immagini acquisite sono computerizzate e devono essere trasferite ad un altro computer dove il
Medico Radiologo le deve elaborare; tutto ciò richiede tempo, a volte alcune ore. Per questo motivo,
non siamo in grado di anticiparLe alcuna informazione sul risultato dell’esame.
Teniamo a ricordarLe che la Risonanza Magnetica ha dei limiti, infatti, talvolta, non consente la
diagnosi precoce di tumore maligno, quando ancora è rappresentato da microscopiche calcificazioni,
riconoscibili solo alla mammografia; per questo motivo, la Risonanza Magnetica non può sostituire la
mammografia nella ricerca del tumore maligno in fase precoce e deve essere eseguita solo in casi
prestabiliti.
Per un’accurata analisi, occorre valutare la Risonanza Magnetica con la storia clinica senologica, con
mammografie ed ecografie precedenti; questo esame, infatti, per lo più viene utilizzato solo per
risolvere problemi diagnostici insorti alla valutazione con tecniche tradizionali. La invitiamo, pertanto,
a voler portare sempre con sé tutta la documentazione senologica ed almeno l’ultima
MAMMOGRAFIA ED ECOGRAFIA PRECEDENTE.
CONSENSO INFORMATO RM
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
La Risonanza Magnetica può essere di difficile interpretazione, pertanto, qualora il Medico Radiologo,
analizzandola, dovesse riscontrare immagini che meritano ulteriori approfondimenti, Le potrebbe
proporre di sottoporsi ad ecografia “mirata”, ovvero una normale ecografia mammaria, che si differenzia
solo perchè guidata dall’immagine di Risonanza Magnetica e quindi più precisa.
Nel nostro Istituto si eseguono circa 300 esami di RISONANZA MAGNETICA della mammella
all’anno.
Dopo aver letto attentamente quanto sopra riportato ed aver chiarito con il Medico Radiologo gli
eventuali dubbi, autorizzo ad eseguire sulla mia persona:
(Segnare con una X la casella corrispondente)
[ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA con INIEZIONE ENDOVENA
di MEZZO di CONTRASTO
[ ] RISONANZA MAGNETICA MAMMARIA senza INIEZIONE ENDOVENA
di MEZZO di CONTRASTO
CONSENSO INFORMATO RM
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
SCHEMA REFERTO
� MOTIVO ESAME
� EVENTUALI ARTEFATTI
� CONFRONTO RM PRECEDENTI
� RIFERIMENTO ESAMI TRADIZIONALI
� PRESENZA / ASSENZA LESIONI
� DESCRIZIONE LESIONI
� EVENTUALI APPROFONDIMENTI
� TECNICA / METODOLOGIA
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
MOTIVO ESAME
A completamento di Mx ed ecografia eseguite in data X,Y,Z si acquisisce RM mammaria……..
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In paziente con mutazione BRCA 1……..
In esiti di recente intervento chirurgico con margini positivi all’istologia, si acquisisce RM mammaria per definire il residuo di malattia.
EVENTUALI ARTEFATTI/TIMING SCORRETTO
L’esame è inficiato da grossolani artefatti da movimento che non ne consentono la corretta valutazione; per quanto valutabile …..
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
Il diffuso ed intenso enhancement della componente ghiandolare, dovuto alla non corretta fase di stimolazione ormonale, non consente un’adeguata valutazione delle mammelle; per quanto è possibile valutare …….
CONFRONTO RM PRECEDENTI
Rispetto alla RM del x,y.z, eseguita in questa sede, si osserva incremento dimensionale della focalità di enhancementdescritta al QSE di dx.
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
Quadro invariato rispetto al x,y,z: da entrambi i lati non si riconoscono focolai di enhancement con caratteristiche sospette.
RIFERIMENTO AGLI ESAMI TRADIZIONALI
(clinica, Mx, Eco)
A dx, al QSE, in sede di opacità descritta alla Mx …
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
In corrispondenza della massa palpabile al QSE di sn non si riconoscono aree di enhancement.
? PATTERN MAMMELLA ?
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
A completamento di Mx ed ecografia, eseguite in data …….., si acquisisce RM mammaria, che a dx, in sede di opacità descritta alla Mx …………., non evidenzia alcuna focalità di enhancement.
PRESENZA / ASSENZA LESIONI
ASSENZA
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DESCRIZIONE REPERTI
PRESENZA / ASSENZA LESIONI
PRESENZA
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
• SEDE
• DIMENSIONI
• MORFOLOGIA / MARGINI
• PATTERN ENHANCEMENT
• IPOTESI DI NATURA
• RAPPORTI
• LINFONODI ?
DESCRIZIONE REPERTI
PRESENZA / ASSENZA LESIONI
PRESENZA
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- MORFOLOGIA
- ENHANCEMENT
- IPOTESI DIAGNOSTICA
BIRADS RM
REPERTI
ABNORMAL ENHANCEMENT
- FOCOLAIO
- MASSA
- ENH SENZA MASSA
SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
INTENSITA’ SEGNALE
VS
tessuto ghiandolare normale
BIRADS RM
REPERTIFOCOLAIO
enhancement puntiforme
- troppo piccolo x caratterizzazione morfologica
- senza corrispettivo pre contrasto
- < 5 mm
FOCOLAI
enhancement puntiformi ben separati
SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
BIRADS RM
REPERTI
MASSA lesione 3D occupante spazio
con e senza interessamento tessuti circostanti
- morfologia/margini
- enhancement interno
SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
BIRADS RM
REPERTI
ENH SENZA MASSA
- area focale
- lineare
- duttale
- regionale
- multi regionale
- diffuso
Enh focolaio o massa
- caratteristiche interne
- simmetrico/asimmetrico
SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
- enh < 2 minuti
CURVE INTENSITA’ SEGNALE/TEMPO
- lento- medio- rapido
- enh > 2 minuti - persistente (crescita continua)- plateau (costante)- washout (rapida riduzione IS)
CINETICA ENHANCEMENT
BIRADS RM
REPERTI
SECTION I-II: Breast MRI: Technical Issues- Breast MRI lexicon
CURVE INTENSITA’ SEGNALE/TEMPO
CINETICA ENHANCEMENT
BIRADS RM
MORFOLOGIA / MARGINI + ENHANCEMENT
IPOTESI DI NATURA
ASPETTO BENIGNO
DUBBIA/ NON UNIVOCA
INTERPRETAZIONE
SOSPETTA PER NEOPLASIA
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
wash outplateaucontinuoMorfologia della
curva
alto (>100%)moderato (50-100%)basso (<50%)Intensità di segnale
iniziale
anello
iperintensodisomogeneoomogeneoPattern
_mal definitiben definitiMargini
_lineare, dendritica,
stellata
rotonda, ovale,
lobulareForma
210
Multimodal Score System I
(Baum F, Fischer U. Eur Radiol 2002; 12:1087-1092)
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a) valutazione incompleta *
CATEGORIA 0
occorrono ulteriori accertamenti
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
* esame tecnicamente scadente, no studio cinetico,no informazioni, no esami precedenti ecc.
REFERTAZIONE
BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
a) valutazione completa
CATEGORIA 1 negativo NO ENH
CATEGORIA 2 reperto(i) benigni NO ENH
(fibroadenomi no enh, cisti, cicatrici no enh, liponecrosi, lipomi, galattocele, amartomi, impianti)
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
REFERTAZIONE
BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
a) valutazione completa
CATEGORIA 3
probabilmente benigno-si consiglia controllo a breve distanza di tempo *
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
* ! ancora intuitivo ! : utilità controlli, intervalli e tipologia di lesione, da definire
REFERTAZIONE
BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
a) valutazione completa
BI-RADS ASSESSMENT CATEGORIES
CATEGORIA 4
alterazione sospetta biopsia
CATEGORIA 5
alterazione assai suggestiva per natura maligna
CATEGORIA 6
lesione maligna già dimostrata all’istologia
REFERTAZIONE
BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
RAPPORTI
LINFONODI
CUTE, CAPEZZOLO, PARETE TORACICA
- SE INFILTRATI- SE MOLTO GROSSI- SEMPRE ?? *
* SPECIFICANDO DI ASPETTO BENIGNO
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DESCRIZIONE REPERTI
A dx, al quadrante supero esterno, in piani profondi, si osserva enhancement di 15 mm, tondeggiante, a contorni irregolari, con caratteristiche di segnale compatibili con lesione maligna.
Tale alterazione infiltra la parete del m. pettorale.
Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile.
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DESCRIZIONE REPERTI
GIA’ PRESENTE
COMPARSA
SEGNALARE ! - ESISTENTI NON DISPONIBILI
- INDISPENSABILI
INVARIATAAUMENTATADIMINUITA
ASPETTO DIMENSIONI
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
DESCRIZIONE REPERTI
/CONFRONTO RM PRECEDENTI *
EVENTUALI APPROFONDIMENTI
DA ESEGUIRE
ECOGRAFIA MIRATA
CONTROLLO RM
AGOBIOPSIA RM
IL REFERTO: la Risonanza Magnetica
ALGORITMO DI INTERPRETAZIONE (E. Morris, RSNA 2005)
curva tipo II o III
MORFOLOGIA
sospetta probabilmente benigna benigna
CINETICA
curva tipo I
biopsia
biopsia controllo a breve
REFERTAZIONE
BIRADS RM
SECTION III: Reporting System
TECNICA TESLA
GRADIENTI
BOBINA DEDICATA BILATERALE
DOSE
METODOLOGIA PRE / POST M. di CONTRASTO
(studio dinamico)
SEQUENZE T1, T2
FS, WS (protesi)
(PIANO ACQUISIZIONE)
OBBLIGATORI
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METODOLOGIA
………………………………………Nel cavo ascellare omolaterale, linfonodo di 10 mm, non caratterizzabile.
METODOLOGIA D’ESAME
L’esame è stato acquisito con sequenze T2 pesate e studio dinamico, secondo piani coronali. (Le immagini sono state elaborate con sottrazione, MIP e valutazione semiquantitativa dei focolai di enhancement).
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CHIARO
CONCISO
CONCLUSIVO
CORRETTO
COMPITO DELLA DIAGNOSTICA
- IDENTIFICARE TUMORE
- TRANQUILLIZZARE LE DONNE SANE
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